Tag Archive | "Psykologi"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Förväntningar, allians och utfall: Ny forskning från Norge

Posted on 11 November 2012 by Karin Lindqvist

Johansson, P., Høglend, P., & Hersoug, A. G. (2011). Therapeutic alliance mediates the effect of patient expectancy in dynamic psychotherapy. The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society, 50(3), 283–97. doi:10.1348/014466510X517406

Vi har tidigare skrivit om Höglends spännande forskning i Norge (När bör överföringstolkningar användas?). Ur den studien har flera spännande artiklar kommit. Bland annat har man tittat på hur patienters förväntningar inför terapi påverkar utfall i relation till modererande variabler såsom patientkaraktäristika innan behandling, och medierande variabler såsom allians.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer.

Författarna, Johansson, Höglend & Hersoug, menade att i och med att såväl quality of object relations, motivation och grad av psykopatologi är välkända prediktorer av såväl allians som utfall vore det tänkbart att de också påverkade sambanden även här.

Det vanligaste sättet att mäta förväntningar inför psykoterapi är mycket enkelt – ett enda item med frågan: Hur lyckad tror du att din psykoterapi kommer att bli? (1=helt oanvändbar, 50=måttlig, 100=alla mina problem kommer att försvinna) (Global Optimism). Det går också att mäta förväntningar kopplat till specifika mål, där patienten innan terapin formulerar sina huvudsakliga mål inför terapin och sedan skattar sin förväntade förbättring inom dem på en skala på 1-12.
I denna studie användes båda dessa metoder.

Som utfallsmått användes Psychodynamic Functioning Scales, Inventory of Interpersonal Problems, Global Assesment of Functioning samt Global Severity Index från SCL-90-R.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer. Med andra ord fann man ingen påverkan av vare sig Quality of Object Relations, motivation eller grad av psykopatologi. Man fann heller inga korrelationer mellan förväntan och utfallsmåtten vid behandlingens början – det tycks alltså inte spela någon roll hur allvarliga problem patienten har.

Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

Det enda måttet på förväntan som korrelerade med utfallsmåtten, mätta efter terapin, var Global Optimism, medan måtten relaterade till specifika mål fick uteslutas ur analysen.

Detta mått på förväntningar var dock korrelerat med utfallsmåtten. Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

När man kontrollerade för allians försvann korrelationen mellan Global Optimism, alltså patientens förväntningar, och utfall. Med andra ord står alliansen för en betydande del av sambandet mellan förväntningar och utfall.

Detta är ett spännande fynd då förväntningar räknas som en viktig common factor inför psykoterapi. Att diskutera förväntningar och realitetsanpassa såväl för höga som för låga förväntningar kan vara en viktig del i skapandet av en god allians, som i sin tur alltså leder till bättre utfall, skriver författarna.

Bild: Nicola since 1972 @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

Posted on 28 October 2012 by Psykodynamiskt

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Femårsuppföljning från Helsinki Psychotherapy Project

Posted on 28 May 2012 by Karin Lindqvist

Knekt, P., Lindfors, O., Sares-Jäske, L., Virtala, E., & Härkänen, T. (2012). Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nordic journal of psychiatry, (9). doi:10.3109/08039488.2012.680910

Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

ISTDP vid akutmottagningar – kostnadseffektivt sätt att hjälpa återkommande patienter

Posted on 04 March 2012 by Karin Lindqvist

Abbass, A., Campbell, S., Magee, K., & Tarzwell, R. (2009). Intensive short-term dynamic psychotherapy to reduce rates of emergency department return visits for patients with medically unexplained symptoms: preliminary evidence from a pre–post intervention study. CJEM: Canadian Journal Of Emergency Medicine, 11(6), 529-534.

Abbass, A., Campbell, S., Magee, K., Lenzer, I., Hann, G., Tarzwell, R. (2010) Cost Savings of Treatment of Medically Unexplained Symptoms using Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) by a hospital Emergency Department. Arch. Med. Psychol. 2(1): 34-44.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

 

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Comments (4)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Bruce Wampold om psykoterapiforskning – del 3!

Posted on 05 February 2012 by Psykodynamiskt

Detta är tredje delen av tre i vårt referat från Bruce Wampolds föreläsning den 10/12 2011 arrangerad av SAPU. Klicka här för del ett, och här för del två.

Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

När vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

 


Bild: Flickr, flickrfavorites

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Bruce Wampold om psykoterapiforskning – Del 2

Posted on 30 January 2012 by Psykodynamiskt

Detta är andra delen av tre i vårt referat från Bruce Wampolds föreläsning den 10/12 2011 arrangerad av SAPU. Första delen hittar du här.

PSYKOLOGISK BEHANDLING VS BONA FIDE TREATMENTS
Barlow introducerade 2004 i artikeln ”Psychological Treatments” idén om ”psykologisk behandling”. Han menar att psykologiska behandlingar bygger på karaktäristika som finns i flera olika behandlingar, såsom den terapeutiska alliansen, införandet av hopp samt förväntanseffekter, men de innehåller också viktiga “specifika psykologiska procedurer inriktade på psykopatologin i fråga” (sid. 873).

Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

Detta antagande innebär att det bör finnas skillnader mellan olika psykoterapiformer där vissa är mer effektiva än andra. Speciellt bör psykologisk behandling, enligt Barlow, vara mer effektiv än generisk psykoterapi. Detta antagande är också ett av de grundläggande antagandena bakom Empirically Supported Treatments (EST), alltså evidensforskningen. Wampold menar istället att forskningen visar att alla psykoterapier är likvärdiga, så länge de är “Treatments intended to be therapeutic” – behandlingar avsedda att vara terapeutiska. Dessa kallas med ett annat ord för bona fide treatments.

Bona fide treatments måste uppfylla följande kriterier:

  • De måste ha en psykologisk rational, de måste alltså vara motiverade utifrån psykologiska principer.
  • De måste utföras av utbildade terapeuter som tror på och är lojala till behandlingsformen.
  • De får inte förbjuda vanliga terapeutiska interventioner.

Wampold med flera utförde 1997 en metaanalys på olika bona fide terapiformer för ett spann diagnoser. Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

När det kommer till depression har i princip varenda behandling som någonsin testats bevisats effektiv. Bland annat kunde ingen effektskillnad på uppvisas mellan KBT och process-experiential therapy, en sorts gestaltterapi som användes under 70-talet. Beteendeterapier och kognitiva terapier visades inte överlägsna andra samtalsterapier avseende effektstyrkor. Detta har från kritiker bemötts med att depression är en lättbehandlad sjukdom, och att det ser annorlunda ut för “de riktiga sjukdomarna”.

Hur ser det då ut för andra diagnoser?

PTSD: Wampold utförde 2008 en metastudie på prolonged exposure, KBT, EMDR, hypnos, psykodynamisk psykoterapi, “trauma desensitization”, “present-centered therapy” samt KBT utan exponering för PTSD. Han fann inga skillnader i effekt mellan behandlingsformerna, och absolut ingen evidens för specifika komponenter i de olika terapiformerna.

Två saker gör forskningen på PTSD särskilt intressant, menar Wampold. Det ena är att PTSD är ett tillstånd som går att härleda till en specifik händelse eller serie händelser, varför det skulle kunna tänkas vara så att behandlingar baserade på teorier om klassisk betingning vore särskilt effektiva – ändå är det alltså inte på det viset. Det andra är att KBT utan exponering och present-centered terapy skapades specifikt som kontrollgrupper för studier med avsikten att inte innehålla någon som helst exponering. Detta är inte helt lätt att uppnå då det innebär att patienten inte ens får prata om traumat eftersom det innebär inre exponering. Den uppfyller ändå kriterierna för bona fide-behandling, och när den manualiserades och behandlaren trodde på behandlingsformen, fungerade den lika bra som andra terapiformer.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

Paniksyndrom: Milrod et al (2007) visade att psykodynamisk behandling var lika effektiv som KBT vid paniksyndrom.

Alkoholmissbruk: Imel et al utförde 2008 en metaanalys med en mängd olika behandlingar för alkoholmissbruk och fann ingen skillnad mellan olika behandlingar.

Barn: 2007 utförde Spielmans, Pasek och McFall en metastudie på depression och ångest hos barn, där de fann att KBT var likvärdigt andra behandlingsformer så länge de var bona fide. En annan studie utfördes av Miller, Wampold och Varhely (2008) och inkluderade depression, ångest, uppförandestörningar samt ADHD. Här fann man små skillnader som dock helt kunde förklaras av researchers allegiance-effekter.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

THE COMMON FACTORS
Om det inte är specifika behandlingsinslag som gör skillnad, vad är det då? Wampold menar att vi finner svaret i “the common factors”.

En grundläggande faktor är allians, definierat efter Bordin (1979) utifrån goal (mål), task (uppgift) och bond (relation). Alltså: det måste finnas en överenskommelse om vad som är målen med behandlingen, det måste finnas en överenskommelse om hur behandlingen skall gå till, och det måste finnas en fungerande relation mellan behandlare och patient. I behandlingar som inte är bona fide saknas ofta de två första; patienten och behandlaren må ha en god relation, men det finns ingen överenskommelse om vare sig mål eller om hur behandlingen ska gå till. Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) är ett vanligt mätinstrument inom psykoterapiforskning och mäter allians utifrån dessa tre aspekter. Horvath et al (2011) granskade 190 studier med sammanlagt 14 000 patienter och fann en hög korrelation mellan tidig allians och utfall.

Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer.

En fråga som ställts utifrån detta är om detta samband egentligen är omvänt, alltså om det är egentligen är utfall som leder till allians, och inte tvärtom. Detta har undersökts och det har visats att så inte är fallet (Klein et al., 2003; Crist-Cristoph et al., 2011) även om dessa resultat är kontroversiella. En annan tanke har varit att allians skulle vara viktigare vid vissa terapiformer än vid andra, närmare bestämt att det skulle ha större betydelse vid de terapiformer som anses vara relationella, såsom psykodynamisk psykoterapi, än vid exempelvis KBT. Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer. Det har heller ingen betydelse huruvida behandlingen är manualiserad eller ej.

Med andra ord verkar det som att allians är en starkt bidragande faktor för huruvida en psykoterapi lyckas eller ej. Då uppstår genast en ny fråga: Är det patientens eller terapeutens bidrag till alliansen som är viktigt? Det ligger ju inte långt bort att anta att vissa patienter, exempelvis med tryggare anknytning, har lättare att direkt skapa en god relation och därför är lättare att få en god allians med – och att det då är dessa patienter som också förbättras mest. Vore det på detta vis vore fyndet om alliansens vikt plötsligt inte särskilt intressant längre. Detta har dock tillbakavisats av Baldwin et al. (2007) som visat att patientens bidrag till alliansen inte är relaterat till utfall. De patienter som hos en specifik terapeut fick bättre allianser fick inte bättre utfall än andra patienter med sämre allians hos samma terapeut. Däremot visade studien på att de terapeuter som generellt får bättre utfall är de terapeuter som har förmågan att skapa allians med olika patienter.

 

Läs vidare på del tre här!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

RCT på psykodynamisk interpersonell psykoterapi vid multisomatoformt syndrom

Posted on 15 January 2012 by Karin Lindqvist

Sattel, H., Lahmann, C., Gündel, H., Guthrie, E., Kruse, J., Noll-Hussong, M., Ohmann, C., et al. (2011). Brief psychodynamic interpersonal psychotherapy for patients with multisomatoform disorder: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 60-67. doi:10.1192/bjp.bp.111.093526

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär.

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Behandlingen bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer

Comments (0)