Tag Archive | "Depression"

Tags: , , , , , , ,

Kostnadsfri internetbaserad behandling på psykodynamisk grund för ungdomar med depressiva besvär – anmälan öppen till och med 1 februari

Posted on 09 September 2020 by Karin Lindqvist

POSTER ERiCA

Studien tar emot deltagare drygt september ut och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden och chatt. Studien är en jämförande studie där affektfokuserad behandling jämförs med KBT, båda över nätet. Båda behandlingarna har visat sig effektiva i tidigare studier och hypotesen i denna studie är att behandlingarna är likvärdiga.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, om någon av behandlingarna passar bättre för vissa grupper av patienter och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (www.facebook.com/ericastudien) och instagram (ericastudien)

Vi hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, vi vill gärna nå så många ungdomar som möjligt! Dela gärna våra inlägg på Facebook, och du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. Vi berättar gärna mer om studien och kan skicka material (till exempel nedanstående poster) för annonsering. Maila jakob.mechler@psychology.su.se

 

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Kostnadsfri internetbaserad behandling på psykodynamisk grund för ungdomar med depressiva besvär – anmälan öppen till och med 1 februari

Posted on 29 January 2019 by Jakob Mechler

 

Studien tar emot deltagare till och med 1 februari och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 18 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden eller chatt. Just nu genomförs en pilotstudie som sedan kommer att följas av flera större studier.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (www.facebook.com/ericastudien) och instagram (ericastudien)

Vi hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, vi vill gärna nå så många ungdomar som möjligt! Du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. Vi berättar gärna mer om studien och kan skicka material (till exempel nedanstående poster) för annonsering. Maila jakob.mechler@psychology.su.se

erica poster

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Kostnadsfri internetbaserad behandling på psykodynamisk grund för ungdomar med depressiva besvär

Posted on 12 January 2019 by Psykodynamiskt

DSC_0153

Många unga som söker vård för psykisk ohälsa inte får tillräckligt snabb hjälp, och det spelar stor roll var du bor i landet för hur snabb hjälp du får.

I början på december gav DN ut en bilaga med tema folkhälsa, med särskild inriktning på ungas psykiska ohälsa. Bland annat beskrevs att många unga som söker vård för psykisk ohälsa inte får tillräckligt snabb hjälp, och att det spelar stor roll var du bor i landet för hur snabb hjälp du får. Av ungdomar som bor på Gotland erbjuds till exempel 93 procent av de som söker vård vid barn- och ungdomspsykiatrin en första bedömning inom 30 dagar, medan detsamma bara gäller för 37 procent i Västerbotten.

Att kunna erbjuda flera olika vägar till vård är en av flera åtgärder som behövs för att öka tillgängligheten inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Ett sätt att skapa tillgång till vård och stöd oavsett var du bor kan vara att erbjuda kontakt över internet. Ungdomar idag befinner sig på internet i hög utsträckning och erfarenheter från flera stödinstanser är att många ungdomar faktiskt föredrar kontakt via chatt och epost framför andra kontaktvägar. Att kunna erbjuda flera olika vägar till vård är en av flera åtgärder som behövs för att öka tillgängligheten inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Studien tar emot deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 18 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden eller chatt. Just nu genomförs en pilotstudie som sedan kommer att följas av flera större studier.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (erica.nu) och instagram (ericastudien)

Vi hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, vi vill gärna nå så många ungdomar som möjligt! Du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. Vi berättar gärna mer om studien och kan skicka material (till exempel nedanstående poster) för annonsering. Maila jakob.mechler@psychology.su.se

erica poster

Comments (0)

Tags: , , ,

Socialstyrelsen: Lögn eller faktaresistens?

Posted on 31 March 2017 by Psykodynamiskt

soc2

Det finns två sätt att tolka uttalandet: Antingen är de okunniga om sitt eget kunskapsunderlag, eller så är de fullständigt bekväma med att fara med osanning. Vilket är det?

Idag är sista dagen för att skicka in synpunkter till Socialstyrelsen angående deras remissversion av nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest. Precis nu finner vi också en helt ny sida på Socialstyrelsens hemsida, där de skriver såhär: ”Debatten är viktig men har i vissa delar byggt på missuppfattningar. Här ger vi några svar på några frågor debatten väckt.”

Sedan står bland annat följande att läsa:

Terapiformen kognitiv beteendeterapi (KBT) prioriteras högre än flera andra behandlingar vid lindrig till medelsvår depression beroende på att den visat sig vara den mest effektiva behandlingen baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det finns ingen forskning, vare sig i kunskapsunderlaget eller någon annanstans som säger detta. Detta trots att en av två stora non-inferiority-studier, det vill säga studier där man statistiskt lyckas belägga att behandlingarna är likvärdiga, inte är med i kunskapsunderlaget då den var för ny (Connolly-Gibbons, 2016). Detta också trots att man baserar stora delar av det vetenskapliga stödet inte på direkta jämförelser utan på en så kallad nätverksmeta-analys som gör jämförelser mellan resultat från olika studier (Barth et al., 2013).

Den belgiska forskaren Pim Cuijpers, som inte på något vis är en psykodynamiskt allierad forskare eller kliniker, men som gjort ett stort antal metaanalyser på olika psykologiska behandlingar vid olika tillstånd, formulerar sig såhär i en artikel från i år: ”In the past 4 decades about 500 randomized trials have examined the effects of psychological treatments of adult depression. In this article the results of a series of meta-analyses of these trials are summarised. Several types of psychotherapy have been examined, including cognitive behaviour therapy, behavioural activation therapy, interpersonal psychotherapy, problem-solving therapy, nondirective supportive therapy, and short-term psychodynamic psychotherapy. All therapies are effective and there are no significant differences between treatments.” (Cuijpers, 2017)

 

 Several types of psychotherapy have been examined, including cognitive behaviour therapy, behavioural activation therapy, interpersonal psychotherapy, problem-solving therapy, nondirective supportive therapy, and short-term psychodynamic psychotherapy. All therapies are effective and there are no significant differences between treatments.” (Cuijpers, 2017)

Nedan följer urklipp ur slutsatser/resultat från samtliga artiklar i kunskapsunderlaget för rad 68 (KBT för behandling av depression hos vuxna) där man jämfört PDT och KBT. Samtliga når slutsatsen att det inte går att påvisa någon skillnad mellan PDT och KBT alternativt att det går att påvisa en icke-skillnad:

Barth et al., (2013): ”However, effect differences between these six psychotherapeutic interventions were rather small. Overall, we found that different psychotherapeutic interventions for depression have comparable, moderate-to-large effects.” (trots problemen med Barth, redogjorda för tidigare i texten)

Cuijpers et al., (2013): ”The number of studies included in our meta-analysis allowed comparisons of CBT with other psychotherapies, including nondirective supportive therapy, BA therapy, psychodynamic psychotherapy, IPT, PST, and other psychotherapies. These comparisons indicate that CBT was no more or less effective than these other psychotherapies. However, some of these comparisons were based on a very small number of studies. For example, there were only 3 studies in which CBT was compared with PST. Despite the somewhat limited database, these results converge with the conclusion made by Cuijpers et al. that differences in ESs between psychotherapies for the treatment of depression are small and unstable across meta-analyses.”

Driessen et al., (2014): “We found no significant treatment effects or time-by-treatment interactions when analyses were controlled for differences between conditions in terms of therapist gender and profession. These findings are in line with the observer-rated and patient- rated outcomes of the same study that also showed no significant differences between treatment conditions at post-treatment (Driessen et al., 2013) and with meta-analyses that reported no significant post-treatment differences between individual CBT and PDT (Barth et al., 2013; Leichsenring, 2001).”

Driessen et al., (2013): “In the moderately depressed subgroup, observed remission rates for CBT and psychodynamic therapy were 26.5% (N=18/68) and 27.7% (N=23/83), respectively, with estimated odds ratios (1.02, 95% CI=0.50–2.06), observer ratings (Cohen’s d=–0.05, 95% CI=–0.37 to 0.27), and patient ratings (Cohen’s d=–0.24, 95% CI=–0.61 to 0.13) all indicating that psychodynamic therapy was noninferior to CBT. /…/ No statistically significant differences were found between psychodynamic therapy and CBT in a large sample of patients treated for a major depressive episode.”

Driessen et al., (2015): ”No significant differences on depression outcome measures were found between individual STPP and other psychotherapies at post-treatment and follow- up in analyses that were adequately powered to detect a clinically relevant effect. STPP was significantly more efficacious than other psychotherapies on anxiety measures at both post-treatment and follow-up.”

Fonagy, (2015): ”If CBT is more effective than PDT, this difference is neither large nor reliable. However, there are too few large-scale trials to fully establish equivalence.”

Att Socialstyrelsen går ut med detta påstående, vid denna tidpunkt, och uttrycker sig som att de reder ut “missuppfattningar” är, om man förutsätter att de är en objektiv och vetenskapligt intresserad myndighet, obegripligt.  

Det är heller ingen överraskning att KBT anses vara mer effektivt baserat på klinisk erfarenhet. Har man, som tidigare påpekats, en skevt sammansatt ledningsgrupp (som främst består av läkare och en psykolog som själv är styrelsemedlem i ett företag som bedriver internetbaserad KBT) och en prioriteringsgrupp som på liknande sätt har en kraftig slagsida till farmaka och KBTs fördel så är det inte så konstigt att man når slutsatsen att KBT fungerar bäst enligt klinisk erfarenhet. Om vi gör en marknadsundersökning rörande den bästa hamburgaren kommer vi sannolikt få olika svar om vi intervjuar kunder på McDonalds eller medlemmar i veganföreningen i Sverige.

Att Socialstyrelsen går ut med detta påstående, vid denna tidpunkt, och uttrycker sig som att de reder ut “missuppfattningar” är, om man förutsätter att de är en objektiv och vetenskapligt intresserad myndighet, obegripligt. Det finns två sätt att tolka uttalandet: Antingen är de okunniga om sitt eget kunskapsunderlag, eller så är de fullständigt bekväma med att fara med osanning. Vilket är det?

Comments (4)

Tags: , , , , , ,

PDT likvärdigt KBT i största studien på ungdomar med depression någonsin

Posted on 29 January 2017 by Karin Lindqvist

7494528874_eee9a343e7_z

Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9

I december 2016 publicerades sannolikt den största psykoterapistudien på ungdomar med depression någonsin. Studien är gjord i England och är en så kallad multi-center-studie vilket betyder att den är gjord vid flera kliniker. Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention. Ungdomarna kunde också få samtidig medicinsk behandling om detta ansågs relevant, vilket är i linje med de brittiska riktlinjerna för behandling av depression. Ingen skillnad mellan grupperna fanns i hur många som fick medicin förskrivet.

Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention.

Den psykodynamiska terapin var upp till 28 sessioner med upp till 7 sessioner för ungdomens vårdnadshavare. Manualen för den psykodynamiska behandlingen finns nu publicerad och går att hitta till exempel här. KBT-behandlingen var upp till 20 sessioner med upp till 4 familjesessioner. Behandlingen var anpassad till ungdomar. Den korta psykosociala interventionen har provats i en tidigare studie (ADAPT) där den kallades “Special clinical care”, och fick lika goda resultat som sedvanlig behandling, fluoxetin och KBT för ungdomar med svår depression. I behandlingen lades betoning på psykoedukation om depression och handlingsorienteraderade, målfokuserade interpersonella aktiviteter. Man arbetade specifikt med att hjälpa ungdomarna att ta hand om sig själva bättre såväl psykiskt som fysiskt, ägna sig åt aktiviteter som upplevs som positiva, öka och bibehålla engagemang i skola och vänskapsrelationer och minska isolering. Således var alla tre behandlingar tydligt fokuserade behandlingar som alla visat effektivitet för depression hos tonåringar i tidigare studier.

Utfall mättes vid 36 veckor, 52 veckor och 86 veckor och det primära utfallsmåttet var självskattad depression, mätt med Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Man tittade även bland annat på självskatttad ångest (RMAS) och observatörsskattat allmänt mående (HoNOSCA). 48% av patienterna hade komorbida psykiatriska diagnoser. 29% hade en samtidig diagnos, 13% hade två, medan 7% hade tre samtidiga diagnoser, utan skillnad mellan grupperna.

En vanlig svårighet i studier med ungdomar är att de frekvent uteblir från sin terapi. Så var även fallet i denna studie – ungdomarna kom med en median på sex sessioner i den korta psykosociala interventionen, nio sessioner i KBT och elva sessioner i PDT.

Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna.

Trots detta var samtliga behandlingar verksamma. På det primära utfallsmåttet, självskattad depression, fanns ingen skillnad mellan behandlingarna vid avslutad behandling. Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna. När man tittade på patienter som gått i KBT eller PDT (sammanslaget som en grupp) jämfört med patienter som gått i den korta psykosociala behandlingen fann man en fördel för KBT/PDT vid ångestmått vid 36 veckor. Patienter i samtliga behandlingsgrupper i studien minskade också självskadebeteende, utan skillnad mellan grupperna.

Antalet patienter i remission, alltså som tillfrisknat från depression, skilde sig inte heller mellan grupperna. Vid 12 veckor var 48% av patienterna i studien inte längre deprimerade. Vid vecka 86 var 77% i remission. Av de patienter som var i remission vid vecka 36 hade 10 procent i den psykosociala interventionsgruppen, 8% i KBT-gruppen och 4% i PDT-gruppen återfallit vid vecka 86. Cirka en fjärdedel av patienterna i studien svarade inte på den respektive behandling de fick. Detta är i linje med resultat från tidigare studier.

I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget.

Såvitt författarna (och vi!) vet, är detta den första studien som visar att psykodynamisk terapi är lika verksamt som KBT vid depression hos ungdomar. Sammantaget tyder resultaten på att såväl den psykosociala interventionen som prövades, som KBT och PDT är verksamma behandlingar vid depression hos tonåringar, vilket utökar behandlingsalternativen för patienter. I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget. Förhoppningsvis tas denna studie i beaktning i den slutgiltiga versionen, med tanke på att den är av en storlek och kvalitet som är ovanlig i forskningsbasen på tonårsdepression och således är ett viktigt bidrag.

Bild: Kartik Malik@Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

PDT=KBT vid depression?

Posted on 07 January 2017 by Jakob Mechler

Chris Frewin @Flickr.com

Chris Frewin @Flickr.com

Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720

Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

I knappt fyra år rekryterade ett amerikanskt forskarlag totalt 237 deprimerade patienter som randomiserades till antingen KBT eller PDT. Den psykodynamiska terapin baserades på Luborskys “Supportive-expressive psychotherapy” och KBT på Becks kognitiva terapi. Behandlingarna var båda 16 sessioner långa och pågick under fem månader.

Behandlingarna utfördes på en sedvanlig öppenvårdsmottagning i USA och klinikerna var anställda inom verksamheten. Terapeuterna fick intensiv handledning av erfarna experter och skattningar av följsamhet och kompetens bedömdes som tillfredsställande och jämförbara med behandlingar utförda av expertterapeuter. Patienterna som sökte behandling var en relativt psykosocialt utsatt grupp. Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d).

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är att anse som likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. Resultaten indikerar att PDT inte är underlägsen KBT. Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 poäng till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d). 16,1% av patienterna i PDT och 21,8% av patienterna i KBT fick minst en 50% minskning av depressiva symtom. Resultaten tyder således på att PDT är statistiskt icke underlägsen (non-inferior) till KBT.

På de flesta sekundära utfallsmått kunde non-inferiority inte fastställas statistiskt på grund av att grupperna minskat, men effekterna mellan behandlingarna var genomgående mycket små och tyder inte på någon existerande, kliniskt meningsfull, skillnad till KBTs fördel. Studien lider av väldigt mycket avhopp, 51,5% kom till 5 eller färre sessioner, 78,9% kom till 11 eller färre sessioner. Det fanns ingen skillnad avseende närvaro mellan de båda behandlingsgrupperna och många patienter fick sannolikt inte tillräcklig dos för att terapin skulle ha effekt.

I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att psykodynamisk terapi ska ses som en relevant och verksam behandling vid depression?

Föreliggande studie är den andra riktigt stora randomiserade kontrollerade studien där PDT visats vara inte underlägsen, utan likvärdig, KBT vid depression. Tillsammans med Driessen et al., 2013 finns nu alltså två stora studier utförda av varandra oberoende forskarlag och på två i vart fall liknande behandlingsmanualer (om ej än identiska). Forskarlag har tidigare påpekat att PDT saknar just stora, välgjorda studier vid depression (se t.ex. Barth et al., 2013), men så är inte längre fallet. Därför kan det tyckas konstigt att Socialstyrelsen i sin remissversion av riktlinjer för behandling av ångest och depression sänker PDTs rekommendationsgrad vid mild till måttlig depression samtidigt som två non-inferioritystudier tillkommit. I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att socialstyrelsen ska se psykodynamisk terapi som en relevant och verksam behandling vid depression?

Comments (1)

Tags: , , , ,

Stor uppdaterad metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid depression från 2015

Posted on 16 May 2016 by Karin Lindqvist

Eddi van W. @ flickr

 

Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. a., Barber, J. P., Dekker, J. J. M., Van, H. L., … Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004

2010 gjordes en stor metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid depression. I den studien hittade man 23 studier som publicerats fram till 2007, varav 13 randomiserade kontrollerade (RCT:s) med totalt 1365 patienter. Resultaten visade på goda resultat, där STPP var signifikant mer effektivt än kontrollgrupp vid avslutad behandling, och med stora och signifikanta fortsatta förbättringar efter avslutad behandling. Man fann skillnader mellan individuell STPP och andra aktiva behandlingar. Detta var ett viktigt tillskott till det vetenskapliga underlaget för STPP, men ett problem var att studierna fortfarande var relativt få.

Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Sedan 2007 har dock flitens lampa lyst i den psykodynamiska forskarvärlden, många nya studier har genomförts och publicerats. Forskarlaget bakom 2010 års metaanalys publicerade därför förra året en uppdaterad metaanalys på STPP vid depression. Nu fann man inte färre än 54 studier, varav 33 RCT:s, på 3946 patienter. Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Resultaten från den uppdaterade metaanalysen var i linje med studien från 2010: STPP var signifikant mer effektivt än kontrollbetingelser avseende såväl depression, generell psykopatologi och livskvalitet, med effektstyrkor mellan 0.49-0.69.

 Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Effektstorlekarna vid inomgruppsmätningar, alltså före-efter-mätningar, låg mellan 0.57 (livskvalitet) och 1.18 (generell psykopatologi). Effektstyrkorna från avslutad behandling till uppföljning låg mellan 0.20 (generell psykopatologi) och 1.04 (ångest). Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Forskarna fann ingen mellan andra individuella psykoterapimetoder vare sig vid avslut eller uppföljning. Ett spännande fynd var dock att man fann fem studier som även hade med ångestmått, tre som jämförde STPP med KBT och två som jämförde STPP med stödjande terapi. Här fann man att STPP var signifikant mer effektivt än dessa andra psykoterapimetoder på ångestmått vid avslut (d = 0.35) och uppföljning (d = 0.76).  Dessa resultat får tolkas försiktigt då det är få studier, och ingenting man tidigare observerat. Det är dock ett viktigt fynd att undersöka ytterligare, då kvarvarande ångestsymptom efter depressionsbehandling är en känd prediktor för såväl återfall som vidmakthållande av depression.

 Forskarna bakom denna metaanalys menar att det utifrån denna studie går att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Man såg heller ingen skillnad mellan STPP och antidepressiv medicinering, men här fanns det för få studier för att ha tillräcklig power för att upptäcka en meningsfull skillnad.

Forskarna bakom denna metaanalys menar att utifrån denna studie går det att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Referenser:
Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F., & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36.

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)