Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Motöverföring är ett ständigt hett begrepp inom psykodynamisk terapi och teori. Begreppet kan användas och förstås på många olika sätt. Enligt teori är motöverföring viktigt för att bättre kunna förstå patienten såväl som patientens anhöriga och för att finslipa diagnostiken. Att motöverföring faktiskt är gångbart diagnostiskt har hitintills varit en hypotes med mestadels anekdotisk evidens, men italienska forskare flyttar nu fram positionerna och undersöker detta kvantitativt.

Det har tidigare publicerats ett fåtal studier på ämnet och mestadels har man då undersökt motöverföring i förhållande till DSM-diagnoser, antingen personlighetsstörningar utifrån vilket kluster de tillhör eller enskilda diagnoser, exempelvis borderline personlighetsstörningen. Betan et al., (2005) undersökte 181 terapeuters emotionella gensvar i mötet med en icke-psykotisk patient. Terapeuterna fick också skatta huruvida patienten uppfyllde olika kriterier för axel II-störningar enligt DSM-IV. Genom faktoranalys fann man åtta motöverföringsdimensioner:

De olika dimensionerna var relaterade till de tre Axel-II-klusterna enligt följande:

Resultaten från Betan et al., (2005) var i linje med tidigare befintlig forskning som visade att patienter med kluster A eller B-diagnoser väcker mer negativa motöverföringsreaktioner än patienter med kluster C-diagnos, samt att kluster-B-patienter väcker mer blandade känslor (20).

Den befintliga forskningen har vissa metodologiska begränsningar, inte minst att en del av forskningen utgår ifrån att kliniker får ta del av ett fall eller se en bandad terapisession för att därefter skatta sin emotionella respons – dvs. den utgår inte från klinisk praktik utan en mer simulerad experimentell situation. Ett ytterligare problem utgörs av att den ofta är gjort på ”kluster-nivå” vilket gör att viktiga skillnader mellan personlighetsstörningar inom samma kluster inte undersöks samt att likheter mellan störningar inom olika kluster inte heller upptäcks. Med tanke på att klusterindelningen är arbiträr samt att komorbida diagnoser inom olika kluster inte är ovanligt så utgör detta ett problem. Colli et al., (2013) ställde därför upp följande hypoteser inför denna studie:

1. Att specifika personlighetsstörningar väcker specifika motöverföringsreaktioner;
2. Att motöverföringen är oberoende av terapeutens teoretiska inriktning;
3. Att patienter med lägre global personlighetsfunktion väcker mer intensiv negativt laddad motöverföring.

Deltagare i studien (dvs. terapeuterna) valdes slumpmässigt ut från kliniker som var specialiserade på patienter med personlighetsstörningar. Klinikerna var såväl PDT- som KBT-inriktade. Man erhöll svar från 81 procent (n=203) av de slumpmässigt tillfrågade terapeuterna. Varje kliniker ombads utgå ifrån en patient som var minst 18 år gammal, utan psykotiska symtom/diagnoser eller med svåra depressiva symtom eller bipolär sjukdom. Terapeuten skulle ha träffa patienten minst 8 gånger, men ej längre än 6 månader (en session i veckan). För att undvika ett selektionsbias ombads även klinikerna att välja den patient de träffat senast under föregående vecka som uppfyllde inklusionskriterierna.

Totalt ingår 203 patienter, varav 118 är kvinnor, medelåldern var 34 år. 59 patienter uppfyllde bara kriterier för axel-I-diagnoser, 71 uppfyllde bara en axel-II-diagnos, 46 uppfyllde såväl flera axel-I som axel-II-diagnoser. GAF låg i genomsnitt kring 56 (SD=11,9).

Terapeuterna ombads först fylla i Therapist Response Questionnaire (gärna direkt efter att de träffat patienten) därefter ombads de utvärdera samma patient, en till tre veckor efteråt med SWAP-200. Upplägget hade flera skäl, dels är SWAP-200 en mer tidsödande process och författarna ville därför att klinikerna skulle fokusera på att skatta sin emotionella respons så snabbt som möjligt efter mötet. Dessutom ville man i möjligaste mån undvika att skattningen avseende motöverföring från sessionen skulle påverka personlighetsutvärderingen varför man såg det som en fördel att låta det gå lite tid emellan de båda skattningarna. SWAP-200 innehåller dels 10 skalor utifrån DSM-IV:s personlighetsstörningskategorier, där dessa beskrivs som prototyper, klinikern får sedan skatta i vilken utsträckning patienten stämmer överens med angivna prototypen. SWAP innehåller även verktyg för att få en mer dimensionell bedömning av personlighetsproblematiken i fråga.

Hypotes 1: Colli et al., (2013) fann samband mellan specifika personlighetsstörningar och motöverföringsreaktioner. Man fann samband mellan SWAP-200:s skalor för paranoid och antisocial och kritiserad/ illa behandlad, borderlineskalan var relaterad till hjälplös/otillräcklig, överväldigad/desorganiserad samt speciell/överinvolverad motöverföring.

Oengagerad motöverföring korrelerade positivt med schizotypal och narcissistisk personlighetsstörning och negativt med beroende och histrionisk. Schizoid personlighetsstörning var relaterat till hjälplös/otillräcklig motöverföring. Positiv motöverföring var förknippat med fobisk personlighetsstörningsskalan som också korrelerade med beskyddande och speciell/överinvolverad motöverföring. Tvångsmässig personlighetsstörning korrelerade negativt med speciell/överinvolverad.

Hypotes 2: Författarna undersökte också huruvida motöverföringsreaktionerna gick att förklara med terapeuternas teoretiska skolning. Man jämförde således KBT-terapeuters svar med PDT-terapeuternas och fann att dessa inte skiljde sig från varandra.

Hypotes 3: Författarna fann ett positivt samband mellan patientens funktionsnivå och terapeutens motöverföring, där högre funktionsnivå var relaterat till mer positiva känslomässiga reaktioner hos terapeuten r=0,29, p=0,001). Högre funktionsnivå korrelerade också negativt med kritiserad/illa behandlad, hjälplös/inadekvat samt överväldigad/desorganiserad motöverföring. Resultaten är i linje med de i en annan studie av Dahl, et al. (30) som även denna fann att terapeuter känner sig mer hjälplösa och otillräckliga med lågfungerande patienter.

Ser man till detaljerna i studien (vilket skiljer den från tidigare forskning som mestadels undersökt motöverföring i förhållande till kluster) ser man att patienter med kluster B-problematik tycks väcka en mer varierad och negativ motöverföring än patienter inom kluster A och C. Colli et al., (2013) menar att denna studie ger stöd till tidigare forskning som tyder på att kluster B-patienter väcker mer negativa och svårhanterade känslor för behandlaren. Detta tycks särskilt gälla patienter med en borderlinediagnos, deras terapeuter tycks ofta känna sig överväldigade och spända samt känna mycket ångest och oro. Dessa kliniker rapporterar att de känner sig otillräckliga och ofta förvirrade samt frustrerade. De när ofta en farhåga att de inte kommer lyckas hjälpa patienten i fråga och känner ofta skuld när patienten mår sämre. Författarna menar att just dessa starka känslor kan utgöra en svårighet i behandlingen av borderlinepatienter då de kan leda till irrationella beslut och interventioner, t ex svårigheter med gränsdragning från terapeutens sida eller tvärtom: Överdriven rigiditet och missunnsamhet i samspelet med patienten.

Resultaten gällande kluster C-patienterna skiljer sig något från tidigare studier, i likhet med Betan et al., (2005) finner författarna att beroende personlighetsstörning var förknippat med positiva och beskyddande känslor, men också med känslor av hjälplöshet och otillräcklighet.

Studien ger empiriskt stöd till motöverföring som teoretiskt och kliniskt koncept. Resultaten tyder på att de känslor som väcks inom terapeuten i samband med mötet med den unika patienten kan ge värdefull information om patientens interpersonella mönster och funktionsnivå. Resultaten tyder också på att motöverföringen är “robust” och inte en artefakt av terapeutens teoretiska inriktning. Speciellt viktigt blir det att uppmärksamma negativ och oengagerad motöverföring då denna kan få terapeuten att agera impulsivt eller irrationellt – med risk för alliansbrott eller avhopp från terapin.

Studien har vissa brister och resultaten behöver naturligtvis replikeras (även om denna studie faktiskt till viss del är en replikation av Betan et al., [2005]). Den främsta metodologiska bristen utgörs av att det är samma terapeut som skattar motöverföringsreaktion och utvärderar patientens personlighetskonstitution. Detta kan utgöra en källa för bias! I en mer rigorös och design hade personlighetsutredningen genomförts av en oberoende och blindad bedömare. Vidare är studien genomförd på en specifik population (många patienter med personlighetsstörning) och det är inte säkert att resultaten är generaliserbara. Det finns också en risk för att s.k. social desireability kan ha påverkat resultaten, t.ex. fann man inga signifikanta samband mellan sexualiserad motöverföring och någon personlighetstyp.

Trots mycket forskning vet vi än idag ganska lite om de utvecklingsprocesser som är förknippade med Borderline Personlighetsstörning (BPD) och självskada/suicidalitet. Flera studier har kunnat visa på faktorer som ofta samexisterar med BPD, men i och med att dessa studier ofta varit tvärsnittsstudier (alltså tittat på korrelationer vid en given tidpunkt), är det svårt att säga vad som egentligen förorsakar vad. Flera studier har dock visat att låg kvalitet på omvårdnad tidigt i livet kan leda till att gener relaterade till reaktivitet på stress tar sig kraftigare uttryck. Därför är det viktigt att undersöka tidiga familjefaktorer relaterade till utvecklingen av BPD.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn är karakteriserat av brist på en genomgående strategi för att få tröst av omvårdnadspersonen. Detta har visats vara relaterat till högre kortisolnivåer vid stress hos spädbarn. Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler. Det kan till exempel handla om att inte svara på spädbarnets rädsla eller oro, eller genom att själv visa skrämt eller skrämmande beteende gentemot spädbarnet.

I dagisåldern förändras ofta desorganiserat anknytningsbeteende och uttrycks istället genom kontrollerande beteende gentemot föräldern. Detta kan ta sig uttryck antingen genom att barnet beter sig  omvårdande eller bestraffande. Desorganiserat-omvårdande beteende kan vara att styra förälderns beteende genom att guida, uppmuntra eller strukturera föräldern. Desorganiserat-bestraffande beteende kan bestå i försök att utöva auktoritet över föräldern genom att ge stränga order eller nedvärderande kommentarer. En tredjedel av desorganiserade spädbarn utvecklar inte ett kontrollerande beteende i skolåldern utan fortsätter istället att visa udda desorganiserade beteenden när de är med föräldern.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår. Man tittade på anknytningsbeteenden vid 18 månader samt vid åtta års ålder. Vidare tittade man på tidiga riskfaktorer samt huruvida barnet blivit utsatt för eller bevittnat våld eller övergrepp (såväl fysiska som sexuella eller verbala/emotionella). I sena tonåren tittade man på hur många symtom på BPD barnet uppfyllde, med särskilt fokus på självskada och suicidalitet.

I linje med tidigare forskning var graden av övergrepp relaterade till graden av BPD-symtomatologi. Däremot var det inte relaterat till återkommande suicidalitet eller självskadebeteende i sig. Att “child protective services” varit inblandade i spädbarnsåldern var inte heller det någon signifikant prediktor av BPD eller suicidalitet/självskada.

Av fem olika typer av kommunikationsbrott mellan moder och barn fann man att undandragande från moderns sida (“maternal withdrawal”) predicerade BPD-symtom generellt såväl som självskadebeteende/suicidalitet specifikt i tonåren (Denna studie är utförd på mödrar och spädbarn. Det finns dock ingen anledning att tro att ”maternal withdrawal” inte går att översätta till ”parental withdrawal”, varför jag fortsättningsvis kommer att använda det uttrycket, samt tala om vårdnadshavare snarare än mödrar i texten). Trygghet i anknytningen, däremot, var inte en signifikant prediktor. Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende (vilket man gjorde för att bedöma anknytningsmönster).

Sambandet mellan undandragandebeteende hos föräldern och senare BPD-symtom hos barnet var signifikant även när man kontrollerade för övergrepp. Andra typer av beteenden hos vårdnadshavaren, såsom fientlig eller intrusiv kommunikation, predicerade däremot inte senare BPD-symtom.

Man fann också att anknytningsbeteenden vid åtta års ålder predicerade BPD-symtom i tonåren. Närmare bestämt fann man att barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

En annan studie på samma grupp har även visat att antisocial personlighetsstörning kunde prediceras av undandragande beteende från föräldern i spädbarnsåldern och desorganiserat (men inte blandat desorganiserat eller kontrollerande) anknytningsbeteende vid åtta års ålder.

Studien har vissa begränsningar. Den utförd på ett relativt litet sample. Samtliga deltagare var också låginkomsttagare och det är därmed inte säkert att resultatet är representativt för andra sociala grupper där det möjligen kan finnas andra prediktorer för självskadebeteende, skriver författarna. Dessutom var de borderlinesymtom man observerade framför allt just suicidalitet och självskada så det är framför allt de symtomen som går att uttala sig om utifrån resultatet. Trots studiens begränsningar är den ett viktigt bidrag till förståelsen av BPD och ett viktigt steg i att tidigt kunna identifiera riskfaktorer.

Foto: Alex Abian (Also on flickr.com/alexabian)

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Bild: Lanier67 @Flickr

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”