Tag Archive | "Randomiserad kontrollerad studie"

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Svårtolkade resultat i stor RCT vid paniksyndrom

Posted on 06 September 2015 by Jakob Mechler

James Barkman@Flickr.com

Milrod, B., Chambless, D. L., Gallop, R., Busch, F. N., Schwalberg, M., McCarthy, K. S., … Barber, J. P. (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. The Journal of Clinical Psychiatry, 10065, 1–9. doi:10.4088/JCP.14m09507

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat.

Barbara Milrods forskargrupp har arbetat med sin panikfokuserade psykodynamiska korttidsterapi (PFPP) sedan slutet av 90-talet. År 2007 kom så deras första randomiserade kontrollerade studie där PFPP > tillämpad avslappning (ART). Studien väckte ett stort intresse då det var första gången en psykodynamisk korttidsterapi visat sig överlägsen en kredibel kontrollgrupp.

PFPP har därefter prövats i Tyskland med lovande resultat. Nu har den, hitintills, största studien publicerats och resultaten är lovande, spännande och svårtolkade!

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat. En metaanalys på området kunde inte se några skillnader jämfört med andra behandlingar, men noterade också att det helt saknas studier vid vissa ångesttillstånd.

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013).

Föreliggande studie av Milrod et al., (2015) är den första större studien som undersöker PFPP mot KBT, och man använde även återigen ART som kontrollgrupp. Totalt erhöll 201 patienter behandling och de randomiserades enligt 2:2:1 (PFPP:KBT:ART). Studien hade två olika behandlingscenter, ett i New York och ett i Philadelphia. Man tillät samtidig medicinering, men den var tvungen att hållas konstant under pågående behandling.

I Philadelphia blev resultaten de omvända! 

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013). När man sedan gick vidare för att jämföra behandlingarna avseende symtomminskning (primärt utfallsmått) samt andel av patienter som svarat på behandlingen (“response rate”, sekundärt utfallsmått) fann man s.k. “site effects”, det vill säga att behandlingarna fick olika resultat i New York och Philadelphia.

I New York (där PFPP utvecklats) fann man inga signifikanta skillnader avseende minskning av paniksymtom. Däremot fann man att grupperna skiljde sig åt signifikant avseende “response rate” där KBT (65%) och PFPP (71%) var signifikant bättre än ART (30%).  I Philadelphia blev resultaten de omvända! Där fann man ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna avseende ”response rate”: ART (63%), KBT (60%) och PFPP (48%), men däremot fann man en signifikant skillnad avseende symtomminskning där KBT (p=0,009) och ART (p=0,025) > PFPP.

Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects”.

Patientgrupperna skiljde sig åt, där Philadelphiapatienterna oftare var mer belastade avseende symtom, mer psykosocialt utsatta samt oftare även medicinerade. De här skillnaderna kontrollerade man dock för statistiskt – de kunde inte förklara skillnaden mellan olika behandlingscenter.

Om man slog ihop grupperna fick man ”response rates” enligt följande: ART, 46%; KBT, 63%; och PFPP, 59%.

Det som är slående med studien är hur olika PFPP och ART presterar på de olika mottagningarna. Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects” (att forskarnas teoretiska hemvist leder till bias för den egna terapiformen). Man hade alltså PDT- och KBT-förespråkare på båda behandlingscenter. PFPP utvecklades i New York och terapeuterna där har arbetat med metoden under en längre tid. I Philadelphia var terapeuterna visserligen vana vid att bedriva psykodynamisk korttidsterapi, men de brukar vanligen arbeta med Supportive-Expressive Psychotherapy (SEP; Luborskys modell). SEP har många likheter med PFPP, men de skiljer sig också åt. PFPP betonar överföringsarbete mer samt är symtomfokuserad. Man har genomfört adherenceskattningar, men framtiden får utvisa om de olika “lägrena” kanske betonat olika delar av manualen eller om de på annat sätt skiljer sig åt från varandra. En ytterligare aspekt är att terapeuterna i Philadelphia inte kunde ha normal grupphandledning som de andra KBT- och ART-terapeuterna vid Philadeplhia. Då ingen PFPP-handledare fanns att tillgå i Philadephia fick man ofta ta handledningen via telefon istället.

Angående ARTs resultat så resonerar författarna enligt följande: Det bättre resultatet för ART i den här studien (jämfört med t.ex. Milrod et al., 2007) kan ha att göra med att man lagt till exponeringsmoment samt hemläxor. Detta kan ha gjort behandlingen “för lik” sedvanlig KBT och man kan på så sätt ha höjt dess resultat. Vidare så var en av forskarna vid Philadelplhia mycket engagerad i ART-behandlingen. Även detta kan ha lett till ett bättre resultat.

Författarna drar slutligen följande slutsatser:

  • Alla behandlingarna ledde till signifikant symtomminskning
  • ART tycks mer känslig för avhopp, speciellt bland de svårast sjuka patienterna.
  • KBT presterade jämnast sett över de två behandlings-siterna.
  • PFPP:s resultat får ses som lovande.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Comments (1)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Psykodynamiskt korttidsterapi – effektivt för deprimerade bröstcancerpatienter

Posted on 07 January 2014 by Jakob Mechler

UN Women Asia and Pacific

 

Beutel, M. E., Weissflog, G., Leuteritz, K., Wiltink, J., Haselbacher, a., Ruckes, C., … Brahler, E. (2013). Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: results of a randomized controlled multicenter trial. Annals of Oncology, 1–7. doi:10.1093/annonc/mdt526

Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser.

Bröstcancer är den dödligaste cancerformen för kvinnor och utgör ofta en kris för den som drabbas såväl som för hennes anhöriga. Depression är en ofta förekommande psykiatrisk komorbiditet, cirka 22 procent av de som drabbas av cancer blir också deprimerade.

I en metaanalys (Duijts, Faber & Oldenburg et al., 2011) fann man att KBT hade en positiv, men liten effekt (d=0,34) på depression bland bröstcancerpatienter. Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser. Beutel et al., (2013) utvecklade därför en anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psykotherapy (SEP) för just denna patientgrupp.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster.

Behandlingen jämfördes med sedvanlig behandling (TAU). Inklusionskriterier var att patienten måste uppfylla depressionskriterierna enligt SCID-I samt HADS (Hamilton Depression Scale). Det primära utfallsmåttet var andel patienter som gick i remission från sin depression. Man mätte även livskvalitet (QoL) Patienter med svåra medicinska tillstånd och/eller svåra psykiatriska tillstånd (psykotisk störning, personlighetsstörning inom kluster A eller B) exkluderades. Patienterna fick heller inte gå i annan psykoterapi samtidigt.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster. Patient och terapeut arbetar utifrån ett överenskommet fokus avseende en inre kärnkonflikt (Core Conflict Relationship Theme [CCRT]). Behandlingen går således ut på att identifiera ett unikt, återkommande CCRT för varje patient för att sedan hjälpa patienten se när det återkommer i patientens liv med terapeuten (i överföringen) och hur patienten försöker att lösa detta (försvar).

Manualen innehöll också specifika strategier för att hantera specifika svårigheter kopplade till livshotande sjukdom (t.ex. hopplöshet, suicidalitet och orientering gentemot personliga resurser). Behandlingen utgick ifrån 20 psykoterapisessioner (med upp till sex bedömningssamtal) som erbjöds en gång i veckan, men behandlingen kunde avbrytas tidigare om patienten redan tidigare uppnått de formulerade målen. Genomsnittlig behandlingstid i studien var 18 sessioner och de allra flesta patienterna (69 procent) erhöll avtalade tjugo sessioner. Det var dock en relativt stor spridning avseende sessioner mellan olika patienter: 0-31.

Nästan dubbelt så många gick i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent).

TAU-gruppen fick skriftlig information om vart de kunde vända sig för stöd (s.k. counselling centers specialiserade på cancersjukdomar) därtill fick de skriftlig information att ta med sig till sin husläkare. Läkaren uppmuntrades att remittera patienten för psykoterapi alternativt påbörja psykofarmakologisk behandling enligt klinisk praxis. Totalt 157 patienter randomiserades till de två betingelserna. 10 patienter avstod att påbörja psykoterapin och en patient drog tillbaka sitt deltagande i studien efter att ha randomiserats till TAU-gruppen. Randomiseringen blev inte riktigt jämn då patienterna i SEP-gruppen var signifikant mer deprimerade avseende poäng på HADS (p=0,017). Samtliga patienter var antingen i en pågående medicinsk behandling för sin cancer alternativt hade avslutat den medicinska behandlingen. 33 procent av patienterna i TAU-gruppen rapporterade att de också erhållit psykoterapeutisk behandling. Patienterna i SEP-gruppen fick i genomsnitt 18 sessioner jämfört med TAU-patienternas 2,4 sessioner.

Avseende primära utfallsmåttet (remission utifrån HADS och SCID-I) fann man signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Utifrån ITT-analys (dvs. alla patienter som påbörjat behandling) fann man att nästan dubbelt så många gått i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent). Sett till alla som ansågs gått färdigt psykoterapin (s.k. completer analysis, 20 eller fler sessioner) var skillnaden fortsatt signifikant mellan de två grupperna: 56 procent jämfört med 33 procent.

Skärmavbild 2014-01-04 kl. 12.55.35

Som sekundära utfallsmått analyserande man också resultaten från SCID-I och HADS separat. Avseende HADS gick 59 procent i remission jämfört med 35,9 procent i TAU (ITT) (p=0,004). Avseende SCID var motsvarande siffror 50 jämfört med 35,9 procent (p=0,075). Trots att resultatet är ickesignifikant när man ser till remission mätt med SCID-I fann man att SEP var den starkaste prediktorn för remission både avseende HADS (OR=8,5) och SCID-I (OR=7,0). Man såg också att poäng på HADS innan terapin hade en svag effekt avseende remission vilket är ett viktigt fynd då SEP-gruppen hade signifikant högre poäng än TAU-gruppen vid starten av terapin.

Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten.

Även när man gjorde en s.k. completer analysis var resultaten snarlika: andelen patienter som gick i remission var signifikant högre i SEP-gruppen när man såg till HADS (77 jämfört med 48 procent, p=0,002), men inte för SCID-I (62 jämfört med 50 procent, p=0,232).

Således tycks psykodynamisk korttidsterapi enligt Luborskys modell utgöra ett gott alternativ för dessa patienter. Jämfört med sedvanlig behandling var sannolikheten att gå i remission cirka sju gånger högre om patienten erhöll SEP. Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten. Till exempel fanns en trend att fler patienter som randomiserats till terapi också behandlades med antidepressiv medicinering (p=0,09). Som tidigare nämnt var patienterna enligt HADS signifikant mer deprimerade i SEP-gruppen, därutöver bedömdes SEP-patienterna generellt vid en senare tidpunkt än patienterna i TAU. Denna blunder skedde på grund av praktiska omständigheter (och lite dåligt planering…) – att terapeuter tog semester, etc. Dessvärre innebär detta också att patienterna i terapin fick längre längre tid för spontanförbättring! Även detta kontrollerade författarna till studien för statistiskt och fann trots detta att skillnaden mellan grupperna fortsatt var stor (d=0,82, completer analysis) till SEP:s fördel avseende depression mätt med HADS. Avseende ångest fann man en något mindre, men fortfarande måttlig effektstyrka (d=0,48). Patienter som erhållit dynamisk terapi skattade också signifikant högre livskvalitet (d=0,5). Ytterligare en brist är att cirka 30 procent av studiens deltagare hoppade av. Detta är ett högt antal för att vara en psykoterapistudie, men fortfarande lägre än en studie där man prövade KBT för en liknande patientgrupp (Duijts, Beuren & Oldenburg, 2012).

Foto: UN Women Asia & the Pacific

Duijts SF, van Beurden M, Oldenburg HS et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Oncol 2012; 30: 4124–4133.

Duijts SF, Faber MM, Oldenburg HS et al. Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors – a meta-analysis. Psychooncology 2011; 20: 115–126.

Comments (3)

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

RCT – Panikfokuserad Dynamisk terapi jämförs med KBT

Posted on 29 September 2013 by Jakob Mechler

8230432077_29c9956ac1_o

Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., Wiltink, J., Graf-Morgenstern, M., … Subic-Wrana, C. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 58(6), 326–34. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768260

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning.

Psykodynamisk terapi har ett växande forskningsstöd (se bl.a. Shedler, 2010; Gerber et al., 2011). Främst får man säga att det är inom depressions- och personlighets-problematikområdena som PDT är allra mest beforskat. Inom de här områdena finns idag en rad studier som ger psykodynamisk terapi stöd. Inom ångestområdet är dock forskningen fortsatt eftersatt även om det de senaste åren publicerats en del artiklar som belyser just detta område. Inte minst Leichsenring m.fl. har genomfört studier där psykodynamisk korttidsterapi har visat sig effektiv, men där KBT ändå kan ses ha en liten fördel (statisktiskt, men inte kliniskt signifikant). Klart är dock att inte alla patienter svarar på KBT eller står ut med behandlingen (Barlow, et al., 2000; Craske, Brown & Barlow, 1991; Craske, et al., 2003) varför fler behandlingar behövs på området. I somras publicerades den andra genomförda RCT:n på Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP)  av Milrod m.fl.

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning. De psykodynamiska behandlarna i studien var kliniker anställda på mottagningen och vana vid psykodynamisk långtidsbehandling alternativt psykoanalys.  Syftet med studien var att se huruvida dessa, efter en kort grundutbildning och med handledning, effektivt kunde implementera en tidsbegränsad och symtomfokuserad behandling av paniksyndrom.  54 patienter randomiserades enligt 2:1 till PFPP eller KBT. Patienterna hade hög grad av samsjuklighet, såväl psykiatrisk som somatisk. Många (57,4%) hade också erfarenheter från tidigare psykiatrisk behandling. Eventuell psykofarmakologisk behandling var tvungen att hållas stabil under behandlingen. Patienter med bipolär sjukdom, borderline eller antisocial personlighetsstörning, missbruk eller svår medicinsk eller neurologisk sjukdom exkluderades ur studien. Samtidig psykoterapeutisk behandling var också ett exklusionskriterium.

Innan patienterna påbörjade behandling administrerade man också LEAS (Levels of Emotional Awareness) för att undersöka i vilken utsträckning patienterna (implicit och explicit) var medvetna om sina affekter samt om detta i sin tur påverkar utfallet av behandling.

Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%.

Ingen av grupperna skiljde sig åt avseende avhopp (22% i båda grupperna). Avseende LEAS blev randomiseringen skev, där patienterna i KBT-gruppen hade signifikant högre (dvs. var mer medvetna om sina affekter) poäng än i PDT-gruppen. Eftersom man såg att höga poäng på LEAS var en modererande faktor, vid terapins avslut, för utfall i båda grupperna kontrollerade man för detta när man beräknade resultaten. Övriga patientkaraktäristika skiljde sig inte åt mellan de två grupperna. Båda behandlingarna var mycket effektiva. När man såg till alla patienter som påbörjat behandling (intent-to-treat analysis) svarade 47,2% i PDT-gruppen och 72,2% i KBT-gruppen på behandlingen. För att patienter skulle räknas som att de svarat på behandlingen krävde man minst en 40% reduktion avseende paniksymtom. Skillnaden var inte signifikant, men effektstyrkan mellan grupperna är måttlig. Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%. Samma mönster återfanns när man såg till antal patienter som gått i remission (dvs. inte uppfyllde diagnoskriterierna längre). Vid avslutad behandling uppfyllde 44,4% i PDT-gruppen och 61,1% i KBT-gruppen inte längre kriterierna, men vid sexmånadersuppföljningen hade procentantalet i PDT ökat till 50% samtidigt som det i KBT minskat till 55,6%.  Två patienter som fått KBT och tre patienter som fått PDT sökte ytterligare behandling under uppföljningen.

Båda behandlingarna gav stora effekter avseende global funktion och på generell ångest. KBT hade också en stor effekt på depression (men bara på måttet HDRS och inte på BDI, där KBT hade en liten till måttlig effekt). PFPP visade måttlig effekt vid depression (mätt med HDRS, men liten effekt mätt med BDI).

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien visar att PFPP kan implementeras inom psykiatrisk öppenvård med personal som primärt är utbildade i långtidsterapi och/eller psykoanalys med goda resultat. Båda behandlingarna erhöll goda resultat med stora effektstyrkor och patientgruppen var tungt belastad avseende komorbiditet. Vid avslutad behandling skiljde sig behandlingarna inte signifikant från varandra avseende primära utfallsmått, men det fanns små till måttliga effektstyrkor som talade till KBT:s fördel. Vid sex månaders uppföljning upphörde dessa skillnader. Avseende vissa sekundära utfallsmått får ändå sägas att trenden är till KBT fördel, framför allt sett till depression mätt med BDI och oro. Avseende global funktion och generell ångest var dock behandlingarna likvärdiga. Författarna till studien menar att PFPP:s något svagare resultat vid avslutad behandling skulle kunna bero på att man i manualen betonar separationsarbetet i slutfasen av PFPP vilket på kort sikt kan tänkas leda till att patienten mår något sämre, men att det på lång sikt kommer gagna patienten och leda till en mer långsiktig förändring.

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga. Här finns också viktiga skillnader att belysa avseende terapeuterna, KBT-terapeuterna var erfarna och var också vana att använda aktuell manual i sitt dagliga arbete. Detta måste ställas mot att de dynamiker som deltog i studien inte var vana vid den specifika manualen. De var heller inte vana vid tidsbegränsad korttidsterapi. Det var också så att den KBT-terapeut som fick bäst resultat behandlade flest patienter (12/18, 67%) vilket ökar risken för att man blandar ihop terapeut- och behandlingseffekt. KBT fick också bättre resultat än vad behandlingen brukar uppvisa i patientgrupper med hög samsjuklighet (Sanchez-Meca, et al., 2010). Viktigt att påpeka är också att en inte obetydlig andel patienter inte svarade på någon av behandlingarna vilket tyder på att vissa patienter behöver längre eller annan behandling.

 

Referenser
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA. 2000;283:2529-2536.
Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic: a two-year follow-up. Behav Ther. 1991;22:289-304.
Craske MG, DeCola JP, Sachs AD, Pontillo DC. Panic control treatment for agoraphobia. J Anxiety Disord. 2003;17:321-333.
Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30:37-50.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

PDT likvärdig KBT vid depression – stor RCT!

Posted on 18 September 2013 by Jakob Mechler

4799512235_bef06f4d56_b

Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899

Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

Comments (0)