De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression. Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU. Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%). Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%). Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.

En av de diagnoser där det finns relativt lite forskning på psykodynamisk terapi är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Detta trots att PDT i många länder är en vanlig behandling för PTSD och det finns mycket klinisk erfarenhet som talar till dess fördel.

I somras publicerades en studie där man jämfört PDT mot KBT vid PTSD hos krigsveteraner i Israel. Patienterna behandlades med antingen PDT eller KBT, beroende på hur deras problem såg ut, studien var alltså inte randomiserad. Patienter som hade avgränsade problem som framför allt bestod av undvikande och påträngande symptom, till exempel att undvika kollektivtrafik eller att drabbas av tankar som “det är inte tryggt här” eller “nästa katastrof kommer snart att inträffa”, fick 24 veckovisa KBT-sessioner. Patienter med större och mer genomgripande interpersonell problematik, och där det också fanns hållpunkter för personlighetsproblematik sedan tidigare, fick 50 sessioner PDT under ett års tid. Detta innebär att patientgrupperna som fick respektive behandling skiljer sig åt, vilket alltså var avsiktligt. Dock ska sägas att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna på några av utfallsmåtten vid terapins början, de hade med andra ord likvärdig symptombelastning och funktionsnivå. 148 patienter fick KBT och 95 patienter fick PDT – det var med andra ord en stor studie!

Vid avslutad behandling såg man signifikanta förbättringar på samtliga utfallsmått, mätandes såväl kliniker- som patientskattade PTSD-symptom, depressiva symptom samt funktionsnivå. Förbättringarna höll i sig vid uppföljning 8-12 månader efter behandlingens avslut. Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning. Detta gäller både när man tittade på resultaten som intent to treat och som completer analysis (intent to treat innebär att man räknar på resultaten på samtliga som inlett behandling, medan completer analysis innebär att man enbart räknar på de som slutfört behandlingen).

Det ska dock sägas att trots att båda grupper fick signifikanta förbättringar var medelvärdet på klinikerskattade PTSD-symptom fortfarande över klinisk cut-off vid avslut. Detta är inte överraskande då PTSD ofta är svårbehandlat. I denna studie gick 35-45% i remission vilket är i linje med andra studier på liknande populationer.

En brist med studien är givetvis att den inte är randomiserad och heller inte har någon kontrollgrupp. Det faktum att man placerat patienter i olika behandlingsgrupper kan ha lett till bias. Till exempel skulle en övervikt av patienter med mer komplex psykopatologi placerade i en av grupperna kunna maskera skillnader som framkommit i en studie där patienterna fördelats slumpmässigt. Det är således möjligt att en selektiv placering av patienterna i behandlingsgrupperna blir bestraffande för en betingelse som annars skulle fått bättre resultat. Dock, som sagt, hade patienterna samma symptombelastning enligt utfallsmåtten. En annan brist är givetvis att patienterna som fick PDT fick dubbelt så många sessioner som patienterna som fick KBT. Det går att argumentera för att om en kortare behandling ger samma resultat som en längre, är det logiskt att använda den kortare. Dock kan vi inte veta vilka resultat PDT-gruppen fått om den behandlingen bara varit hälften så lång, påpekar författarna. Men framför allt, menar författarna, att om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens. Dock är detta givetvis en viktig fråga att undersöka närmare.

Trots svagheter, menar författarna att studien kan ses som ett stöd för att PDT kan vara lika hjälpsamt som KBT för vissa patienter med PTSD. I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård, menar de. Denna studie ger stöd för att PDT kan vara hjälpsamt för patienter med multipla interpersonella eller personlighetsrelaterade svårigheter.

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningar; Terapeuten fick Karin att må sämre; Många får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
–Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

 

 

 

 

 

Två studier publicerade under förra året stärker den inom psykologisk forskning välspridda teorin om att de mest välkända psykoterapiformerna är likvärdiga vad gäller deras effekt (den så kallade common factors-teorin). Effekten sägs enligt denna teori bero på gemensamma faktorer (som t.ex. empati, allians, motivation) snarare än behandlingsspecifika komponenter (som t.ex. exponering eller överföringsarbete). Båda dessa studier exemplifierar hur KBT och PDT på det stora hela står sig jämnt i behandlingen av depression och social fobi (Driessen et al. 2013, Leichsenring et al. 2013 [tryck på namnen för att läsa sammanfattningar här på bloggen]). Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser? När Bruce Wampold, teorins upphovsman, var i Stockholm i september 2013 nämnde han att det förvisso finns vissa diagnoser där någon terapiform tycks vara starkare än de andra alternativen. Som exempel tog han social fobi, där den empiriska datan verkar ge KBT en fördel över andra terapiformer. En nypublicerad dansk utfallsstudie av psykoterapi för bulimi bekräftar Wampolds reservation. Studiens huvudförfattare är två danska psykoanalytiker, Stig Poulsen och Susanne Lunn, och den jämför en nyutvecklad psykoanalytisk behandling med KBT. Den psykoanalytiska behandlingen fokuserar på personlighetsorganisation och interpersonella problem medan KBT-behandlingen i väldigt hög utsträckning fokuserar på bulimisymtomen. Sjuttio patienter slumpades till någon av de två behandlingstyperna. Det disparata resultatet, där det dynamiska alternativet utklassades, väcker viktiga frågor om vilka mekanismer som är verksamma i psykoterapeutisk behandling. Ytterligare en spännande aspekt av artikeln är att det inte finns någon allegianceeffekt: artikelns huvudförfattare är samma psykoanalytiker som tagit fram behandlingen, och studien är dessutom genomförd på en till största delen psykoanalytisk öppenvårdsmottagning.

Vad gäller psykologiska behandlingar för bulimi generellt så finns det enligt en Cochraneöversikt från 2009 visst empiriskt stöd för KBT. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande, god effekt men att förändringen sker snabbare i KBT. Dock har man sett att ungefär hälften av patienterna fortsätter hetsäta och kräkas efter genomgången behandling, varför det finns stor anledning att fortsätta forska på nya behandlingsformer. Vad gäller dynamisk terapi för bulimi så finns det ett litet antal studier som har förhållandevis goda resultat, men denna forskning är småskalig och gjord på kortare behandlingar.

Objektrelationell psykoanalytisk behandling för bulimi
För den aktuella studien har man tagit fram en manualiserad psykoanalytisk långtidsbehandling baserad på en objektrelationell teoretisk ram. Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen. Vidare har man låtit behandlingen drivas framåt i samverkan mellan patientens fria associationer och terapeutens fritt flytande uppmärksamhet. Förutom att behandlingen fokuserar mycket på överföring och motöverföring så är de vanligaste verbala interventionerna “validering”, “klarifikation”, “konfrontation” och “förtolkning”. Som stöd i arbetet har man under behandlingarna dessutom använt sig fortlöpande av den dynamiska diagnostiska manualen PDM. För att undvika en “flykt in i hälsa” ger behandlarna inga direkta råd när patienten ber om verktyg för att hantera sina symtom, däremot tillåts behandlaren psykoedukativt upplysa patienten om vad bulimi är och vad symtomen får för hälsomässiga konsekvenser.

Symtomfokuserad KBT för bulimi
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar, KBT-E, som är den enskilda behandlingsmodell med mest empiriskt stöd vad gäller psykologisk behandling av ätstörningar. Den version av behandlingen som använts i studien adresserar exklusivt patientens ätstörningspatologi – ingen tid läggs på mer generella personlighetsrelaterade faktorer eller brister, och de inslag av IPT och DBT som också tillhör modellen har reducerats till ett minimum. Huvudfokus i KBT-E för ätstörningar är de kognitiva aspekterna av problematiken, även om affektiva och beteendeinriktade interventioner också är en viktig del av behandlingen. För studien hade man kontaktat Fairburn själv som handledde KBT-terapeuterna via videolänk och såg till att de höll sig till manualen.

Olikheterna behandlingarna emellan rör hursomhelst inte bara manualerna. För studien rekryterade man fyra KBT-psykoterapeuter med i genomsnitt 8 års erfarenhet, och åtta psykodynamiska psykoterapeuter med i genomsnitt 17 års erfarenhet. De dynamiska terapeuterna hade alltså betydligt mer erfarenhet. Den största och mest iögonfallande skillnaden mellan behandlingar var emellertid att man för studien ville jämföra behandlingar som i hög utsträckning efterliknar kliniska förutsättningar: därför jämförs runt 70 sessioner psykoanalytisk terapi (“två års terapi”) med 20 sessioner KBT (fyra månader). Den dynamiska behandlingen ges alltså i mer än tre gånger så stor “dos”. Efter avslutad behandling visade granskning av behandlingarna att de i hög utsträckning var trogna sina respektive manualer, och därmed skilde sig från varandra till stor del.

Överraskande utfall
Trots den enorma skillnaden i behandlingsdos så utklassade KBT-behandlingen det dynamiska alternativet på den primära utfallsvariablen som var hetsätande eller kräkning/laxerande under de senaste 28 dagarna. Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått. Efter två år, när den psykoanalytiska behandlingen hade avslutats, var siffrorna 44% respektive 15%.

Studien använde vidare en serie sekundära utfallsmått, där Eating Disorder Examination (EDE) var det viktigaste. EDE är en strukturerad intervju som kartlägger generell ätstörningsrelaterad psykopatologi. På detta mått har de båda behandlingarna ett liknande resultat, med den avgörande skillnaden att förbättringarna sker mycket snabbare med KBT-behandlingen. Liknande tendenser erhölls för sekundära utfallsmått för depression (BDI) och interpersonella problem (IIP): båda behandlingarna uppnådde samma positiva förändring, men KBT gjorde det snabbare. Att en psykoanalytisk psykoterapi specifikt inriktad på interpersonella faktorer uppnår stora förändringar vad gäller interpersonella problem är inte förvånande, men att denna särskilt symtomfokuserade version av KBT för ätstörningar uppnår lika stor förändring är uppseendeväckande.

Håller common factors-teorin?
I en kommentar till studien som är publicerad i samma tidskrift kriver Steven D. Hollon och Terence Wilson att historien som den diskuterade studien berättar är “den mest dramatiska som vi har sett i litteraturen”. Enligt common factors-hypotesen borde två bona fide-behandlingar ge ett ungefär lika gott resultat: den här studien demonstrerar effektiviteten av en behandling som trots att den ges i betydligt mindre dos gör tre gånger så många patienter symtomfria. Givetvis är detta bara ett enstaka exempel, och vidare forskning behövs för att bekräfta detta resultat, men enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer.

Ett litet antal studier har visat på omvända utfall när KBT och PDT har jämförts. Exempelvis Milrod och kollegors RCT från 2007 på psykologisk behandling av paniksyndrom, där en manualiserad form av PDT jämförs med tillämpad avslappning. I Milrods studie hade den dynamiska behandlingen ett mycket bättre utfall, vilket i synnerhet gällde för mer komplexa patienter, som i vissa fall hade genomgått andra, misslyckade, behandlingar tidigare. Sammanfattningsvis skriver Poulsen och kollegor att behovet av nya psykologiska behandlingsmetoder för bulimi behövs, eftersom 31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi. Att fokusera på symtomen är den viktigaste komponenten som skiljer Milrods panikbehandling från hur dynamisk terapi vanligtvis brukar levereras, och kanske kommer detta visa sig vara vägen framåt för dynamisk behandling av bulimi. Utifrån den här studien tycks vi åtminstone kunna säga att ett fokus på överföringsprocesser och personlighetsorganisation inte botar bulimi. Och den här studien gör det också tydligt att common factors-teorin inte är ett avslutat kapitel i psykoterapiforskningens historia.

Referenser
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub3.

Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments.American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.

Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.

Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … & Shear, M. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272.

Poulsen  S;  Lunn  S;  Daniel  SIF;  Folke  S;  Mathiesen  BB;  Katznelson  H;  Fairburn  CG:  A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa.  Am J Psychiatry 2014; 171:109–116

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

• Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
• Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Nyligen skrev vi om en studie av Bastos et al (2014) där man jämfört effekterna av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) med antidepressiv medicin (Fluoxetin, ett SSRI-preparat) och kombinationen av dem båda. Studien visade att LTPP och kombinationen av SSRI och LTPP var överlägset enbart SSRI avseende förbättring av symtom.

Forskarlaget bakom studien mätte dock inte enbart symtomförbättring, utan även neurokognitiva förmågor, det vill säga till exempel arbetsminne, snabbhet och logisk förmåga. De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga. Förmågor som inte vanligtvis påverkas av depression är bland annat intelligens, verbal förståelse, spatial perception och objektigenkännelse.

Det är dock inte många studier som undersökt i vilken utsträckning olika depressionsbehandlingar även påverkar kognitiva funktioner, varför denna studie är viktig. De 272 deltagarna hade depression eller depression UNS, måttliga depressionssymtom (BDI mellan 20 och 35) samt ålder mellan 26 och 34 (att man valde deltagare med så relativt låg ålder var för att minska risken för att deltagarna hade kronisk depression eller att deras kognitiva förmågor var försämrade på grund av ålder). Patienterna testades med WAIS-III (WAIS är det test som normalt används även i Sverige för att bedöma kognitiv funktion.)

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga (sifferserier, bokstavs-siffer-serier, symboler kodning samt matriser). Detta gjorde även kombinationsgruppen – men LTPP-gruppen förbättrades signifikant mer på flera av testerna! Gruppen som endast behandlats med antidepressiv medicin förbättrades inte signifikant avseende kognitiva funktioner.

Författarna resonerar i artikeln kring det faktum att LTPP verkar bidra till att öka den kognitiva förmågan, medan det faktum att det gick något sämre för de som fått både LTPP och medicin tyder på att Fluoxetin möjligen förhindrar neurokognitiv återhämtning. Olika studier på detta får dock olika resultat varför resultaten från denna studie måste tolkas försiktigt.

Författarna skriver att det är sannolikt att neurokognitiva förändringar är relaterade till aspekter som går bortom depressionssymtom – till exempel funktionella förmågor, livskvalitet, förändringar i försvarsmekanismer eller förändringar i interpersonella relationer. Dessa variabler är i sin tur förknippade med gott utfall i psykoterapi.

En implikation av det här resultatet, enligt forskarna bakom studien, är att en teoretisk separation mellan emotion och kognition är omodern. Det varkar som att det som förändrar vårt sinne också förändrar vår hjärna, och vice versa. Mer forskning behövs för att förstå hur dessa två hänger ihop, för att få en bättre förståelse för depression och depressionsbehandling.

.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

• LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
• Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
• LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Första halvan av fredagen på SPRs konferens i Köpenhamn har bjudit på massor av spännande forskning – såväl metaanalyser, utfallsstudier, processstudier, utvecklandet av mätinstrument som mycket annat har redan avhandlats.

I en panel om korttidsterapi under morgonen presenterade Joel Town vid Dalhousie University hur han tillsammans med Allan Abbass utfört en studie där de behandlat patienter med somatiska symtom. Town betonar att minst 33% av alla läkarbesök i öppenvård beror på medicinskt oförklarliga symtom, och att 3/4 bröstsmärtor samt 8/9 magsmärtor inte går att förklara medicinskt, varför detta är en viktig grupp att fundera över inom psykoterapiforskningen. Behandlingen som i snitt bestod av 8 sessioner fick mycket goda effekter mätt från start till avslut, med effekter på såväl somatiska som depressiva och ångestsymtom. Nu arbetar Town för att utveckla mätinstrument för att undersöka processen i ISTDP – vad är det egentligen som hjälper patienterna? Town påpekar att flera forskare idag menar att det är dags att sluta med “hästkapplöpningen mellan behandlingsformer” och fundera mer på terapeut- och processvariabler. Han menar att det behövs ett specifikt mätinstrument för att undersöka specifika metodologiska aspekter inom ISTDP.

I studien som Town utfört fann de bland annat att 46% av variansen i utfall förklarades av specifika psykodynamiska faktorer!

I samma panel presenterade Susanne Hajkowsky från University of Leicester hur hon försöker utveckla ett mått på egofunktion (ego capacity), vilket är en grundläggande aspekt i ISTDP-teori. Just nu utför hon en kvalitativ studie där hon försöker ta reda på hur kliniker idag bedömer egofunktion. Än så länge var hon i början på sin strävan men hon redogjorde för hur hennes (mycket krångliga) arbete såg ut.

Stephen Buller, även han en brittisk forskare, berättade om en utfallsstudie han genomfört på psykodynamisk korttidsterapi. Han presenterade utfallsdata pre-post behandling för de första 27 patienterna i projektet, alla med personlighetsstörningar. Effektstorlekarna var stora avseende såväl generella symtom som ångestsymtom, depressionssymtom och funktionsnivå.

Senare under förmiddagen diskuterade Joerg Wiltink vad som gör att vissa blir bättre och andra inte av psykodynamisk psykoterapi för social ångest. En stor tysk randomiserad multicenterstudie har undersökt effekterna av “supportive expressive psychotherapy”, en psykodynamisk psykoterapiform, jämfört med KBT, för patienter med social ångest. Studien är gigantisk och inkluderar 495 patienter varav 240 har gått i PDT. Wiltink och hans kollegior har analyserat 35 patienter som svarade på psykodynamisk terapi och 35 som inte gjorde det för att försöka förstå vad som skiljer dem åt. Avseende demografiska karaktäristika innan behandlingen fann man ingen, eller väldigt få skillnader mellan grupperna. Däremot fann man underliga resultat avseende skattningar på terapeuters adherens och kompetens, där non-responders faktiskt gått i terapier där terapeuterna skattats som mer adherenta och mer kompetenta! Detta är väldigt kontraintuitiva resultat och behöver givetvis tittas närmare på. Till exempel togs det upp att det finns forskning som tidigare som tyder på att det är bäst att vara “lagom” manualtrogen, då för hög adherens snarare kan vara ett tecken på inflexibilitet. En annan möjlig förklaring är att det faktiskt inte är högre adherens som föregått det dåliga resultatet i terapin, utan att terapeuter som märker att deras patienter inte förbättras provar “allt i manualen” för att försöka hjälpa dem. Vi ser fram emot mer djupgående analyser av detta!

En av de mest spännande presentationerna under förmiddagen var ändå uppdateringen av den cochrane-review som gjordes 2006 på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) med Allan Abbass i spetsen. Nu är den på väg att tryckas igen i uppdaterad form och Sven Rabung presenterade resultaten. Cochrane-reviewer är systematiska genomgångar av forskning inom vård, och är internationellt erkända som den högsta standarden inom evidensbaserad vård. Syftet är att reda ut huruvida det finns evidens för olika behandlingar, och genomgångarna uppdateras regelbundet för att de ska kunna användas just som vägledning för kliniker.

I denna review ingår endast RCT:s, och endast jämförelser mellan STPP och inaktiva behandlingar såsom väntelista, sedvanlig behandling eller minimal contact. Patientgruppen lider av vanliga psykiatriska diagnoser, förutom psykos. Korttidsterapi definieras som individualterapier på max 40 veckor och max 40 sessioner.

Forskarna fann 10 nya artiklar sedan den senaste metaanalysen vilket innebar att den nuvarande analysen innehåller 33 RCT:s. Rabung påpekar att det efter urvalet kommit 11 nya möjligen relevanta artiklar som de tyvärr inte hann inkludera.

Metaanalysen visade måttliga till stora effektstyrkor för STPP, med effekter på flera mått, såväl generella som symtomspecifika eller rörande exempelvis interpersonell och social funktion. När studien publiceras kommer ni säkerligen att få läsa mer om den här på bloggen!

Dagen fortsätter att bjuda på spännande forskning, relevanta frågor och intressanta diskussioner – fler rapporter kommer!

Idag inleder Society for Psychotherapy Research (SPR) sin årliga konferens, som i fyra dagar framåt kommer att utspela sig i Köpenhamn. Under konferensen som har deltagare från hela världen kommer 129 panelpresentationer, 13 strukturerade diskussioner, 16 “brief paper sessions” och 2 poster sessions att hållas.

En av presentationerna denna förmiddag hölls av Joel Town, som är känd terapeut och forskare framför allt inom ISTDP. Under förmiddagen talade han dock primärt om ett för honom relativt nytt intresseområde, nämligen hur kunskap om och bedömning av anknytning och mentaliseringsförmåga hos patienter kunde guida terapeuter i sina val av interventioner i terapin.

Town inleder med frågan “Vad skapar en effektiv samtalsterapi?” Enligt honom är svaret:

• en terapeutisk ansats grundad i skapandet av en stark terapeutisk allians
• en solid teoretisk grund för behandlingen
• att terapin inriktar sig mot specifika problematiska mönster hos patienten
• att terapin består av systematiska tekniker som ökar dern psykologiska flexibiliteten (psychological adaption)
• att effekten från terapin regelbundet undersöks och att behandlingen anpassas därefter
• utbildade terapeuter…
• … som använder sig av de metodologiska riktlinjerna flexibelt och i enlighet med patientens behov
•  …och som själva tror att deras metod kommer att vara till nytta för patienten
•  regelbunden handledning
  och
• användandet av verkligt kliniskt fallmaterial i handledning och för egen granskning.

Trygg anknytning, menar Town, bidrar till välfungerande stressreglering, och välfungerande stressreglering innefattar att ta hjälp av anknytningspersoner. För personer med otrygg anknytning är detta en av de saker som inte fungerar.

 

Town beskriver några kliniska kännetecken på deaktiverande strategier, som ofta är en del i undvikande anknytning:

• förnekande av anknytningsbehov (vilket också innefattar förnekandet eller undanhållandet av stress eller negativ affekt)
• explicit mentalisering (snarare än implicit)
• betonande av autonomi, självständighet och styrka
• svårigheter med samarbete och att binda sig
• självkritik och perfektionism
• sårbarhet under en synbar resiliens och styrka

Några kliniska kännetecken på hyperaktiverande strategier, som ofta är del i ambivalent anknytning, är:

• att svara på ökad stress med ökade anknytningsstrategier
• minimera affektuttryck och tränga bort negativa känslor
• att även under låg stress uttrycka anknytningsbehov
• ångestladdade försök att få stöd och lättnad från andra
• krävande, klängiga och anspråktagande beteenden.

En svårighet som terapeut är att vara validerande och engagerad i patienten, samtidigt som ett bemötande som är allt för affektladdat, oroat eller medkännande kan aktivera patientens anknytningssystem ännu mer vilket ökar de icke-fungerande anknytningsstrategierna och minskar reflektionsförmågan. Detta menar Town är en av de största utmaningarna för nya terapeuter – att hålla patientens anknytningssystem aktiverat, men inte för mycket, samt att vara engagerad men neutral som terapeut.
Town menar även att en bedömning av hur patientens mentaliseringsnivå ser ut på de olika mentaliseringsdimensionerna implicit-explicit, intern-extern, själv-andra och kognitiv-affektiv kan vara till hjälp i val av interventioner. Inom mentaliseringsbaserad terapi talar man om “contrary moves” vilket går ut på att försöka skapa balans mellan polerna på dessa dimensioner. Om patienten till exempel ägnar sig åt mycket implicit mentalisering men inte åt explicit mentalisering bör terapeuten fokkusera på och stärka upp det senare.

Under Towns presentation visar han även videomaterial som illustrerar hur vi kan bedöma anknytningsmönster och mentaliseringsförmåga hos patienter, och hur vi utifrån detta kan intervenera. Towns föreläsning bjuder på en  spännande integration av ISTDP-teori och anknytning- /mentaliseringsteori som både visar på likheter mellan teorierna och utvecklingsmöjligheter när de integreras.