Det finns inte mycket forskning om psykoanalytisk terapi för barn med ADHD, även om klinisk erfarenhet har visat att sådan behandling kan hjälpa. Nu börjar det dock komma studier och i den här artikeln kan vi referera de positiva resultaten från en ny tysk jämförande naturalistisk studie. Dessutom sammanfattar vi tre forskningsöversikter på området. Men först refererar vi kort aktuella diskussioner om ADHD-diagnosen och den farmakologiska medicineringen (CS), samt reflekterar över varför det inom psykiatrin finns en utbredd skepsis mot, eller snarare ett frankt avvisande av psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi (PDT) för ADHD.

Inledning
Ett ökande antal barn – och vuxna – diagnostiseras med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en beteendestörning med allvarliga koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Symptomen inverkar menligt på inlärningsförmåga och skolprestationer, dessutom påverkas den sociala utvecklingen ofta negativt. Inte sällan utvecklas också andra psykiska problem. ADHD är en av de mest beforskade psykiatriska diagnoserna. I den medicinska databasen PubMed har under de första sju månaderna i år publicerats cirka sju vetenskapliga tidskriftsartiklar per dag, varav en liten andel berör psykologiska och sociala faktorer. Ändå har ingen enda biologisk markör kunnat påvisas som specifik för ADHD. Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter (Zachar & Kendler, 2007)? Kausaliteten är komplex. Gener kan påverka individens utveckling bara i den mån miljön tillåter, och omvänt kan miljön påverka bara i den mån generna tillåter. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar under hela utvecklingen, från fosterstadiet och framåt (Kihlbom, 2011). Oftast är det svårt eller omöjligt att särskilja de enskilda faktorernas kausala betydelse. Diagnostiken är ett annat konfliktområde.

Behandling
Vanliga behandlingsmetoder är idag kognitiv beteendeterapi (KBT), psykoedukativa program (såsom ”Parent Training) och psykofarmakologisk behandling med centralstimulerande läkemedel (CS), ofta i kombination. PDT rekommenderas inte eftersom det inte anses finnas evidens för dess effekter på ADHD-tillstånd. Det stämmer att det inte finns många studier på detta, särskilt inte randomiserade kontrollerade (RCT), men vi anser att de resultat som ändå finns bör lyftas fram som underlag för fortsatt utveckling av denna behandlingsform.

I Sverige, liksom i flera andra länder, rekommenderas att CS ska sättas in först när pedagogiska och sociala åtgärder visar sig otillräckliga (Information från Läkemedelsverket, 2009; Haute Autorité de Santé, 2015; NICE, 2013). Dock är det tveksamt om rekommendationen följs i Sverige, Socialstyrelsens statistik visar att förskrivningen har ökat kraftigt i många kommuner. I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder. Variationerna över landet är emellertid mycket stora (SoS, 2015). Till exempel förskrevs CS till 12 % respektive 2,8 % av alla pojkar i kommunerna Nykvarn och Danderyd i Stockholms län (SoS, 2014). CS-behandlingen kritiseras för att den enligt flera långtidsstudier har dels en rad olika biverkningar och dels saknar effektivitet på längre sikt (NICE, 2013; Haute Autorité de Santé, 2015; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2009; Swanson m.fl, 2008; Government of West Australia,2002). Att under längre tid behandla barn med farmaka, vars inverkan på hjärnan ännu är mycket ofullständigt förstådd, ter sig också principiellt tveksamt. Hjärnans mognadsutveckling avslutas inte förrän i ung vuxen ålder.

Förekomst hos barn och ungdomar
En vanlig siffra för Sverige och globalt är att i genomsnitt 5 % av pojkar i skolåldern har ADHD. Förekomsten är högre i åldersspannet 10 – 17 år, bland pojkar, i familjer med sämre psykosociala förutsättningar och bland skolbarn som är födda sent på året jämfört med kamrater i samma årsklass. Siffrorna varierar emellertid av olika anledningar starkt både mellan och inom olika länder, från mindre än 1 till närmare 20 %. En anledning är att det inte går att strikt mäta och avgränsa ADHD och att det därför inte finns någon ”sann” förekomst. Gränsen för när symtomen uppfyller kriterierna för diagnosen avgörs subjektivt av bedömaren (klinikern, läraren och föräldern). Andra anledningar är att undersökningarna görs med olika metoder och olika typ av urval, till exempel i fråga om åldrar, kön och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2002) Hur diagnosfrekvensen varierar i Sverige har vi inte hittat uppgift om, men de nämnda lokala variationerna i CS-behandling talar för att barnpsykiatriska mottagningar gör mycket olika terapeutiska och diagnostiska bedömningar.

Varför är psykiatrin negativt inställd till psykoanalytiskt orienterad psykoterapi för ADHD?
Delvis handlar det om ren okunskap om hur sådan behandling fungerar. Man utgår från en traditionell medicinsk modell där terapeuten är aktiv och patienten passiv, analogt med hur läkare förskriver medicin eller utför operation. Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är. En principiell och vetenskapsteoretiskt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri är att psykiatrin i mycket större utsträckning handlar om subjektiva och symboliserande processer i hjärna och kropp. För att förstå och göra nytta måste psykiatrin använda inte enbart reduktionistiskt naturvetenskapliga utan också humanvetenskapliga metoder som tar hänsyn till subjektiva upplevelser hos både kliniker och patient. Den traditionella sjukdomsmodellen är föråldrad och vilseledande (Rutter, 1995). Emellertid dominerar det naturvetenskapliga synsättet fortfarande i psykiatrin, även i svensk barnpsykiatri.

Vidare befinner vi oss i den senaste av välbekanta pendelsvängningar inom psykiatrin. Efter andra världskriget och ytterligare några årtionden därefter, det vill säga fram till slutet av 1990-talet, konkurrerade två synsätt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det ena betonade hjärnfysiologiska aspekter (MBD, DAMP, ADHD). Det andra var psykoanalytiskt grundat (psykodynamiskt), betonade sociala och familje- och utvecklingspsykologiska aspekter. När barn var överaktiva, uppförde sig oroligt, hade svårt att koncentrera sig och i vissa fall även var aggressiva, uppfattades detta som symptom på allvarliga känslomässiga brister och olösta internaliserade konflikter. Endast i enstaka, extremt svåra, fall utreddes om något fel i hjärnan skulle kunna ligga bakom problemen (”Mind, no brain” ). Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt. Nu har man i stället inom både barn- och vuxenpsykiatrin svängt om till den andra ytterligheten, ett ”biologistiskt” och reduktionistiskt synsätt (”Brain, no mind”). I den mån biologistiska synsätt underbyggs av genomtänkt teori utgörs den av reduktionistiska tolkningar av kropp-själ-problemet. En sådan tolkning likställer hjärnans neurofysiologiska händelser med de mentala processerna (Mind är helt enkelt Brain). Enligt en annan reduktionistisk teori går orsak-verkan i enbart en riktning, från hjärnan till de mentala processerna; känslor, tankar och andra psykiska processer har ingen kausal betydelse.

Diagnossystemet utgör en annan principiellt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri. Inom somatiken har de två senaste seklens stora naturvetenskapliga framsteg gjort det möjligt att i stor utsträckning ersätta deskriptiva diagnoser med etiologiska diagnoser. Därmed har man kunnat klarlägga och behandla de olika biologiskt kausala faktorerna bakom multifaktoriella och oförstådda ”ekvifinala” syndrom, som till exempel hosta, feber och blodbrist. Psykiatrin har inte genomgått denna utveckling. Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber. 1980 infördes det psykiatriska diagnossystemet DSM-III som helt avskaffade antaganden om inre processer och psykoanalytiska synsätt. Skälen var flera. Ett var att man måste kunna ge tydliga argument för ekonomiska bidrag. Sjukvårdsfinansiärerna, forskningen och läkemedelsindustrin krävde diagnoser och utvärderingar enligt strikt RCT-metodik. Ett annat skäl var att psykiaterna nu kände sig hotade av såväl psykoterapeuter utanför läkarskrået som den då aktiva antipsykiatriska rörelsen i USA. Psykiska lidanden skulle ses som en läkarfråga, man skulle ”re-medicalize psychiatry”. Först efter hårt motstånd från bland annat det amerikanska psykologförbundet gick man med på att i DSM slopa termen ”disease” (sjukdom), och i stället införa ”disorder”(störning) (Decker, 2012). Det nu aktuella DSM-5 är en vidareutveckling av DSM-III, och sålunda ett rent deskriptivt och icke-etiologiskt system. Där definieras det multifaktoriella och ”ekvifinala” syndromet ADHD av typiskt grupperade symtom Ofta missförstås diagnossystem som förteckningar över faktiskt existerande och distinkta entiteter. Men psykiatrins klassifikation är inte jämförbar med naturvetenskapens förteckning av den icke levande materiens element, till exempel grundämnenas periodiska system. Detta anger varje ämnes atomstruktur, dess specifika ”essens”, och därmed de kriterier som är nödvändiga och tillräckliga för att definiera ämnet och samtidigt förklara dess egenskaper. Guldets atomkärna, till exempel, har alltid 73 protoner och skiljer sig därigenom från alla andra ämnen. Psykiatrin saknar sådana essentiella och etiologiska definitioner, med undantag för förgiftningar och ett fåtal hjärnsjukdomar som exempelvis Alzheimer (Zachar, 2001). Patienter som behöver hjälp för besvärande ADHD-symtom existerar förvisso, men ADHD är ingenting som “finns därute”. På det sättet är ADHD en social konstruktion, ett praktiskt samlingsnamn för de nödvändiga och tillräckliga kriterier som definierar störningen men inte förklarar störningens natur och orsaker. Många psykiatrer bekänner sig med läpparna till DSM och en ”bio-psyko-social modell”, men uttrycker samtidigt i psykiatrisk diskussion och forskning en klart biologistisk syn. Till exempel anges ADHD vara en ”neurodevelopmental disorder”, en ”utvecklingsneurologisk störning” eller ”utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse”, som om mentalt och neuralt vore skilda världar. Descartes tycks fortfarande vara vid liv…

Vetenskapliga krav och PDT
Psykoterapi finansieras i många fall som regel av skatter eller privata försäkringspengar. Följaktligen ställer politiker och försäkringsinstitut krav på goda argument för kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Det innebär evidenskrav enligt strikt RCT-metodik, i överensstämmelse med formella krav för psykiatrisk forskning. En stor men kanske inte oöverkomlig svårighet för PDT är kravet på att alla ska slumpas till behandlingsgrupp X eller Y eller kontrollgrupp.

Frånsett RCT-kraven är publik prövbarhet ett ofrånkomligt vetenskapligt krav för empirisk forskning. Också det är svårt att förena med psykodynamisk redovisning av resultat och metodik eftersom ingående redovisning försvåras av fokus på subjektiva och tolkade mentala processer och patientens behov av integritet. Bara ett fåtal psykoterapeuter har gett sig på den mödosamma uppgiften att beskriva metodik och resultat på det sätt som idag anses som vetenskapligt. Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien (Gaertner et al., 2014, Laezer, 2015), måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn. Studien visar hur de försöker klara denna balansgång.

Vad säger forskningsöversikterna?
Det är verkligen ont om systematisk forskning om PDT för barn med ADHD och vi har endast hittat tre forskningsöversikter på området. Två ingår i större översikter av forskning om barn- och ungdomspsykoterapi, medan en är specifikt inriktad på ADHD och även omfattar fallstudier. 1. Midgley, N. & Kennedy, E.(2011) Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Författarna hittade 34 studier, varav nio var RCT-studier. De flesta studierna var naturalistiska och hade genomförts med patienter i kliniska sammanhang. För den diagnostiska gruppen ”Disruptive Disorders”, det vill säga utagerande beteendestörningar där ADHD ingår, fann man endast tre studier av intresse:
a. Fonagy, P. &Target, M. (1994;1996) En retrospektiv studie av totalt 763 fall som behandlats vid Anna Freud Centre i London. 135 av dessa hade diagnostiserats med ”disruptive disorders” (utagerande beteendestörningar). Visserligen var ADHD-diagnosen inte uppfunnen på den här tiden, men man kan anta att en stor del av dessa barn skulle ha uppfyllt kriterierna för den. Man fann att de utagerande barnen hade varit svårare att behandla än barn med andra diagnoser och att terapierna ofta hade avbrutits. Ändå hade 46 % bedömts som kliniskt förbättrade, och om man tittade enbart på dem som fullföljt behandlingen och gått i terapi en längre tid var det hela 69 %. Ju yngre barnen var dess bättre blev resultatet. Likaså gick det bättre för de som fick intensiv behandling (psykoanalys 4-5 ggr i veckan). Vårt tillägg: ”Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom. Behandlingen hade också lyckats bättre när barnen hade varit minst normalbegåvade och inte haft allvarliga inlärningsproblem. I de lyckade fallen hade vidare föräldrarna i större utsträckning haft egen samtalskontakt på centret och barnen hade i större utsträckning före terapin gått i centrets specialförskola. Negativt relaterat till ett positivt behandlingsresultat var förekomst av kraftiga ångestsymtom hos modern samt tidigare placering av barnet i familje- eller barnhem.” (Eresund, 2002, sid 45)

b. Winkelmann et al. (2005) Skillnader mellan olika diagnostiska grupper i den så kallade Heidelbergstudien (2010) analyserades . 13 barn med utagerande beteendestörningar (varav två diagnostiserats med hyperkinetisk störning) som behandlats med korttids PDT (25 timmar under 4 månader) jämfördes med lika många i en väntelistekontroll. Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

c. Eresund (2007) I denna studie behandlades nio pojkar med utagerande beteendestörningar med stödjande expressiv lekpsykoterapi (SEPP). Pojkarna var i åldern 6 – 10 år och de var diagnostiserade med trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD), i tre fall dessutom med ADHD eller DAMP. Vårt tillägg: I översikten står det att några av pojkarna bedömdes som signifikant förbättrade, särskilt de med CD, men inte de med dubbeldiagnos. Men i artikeln står :“All nine treatments were successfully carried through. Parents and therapists described the boys as functioning better socially and emotionally after therapy. Teachers also reported positive changes for the boys with single diagnosis, but not for the three with dual diagnosis” (Eresund, 2007, s.16).Vid uppföljningen ett år efter avslutad terapi kvarstod förbättringarna i samtliga fall och bedömdes i tre fall ha ökat signifikant.
2. Conway, F. (2012) Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature.
För att samla den erfarenhetsbaserade kunskap om PDT för barn med ADHD som hittills fanns publicerad byggde Conway vidare på den delen av Midgleys och Kennedys översikt som handlade om ”disruptive disorders” och gjorde en mer kvalitativt inriktad genomgång.Totalt identifierades 21 artiklar (varav 13 fallstudier, 7 forskningsrapporter och 1 konferensrapport) som bedömdes kunna bidra till kunskapen om psykodynamisk behandling för barn med ADHD. Dessa artiklar analyserades med fokus på

• Hur terapeuterna uppfattade/förklarade ADHD-diagnosen
• Terapeuternas teoretiska orienteringar och hur dessa påverkade deras syn på behandlingens innehåll
• Olika teoretiska perspektiv på terapeutisk förändring
• Vilka tekniker som användes

Sammanfattningsvis fann Conway följande:
Terapierna vägleddes huvudsakligen av två teorier : jagpsykologi och objektrelations-teori. Ur jagpsykologiskt perspektiv antas ADHD härröra från brister i jagets funktioner att syntetisera, analysera och integrera sina erfarenheter, medan objektrelationsteorin ser störningar i interpersonella relationer som den viktigaste orsaksfaktorn. ADHD är ett komplext syndrom som oftast har flera orsaker, och även om terapeuterna i regel tillhörde det ena eller andra teoretiska ”lägret” kombinerades vanligen i den terapeutiska praktiken på olika sätt båda perspektiven. Brister i jagfunktionerna sågs som en följd av relationella brister och trauman. Den terapeutiska relationen med barnet, i vissa fall även med föräldrarna, ansågs i samtliga studier vara central för behandlingen. Man fokuserade på barnets inre tillstånd och dess objektrelationer och de flesta terapeuterna använde sig aktivt av överföring och motöverföring i behandlingsarbetet. Även om det fanns skillnader när det gäller vilken typ av interventioner man huvudsakligen använde, tolkningar eller jagutvecklande, och i vilken tidsordning, ansåg de flesta att det var viktigt att stärka och utveckla barnets jagfunktioner, såsom förmågorna till uppmärksamhet och affektreglering. Terapierna varade i genomsnitt ett till två år, och intensiteten var mellan en gång i veckan till fyra-fem gånger i veckan (psykoanalys), med ett medeltal på 1½ gång i veckan. Conway citerar även resultaten från en egen studie (2011) som visar på större inslag av kronisk stress, trauman och avbrott i tidiga anknytningsrelationer hos barn med ADHD. Liknande resultat redovisas i Frankfurtstudien (se nedan). Långtids psykodynamisk psykoterapi kan vara effektiv för barn med ADHD, men ytterligare forskning och teoriutveckling behövs, avslutar Conway. Det finns evidens för att förekomsten av ångestsymptom är en positiv prognostisk faktor, samt att man utifrån en bedömning av barnets kognitiva fungerande och objektrelationer kan förutsäga om och hur barnet kan använda terapi.

3. Palmer, R., Niro-Nascimento, L., Fonagy, P. (2013) The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents.
Författarna har fram till maj 2012 identifierat totalt 33 olika studier som undersökt PDT för barn och unga med psykiska problem och uppfyller vissa grundläggande forskningskriterier. Det är lite oklart varför man valt att inte helt enkelt bygga vidare på Midgleys & Kennedys översikt. Men här fokuseras mer på forskningskvalitet, och resultaten analyseras inte för olika diagnostiska grupper. Inledningsvis konstateras att antalet studier på PDT för barn är sorgligt litet, och att nyare översikter av evidensbaserade psykosociala behandlingar inte inkluderar PDT. Författarna befarar rentav att ”time may be running out for dynamic psychotherapy for children” (s.158).

För utagerande beteendestörningar hittade man, utöver de tre studier som ovan redovisats av Midgley och Kennedy, en RCT-studie (Szapocznik, Rio, Murray et al.,1989). Individuell psykodynamisk terapi jämfördes där med strukturell familjeterapi samt med en ”recreational” kontrollgrupp. Studien omfattade totalt 69 pojkar i åldern 6 – 12 år. Båda terapierna var effektivare än kontrollgruppen. Förbättringarna höll i sig vid ett års uppföljning. Utifrån de studier som analyserats drar författarna följande slutsatser:

• Det finns viss evidens för att PDT kan hjälpa barn med internaliserande eller blandad symptomatik.( Det vill säga utagerande barn som också lider av ångest och depressivitet.)

• När föräldrarna involveras i behandlingen blir resultatet bättre.

• Effekterna verkar öka efter avslutad behandling.

• Beteendestörningar är svårare att behandla, i alla fall med klassisk, insikts-orienterad PDT • Gränserna mellan familjeterapi och individualterapi är på väg att uppluckras.

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder. Detta kommer troligen att innebära att psykodynamiska tekniker, som är effektiva och därför kommer att fortsätta praktiseras av pragmatiska kliniker, absorberas i alternativa modeller. Vidare konstateras att många invändningar har rests mot kravet på RCT-studier inom psykoterapiforskning. Framför allt har den så kallade externa validiteten ifrågasatts, det vill säga i hur hög grad man kan dra slutsatser från sådana studier till klinisk verksamhet. RCT-studier har sina brister, men är ändå enligt författarna nödvändiga för att säkerställa behandlingsmetoders validitet. Men de är absolut inte tillräckliga och behöver kompletteras med erfarenheter/resultat från välgjord naturalistisk forskning som ger information om bland annat hur genomförbar en viss behandling är i en viss miljö, i vad mån den kan accepteras av berörda patienter, och hur effektiv den kan bli i praktiken.

Vårt tillägg:
De ovannämnda översikterna har endast tagit med studier som publicerats i internationella tidskrifter. Vi vill även nämna en tysk rapport (Neraal & Wildermuth, 2008). Den beskriver psykodynamiskt orienterad familje- och barnterapeutisk behandling av 12 flickor och 81 pojkar med ADHD (enl. ICD-10 F 90.0 och 90.1). Beteendemässigt bedömdes störningen som utagerande hos 64 och som internaliserande i 29 fall. Personlighetsutvecklingen bedömdes i 21 fall som på tidig (bordeline-) strukturnivå, i 35 fall på medelnivå (neurotisk-narcisssistisk) och i 37 fall på högre (neurotisk) nivå. Minst 10 terapitillfällen, i flertalet fall långa behandlingstider, i genomsnitt 2 år. I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall. Jämförelse kunde göras med väntelistegrupp, men kontrollgrupp i övrigt saknades. Efterundersökning med föräldraintervjuer, i genomsnitt två år efter terapislut, angav klar förbättring hemma, i skolan och i kamratlivet i c:a två tredjedelar av fallen.

Frankfurter Wirksamkeitstudie zur Psychotherapie bei ADHS.
Tiden håller kanske ändå inte på att rinna ut, för äntligen har det kommit just en sådan välgjord naturalistisk studie som efterlystes i den senaste översikten! Psykoanalytisk långtidsbehandling visade sig i denna jämförande studie (2014), ledd av professor Marianne Leuzinger-Bohleber, vara minst lika effektiv som beteendeterapi, med eller utan psykofarmaka, för barn med ADHD och/eller trotssyndrom. Den är, säger forskarna själva, en pionjärstudie. Ingen liknande studie har hittills gjorts av psykoanalytiskt orienterad terapi för ADHD-barn (Laezer, 2015).

73 barn i åldern 6 – 11 år, 58 pojkar och 15 flickor, som alla diagnostiserats med ADHD och/eller trotssyndrom, ingick i studien. Alltså små grupper med begränsad statistisk kraft. I den ena gruppen (PSA) fick 43 barn psykoanalytiskt grundad psykoterapi två ggr i veckan med föräldrasamtal var fjortonde dag och utan psykofarmaka. Behandlingen varade i genomsnitt i drygt två år och fullföljdes av 37 av de 43 barnen. Efterundersökningen, som gjordes drygt tre år efter påbörjad terapi och ett år efter avslutad behandling, omfattade 31 av de 43 barnen. I den andra gruppen (KBT) fick 30 barn och deras föräldrar delta i beteendeterapeutiska program (Intensivtraining zur Reduktion von Aggression eller Marburger Konzentrationstraining), tidsbegränsade till sex veckor. 28 barn fullföljde behandlingen. Dessutom medicinerades 14 av dem med centralstimulerande medel (oftast Ritalina). Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år. 23 av de 30 barnen i KBT-gruppen nåddes av efterundersökningen som också den gjordes drygt tre år efter påbörjad behandling. Författarna påpekar att den här typen av kliniska studier kräver naturalistisk design, av såväl etiska som innehållsmässiga skäl. Därför hade inte varit adekvat att använda strikt RCT-metodik, inom tysk likaväl som svensk psykiatri ansedd som den enda vetenskapligt korrekta. Men man ansträngde sig för att hålla en hög metodologisk kvalitet och så långt som möjligt uppfylla de 54 (!) krav som ställts upp av tyska psykologförbundet för psykologisk forskning. Studien, som klarade redovisningskravet men inte helt kunde uppfylla kontrollgruppskraven, bedömdes av oberoende vetenskapliga bedömare uppnå näst högsta nivå i evidensbasering, med hög intern och extern validitet. Helt naturalistisk studie innebär bland annat små grupper, erfarna terapeuter (samtliga var barnanalytiker med femårs utbildning) och att föräldrarna valde typ av behandling. Det senare gör det svårt att skapa kontrollgrupper på konventionellt sätt, eftersom sådana kräver slumpmässig fördelning till respektive behandlingsgrupp. Man hade två kontrollgrupper, dels en av undersökarna välkänd stor kontrollgrupp till tidigare undersökningar och dels en TAU-grupp (”treatment as usual“).

Resultaten bedömdes 38 månader efter det att behandlingen börjat. I båda undersökningsgrupperna visade de olika skattningsskalor till föräldrar och lärare som användes signifikanta minskningar av problembeteenden och symtom hos barnen. Likaså visade frågeformulär riktade till barnen på signifikant att deras upplevelse av livskvalitet hade förbättrats signifikant. En skillnad mellan de två grupperna var att i PSA-gruppen minskade även de internaliserande symtomen. Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT. Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer. Detta gällde i lika hög grad de barn som fick psykoanalytisk terapi som de som fick beteendeterapi. Närmare hälften tillhörde invandrarfamiljer, hade ensamstående förälder och i lika hög andel förekom psykiatriska problem hos föräldrarna.

Att uppföljningen gjordes något år efter avslutad behandling med undantag för medicineringen som ju fortsatte under lång tid motiverar frågan om förbättringen kan förklaras av att barnen helt enkelt blivit äldre och mognare. Men det avvisas som osannolikt, många studier visar att kärnsymtomen i tonåren kvarstår hos flertalet barn med ADHD och i hälften av fallen även i vuxen ålder. Tre ingående fallstudier presenteras. Det rör sig om barn med ADHD-diagnoser som gått i psykoanalytisk psykoterapi. I dessa fall har man sett hur en stark depressiv bindning mellan unga ensamstående mammor och deras barn hindrat barnen i deras utveckling, men också hur psykoterapin varit till stor hjälp för såväl mor som barn. I ytterligare en fallstudie med positiv utveckling beskrivs hur pojken under behandlingen får ADHD-diagnos och skolläkaren vill behandla honom med Ritalina, men föräldrarna väljer att lita på terapeuten. Forskningsteamet håller alltjämt på att analysera de terapeutiska processerna i individuella fall och preliminära fynd tyder på att terapeuternas samtal med föräldrarna haft stor betydelse (Laezer, 2015). Hälsoekonomisk analys av ett stickprov med 18 barn visade att den psykoanalytiska behandlingen blev mindre kostsam än den med beteendeterapi och CS. Den kan således även vara samhällsekonomiskt fördelaktig. Ett antagande som stärks av att a) medicineringen för många kommer att behöva fortsätta länge, kanske livet ut, b) biverkningar av psykofarmaka längre fram kan medföra ökade kostnader.

Slutsatser
Många barnpsykoterapeuter har erfarenhet av att psykoanalytiskt inriktad behandling kan hjälpa barn med ADHD. När barnen genom terapin utvecklar sin reflektionsförmåga minskar det utagerande beteendet. Detta har dokumenterats i många fallstudier, men systematisk forskning har saknats och behandlingen har därför inte ansetts evidensbaserad. Förhoppningsvis kommer resultaten från den nya tyska studie som vi här refererat att få stor uppmärksamhet och leda till fortsatt forskning på området. Vidare bör föräldrar, som inte vill att deras barn ska behöva ta medicin i åratal, informeras om att det finns en alternativ behandling, som i alla fall i en stor studie har visat sig vara minst lika effektiv. Pia Eresund och Magnus Kihlbom

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

För några år sedan gjorde Tor Wennerberg succé med boken ”Vi är våra relationer”. Sedan dess har han varit en auktoritet inom anknytningsteorin i Sverige. Nu har han kommit ut med en ny bok om anknytningsteori, denna gång med något annat fokus.

Mycket har skrivits om de negativa effekterna som kommer ur en otrygg eller desorganiserad anknytning, men Wennerberg vill med den här boken ge mer plats åt den trygga anknytningen och dess effekter på människan I boken diskuterar Wennerberg anknytningsteorin utifrån teorier om psykologisk differentiering, alltså hur vi balanserar våra grundläggande behov av närhet och distans i nära relationer. Enligt Wennerberg beskriver anknytningsteorin hur den mänskliga identiteten utvecklas i relationer och att dessa perspektiv väl kompletterar varandra.

En av bokens största styrkor ligger i Wennerbergs pedagogiska talang. Han presenterar anknytningsteorin och integrerar den med inte bara andra teorier om relationer utan även mentaliseringsteori och neuropsykologi. Han argumenterar sedan för dessa teorier utifrån ett evolutionärt perspektiv på ett sätt som får det att låta fullkomligt självklart. På ett sätt kan denna självklarhet möjligen också vara en av bokens svagheter. Stundtals önskar jag en vidare diskussion där möjliga andra perspektiv kommer in och de framlagda problematiseras.

Det är spännande med en bok som i så stor utsträckning tar upp hur anknytning tar sig uttryck i vuxenrelationer. När Wennerberg kopplar anknytningsteorin till Firestones teorier om fantasibindning tycker jag att det är som mest spännande. I slutet av boken får vi även en beskrivning utav Ekkers koherensterapi.

Wennerberg skriver själv att den primära målgruppen är personer som arbetar inom människovårdande yrken men att den även riktar sig till övriga intresserade. Detta gör att boken skiftar något i nivå – ibland kan den kännas en aning långsam men ofta bringar den nya perspektiv. Styrkan med detta är dock att de flesta sannolikt kan läsa boken med behållning.

För den som vill ha en översikt av anknytningsteori, forskning kring detta och hur anknytning tar sig uttryck i vuxen ålder är detta en utmärkt bok. Därtill är Wennerberg ett föredöme när det kommer till att beskriva psykodynamiska teorier på ett lättillgängligt och tydligt sätt.

Trots mycket forskning vet vi än idag ganska lite om de utvecklingsprocesser som är förknippade med Borderline Personlighetsstörning (BPD) och självskada/suicidalitet. Flera studier har kunnat visa på faktorer som ofta samexisterar med BPD, men i och med att dessa studier ofta varit tvärsnittsstudier (alltså tittat på korrelationer vid en given tidpunkt), är det svårt att säga vad som egentligen förorsakar vad. Flera studier har dock visat att låg kvalitet på omvårdnad tidigt i livet kan leda till att gener relaterade till reaktivitet på stress tar sig kraftigare uttryck. Därför är det viktigt att undersöka tidiga familjefaktorer relaterade till utvecklingen av BPD.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn är karakteriserat av brist på en genomgående strategi för att få tröst av omvårdnadspersonen. Detta har visats vara relaterat till högre kortisolnivåer vid stress hos spädbarn. Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler. Det kan till exempel handla om att inte svara på spädbarnets rädsla eller oro, eller genom att själv visa skrämt eller skrämmande beteende gentemot spädbarnet.

I dagisåldern förändras ofta desorganiserat anknytningsbeteende och uttrycks istället genom kontrollerande beteende gentemot föräldern. Detta kan ta sig uttryck antingen genom att barnet beter sig  omvårdande eller bestraffande. Desorganiserat-omvårdande beteende kan vara att styra förälderns beteende genom att guida, uppmuntra eller strukturera föräldern. Desorganiserat-bestraffande beteende kan bestå i försök att utöva auktoritet över föräldern genom att ge stränga order eller nedvärderande kommentarer. En tredjedel av desorganiserade spädbarn utvecklar inte ett kontrollerande beteende i skolåldern utan fortsätter istället att visa udda desorganiserade beteenden när de är med föräldern.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår. Man tittade på anknytningsbeteenden vid 18 månader samt vid åtta års ålder. Vidare tittade man på tidiga riskfaktorer samt huruvida barnet blivit utsatt för eller bevittnat våld eller övergrepp (såväl fysiska som sexuella eller verbala/emotionella). I sena tonåren tittade man på hur många symtom på BPD barnet uppfyllde, med särskilt fokus på självskada och suicidalitet.

I linje med tidigare forskning var graden av övergrepp relaterade till graden av BPD-symtomatologi. Däremot var det inte relaterat till återkommande suicidalitet eller självskadebeteende i sig. Att “child protective services” varit inblandade i spädbarnsåldern var inte heller det någon signifikant prediktor av BPD eller suicidalitet/självskada.

Av fem olika typer av kommunikationsbrott mellan moder och barn fann man att undandragande från moderns sida (“maternal withdrawal”) predicerade BPD-symtom generellt såväl som självskadebeteende/suicidalitet specifikt i tonåren (Denna studie är utförd på mödrar och spädbarn. Det finns dock ingen anledning att tro att ”maternal withdrawal” inte går att översätta till ”parental withdrawal”, varför jag fortsättningsvis kommer att använda det uttrycket, samt tala om vårdnadshavare snarare än mödrar i texten). Trygghet i anknytningen, däremot, var inte en signifikant prediktor. Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende (vilket man gjorde för att bedöma anknytningsmönster).

Sambandet mellan undandragandebeteende hos föräldern och senare BPD-symtom hos barnet var signifikant även när man kontrollerade för övergrepp. Andra typer av beteenden hos vårdnadshavaren, såsom fientlig eller intrusiv kommunikation, predicerade däremot inte senare BPD-symtom.

Man fann också att anknytningsbeteenden vid åtta års ålder predicerade BPD-symtom i tonåren. Närmare bestämt fann man att barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

En annan studie på samma grupp har även visat att antisocial personlighetsstörning kunde prediceras av undandragande beteende från föräldern i spädbarnsåldern och desorganiserat (men inte blandat desorganiserat eller kontrollerande) anknytningsbeteende vid åtta års ålder.

Studien har vissa begränsningar. Den utförd på ett relativt litet sample. Samtliga deltagare var också låginkomsttagare och det är därmed inte säkert att resultatet är representativt för andra sociala grupper där det möjligen kan finnas andra prediktorer för självskadebeteende, skriver författarna. Dessutom var de borderlinesymtom man observerade framför allt just suicidalitet och självskada så det är framför allt de symtomen som går att uttala sig om utifrån resultatet. Trots studiens begränsningar är den ett viktigt bidrag till förståelsen av BPD och ett viktigt steg i att tidigt kunna identifiera riskfaktorer.

Foto: Alex Abian (Also on flickr.com/alexabian)

I år publicerades en studie som undersöker effekter av ett anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelse. Kvinnor i fängelse är överrepresenterade när det gäller såväl låg utbildning, hemlöshet, våld i hemmet, psykiska problem och missbruk. Dessutom har en stor andel personer i fängelse upplevt svåra barndomstrauman och sexuella övergrepp. Det är därför inte så överraskande, skriver författarna, att en oproportionerlig andel mödrar i fängelse är otrygga eller desorganiserade i sin anknytning. En stor andel fängslade vuxna har också i tidigare studier visats ha stora svårigheter att mentalisera kring såväl sina egna anknytningsrelationer i barndomen som sina nuvarande relationer med sina barn. Föräldrars förmåga att mentalisera kring sina barn har visats vara en viktig del i överföringen av anknytningsmönster mellan föräldrar och barn, vilket innebär att låg mentaliseringsförmåga hos föräldrar innebär en riskfaktor för barnen. Tidigare studier har visat att barn till föräldrar i fängelse löper större risk för såväl antisocialt beteende som psykiska problem, arbetslöshet, skolproblem, drogmissbruk och egen brottslighet.

I England har så kallade ”Mother and Baby Units” (MBUs) i fängelser funnits sedan 1960-talet. På dessa enheter kan barn som är upp till 18 månader bo med sina mödrar i fängelset. Det har visats att spädbarn som bor tillsammans med sina mödrar snarare än att separeras från dem när modern döms till fängelse löper mindre risk för ångest och depression. Däremot var risken för aggressiva problem lika stor oavsett om barnet fått bo tillsammans med modern eller separerats från henne under fängelsetiden.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse. Programmet består av åtta sesssioner, á två timmar fördelat över fyra veckor. Interventionen är gruppbaserad med upp till sex moder-barn-dyader tillsammans med två terapeuter. Ämnena för varje session var potentiella triggers för anknytningsrelationen. Dessa utforskas och diskuteras med fokus på att sammanlänka tidigare och nuvarande mönster av relaterande, samt att observera och reflektera kring omedvetna beteenden mellan mödrar och barn. Syftet med interventionen är också att hjälpa mödrar att länka sina spädbarns beteende till deras inre känslovärld, att observera sina egna sinnestillstånd, och att tänka på hur deras egna sinnestillstånd och deras spädbarns sinnestillstånd är separata men ändå påverkar varandra.

Programmet har testats i en pilotstudie där mödrarna som deltagit fick signifikant ökad ”Reflective Functioning” (RF), som är operationaliseringen av mentalisering. I praktiken i detta fall innebär det alltså förmågan att tänka kring sina egna och sitt spädbarns inre mentala tillstånd.  I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den. Vidare förstod de efter interventionen sina spädbarn mer som personer med separata, och därmed annorlunda, inre världar. Dessa kapaciteter är förknippade med trygg anknytning och mer optimalt föräldrabeteende.

I den här studien använde man sig av en så kallad klusterrandomisering, vilket innebär att olika fängelser randomiserades till antingen interventionen eller till kontrollgrupp. De fängelser som randomiserats till kontrollgruppen fick ingen intervention under studietiden, men mödrarna och spädbarnen hade tillgång till sedvanlig vård och social hjälp från fängelset.

Det huvudsakliga utfallsmåttet i studien var mödrarnas RF, mätt med The Parent Developmental Interview (PDI), som är designad för att mäta just föräldrars mentaliseringsförmåga kring sina barn. Man tittade också på depression hos mödrarna, mödrarnas inre arbetsmodeller av sina spädbarn (mätt med The Mother’s Object Relations Scales), samt kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn, mätt med the Coding Interactive Behaviour (CIB) scales.

Vid behandlingens början hade mödrarna låg förmåga till RF när de pratade om sina barn. Skattningarna var i linje med andra högriskgrupper av föräldrar. Kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn tenderade också att vara låg, även när man jämförde med en grupp mödrar med psykiska problem som sökt föräldra-barn-terapi. Vidare hade nästan hälften av mödrarna i studien kliniskt signifikanta nivåer av depression.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen. Detsamma gällde kvaliteten på interaktionen mellan mor och spädbarn. Däremot fann man ingen effekt på depression hos mödrarna eller deras representationer av sina spädbarn. Att interventionen inte hade effekt på depression var inte så överraskande då den inte var riktad mot det, men det visar också att förändringen i mentaliseringsförmåga inte beror på förändrade känslotillstånd hos mödrarna. Det tyder också på, menar författarna, att problem i mödra-barn relationen inte kan behandlas genom att endast behandla moderns depression.

Bristen på förändringar i mödrarnas representationer av spädbarnen var mer överraskande, menar författarna, särskilt som man såg att interaktionen och mentaliseringsförmågan förbättrades. Detta skulle dock kunna bero på ett problem i mätningen, där författarna misstänker att dessa mödrar var benägna att ge socialt önskvärda svar på frågor som kan uppfattas som hotande, som till exempel ”Mitt spädbarn irriterar mig”. Höga nivåer av idealisering sågs även i PDI, vilket ger stöd till den förklaringen. Utifrån detta tänker man sig att självskattning av inre representationer antagligen inte är den mest valida mätmetoden och att andra bör användas i framtiden.

Sammantaget tyder studien på att fängelsevistelser har negativa effekter på mentalisering och relation mellan moder och spädbarn, även om barnet är med modern i fängelset, men att det kan förhindras av den här typen av intervention. Förhoppningsvis kommer fler studier som tittar på långsiktiga effekter av interventionen.

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Bild: Lanier67 @Flickr

Anknytningsmönster är tätt förbundet med ångest och depression hos barn, visar en studie från 2012.

Goodman, Stroh och Valdez undersökte anknytningsmönster hos 36 barn mellan 5 och 10 år, inlagda för slutenpsykiatrisk vård på grund av utagerande aggressivt beteende, självskadebeteende eller en kombination av båda.

Medan organiserade anknytningsmönster (undvikande, trygg och ambivalent) karaktäriseras av specifika affektregleringsstrategier, karaktäriseras desorganiserad anknytning av bristande affektreglering.  Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Bowlby hypotetiserade att ångest hos det lilla barnet skapas när anknytningssystemet aktiverats vid situationer som förknippas med förlust, separation, rädsla, stress, skada, trötthet, sjukdom, samt straff. Barnet försöker då minska ångesten genom att söka närhet till och stanna i kontakt med vårdnadshavaren. Ångesten kvarstår dock hos de spädbarn där anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat även när de är “i trygghet”, på grund av att vårdnadshavaren inte är fysiskt eller psykiskt närvarande för att skydda barnet tillräckligt och därmed understödja barnets affektreglering så att det kan “stänga av” anknytningssystemet. Ainsworth såg i främmandesituationen att spädbarn klassificerade som ambivalenta (C) eller desorganiserade (D) kan fortsätta att vara upprivna långt efter återförenandet med föräldern. Utifrån detta tänkte sig författarna till den här studien att barn som klassificerats som C- och D-anknutna skulle ha en större predisposition för separationsångest.

För att mäta anknytning använde man sig av Attachment Story-Completion Task (ASCT). I ASCT används en familj bestående av dockor för att berätta början på fem olika historier, beskrivande anknytningsaktiverande situationer (konfrontation, smärta, rädsla, separation och återförening). Barnet ska sedan slutföra historierna och anknytningen skattas utifrån detta.

I studien fann man att fördelningen av otryggt-undvikande i undersökningsgruppen inte skiljde sig från normalpopulationen. Det gjorde däremot fördelningen av alla de tre andra anknytningsmönstrena. Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

Anknytning och depression

Man fann också att barn med desorganiserad anknytning i högre utsträckning än andra barn uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Två tredjedelar av barnen som diagnosticerats med depression klassificerades som D-anknutna, och två femtedelar av barnen med D-anknytning diagnosticerades med depression. Endast en femtedel av barnen utan depression klassificerades som D-anknutna. När man tittade på depression på delskalenivå fann man att barn med D-anknytning framför allt rapporterade högre nivåer av dåligt självförtroende än andra. Med andra ord verkar det som att desorganiserad anknytning är förknippat med depression hos barn. Oförmågan att reglera ångest i samband med skrämmande eller skrämt beteende hos vårdnadshavaren skapar sannolikt känslor av hjälplöshet och hopplöshet, som respons på bristen på trygghet i dessa barns inre och yttre värld. Bowlby hade som hypotes att barn som trots upprepade försök misslyckas att skapa en trygg relation till sin vårdnadshavare utvecklar en inre arbetsmodell av sig själva som misslyckade. Varje kommande besvikelse kommer därför sedan att tolkas som ett personligt misslyckande. Att dessa barn uppvisade högre grad av depression och lägre självförtroende är utifrån detta alltså ingen överraskning. Forskarna menar att detta låga självförtroende, i kontexten av en otrygg anknytningsrelation, därför bör vara ett fokus för behandlingen av barn med klinisk depression. Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

När det kommer till separationsångest (SAD) fann man att det var mindre förekommande hos barn klassade som otryggt-undvikande än hos barn klassade som otryggt-ambivalent eller desorganiserat anknutna. Faktum är att samtliga 15 barn som diagnosticerades med SAD klassificerades med antingen C- eller D-anknytning. Detta är i linje med vad man sett hos mindre barn med C- och D-anknytning, medan man tror att de strategier som kommer med undvikande anknytning faktiskt fungerar som försvar mot akut ångest.

I ASCT klassificeras varje svar som antingen otryggt-undvikande, tryggt, otryggt-ambivalent eller desorganiserat. Författarna provade också att korrelera antalet “desorganiserade svar” med självförtroende. De fann en positiv korrelation på r = 0.41 mellan antal desorganiserade svar och självförtroende. Desorganiserade svar på ASCT korrelerade också med depressionssymtom (r = .35 och .37 på de olika depressionsmåtten). Med andra ord har även barn klassificerade med A-, B-, eller C-anknytning, om de har drag av desorganiserad anknytning, högre risk för lågt självförtroende och depression.

Författarna menar att dessa fynd är argument för att dessa barn behöver mer än endast medicin. Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.

Bild: Vermario @ Flickr

I morse (den 11 maj 2012) föreläste Björn Philips och Annika Ekeblad på psykoterapimässan om motivation och reflekterande funktion som två viktiga faktorer i psykoterapi.

Det här är vårt referat ifrån föreläsningen och eventuella oklarheter eller felaktigheter får tillskrivas oss.

Många kliniker anser att motivation är ett måste för framgångsrik terapi, något som också har visst stöd i forskning. Det finns dock ingen konsensus kring hur motivation egentligen bör operationaliseras. Flera av de teorier som använts har varit knutna till specifika skolbildningar och inte varit grundade i motivationsforskning, vilket blir problematiskt. Philips menar att en bra operationalisering av motivation finns att hämta i självbestämmandeteori (self determination theory). Här talar man om tre grundläggande psykologiska behov: behov av kompetens, behov av relationer och behov av autonomi. Man talar också om två typer av motivation: autonom och kontrollerad. Autonom motivation är när man (huvudsakligen) drivs av inre drivkrafter medan kontrollerad motivation handlar om yttre drivkrafter – exempelvis att göra saker för att man måste, för yttre belöningar eller för att slippa dåligt samvete. Autonom motivation i terapi har generellt samband med positiva utfall, medan kontrollerad motivation visat negativa samband eller inga samband alls. Brist på motivation, amotivation, har negativt samband med utfall.

Björn Philips och Peter Wennberg har undersökt motivation i psykoterapi där de ställde frågorna i vilken utsträckning patients typ av motivation samvarierade med andra karaktäristika, och huruvida typ av motivation predicerade kvarstannande i terapi. De fann att kvinnor hade högre nivå av autonom motivation och lägre nivå av kontrollerad motivation och amotivation. Ålder spelade ingen roll, men det gjorde däremot symtombelastning. Ju högre symtombelastning, desto mer kontrollerad motivation.

Därtill fanns det samband mellan motivation och förväntningar:
Autonom motivation var relaterat till positiva förväntningar
Kontrollerad motivation var förknippat med en mer försvarsinriktad inriktning där patienten helst ville ”sopa under mattan”.
Amotivation var relaterat till negativa förväntningar

Kontrollerad motivation och amotivation korrelerade negativt med kvarstannande i terapi, men däremot fann forskarlaget till sin förvåning ingen korrelation mellan autonom motivation och kvarstannande i terapi. Detta är inte i linje med tidigare forskning och det finns vissa potentiella förklaringar till detta resultat i studiens design.

Philips menar (trots de något tvetydiga resultaten i studien) i vilket fall som helst att detta tyder på att kunskap från självbestämmandeteori bör integreras och tillämpas i terapi
Exempelvis behöver psykoterapi stödja de tre aspekter som utifrån teorin utgör våra grundläggande behov:
Upplevelsen av autonomi (med andra ord agens eller self efficacy), upplevelsen av kompetens och upplevelsen av relation

Till sist får vi några kliniska rekommendationer för inledande samtal utifrån självbestämmandeteori:
1. Ge patienten en tydlig beskrivning av terapins syfte och arbetssätt (rational!). Detta stärker patientens egen känsla av agens och möjliggör för ett informerat beslut rörande vad hon går in i
2. Ha en utförlig diskussion om för och nackdelar med att börja terapi.
3. Bemöt patienten med värme, empati och trygghet.
4. Betona och utforska de tillfällen då patienten upplever glädje och tillfredställelse i terapin (för att stärka den inre motivationen)
5. Bekräfta patienten för hans/hennes goda arbeta i terapin, men inte så att det blir en yttre belöning.
6. I PDT: Undvik att tolka motstånd och överföring tills motivationsarbetet är klart. (Med undantag för situationer av fara.)

Annika Ekeblad berättade sedan om KIPPS-projektet i Sundsvall, en randomiserad studie på KBT och IPT vid lätt till måttlig depression. Några av de mått som används är självskattad anknytningsstil (ENR), depressionsstil (utifrån Blatt, DEQ), mentalisering och terapeutisk allians (WAI).

Av 35 hittills screenade patienter har hela 18 patienter skattat vad som kan ses som en desorganiserad anknytningsstil, och endast tre av patienterna har trygg anknytning. Man har också funnit att ängslig (ambivalent) anknytning korrelerar negativt med hela working alliance inventory och med alla tre delskalorna (goal, task och bond). Mentalisering mäts som både reflektiv funktion och depressionsspecifik reflektiv funktion. Studien är ännu i inkluderingsfasen.

Intressanta dynamiska utfallsmått ingår således i designen, men vi blev naturligtvis lite besvikna över att ingen dynamisk terapiform ingår i studien. Studien blir finansierad med pengar från rehabgarantin – och där ingår som bekant inte dynamisk korttidspsykoterapi. För oss blir det lite paradoxalt att man exkluderar dynamisk terapi ur rehabgarantin för att det saknas forskningsstöd, samtidigt fungerar alltså rehabgarantin på ett sådant sätt att den i det här fallet begränsar vilka metoder som går att forska på. Nåväl det är en spännande studie och framför allt blir det intressant att se om man replikerar Sidney Blatts resultat – att primärt anaklitiska patienter svarar bättre på korttidsbehandling.

Attachment-based family therapy (ABFT, anknytningsbaserad familjeterapi), är en manualiserad behandlingsform för ungdomar med depression. Terapiformen utvecklades under början av 2000-talet av Guy. S. Diamond och är den första manualiserade familjeterapin som är designad specifikt för att behandla familjeprocesser förknippade med depression och självmord. Målet med ABFT är att förbättra familjens förmåga till problemlösning, affektreglering och organisation.

Ett grundläggande antagande i ABFT är att extrema familjekonflikter, hård kritik, låg affektiv intoning, fysisk eller känslomässig vanvård eller våld och övergrepp kan sabotera anknytningen. Brister i anknytningen i kombination med en negativ hemmiljö hindrar barn från att utveckla de inre och interpersonella copingförmågorna som behövs för att skydda mot biologisk sårbarhet och sociala stressorer som i sin tur kan orsaka eller förvärra en depression.

Ett lika viktigt antagande är att brister i anknytningen kan repareras, exempelvis genom att föräldrar kan bli bättre som vårdnadshavare, och kommunikation och tillit kan skapas eller återuppbyggas.

ABFT adresserar flera områden. Dels arbetar man med ungdomens psykologiska fungerande avseende exempelvis affektreglering och coping. Man arbetar även med föräldrabeteenden, kvaliteten på anknytningen mellan föräldrar och ungdom, samt familjens relation med olika kontexter utanför familjen, såsom ungdomens skola.

Vidare har ABFT ett stort fokus på känslor som primär förändringsmekanism. Man lägger stor vikt vid att reparera tillit och trovärdighet familjemedlemmar emellan. Man lutar sig även mot anknytningsteori och –forskning och fokuserar utifrån denna på att försöka skapa föräldra-ungdomsrelationer som karaktäriseras av både närhet och och autonomi, där ungdomar kan uttrycka sina behov och föräldrar förmår erbjuda empati och stöd såväl som struktur och trygghet.

Terapin inleds med en diskussion om vad som hindrar ungdomen från att vända sig till sin förälder/sina föräldrar för att be om hjälp när hon överväger självmord.

Behandlingen innefattar sedan fem på varandra följande uppgifter.

”The relational reframe task” är designad för att minska kritik och fientlighet inom familjen. Detta görs genom att i terapin skifta fokus, från att försöka ”fixa” ungdomen till att hela sprickorna i relationen och stärka denna.

”The alliance-building task” med enbart ungdomen fokuserar på att stärka engagemang i behandlingen bland annat genom att hitta ungdomens egna mål för behandlingen. Man identifierar även kärnkonflikter i familjen samt fördjupar upplevelsen av sårbara affekter. Slutligen förbereder man inför den följande uppgiften, ”the reattachment task”, bland annat genom att förbereda ungdomen på att diskutera dessa konflikter med föräldrarna. Detta tar en till två sessioner.

”The alliance-building task” utförs även med enbart föräldern/föräldrarna. Även här kartlägger man problem och stressfaktorer inom familjen och pratar om hur förmågan till omsorg påverkas av dessa. Man går även igenom föräldrarnas anknytningshistoria. Slutligen förbereder man föräldrarna så att de kan vara emotionellt stödjande under nästa fas, bland annat genom att lära ut emotionellt fokuserade föräldrafärdigheter som ökar den affektiva intoningen. Även detta tar en till två sessioner.

”The reattachment task” bygger på det arbete som utförts i tidigare sessioner. Här möts familjen igen för att diskutera de identifierade problemen och för att öva på ny, mer funktionell kommunikation, problemlösande och affektregleringsfärdigheter. Bland annat berättar ungdomen om sina upplevelser av svek, trauma och övergivande. Föräldrarna uppmuntras till att fråga vidare och ungdomen får hjälp med att uttrycka sig. Sedan får föräldrarna berätta om sitt perspektiv på händelsen och ungdomen uppmuntras att ställa frågor till föräldrarna om detta. Detta tar tre till fyra sessioner.

”The competency-promoting task” fokuserar på användandet av familjen som trygg bas medan ungdomen övar på nya copingstrategier och pro-sociala beteenden, exempelvis att förbättra skolresultat eller att helt enkelt vara i skolan oftare, hitta ett jobb, utveckla eller återvända till sociala aktiviteter, med mera. Med andra ord går denna fas ut på att stärka ungdomens kompetens och autonomi, något som även antas kunna fungera som buffert mot senare depressioner, samt att hjälpa föräldrarna att fungera som resurs för ungdomen i detta.

Dessa fem uppgifter följer oftast på varandra i denna ordning, men det går att återvända till faser under behandlingen om så behövs.

En pilotstudie med lovande resultat gjordes redan 2004 och förra året publicerades den första randomiserade kontrollerade studien på terapiformen. Vidare forskning på terapiformen är på gång på flera håll, bland annat i här i Sverige

Håll utkik efter nästa del i vår ABFT-special för att få reda på mer om forskningen på terapiformen!