Tag Archive | "Ångest"

Tags: , , , , , ,

Metaanalys på PDT vid ångestsyndrom från 2014

Posted on 28 August 2016 by Karin Lindqvist

14333646903_1f81944fd1_z

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Ångestsyndrom är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden. Man beräknar att ca 17 procent någon gång i livet lider av någon form av ångestsyndrom. Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

2014 publicerades den hittills största metastudien som undersöker effekten av psykodynamisk terapi (PDT) vid ångesttillstånd. 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1073 patienter inkluderades i studien. Man fann fem studier som undersökte social ångest/fobi, fyra studier som undersökte GAD, och två som undersökte paniksyndrom. En studie behandlade patienter med PTSD, och två studier blandade ångestsyndrom. Tretton av kontrollbetingelserna var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Andra kontrollbetingelser innefattade bland annat lösningsfokuserad terapi och farmakologisk behandling.

Resultaten indikerar att PDT är signifikant mer effektivt än inaktiva kontrollbetingelser (g = 0.64). Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling (g = 0.02), vid korttidsuppföljning (g = -0,11) eller vid långtidsuppföljning (g = -0.26). Inomgruppseffekten var även den signifikant (g = 1.06). Dock fanns det ganska få studier med uppföljningsdata och resultaten skiljde sig påtagligt mellan studier (så kallad heterogenitet).

Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling, vid korttidsuppföljning eller vid långtidsuppföljning.

Man fann heller inga skillnader mot andra behandlingar avseende remission eller risk för avhopp. Ungefär en sjättedel hoppade av behandlingen, men även här fann man signifikant heterogenitet (alltså skillnad mellan resultat i olika studier). Nästan hälften av patienterna var i remission efter psykodynamisk behandling – men även här var det stor skillnad mellan studier.

Ett fynd var att det verkade gå sämre för PDT än andra aktiva behandlingar vid behandling av GAD vid uppföljningsmätningar. Här menar dock forskarna att det var låg kvalitet på några av GAD-studierna vilket kan ha påverkat detta resultat. Här behövs fler studier för att bättre utröna effektiviteten av PDT vid GAD.

Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar.

Forskarna bakom studien påpekar att antalet studier är relativt litet vilket innebär att slutsatserna från metastudien ej kan anses lika säkra som om de varit fler. Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar (såsom exempelvis KBT).

Foto: Christopher A. Dominic @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Svårtolkade resultat i stor RCT vid paniksyndrom

Posted on 06 September 2015 by Jakob Mechler

James Barkman@Flickr.com

Milrod, B., Chambless, D. L., Gallop, R., Busch, F. N., Schwalberg, M., McCarthy, K. S., … Barber, J. P. (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. The Journal of Clinical Psychiatry, 10065, 1–9. doi:10.4088/JCP.14m09507

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat.

Barbara Milrods forskargrupp har arbetat med sin panikfokuserade psykodynamiska korttidsterapi (PFPP) sedan slutet av 90-talet. År 2007 kom så deras första randomiserade kontrollerade studie där PFPP > tillämpad avslappning (ART). Studien väckte ett stort intresse då det var första gången en psykodynamisk korttidsterapi visat sig överlägsen en kredibel kontrollgrupp.

PFPP har därefter prövats i Tyskland med lovande resultat. Nu har den, hitintills, största studien publicerats och resultaten är lovande, spännande och svårtolkade!

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat. En metaanalys på området kunde inte se några skillnader jämfört med andra behandlingar, men noterade också att det helt saknas studier vid vissa ångesttillstånd.

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013).

Föreliggande studie av Milrod et al., (2015) är den första större studien som undersöker PFPP mot KBT, och man använde även återigen ART som kontrollgrupp. Totalt erhöll 201 patienter behandling och de randomiserades enligt 2:2:1 (PFPP:KBT:ART). Studien hade två olika behandlingscenter, ett i New York och ett i Philadelphia. Man tillät samtidig medicinering, men den var tvungen att hållas konstant under pågående behandling.

I Philadelphia blev resultaten de omvända! 

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013). När man sedan gick vidare för att jämföra behandlingarna avseende symtomminskning (primärt utfallsmått) samt andel av patienter som svarat på behandlingen (“response rate”, sekundärt utfallsmått) fann man s.k. “site effects”, det vill säga att behandlingarna fick olika resultat i New York och Philadelphia.

I New York (där PFPP utvecklats) fann man inga signifikanta skillnader avseende minskning av paniksymtom. Däremot fann man att grupperna skiljde sig åt signifikant avseende “response rate” där KBT (65%) och PFPP (71%) var signifikant bättre än ART (30%).  I Philadelphia blev resultaten de omvända! Där fann man ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna avseende ”response rate”: ART (63%), KBT (60%) och PFPP (48%), men däremot fann man en signifikant skillnad avseende symtomminskning där KBT (p=0,009) och ART (p=0,025) > PFPP.

Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects”.

Patientgrupperna skiljde sig åt, där Philadelphiapatienterna oftare var mer belastade avseende symtom, mer psykosocialt utsatta samt oftare även medicinerade. De här skillnaderna kontrollerade man dock för statistiskt – de kunde inte förklara skillnaden mellan olika behandlingscenter.

Om man slog ihop grupperna fick man ”response rates” enligt följande: ART, 46%; KBT, 63%; och PFPP, 59%.

Det som är slående med studien är hur olika PFPP och ART presterar på de olika mottagningarna. Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects” (att forskarnas teoretiska hemvist leder till bias för den egna terapiformen). Man hade alltså PDT- och KBT-förespråkare på båda behandlingscenter. PFPP utvecklades i New York och terapeuterna där har arbetat med metoden under en längre tid. I Philadelphia var terapeuterna visserligen vana vid att bedriva psykodynamisk korttidsterapi, men de brukar vanligen arbeta med Supportive-Expressive Psychotherapy (SEP; Luborskys modell). SEP har många likheter med PFPP, men de skiljer sig också åt. PFPP betonar överföringsarbete mer samt är symtomfokuserad. Man har genomfört adherenceskattningar, men framtiden får utvisa om de olika “lägrena” kanske betonat olika delar av manualen eller om de på annat sätt skiljer sig åt från varandra. En ytterligare aspekt är att terapeuterna i Philadelphia inte kunde ha normal grupphandledning som de andra KBT- och ART-terapeuterna vid Philadeplhia. Då ingen PFPP-handledare fanns att tillgå i Philadephia fick man ofta ta handledningen via telefon istället.

Angående ARTs resultat så resonerar författarna enligt följande: Det bättre resultatet för ART i den här studien (jämfört med t.ex. Milrod et al., 2007) kan ha att göra med att man lagt till exponeringsmoment samt hemläxor. Detta kan ha gjort behandlingen “för lik” sedvanlig KBT och man kan på så sätt ha höjt dess resultat. Vidare så var en av forskarna vid Philadelplhia mycket engagerad i ART-behandlingen. Även detta kan ha lett till ett bättre resultat.

Författarna drar slutligen följande slutsatser:

  • Alla behandlingarna ledde till signifikant symtomminskning
  • ART tycks mer känslig för avhopp, speciellt bland de svårast sjuka patienterna.
  • KBT presterade jämnast sett över de två behandlings-siterna.
  • PFPP:s resultat får ses som lovande.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Comments (1)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

“Ny” RCT: KBT och PDT vid social fobi

Posted on 23 March 2014 by Jakob Mechler

Some rights reserved by crsan

Bögels, S. M., Wijts, P., Oort, F. J., & Sallaerts, S. J. M. (2014). Psychodynamic Psychotherapy Versus Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder: an Efficacy and Partial Effectiveness Trial. Depression and Anxiety, 11, 1–11. doi:10.1002/da.22246

Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter.

En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och användande av olika försvar

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

malans triangles

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

bögels et al., 2014

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60).

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., . . . Leibing, E. (2013b). Long-term effects of psychodynamic therapy and cognitive therapy in social anxiety disorder. Unpublished manuscript.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

RCT – Panikfokuserad Dynamisk terapi jämförs med KBT

Posted on 29 September 2013 by Jakob Mechler

8230432077_29c9956ac1_o

Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., Wiltink, J., Graf-Morgenstern, M., … Subic-Wrana, C. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 58(6), 326–34. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768260

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning.

Psykodynamisk terapi har ett växande forskningsstöd (se bl.a. Shedler, 2010; Gerber et al., 2011). Främst får man säga att det är inom depressions- och personlighets-problematikområdena som PDT är allra mest beforskat. Inom de här områdena finns idag en rad studier som ger psykodynamisk terapi stöd. Inom ångestområdet är dock forskningen fortsatt eftersatt även om det de senaste åren publicerats en del artiklar som belyser just detta område. Inte minst Leichsenring m.fl. har genomfört studier där psykodynamisk korttidsterapi har visat sig effektiv, men där KBT ändå kan ses ha en liten fördel (statisktiskt, men inte kliniskt signifikant). Klart är dock att inte alla patienter svarar på KBT eller står ut med behandlingen (Barlow, et al., 2000; Craske, Brown & Barlow, 1991; Craske, et al., 2003) varför fler behandlingar behövs på området. I somras publicerades den andra genomförda RCT:n på Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP)  av Milrod m.fl.

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning. De psykodynamiska behandlarna i studien var kliniker anställda på mottagningen och vana vid psykodynamisk långtidsbehandling alternativt psykoanalys.  Syftet med studien var att se huruvida dessa, efter en kort grundutbildning och med handledning, effektivt kunde implementera en tidsbegränsad och symtomfokuserad behandling av paniksyndrom.  54 patienter randomiserades enligt 2:1 till PFPP eller KBT. Patienterna hade hög grad av samsjuklighet, såväl psykiatrisk som somatisk. Många (57,4%) hade också erfarenheter från tidigare psykiatrisk behandling. Eventuell psykofarmakologisk behandling var tvungen att hållas stabil under behandlingen. Patienter med bipolär sjukdom, borderline eller antisocial personlighetsstörning, missbruk eller svår medicinsk eller neurologisk sjukdom exkluderades ur studien. Samtidig psykoterapeutisk behandling var också ett exklusionskriterium.

Innan patienterna påbörjade behandling administrerade man också LEAS (Levels of Emotional Awareness) för att undersöka i vilken utsträckning patienterna (implicit och explicit) var medvetna om sina affekter samt om detta i sin tur påverkar utfallet av behandling.

Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%.

Ingen av grupperna skiljde sig åt avseende avhopp (22% i båda grupperna). Avseende LEAS blev randomiseringen skev, där patienterna i KBT-gruppen hade signifikant högre (dvs. var mer medvetna om sina affekter) poäng än i PDT-gruppen. Eftersom man såg att höga poäng på LEAS var en modererande faktor, vid terapins avslut, för utfall i båda grupperna kontrollerade man för detta när man beräknade resultaten. Övriga patientkaraktäristika skiljde sig inte åt mellan de två grupperna. Båda behandlingarna var mycket effektiva. När man såg till alla patienter som påbörjat behandling (intent-to-treat analysis) svarade 47,2% i PDT-gruppen och 72,2% i KBT-gruppen på behandlingen. För att patienter skulle räknas som att de svarat på behandlingen krävde man minst en 40% reduktion avseende paniksymtom. Skillnaden var inte signifikant, men effektstyrkan mellan grupperna är måttlig. Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%. Samma mönster återfanns när man såg till antal patienter som gått i remission (dvs. inte uppfyllde diagnoskriterierna längre). Vid avslutad behandling uppfyllde 44,4% i PDT-gruppen och 61,1% i KBT-gruppen inte längre kriterierna, men vid sexmånadersuppföljningen hade procentantalet i PDT ökat till 50% samtidigt som det i KBT minskat till 55,6%.  Två patienter som fått KBT och tre patienter som fått PDT sökte ytterligare behandling under uppföljningen.

Båda behandlingarna gav stora effekter avseende global funktion och på generell ångest. KBT hade också en stor effekt på depression (men bara på måttet HDRS och inte på BDI, där KBT hade en liten till måttlig effekt). PFPP visade måttlig effekt vid depression (mätt med HDRS, men liten effekt mätt med BDI).

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien visar att PFPP kan implementeras inom psykiatrisk öppenvård med personal som primärt är utbildade i långtidsterapi och/eller psykoanalys med goda resultat. Båda behandlingarna erhöll goda resultat med stora effektstyrkor och patientgruppen var tungt belastad avseende komorbiditet. Vid avslutad behandling skiljde sig behandlingarna inte signifikant från varandra avseende primära utfallsmått, men det fanns små till måttliga effektstyrkor som talade till KBT:s fördel. Vid sex månaders uppföljning upphörde dessa skillnader. Avseende vissa sekundära utfallsmått får ändå sägas att trenden är till KBT fördel, framför allt sett till depression mätt med BDI och oro. Avseende global funktion och generell ångest var dock behandlingarna likvärdiga. Författarna till studien menar att PFPP:s något svagare resultat vid avslutad behandling skulle kunna bero på att man i manualen betonar separationsarbetet i slutfasen av PFPP vilket på kort sikt kan tänkas leda till att patienten mår något sämre, men att det på lång sikt kommer gagna patienten och leda till en mer långsiktig förändring.

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga. Här finns också viktiga skillnader att belysa avseende terapeuterna, KBT-terapeuterna var erfarna och var också vana att använda aktuell manual i sitt dagliga arbete. Detta måste ställas mot att de dynamiker som deltog i studien inte var vana vid den specifika manualen. De var heller inte vana vid tidsbegränsad korttidsterapi. Det var också så att den KBT-terapeut som fick bäst resultat behandlade flest patienter (12/18, 67%) vilket ökar risken för att man blandar ihop terapeut- och behandlingseffekt. KBT fick också bättre resultat än vad behandlingen brukar uppvisa i patientgrupper med hög samsjuklighet (Sanchez-Meca, et al., 2010). Viktigt att påpeka är också att en inte obetydlig andel patienter inte svarade på någon av behandlingarna vilket tyder på att vissa patienter behöver längre eller annan behandling.

 

Referenser
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA. 2000;283:2529-2536.
Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic: a two-year follow-up. Behav Ther. 1991;22:289-304.
Craske MG, DeCola JP, Sachs AD, Pontillo DC. Panic control treatment for agoraphobia. J Anxiety Disord. 2003;17:321-333.
Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30:37-50.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

KBT och PDT vid social fobi

Posted on 03 June 2013 by Jakob Mechler

Enric Martinez copyright

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., et al. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American journal of psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Milrod, B. (2013). The Gordian Knot of Clinical Research in Anxiety Disorders: Some Answers, More Questions. The American journal of psychiatry, (4), 1–4. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13030384

Social fobi är en av de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent och en 12-månadersprevalens på 7 procent (Ruschio et al., 2008; Stein & Stein, 2008). KBT har sedan tidigare en bred evidensbas som visar att det är en effektiv behandling vid social fobi. Dock har det anmärkts att många studier har relativt låg power (dvs antal patienter) och att de utförts på endast en mottagning. När det gäller dynamisk terapi är antalet studier få och ofta metodologiskt begränsade.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd.

Denna studie av Leichsenring et al., (2013) adresserar dessa problem genom att vara en multi-site-studie med adekvat power där man jämför KBT:s flaggskepp vid social fobi (Clark & Well, 1995) mot en speciellt anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy (SET). En andel av patienterna sattes också på väntelista innan de fick påbörja behandling. Studien har också försökt komma till rätta med eventuella allegiance effects genom att ha en forskargrupp med förespråkare för såväl PDT som KBT.

Patienterna var mellan 18-70 år och hade en primär social fobi-diagnos samt minst 30 poäng på Liebowitz Social Anxiety Scale. Man tillät komorbiditet (så länge den inte var primär) förutom psykotiska störningar, pågående substansberoende och kluster a eller b personlighetsstörningar samt påtaglig risk för självskada. Man exkluderade även patienter med organiskt inducerad psykisk sjukdom samt patienter som fick annan psykoterapeutisk alternativt behandling med psykofarmaka.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd, 63 procent hade åtminstone en ytterligare psykiatrisk diagnos, 25 procent åtminstone två, sju procent tre och en procent åtminstone fyra ytterligare diagnoser. De vanligaste diagnoserna var fobisk personlighetsstörning (25%), egentlig depression (21%), dystymi (11%), specifik fobi (7%), agorafobi (5%), GAD (2%) och personlighetsstörning (förutom fobisk) (2%).

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta.

Patienterna randomiserades till antingen KBT, PDT eller väntelista enligt fördelningen 2:2:1. Behandlingarna var lika långa (max 25 sessioner) men fördelades olika. KBT-terapierna hade färre men längre sessioner, fördelade över en gång per vecka. PDT gavs också en gång i veckan förutom under mittenfasen då man träffades två gånger i veckan. Alla terapeuter var antingen psykologer eller psykiatriker som avslutat sin psykoterapeutiska utbildning. 55 terapeuter gav KBT och 53 PDT. Ingen terapeut gav båda behandlingarna. Dynamikerna hade längre erfarenhet (p=0,0002) och var äldre, men å andra sidan rapporterade KBT-terapeuterna att de i signifikant högre utsträckning (p<0,0001) arbetat manualbaserat tidigare. Samtliga terapeuter fick träning i den specifika metoden innan påbörjad behandling. Alla sessioner spelades in och användes dels för handledning och dels för att säkerställa adherence.

Som primära utfallsmått användes Liebowitz Social Anxiety Scale, remission och i vilken utsträckning patienterna svarade på behandlingen. Som sekundära utfallsmått användes väletablerade självskattningsformulär. Bedömare av Liebowitz SAS var blinda för vilken behandling patienterna fått och olika bedömare var reliabla med varandra.

Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta. För att kunna se skillnader av den storleken beräknades att man behövde minst 174 (!) patienter i vardera aktiva behandlingsgrupp (dvs. det krävdes färre patienter i väntelistan). Vidare räknade forskarna med en drop-out på 15 procent varför man lade till ytterligare 31 patienter i vardera grupp.

Terapierna var lika långa (KBT: 25,8 sessioner; PDT: 25,7) och varade båda i knappt 40 veckor. Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Resultat

Primära utfallsmått: Vid avslutad behandling hade 36 procent av patienterna som erhållit KBT uppnått remission, i PDT var motsvarande siffra 26 procent och i väntelistan 9 procent. Både PDT och KBT var signifikant bättre än väntelista. KBT var också signifikant bättre än PDT (h=0,22, p=0,034).

Motsvarande siffror avseende hur stor andel patienter som svarat på behandling var 60 procent, 52 procent samt 15 procent. KBT och PDT var signifikant bättre än väntelistan, men det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna (h=0,16, p=0,198).

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Sekundära utfallsmått:

KBT och PDT var överlägsna väntelista på samtliga sekundära utfallsmått. KBT var också signifikant bättre än PDT på sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Däremot såg man inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT avseende depressiva symtom. Alla skillnader mellan grupperna var små (mindre än 0,37), majoriteten var inte kliniskt signifikanta.

…däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått.

Man såg också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Forskarna undersökte också effekten av terapeuternas erfarenhet och huruvida de var vana att arbeta manualbaserat. Dessa två variabler påverkade inte resultatet, däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått. Av det här skälet är det av intresse att undersöka om skillnaderna mellan PDT och KBT i nämnda studie minskar i takt med att dynamikerna blir mer erfarna i att behandla patienter utefter den specifika manualen.

Resultaten för KBT där 60 procent svarade på behandling ligger i linje med en nyligen genomförd svensk studie på samma manual (Mörtberg et al., 2007; Stangier et al., 2003; 2011). Resultaten för PDT, där 52 procent svarade på behandlingen, ligger i linje med resultat från SSRI (Ipser, Kariuki & Stein, 2008), medicinsk behandling över lag (Davidson et al., 2004; Ipser, Kariuki & Stein, 2008; Blanco et al., 2010) och för kognitiv beteendeterapeutisk gruppterapi (Davidson et al., 2004; Blanco et al.., 2010). Andelen patienter som erhöll remission från symtom var också jämförbart med KBT i grupp, 27 procent jämfört med 23,5 procent.

En stor andel av patienterna (40 respektive 48 procent i KBT och PDT) svarade således inte i tillräcklig utsträckning på behandlingen. Författarna kommer snarast att analysera dessa fall och se om det finns specifika karaktäristika som särskiljer dem, men det tycks tydligt att vi inte har någon universallösning vid social fobi.

Då det här var första studien som undersökte Supportive-Expressive Psychotherapy vid social fobi så kommer vidare forskning investeras i terapiformen för att förbättra dess effektivitet. Vidare betonar författarna att det vore av intresse att pröva andra, mer affektfokuserad dynamiska terapiformer för att avgöra deras effektivitet vid specifika ångesttillstånd.

Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening.

Barbara Milrod (2013) har skrivit en kommentar denna studie. Hon menar att det var självklart att använda Clark och Well’s kognitiva terapi då den är ofta använda samt att den är extensivt studerad med goda resultat. Milrod menar att det däremot inte fanns någon motsvarighet inom det dynamiska fältet då ingen manualiserad dynamisk terapi tidigare prövats vid social fobi. Författarna valde Luborskys SET, ett val med såväl styrkor som svagheter. SET, som utvecklades under 70-talet, var den första manualiserade dynamiska terapin, den har stor spridning och har beforskats vid andra tillstånd. Den bygger på att terapeuten och patienten tillsammans formulerar ett ”core conflictual relationship theme”, vilket liknar, men inte är detsamma som, överföringsrelationen. Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening. Därtill menar Milrod att den använda SET-manualen istället inkorporerar interventioner som är främmande för dynamiker, t.ex. att terapeuten säger åt patienten att exponera sig för svåra situationer.

Hon skriver också att det är modigt, men kanske något naivt att testa en väl beprövad modell mot en tidigare oprövad i en så pass stor och extensiv RCT. Det fanns ingen möjlighet för författarna att finkalibrera eller anpassa SET-manualen då man aldrig gjorde någon pilotstudie. Bland annat lyfter hon upp hur man planerat sessionsintensiteten. Som terapin genomfördes nu var den till en början en gång i veckan, men i mitten ökade man till två sessioner per vecka, för att avluta med en session i veckan igen. Detta beskrivs som ett sätt att anpassa SET så att det är så likt KBT-terapin som möjligt, snarare än att det skulle finnas någon tanke bakom upplägget. Milrod påpekar att terapiavslut för ångestpatienter ofta är ambivalenta och kan väcka stor vrede och besvikelse gentemot terapeuten då de aktiverar underliggande separations- och beroendekonflikter. Den erfarne terapeuten kan använda denna intensifiering av affekt till att ytterligare fördjupa och bearbeta underliggande konflikter vilket ytterligare kan minska ångestsymtomen – att i detta läge minska dosen terapi kan ha minskat effekten av den dynamiska terapin föreslår Milrod. Hon påpekar också att systemet som uppskattar adherence till SET var mycket mindre precist än motsvarande instrument för KBT vilket leder till ytterligare frågetecken.

Slutligen fastslår hon att studien, trots vissa relativa brister, är ett viktigt steg inom ångestforskningen och att SET, även om relativt sätt statistiskt sämre än KBT, tycks vara en effektiv behandling vid social fobi, men att det allra mest spännande blir framtida moderator och mediator-studier – dessa kan kanske komma besvara frågan om vilken behandling som passar vem.

PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag.

För att sammanfatta studien så tycks en tidigare oprövad dynamisk korttidsterapi vara effektiv mot social fobi. Dock var KBT statistiskt signifikant bättre avseende remission, sekundära utfallsmått avseende interpersonell problematik och social fobi. Skillnaderna var små och de flesta under vad författarna innan studien fastslagit som kliniskt signifikanta skillnader. PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag. Även om KBT enligt Clark och Wells (1995) har en liten fördel jämfört med Luborskys SET i den här studien borde den ändå rimligtvis medföra att dynamisk terapi är ett tänkbart alternativ om patienten så önskar eller om tidigare KBT-behandling inte fungerat. Förhoppningsvis kommer metoden att förbättras ytterligare i kommande studier och den borde också medföra att annan dynamisk terapi (t.ex. affektfokuserad dynamisk terapi) prövas vid specifika ångestsyndrom. Framtida studier kommer undersöka om skillnaderna minskar mellan terapierna i takt med att dynamikerna blir mer erfarna av att implementera manualen. Det var också av större skillnad mellan olika terapeuter än mellan de två behandlingsformerna. Vidare är det viktigt att understryka att det i båda grupperna fanns ett substantiellt antal patienter som inte svarade på någon av behandlingarna!

Samtliga referenser står att finna i sin helhet i originalartikeln.

Foto: Enric Martinez @ Flickr.com

Comments (11)

Tags: , , , , , , , ,

Ångest och depression hos barn tätt förbundet med anknytningsmönster

Posted on 03 February 2013 by Karin Lindqvist

Vermario

Goodman, G., Stroh, M., & Valdez, A. (2012). Do attachment representations predict depression and anxiety in psychiatrically hospitalized prepubertal children? Bulletin of the Menninger Clinic, 76(3), 260–89. doi:10.1521/bumc.2012.76.3.260

Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Anknytningsmönster är tätt förbundet med ångest och depression hos barn, visar en studie från 2012.

Goodman, Stroh och Valdez undersökte anknytningsmönster hos 36 barn mellan 5 och 10 år, inlagda för slutenpsykiatrisk vård på grund av utagerande aggressivt beteende, självskadebeteende eller en kombination av båda.

Medan organiserade anknytningsmönster (undvikande, trygg och ambivalent) karaktäriseras av specifika affektregleringsstrategier, karaktäriseras desorganiserad anknytning av bristande affektreglering.  Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Bowlby hypotetiserade att ångest hos det lilla barnet skapas när anknytningssystemet aktiverats vid situationer som förknippas med förlust, separation, rädsla, stress, skada, trötthet, sjukdom, samt straff. Barnet försöker då minska ångesten genom att söka närhet till och stanna i kontakt med vårdnadshavaren. Ångesten kvarstår dock hos de spädbarn där anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat även när de är “i trygghet”, på grund av att vårdnadshavaren inte är fysiskt eller psykiskt närvarande för att skydda barnet tillräckligt och därmed understödja barnets affektreglering så att det kan “stänga av” anknytningssystemet. Ainsworth såg i främmandesituationen att spädbarn klassificerade som ambivalenta (C) eller desorganiserade (D) kan fortsätta att vara upprivna långt efter återförenandet med föräldern. Utifrån detta tänkte sig författarna till den här studien att barn som klassificerats som C- och D-anknutna skulle ha en större predisposition för separationsångest.

Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

För att mäta anknytning använde man sig av Attachment Story-Completion Task (ASCT). I ASCT används en familj bestående av dockor för att berätta början på fem olika historier, beskrivande anknytningsaktiverande situationer (konfrontation, smärta, rädsla, separation och återförening). Barnet ska sedan slutföra historierna och anknytningen skattas utifrån detta.

I studien fann man att fördelningen av otryggt-undvikande i undersökningsgruppen inte skiljde sig från normalpopulationen. Det gjorde däremot fördelningen av alla de tre andra anknytningsmönstrena. Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Anknytning och depression

Man fann också att barn med desorganiserad anknytning i högre utsträckning än andra barn uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Två tredjedelar av barnen som diagnosticerats med depression klassificerades som D-anknutna, och två femtedelar av barnen med D-anknytning diagnosticerades med depression. Endast en femtedel av barnen utan depression klassificerades som D-anknutna. När man tittade på depression på delskalenivå fann man att barn med D-anknytning framför allt rapporterade högre nivåer av dåligt självförtroende än andra. Med andra ord verkar det som att desorganiserad anknytning är förknippat med depression hos barn. Oförmågan att reglera ångest i samband med skrämmande eller skrämt beteende hos vårdnadshavaren skapar sannolikt känslor av hjälplöshet och hopplöshet, som respons på bristen på trygghet i dessa barns inre och yttre värld. Bowlby hade som hypotes att barn som trots upprepade försök misslyckas att skapa en trygg relation till sin vårdnadshavare utvecklar en inre arbetsmodell av sig själva som misslyckade. Varje kommande besvikelse kommer därför sedan att tolkas som ett personligt misslyckande. Att dessa barn uppvisade högre grad av depression och lägre självförtroende är utifrån detta alltså ingen överraskning. Forskarna menar att detta låga självförtroende, i kontexten av en otrygg anknytningsrelation, därför bör vara ett fokus för behandlingen av barn med klinisk depression. Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.


Anknytning och separationsångest

När det kommer till separationsångest (SAD) fann man att det var mindre förekommande hos barn klassade som otryggt-undvikande än hos barn klassade som otryggt-ambivalent eller desorganiserat anknutna. Faktum är att samtliga 15 barn som diagnosticerades med SAD klassificerades med antingen C- eller D-anknytning. Detta är i linje med vad man sett hos mindre barn med C- och D-anknytning, medan man tror att de strategier som kommer med undvikande anknytning faktiskt fungerar som försvar mot akut ångest.

I ASCT klassificeras varje svar som antingen otryggt-undvikande, tryggt, otryggt-ambivalent eller desorganiserat. Författarna provade också att korrelera antalet “desorganiserade svar” med självförtroende. De fann en positiv korrelation på r = 0.41 mellan antal desorganiserade svar och självförtroende. Desorganiserade svar på ASCT korrelerade också med depressionssymtom (r = .35 och .37 på de olika depressionsmåtten). Med andra ord har även barn klassificerade med A-, B-, eller C-anknytning, om de har drag av desorganiserad anknytning, högre risk för lågt självförtroende och depression.

Författarna menar att dessa fynd är argument för att dessa barn behöver mer än endast medicin. Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.

 

Bild: Vermario @ Flickr

 

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Freud tar steget ut i cyberworld!

Posted on 02 June 2012 by Jakob Mechler

De senaste åren har det kommit flertalet studier på KBT-behandling över internet för flertalet diagnoser. Nu har äntligen även psykodynamikerna tagit steget från divanen ut i cyberrymden, med stor framgång! Vid Linköpings Universitet har det forskats på internetterapi vid såväl depression som GAD.

Johansson R, Ekbladh S, Hebert A, Lindström M, Möller S, et al. (2012) Psychodynamic Guided Self-Help for Adult Depression through the Internet: A Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 7(5): e38021. doi:10.1371/journal.pone.0038021 (Artikeln finns att läsa gratis)
 

Internet-PDT vid depression
Psykodynamisk terapi är en effektiv behandling vid egentlig depression, men hittills har den inte implementerats över internet – Linköpings Universitet har nu gjort upp med den saken och studien visar på imponerande resultat.

92 depressionspatienter randomiserades till en psykodynamisk självhjälpsbehandling med tillhörande internetkontakt med en terapeut eller en aktiv kontrollgrupp med tillhörande terapeut.

Båda behandlingsgrupperna fick behandling i tio veckor. Kontrollgruppen bestod av stödjande interventioner och psykoedukation. Den dynamiska terapin utgick ifrån variant av den psykoanalytiska självhjälpsboken “Make the leap”. Behandlingen fokuserade primärt på att hjälpa klienten se icke-hjälpsamma mönster avseende affekter, kognitioner och beteende. Boken översattes till svenska och författaarna skrev till ett extra kapitel specifikt om depression.

Patienten fick hjälp att (1) se omedvetna mönster som bidrar till emotionella svårigheter, (2) Förstå dessa mönster, (3) Bryta dem och (4) vara på sin vakt för att fastna/återfalla i dem igen. Terapeuterna gav sedan feedback på klientens upplevelser. Vanligen skedde detta på måndagar, men man fanns också tillgängliga inom 24 h för att svara på ytterligare frågor.

Primära utfallsmåttet vad BDI-II, inom båda grupperna såg man förbättringar avseende depressionssymtom. Men den psykodynamiska behandlingen var signifikant bättre än kontrollgruppen, och effekstorleken mellan grupperna var stor (Cohen’s d=1.11) Effekten höll också i sig vid uppföljning tio månader senare.

Andersson, G., Paxling, B., Roch-Norlund, P., Östman, G., Norgren, A., Almlöv, J., Georén, L., Breitholtz, E., Dahlin, M,, Cuijpers, P., Carlbring, P., & Silverberg F. (In press). Internet-based psychodynamic vs. cognitive behavioural guided self-help for generalized anxiety disorder: A randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics.

Artikeln kommer att publiceras framöver. Vi har fått siffrorna från Björn Paxlings avhandling som står att finna här

Internet-PDT vid generaliserat ångestsyndrom
Eftersom det finns preliminärt stöd för psykodynamisk terapi vid GAD (Crits-Cristoph et al., 1996; Leichsenring et al., 2009) bestämde man sig för att se huruvida dynamisk terapi (likt KBT) kan fungera genom s.k. självhjälp med stöd över internet. Man utgick ifrån samma psykoanalytiska självhjälpsbok som i depressionsstudien ovan.

En randomiserad kontrollerad studie genomfördes med tre olika grupper, en internetbaserad KBT, en internetbaserad PDT och en väntelista.

Både I-PDT och I-KBT resulterade i måttliga till stora inomgruppsskilnader vid 3-månaders och 18-månaders uppföljning avseende primärt utfallsmått (Penn State Worry Questionaire). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna och effektstyrkorna i jämförelse med kontrollgruppen var mindre men fortfarande kliniskt signifikanta. De övriga sekundära måtten, alltså de som inte direkt rörde GAD-symtom, hade alla en icke-signifikant fördel för I-PDT.

Vid SCID-intervjuer utförda efter behandlingen var antalet patienter som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för GAD 55,6 procent för I-PDT, 74,1 procent för I-KBT och 85,1 procent för kontrollgruppen. Vid artonmånadersuppföljningen var siffrorna för I-PDT 27,3 procent och för I-KBT 33,3 procent. Vid denna tidpunkt hade kontrollgruppen också fått behandling med I-KBT.

I framtiden vore det intressant med studier på internetbehandlingar med fler utfallsmått, till exempel mått på interpersonell funktion. Det vore också intressant med fler diagnostiska mått för att möjliggöra subgruppsanalyser inom behandlingsgruppen. Bland annat har ju Höglend visat att för patienter med mer personlighetsrelaterad problematik krävs överföringsarbete för att nå förbättring medan detta försämrar resultatet för vissa andra patientgrupper. Vi ser fram emot mer forskning som visar vilka patienter som drar mest nytta av denna typ av terapi. Författarna till studien menar att detta öppnar upp för vidare forskning på I-PDT och uppmuntrar en utvidgning av internetbehandlingsfältet för att inkludera fler behandlingsformer än bara KBT.

Bild: WebWizzard

Comments (0)