Archive | Transference-focused psychoterapy

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , ,

Nya infallsvinklar på borderlinepatienten – konferens i Stockholm i april!

Posted on 13 January 2014 by Psykodynamiskt

Här kommer ett meddelande från Svenska TFP-föreningen som bjuder till konferens med självaste Otto Kernberg i vår!

Svenska TFP-föreningen inbjuder till konferens om
Transference Focused Psykoterapi (TFP) för patienter med borderline personlighetssyndrom

Otto Kernberg, MD, Professor of Psychiatry, New York
Stephan Doering, MD, Professor, Wien
Tid: Fredag 4 april 2014, kl 9.00-17.00 & Lördag 5 april 2014, kl 9.30-12.00
Lokal: Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet
Tid: Fredag 4 april 2014, kl 19.00-21.00
Lokal: ABF huset, Sveavägen 41, Stockholm

Vi har nöjet att bjuda er till två spännande dagar om Transference-Focused Psykoterapi, en evidensbaserad psykodynamisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom som också kan användas för behandling av andra personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg kommer till Stockholm 4 -5 april 2014 för att presentera Transference-Focused Psykoterapi. Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla Transference-Focused Psykoterapi. Denna konferens kan ses som en fristående inledning till kommande utbildning i Transference-Focused Psykoterapi (TFP). Konferensen inleds med en beskrivning av en aktuell förståelsemodell av personlighet och borderline personlighetssyndrom utifrån föreställningar av självet och föreställningar av andra som internaliseras i minnet under uppväxten och kommer att påverka individens upplevelse av självet och andra under hela livet. Denna förståelsemodell ligger i linje med de nya DSM-5 kriterierna av personlighet och borderline personlighetssyndrom som återfinns i sektion 3 av DSM-5 boken. Under denna konferens beskrivs tekniker som används i Transference-Focused Psykoterapi (TFP) för behandling av både symptom och underliggande personlighetsstruktur hos individen med Borderline personlighetssyndrom. Därmed syftar man till att förbättra patientens fungerande och öka det subjektiva välbefinnande och engagemang i relationer och arbete. Under konferensen kommer inspelade videoinslag med patienter under behandling med Transference-Focused Psykoterapi (TFP) att visas.

Psykologiska Institutionen, Frescati hage, Frescati Hagväg 8, Stockholm Tunnelbana Universitetet, Avgift: 2400 kr, Studenter 1000 kr, Anmälan sker genom inbetalning av 900 kr senast 18/1 på konto i Swedbank Clearingnr 8327-9 Kontonummer 9348676868 Återbetalas inte vid ev. återbud. Slutbetalning senast 15/3, Ange namn och adressuppgifter. OBS! Begränsat antal platser! Kontakt sophiesteijer@gmail.com eller 08-667 16 79

Schema:

FREDAG 4 APRIL 2014, Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet

09.00-12.00 Lecture: Transference Focused Psychotherapy (TFP) for Borderline Personality Disorder, Otto Kernberg, Professor of Psychiatry, New York

12.00-13.30 Lunch

13.30-14.30 Workshop: Introduction to Transference Focused Psychotherapy (TFP) for Borderline Personality Disorder, Empirical research and training in TFP Stephan Doering, psychiatrist, Professor and chair of Psychoanalysis and Psychotherapy, Medical University, Wien, Österrike

14.30-14.45 Paus

14.45-17.00 Workshop: Introduction to Transference Focused Psychotherapy (TFP) for Borderline Personality Disorder: Describing and Discussing the Therapy Otto Kernberg, MD, New York & Stephan Doering, MD, Wien

FREDAG 4 APRIL 2014, ABF huset, Sveavägen 41, Stockholm

19.00-19.30 Anmälan och köp av inträdesbiljett för 250 kr/ person

19.30-21.00 Lecture: The Almost Untreatable Narcissistic Patient, Otto Kernberg, Professor of Psychiatry, New York

LÖRDAG 5 APRIL 2014, Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet

09.30 – 12.00 Workshop: Transference Focused Psychotherapy (TFP) for Borderline Personality Disorder: Clinical Case Presentation Otto Kernberg, MD, New York & Stephan Doering, MD, Wien

Kommentarer (3)

Tags: , , , , , , , ,

Tips: Borderline personlighetssyndrom Symposium

Posted on 14 March 2013 by Jakob Mechler

Borderline personlighetssyndrom Symposium
Måndagen den 8 april 2013
ABF huset, Stockholm

 

09.00-09.30 Anmälan och köp av inträdesbiljett

09.30-10.15 Dialektisk Beteende Terapi (DBT)
Anna Kåver, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, spec. klinisk psykologi,
handledare, författare

10.15-10.45 Paus
10.45-11.45 Transference Focused Psykoterapi (TFP)
En introduktion till TFP och objektrelations teorin samt TFP modellen
Sophie Steijer, leg. läkare, specialist i psykiatri, leg. psykoterapeut

11.45-13.00 Lunch

13.00-13.45 Mentaliserings Baserad Terapi (MBT)
Björn Philips, docent, Fil. Dr., leg. psykolog, leg. psykoterapeut

13.45- 14.30 Transference Focused Psykoterapi (TFP)
Empirical research and training in Transference Focused Psychotherapy and
Clinical Case Presentation
Stephan Doering, psychoanalyst, psychiatrist, professor and chair
of Psychoanalysis and Psychotherapy, Medical University, Wien, Österrike

14.30-15.00 Paus

15.00-15.45 Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Empirical research and training in Transference Focused Psychotherapy and
Clinical Case Presentation
Stephan Doering, psychoanalyst, psychiatrist, professor and chair
of Psychoanalysis and Psychotherapy, Medical University,Wien, Österrike.

15.45-16.30 Diskussion

ABF Huset, Hedénsalen, vån 4, Sveavägen 41, Sthlm
Tbanestation: Gröna linjen, Rådmansgatan
Inträde 290 kr, RPC medlem 250 kr, Student 100 kr
Kontakt: 08 – 667 16 79
Riksföreningen Psykoterapi Centrum www.rpc.nu

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy

Posted on 02 December 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av Sophie Steijer, läkare, specialist i allmänpsykiatri, leg. psykoterapeut, medlem och svensk ordförande för The International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP).

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom.

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.
Det finns idag flera dynamiska, strukturerade behandlingar vid borderline personlighetsstörning. För dig som är intresserad av vad som kliniskt skiljer dem åt hänvisar vi till följande artikel där Bateman (MBT), Gunderson och Kernberg (TFP) diskuterar sin syn på behandlingen av samma fall. Superintressant och artikeln går att läsa gratis! http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=98876

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Kommentarer (0)

Transference-Focused Psychotherapy på Psykoterapimässan

Posted on 12 May 2012 by Jakob Mechler

En gruppterapeutisk variant av TFP är just nu under utformning. Spännande tider alltså för psykodynamisk behandling av personlighetsstörda patienter.

Sophie Steijer är leg. läkare och psykoterapeut och har haft kontakt med Kernberg och hans New York-baserade team sedan 2007. Transference-Focused Psychotherapy är en terapimodell som har bra forskningsstöd vid borderline personlighetsstörning, men terapiformen är inte specifikt riktad till denna symtomdiagnos utan är tänkt att kunna appliceras på personlighetsstörningar i vid bemärkelse.

TFP är en manualiserad dynamisk individualterapi där man träffar klienten individuellt två gånger i veckan. Behandlingen syftar till att ge klienten en integrerad identitet och minskad benägenhet för splitting. Till skillnad från andra borderlinebehandlingar (mentaliseringsbaserad terapi och dialektisk beteendeterapi) är målet med TFP att få till stånd en strukturell förändring inom patienten. Som resultat av den strukturella förändringen minskar symtomen och dysfunktionella beteenden i och med att försvaren minskas.

Klienten söker ofta för besvärande symtom och som kliniker tar man in dessa och lyssnar till dem, men utöver detta ser man också till identiteten – patientens känsla av själv och av andra. Särskilt lyssnar man efter hur dessa uppfattningar tar sig i uttryck i interpersonella sammanhang. I kommande DSM V har man också tagit hänsyn till detta och inkluderat identitetsstörning som ett kriterium för borderline personlighetsstörning.

I bedömningen ser man också till vilka försvar patienten använder sig av för att hantera yttre stress och inre konflikter. De vanligaste är splitting, projektiv identifikation och idealisering/nedvärdering. Man bedömre också kvaliteten på klientens objektrelationer samt moraliska värderingar och beteende. Brist på det senare tyder snarare på en antisocial problematik.

I TFP strävar man efter en ökad medvetenhet av “själv med andra”. Målet är att hjälpa patienten se sin egen splitting och gå mot en mer integrerad position. I behandlingen utgår man från överföringen, inre objekt (interaktionsmönster) kommer att spelas upp även i relation till terapeuten. Det är dessa man arbetar med och försöker medvetandegöra dem för patienten, få henne att acceptera och uthärda dem och förknippade affekter och slutligen integrera objektrepresentationerna – att gå från svartvitt till gråskala.

I terapirummet pågår kontinuerligt en oscillation mellan olika självrepresentationer och objektrepresentationer – där självet i ena stunden uppfattar sig som offer och terapeuten som förföljare och för att senare under sessionen eller i behandlingen växla till dess motsats. Pendlingarna går oftast att se i patientens beteende och är för patienten omedvetna och det är terapeutens uppgift att hantera dessa svängningar och på ett mjukt sätt göra patienten uppmärksam på dem.

Som grund till behandlingen ingår patient och terapeut ett detaljerat behandlingskontrakt. Kontraktet ställer specifika krav på såväl terapeut som patient och utgör en överenskommelse man kan återkomma till om klienten börjar visa upp terapifarliga beteenden (t.ex. utebliven närvaro, suicidförsök, självskadande etc.). I de fall terapeuten och klienten inte kan komma överens och ingå kontrakt påbörjas följaktligen ingen terapi.

Terapeuten arbetar med klarifikationer, konfrontationer och slutligen, när man efter lång tid samlat in tillräckligt med information, tolkningar. En vanlig missuppfattning, menar Steijer, är att TFP är en hård, konfrontativ terapiform. Så är inte fallet, det handlar om att på ett mjukt och respektfullt sätt lyfta upp motsägelsefulla element av patientens material och ställa dem mot varandra. Du säger X och samtidigt Y, hur kan det komma sig?

Som terapeut använder man sig också av så kallad teknisk neutralitet – terapeuten tar inte ställning till patientens inre konflikter och avstår att berätta om sig själv. Det handlar alltså inte om att vara neutral som i känslokall. En tekniskt neutral terapeut kan fortfarande vara en varm person – men TFP-terapeuten är inte coachande, ger inte råd eller liknande som till exempel terapeuter inom DBT. Inom TFP är man observerande och hjälper klienten att självobservera (mentalisera). Men det finns vissa undantag, då terapeuten avstår den tekniska neutraliteten. Vid suicidrisk, extremt utåtagerande där tolkning och konfrontation inte räcker eller när patienten utgör en fara för sig själv och andra eller fara för terapin. I dessa fall gör terapeuten avsteg från neutraliteten och kan inte en mer direkt, rådgivande position.

En gruppterapeutisk variant av TFP är just nu under utformning. Spännande tider alltså för psykodynamisk behandling av Borderlinepatienter.

Sophie Steijer vill också försöka få till utbildning i TFP i Sverige och om du är intresserad av detta är du välkommen att kontakta henne på sophiesteijer@gmail.com

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Holländska forskare slåss mot väderkvarnar

Posted on 22 April 2012 by Jakob Mechler

 

Smit, Y., Huibers, M. J. H., Ioannidis, J. P. a, van Dyck, R., van Tilburg, W., & Arntz, A. (2012). The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy–a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical psychology review, 32(2), 81-92. Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.cpr.2011.11.003

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33.

Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök.

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod.

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

 Yeoman som agerade expertövervakare skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs.

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent av experterna deltog i denna.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi. Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandilng finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlierstudie och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska.

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

 

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

Transference-focused psychotherapy

Posted on 07 June 2011 by Jakob Mechler

Doering et al (2010) Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry. Läs hela studien här.

 

Transference-focused psychotherapy (överföringsfokuserad psykoterapi) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetsstörning. I studien jämför man TFP med behandling av erfarna psykoterapeuter i öppenvården.

Studien utgör en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) där 104 kvinnliga patienter i öppenvården behandlades i ett år med TFP eller av erfarna psykoterapeuter. (Klicka på bilderna två gånger för att se dem större).

Resultaten visade att signifikant färre deltagare avslutade behandlingen i förtid i TFP-gruppen (38,5% mot 67,3%).

Patienter som erhållit TFP genomförde också signifikant färre antal självmordsförsök. TFP var signifikant bättre på skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande, personlighetsorganisation och behov av psykiatrisk slutenvård. Båda behandlingsformerna genererade signifikanta förbättringar inom områdena depression och ångest. Gruppen som erhållit TFP förbättrades också inom domänen generell psykopatologi, men resultatet skiljde sig inte signifikant från den andra behandlingsgruppen. Självskadande beteende förbättrades inte i någon av grupperna.

Enligt studien är alltså TFP signifikant mer effektivt än behandling av erfarna psykoterapeuter i skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Dessutom finns det preliminära bevis för att TFP leder till en signifikant minskning av självmordsrisk och behov av psykiatrisk slutenvård.

Foto: jef safi (writing) @ Flickr

Kommentarer (1)

Tags: , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy leder till fler förändringar än DBT

Posted on 13 March 2011 by Psykodynamiskt

 

I en studie från 2007 jämförde forskare tre olika årslånga behandlingsformer för borderline personlighetsstörning; dialektisk beteendeterapi (DBT), transference focused psychotherapy (TFP) och en dynamisk stödjande terapi.

Nittio borderlinepatienter randomiserades till en av de tre terapiformerna. Innan behandlingens början samt med fyramånadersintervall under behandlingen fick utvärderare blinda till randomiseringen skatta suicidalt beteende, aggressivitet, impulsivitet, ångest, depression samt social anpassning.

Patienter i alla tre grupperna visade signifikant förbättring gällande depression, ångest, allmän funktion och social anpassning. Därtill var både DBT och TFP förknippade med signifikanta förbättringar av suicidalitet. Bara TFP och stödjande terapi ledde till minskad ilska. Både TFP och stödjande terapi ledde till olika minskningar av impulsivitet.

TFP ledde som enda terapiform till signifikanta förändringar av irritabilitet samt verbala och fysiska angrepp.

Läs hela studien här!

Bild: Flickr, Mescon

 

Kommentarer (4)