Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Mentaliseringsförmåga modererar sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende hos ungdomar, visar en studie gjord i år. En av de mest framträdande och de mest farliga aspekterna av psykopati är benägenheten till överdriven aggression gentemot andra, och då särskilt så kallad ”proaktiv aggression”. Detta definieras som kall, genomtänkt aggression som ett sätt att nå sina egna mål på bekostnad av andra. Till skillnad från proaktiv aggression definieras så kallad ”reaktiv aggression” som en försvarsstrategi vid uppfattad attack. Studier på behandlingar av psykopati har genomgående visat mycket låg effekt. En tanke är därför att det istället kanske skulle kunna vara möjligt att behandla vissa av de psykopatiska dragen eller på andra vis skapa skyddsfaktorer mot aggressiva beteenden gentemot andra (till exempel genom att försöka påverka just proaktiv aggression). Ett möjligt område för interventioner av detta slag är mentalisering.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati. De kan alltså förstå sina offers känslor, men däremot inte svara emotionellt på dem. Detta skulle skulle kunna förklara att de har lägre trösklar för att ta till våld. Att bli emotionellt påverkad av andras känslor tros kunna agera “broms” gentemot aggression då potentiell smärta som tillfogas offret också “känns” av förövaren. I linje med detta har studier har visat att förövare som begått våldsbrott har lägre mentaliseringsförmåga än andra brottslingar och dessutom än icke-förövare med samma eventuella personlighetsstörningar.

I den här studien var hypotesen dels att det skulle finnas negativa samband mellan mentaliseringsförmåga och psykopatiska drag samt mellan mentaliseringsförmåga och aggressivt beteende. Dessutom var hypotesen att mentaliseringsförmåga skulle moderera sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende.

Deltagarna var 104 tonåringar rekryterade från skolor i två stora städer i Tyskland. De var 15-24 år gamla med en medelålder på 16 år. Mentalisering mättes som reflektiv funktion (RF) med Adult Attachment Interview (AAI), vilket är det mest vedertagna sättet att mäta mentalisering idag. (Vi har skrivit mer om mätning av RF i denna text.) Aggressivitet mättes med the Reactive-Proactive-Aggression Questionnaire, ett självskattningsmått där deltagarna får skatta hur ofta de gör vissa beteenden (t ex: ”Had fights with others to show who was on top” eller ”Damaged things because you felt mad”). Psykopati mättes med the Psychopatic Personality Inventory. Dessutom mättes intelligens med the Cultural Fair Test som mäter generell intelligens oberoende av verbal förmåga vilket gör det mer valitt i grupper som inte delar förstaspråk.

Sammantaget fann man att brister i mentalisering var signifikant relaterat till såväl psykopatiska drag som aggression. Därtill var brister i mentalisering relaterat till aggressivt beteende i högre utsträckning än till psykopatiska drag. När man tittade för modererande effekter fann man att individer med psykopatiska drag betedde sig aggressivt i huvudsak när de hade medelmåttig eller låg mentaliseringsförmåga. Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag. När man gjorde uppföljande analyser fann man att effekten i huvudsak var rörande proaktiv aggressivitet. (Även om det fanns modererande effekter även på reaktiv aggressivitet var effekten mindre, och det såg ut som att effekten på reaktiv aggressivitet i huvudsak berodde på den stora delade varians det hade med proaktiv aggressivitet)

Trots att studier visat att psykopatiska drag är relaterat till högre Theory of Mind, visade alltså denna studie att det fanns en negativ relation med mentalisering. Detta kan verka konstigt vid en första anblick, men forskarna menar att detta går att förstå utifrån de konceptuella skillnader som finns mellan mentalisering och theory of mind. Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer. Utifrån detta är resultaten från denna studie i linje med flera andra studier som visar på länkar mellan otrygg/desorganiserad anknytning och mentaliseringsbrister samt psykopatiska drag i barndomen. Även om mer forskning behövs på området, skriver författarna till denna studie att det är sannolikt att vissa av huvudaspekterna av psykopati (t ex avsaknad av affektiv empati) delvis går att förklara på det viset. Framtida longitudinella studier behövs för att undersöka individuella skillnader i relationerna mellan anknytning, mentalisering och utagerande beteende/psykopati.

En begränsning i studien är att det är tvärsnitts-design, vilket innebär att det egentligen inte går att uttala sig om korrelationernas riktning. I praktiken innebär det att det exempelvis inte går att vara säker på att det verkligen är mentaliseringsförmåga som påverkar psykopati, utan att det skulle kunna vara tvärtom. Detta gör även att de modererande sambanden blir svårare att tolka. Vidare hade det varit bra med mått på psykopati och aggression som inte var självskattningsmått, och slutligen finns det vissa begränsningar i populationen för studien. Endast 25% av populationen för studien deltog vilket innebär att det finns en risk för bias.

Trots studiens begränsningar skriver forskarna att i och med att proaktiv aggressivitet är ett kardinalsymtom på psykopati ger denna studie starkt stöd för att mentalisering har en viktig roll i de beteendemässiga uttrycken för psykopati. Detta skulle också kunna innebära att en behandling som ökade mentaliseringsförmågan – till exempel mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – möjligen också skulle kunna minska aggressivt beteende hos individer med psykopatiska drag, vilket i sin tur skulle vara ett viktigt steg i förebyggandet av våldsbrott.

Bild: RHiNO NEAL@Flickr

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Bild: Lanier67 @Flickr

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en psykodynamisk psykoterapiform med ett växande forskningsstöd. Nu har det äntligen kommit en svensk översättning av Karterud och Batemans manual och bedömningsskala för mentaliseringsbaserad individualterapi.

Detta är en mycket användbar och lättillgänglig bok både för den som är intresserad av att lära sig att arbeta mentaliseringsbaserat och troligtvis också för den som redan gör det. Manualen innehåller också en bedömningsskala för såväl trohet (adherence) som kvalitet (competence), med tydliga kliniska exempel på olika nivåer. Utifrån detta är boken även tänkt att vara möjlig att använda i handledning, och det finns också tips till handledare om hur de, utifrån manualen, kan ge återkoppling till terapeuter.

Boken inleds med två kapitel om mentalisering och om mentaliseringsbaserad terapi. Sedan följer de 15 huvudteknikerna/interventionerna som utgör bedömningspunkterna på trohetsskalan. Varje punkt förklaras och exemplifieras kliniskt utifrån såväl hög som låg kvalitet från terapeutens sida. Boken avslutas med skalan för reflektiv funktion, RF-skalan, som är den skala vi skattar mentalisering utifrån.

För den som är ny på mentaliseringsområdet bör denna bok kanske kompletteras med en bok som mer utförligt diskuterar mentaliseringsteori och hur vi kan förstå patienter utifrån denna. Denna bok förklarar visserligen mentalisering på ett imponerande klargörande sätt på så pass få sidor, men den som på allvar vill förstå mentaliseringsteorin och grunderna till varför behandlingen ser ut som den gör kommer att behöva läsa mer än endast denna bok.

För den som dock har vissa grunder i mentaliseringsteori och nu vill brygga över till det kliniska arbetet rekommenderas denna bok varmt. Du behöver heller inte arbeta med MBT specifikt för att dra nytta av manualen, då författarna menar att mentaliseringsarbete kan användas som inslag i flera terapiformer, i olika hög utsträckning.

Hitta boken på Adlibris eller Bokus!

Mentaliseringsorienterad korttidspsykoterapi för barn är en tidsbegränsad terapiform på psykodynamisk grund som utvecklats för barn i åldrarna 5-9 år. Behandlingen innefattar såväl individuellt psykoterapeutiskt arbete med barnet som föräldrasamtal.

Utbildningen vänder sig till legitimerade psykoterapeuter samt personer med grundläggande psykoterapiutbildning som arbetar med föräldrar och barn.

Kursstart är 14 november och sista ansökningsdag är 12 oktober. Mer information och ansökningsformulär finns på Ericastiftelsens hemsida, http://www.ericastiftelsen.se/

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

Foto: Turbotoddi @ Flickr

Fonagy och Bateman gjorde 2008 en uppföljningsstudie på en randomiserad kontrollerad studie med patienter som behandlats för borderline personlighetsstörning (BPS) med antingen mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) eller treatment as usual (TAU) bestående av vanlig öppenvård med medicinering, stöd från sjuksköterskor samt perioder av annan, ibland inneliggande behandling, dock ingen specifik psykoterapi.

Uppföljningen skedde åtta år efter att studien påbörjats och fem år efter att de sista MBT-behandlingarna avslutats.

Studien visade att fem år efter avslutad MBT-behandling var MBT-gruppen betydligt mer förbättrad än TAU-gruppen på faktorer som suicidalitet (23% jämfört med 74%), diagnosstatus (13% jämfört med 87%), vårdbehov (2 år av öppenvårdbehandling jämfört med 3.5 år), medicinering (0.02 jämfört med 1.90 år av medicinering med tre eller fler mediciner), GAF (global funktion) över 60 (45% jämfört med 10%) och sysselsättning (3.2 år jämfört med 1.2 år i arbete eller studier).

Med andra ord: MBT är en effektiv behandlingsform vid borderline personlighetsstörning och resultaten håller i sig!

Bateman och Fonagy, männen bakom mentaliseringsbaserad terapi (MBT), utförde år 2009 en randomiserad kontrollerad studie med 134 patienter med borderline personlighetsstörning.

Studien utfördes på en öppenvårdsmottagning specialiserad på personlighetsstörningar. Samtliga deltagare i studien hade alltså borderline personlighetsstörning och alla var självskadande och/eller suicidala. En stor andel av deltagarna hade dessutom flera diagnoser på både axel I och axel II.

Deltagarna i studien randomiserades till antingen MBT eller till så kallat ”structured clinical management” (SCM). Även SCM var manualiserat och kan främst beskrivas som en stödjande och problemlösande terapiform. Båda behandlingsformerna varade i arton månader.

De elva terapeuterna i studien var likvärdiga gällande utbildning och erfarenhet. Oberoende bedömare, blinda för vilken behandlingsform patienterna deltog i, gjorde utvärderingar en gång i halvåret.

De huvudsakliga variablerna som mättes var förekomsten av krishändelser, alltså suicidala eller allvarliga självskadebeteenden och inläggning för slutenvård. Övriga variabler som mättes var bland annat socialt och interpersonellt fungerande samt självrapporterade symtom.

Båda behandlingsformerna resulterade i klara förbättringar. De patienter som randomiserats till MBT hade dock en betydligt större minskning av både självrapporterade och kliniskt signifikanta problem, inklusive självmordsförsök och inläggningar för slutenvård.

Noll procent av deltagarna i studien hade under de sex månaderna innan studien varit fria från suicidala beteenden, allvarliga självskadebeteenden eller inläggningar för slutenvård. Detta förbättrades till 73% som hade sexmånadersperioder fria från samtliga av dessa beteenden i gruppen som fick MBT. I kontrollgruppen som fick SCM gällde detta för 43% av deltagarna.

En stor fördel med MBT jämfört med andra behandlingsformer för borderline personlighetsstörning är enligt Bateman och Fonagy att det är relativt lätt att lära sig och att utföra. Detta innebär att kraven på utbildning och handledning blir mindre och att det därmed blir en mer kostnadseffektiv behandling, samt att den är en lättillgänglig terapiform för terapeuter som är vana vid andra terapiformer.

För den som är intresserad av att läsa hela artikeln är den mycket läsvärd. Förutom att den är spännande är den är välskriven, tydlig och inte smärtsamt lång. Den finns gratis i fulltext här:

Klicka två gånger på bilden för att se den större!