Archive | November, 2011

Tags: , , , , , , , , , , ,

OPD-2 – Ett psykodynamiskt diagnosinstrument. Del 2

Posted on 30 November 2011 by Psykodynamiskt

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Denna text är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Denna text är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

OPD-2 – Ett psykodynamiskt diagnosinstrument. Del 1

Posted on 27 November 2011 by Psykodynamiskt

Detta är första delen av en text i två delar. Texten är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

Under senare år har vi sett ökade krav och önskemål om empiriskt förankrade begrepp och metoder inom vårt arbetsfält. Inte minst har debatten gällt den psykodynamiska psykoterapin. För några år sedan nåddes jag av ett e-brev publicerat på en sändlista för personer som arbetar med psykospsykoterapi. E-brevet gjorde gällande att man i Tyskland gjort bedömningen att psykodynamisk terapi är tillfredsställande vetenskapligt beprövad och därför ska tillhandahållas i offentlig vård.

Här väcktes frågor hos mig om vad som kan vara annorlunda i en tysk bedömning av evidensfrågan mot andra länders motsvarande bedömningar. Mitt sökande gav inga fullödiga svar, men ledde till att jag fick kännedom om en tyskspråkig forskning som mer eller mindre saknas i den engelskspråkiga forskningsvärlden. Ett av fynden, som nu finns tillgängligt på engelska, var diagnosmaterialet OPD (Operationalized psychodynamic diagnosis). Den tyska arbetsgruppen bakom diagnosmanualen OPD har sedan drygt femton år tillbaka arbetat med att ta fram ett diagnostiskt instrument där ambitionen är att införliva senare års forskningsfynd, ge en tydlig beskrivning av psykiatriska syndrom och som – framförallt – är utformat för att understödja klinisk diagnostik, behandlingsplanering och behandlings- utvärdering på psykodynamisk grund. Gruppen bestod inledningsvis av ett litet antal tyska forskare och kliniker med psykodynamisk skolning som under tidigt nittiotal tog sig an uppgiften att formulera några första utgångspunkter för ett diagnostiskt ramverk med rötter i aktuell kunskap från olika ur psykodynamiskt hänseende relevanta forskningsområden. En del av den grundforskning som gjorts kring centrala begrepp finns samlad i en antologi (Rudolf, Grande, & Henningsen, 2002), tyvärr endast på tyska. Tidigt utkristalliserades fem områden som kom att utgöra manualens fem axlar:
1. Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
2. Interpersonella relationer
3. Konflikt
4. Struktur
5. Psykiska och psykosomatiska störningar

Utvecklingsarbetet
Fem arbetsgrupper tillskapades för utvecklingen av innehållet av de respektive fem axlarna. Inledningsvis publicerades utgångspunkterna och de preliminära resultaten från pilotstudier i tyskspråkiga tidskrifter. Den första utgåvan av manualen, på tyska, gavs ut 1996 (Arbeitskreis OPD, 1996) och den första versionen av manualen för arbete med barn och tonåringar gavs ut 2003 (Arbeits- kreis OPD-KJ, 2003). Gruppen utvidgades och manualens begrepp testades med avseende på validitet och reliabilitet. Ett omfattande arbete lades under den tidiga utvecklingen på att skapa en god operationalisering som tillåter både teoretisk förankring, tillräcklig överensstämmelse mellan bedömare och hög grad av klinisk relevans. En annan aspekt som man beaktade var att inte göra begreppen alltför teoretiskt skolspecifika, så att manualen ska kunna användas av behandlare med olika psykodynamiska inriktningar. Flera mindre revisioner av axlarnas innehåll följdes av en större revision och omarbetning, OPD-2, som gavs ut på tyska 2006 och översattes till engelska 2008 (OPD Task Force, 2008). Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete. En sammanfattning av validitetsstudier på OPD-manualen finns att läsa på engelska (Cierpka, et al., 2007) och den senaste tidens utveckling av detta arbete finns att läsa på tyska (Zimmermann, et al., 2010).

Den diagnostiska intervjun
Intervjun för OPD-diagnostiken antas ta cirka en timme att genomföra. Kortfattat kan sägas att man förespråkar en intervju som har sin grund i en icke styrande psykoanalytisk hållning, där överföring och motöverföring i patient-terapeutrelationen kan utvecklas. Samtidigt framhåller man behovet av att göra avbrott i den mer neutrala hållningen för mer specifika och riktade frågor. Balansen mellan dessa båda format är nödvändig för att kunna erhålla information av de olika slag som skattas på systemets olika axlar. I manualen påtalas likheten med Kernbergs strukturella intervju i sättet att hantera intervjusituationen.

Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete.

För att kunna genomföra den diagnostiska intervjun vid ett tillfälle är det nödvändigt att man har ganska god kännedom om de områden man sedan ska skatta och i synnerhet de differentialdiagnostiska överväganden som kan uppstå mellan olika delar av systemet och som kan behöva utkristalliseras genom aktiv styrning av intervjun. Om man är mindre van vid diagnostiken kan förstås intervjun göras vid flera tillfällen där man har möjlighet att följa upp och fördjupa sådant som är oklart.

Skattning med OPD-systemet
Skattningen genomförs direkt efter genomförd intervju. Till varje aspekt som skattas finns en skala med ankringspunkter som beskriver den aktuella bedömningsnivån, i likhet med andra skattningssystem, till exempel GAF (global assessment of functioning).

Åtskilligt stödmaterial för att genomföra skattningarna finns som appendix i manualen. Exempelvis kan man titta närmare på vilka utsagor från patienten som kan vara indikativa för en viss inre konflikt, vilket uppträdande i intervjusituationen som kan ha ett specifikt informationsvärde och vilka typer av interventioner från intervjuaren som kan användas för att undersöka en viss frågeställning djupare.

Axlarnas innehåll
Axel I – Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
Här skattas sådant som livskvalitet, symtombelastning, patientens uppfattning om sina problem samt interna och externa hinder och resurser för förändring. Fokus i dessa skattningar är de senaste två veckorna. Även GAF och livskvalitetsinstrumentet EQ-5 innefattas i axel I. Till stora delar utgörs axel I alltså av sådant som inte är direkt knutet till psykodynamisk teori utan är en naturlig del av en allmän psykiatrisk intervju.

Om syftet med diagnostik är att kunna planera för psykoterapi finns även en så kallad psykoterapimodul som omfattar områden om preferens för olika behandlingsmål (symtomminskning, reflekterande/klargörande av motiv, känslomässigt stöd, aktiv-direktiv inriktning) samt “psychological mindedness” och sekundärvinster av problem. En liknande modul finns även för att skatta faktorer av särskild betydelse för en rättspsykiatrisk kontext.

Värt att nämna för svenska förhållanden är också att psykosomatiska problemformuleringar är väsentligt mer framträdande i den tyska psykoterapitraditionen. Det syns genomgående i manualen att psykosomatiska aspekter uppmärksammas och det märks i synnerhet i axel I där psykologiska och somatiska aspekter av problem, hinder och behandlingsalternativ skattas separat. Patientens sätt att förstå sina problem, såsom kroppsliga och/eller psykiska blir avgörande för motivation och behandlingsstrategier.

Axel II – Interpersonella relationer
Relationella mönster utgör en egen axel och genomförs som en skattning av två kompletterande perspektiv:
Perspektiv A – Patientens upplevelse av sina relationer
Perspektiv B – Andras upplevelse av att relatera till patienten

Dessa perspektiv delas in i två fält vardera:
(Perspektiv A) ”Patienten upplever andra, gång på gång som…”
(Perspektiv A) ”Patienten upplever sig själv (gentemot eller tillsammans med andra) gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever patienten, gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever sig själva med avseende på patienten, gång på gång som…”

Dessa perspektiv matchas sedan mot en lista med fraser som beskriver relationella upplevelser. När de mest centrala aspekterna inom respektive område fastställts sammanfattas detta i löpande text till ett för patienten centralt dysfunktionellt relationsmönster (eller eventuellt flera sådana). Ett exempel på en sådan sammanfattning, hämtad från en fallbeskrivning i OPD-2 ser ut som följer:

…hur patienten gång på gång upplever andra
Patienten upplever andra som krävande och är rädd att inte lyckas leva upp till kraven och generas
…hur hon reagerar på vad hon upplever
Hon försöker undvika detta genom att anpassa sig och genom att göra allt för att ta hand om andra
…den relation patienten (omedvetet) erbjuder andra med denna reaktion
I kontrast till denna självbild framstår hon som krävande och kritisk
...det svar hon (omedvetet) föreslår andra på detta sätt
Detta leder till att andra hanterar henne varsamt och skyddar sig, eller blir oförskämda och tillrättavisande
…hur patienten upplever det om andra reagerar som förväntat
Det är risk att hon uppfattar båda dessa svar som tecken på att hon misslyckats med att leva upp till kraven

Som syns av beskrivningen omfattas alltså både överförings- och motöverföringsaspekter i beskrivningen. Det cykliska och självförstärkande lyfts också upp genom den processbeskrivning som sammanfattar axel II.

Axel III – Konflikt
En inre kamp mellan en persons motiv, önskningar, värderingar och idéer är ofta ett centralt fokus för psykodynamisk teori och terapi. I OPD-systemet beskrivs dessa som sju olika konflikttyper som alla kan manifesteras i aktiv eller passiv form (ofta med inslag av båda). Alla dessa sju konflikter skattas med avseende på förekomst hos patienten i nivåerna ”frånvarande”, ”obetydlig”, ”framträdande”, ”mycket framträdande” eller ”inte möjlig att skatta”. Innan man tar ställning till skattning av enskilda konflikter måste först förutsättningarna för tillförlitlig skattning fastställas. Manualen anger en rad situationer som gör att man inte kan genomföra skattningen. Det kan till exempel handla om att konflikten kan antas vara stressinducerad, alltså vara tecken på en stark reaktion på en mycket svår situation, eller att personen är starkt defensiv under intervjutillfället. Konflikter som berörs är:

  • Individuation vs beroende
  • Underordning vs kontroll
  • Behov av omsorg vs självtillräcklighet
  • Självvärdeskonflikt
  • Skuldkonflikt
  • Oidipal konflikt
  • Identitetskonflikt

Till skillnad från det korta tidsspann som uppmärksammas vid skattning av axel I (senaste två veckorna) är perspektivet vid skattning av konflikt ett livsloppsperspektiv. Här beskrivs generella karaktäristika för konflikttyperna, såsom vägledande affekter, vanliga motöverföringsreaktioner och interaktionsmönster likväl som konflikttypiska aspekter av familjemönster, partnerskap, arbete, förhållande till ägodelar, kropp och sexualitet och sätt att hantera ohälsa.

”Struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas”.

När konflikttyper skattats kan mer än en konflikttyp vara mycket framträdande, men en av dem väljs som central och den andra som sekundär.

Axel IV – Struktur
Strukturen är den bas som formar individens karaktäristiska sätt att ständigt återetablera sin intrapsykiska och interpersonella balans, en uppsättning mentala resurser eller dispositioner med bas i utvecklingspsykologi som är av central betydelse för den psykiska hälsan. Här finns likheter med Otto Kernbergs strukturella teori. Fyra områden skattas, där varje område anger tre funktioner med avseende på självet och tre funktioner med avseende på objektet. Områdena berör självreglering och reglering av objektrelationer, reglering av impulser, affekter och självvärde, emotionell förmåga samt förmåga till anknytning.

I tabellen återfinns uppbyggnaden av området ”emotionell förmåga: inre kommunikation och kommunikation med omvärlden”. De tre funktioner som avser självet kan här förstås intrapsykiskt som förmågan att ha en inre dialog och att förstå sig själv. Förmågan att tillåta framväxten och upplevelsen av affekter inom sig är en förutsättning för detta. I den inre kommunikationen spelar fantasin en viktig roll som förmedlande emotionell upplevelse och som mönster för handlande. Här återfinns också den subjektiva upplevelsen av kroppen och dess inre liv (”body self” respektive ”aliveness”). I objektdimensionen avses det känslomässiga utbytet mellan sig själv och andra. I den här, strukturella bemärkelsen menas att skapa kontakt på en interpersonell-emotionell nivå, att kommunicera sina affekter till andra, att låta sig själv bli nådd av andras affekter och att kunna etablera en ömsesidighet i form av delad förståelse och vi-känsla. De funktioner som syns i kolumnen längst till höger i tabellen är de som skattas. Sedan summeras resultaten till sina respektive överordnade kategorier.

De strukturella resurserna slås samman till ett genomsnitt som utgör den övergripande strukturella nivån. Fyra punkter på den sammanslagna skalan beskrivs också med beteckningarna ”hög nivå av strukturell integrering”, ”måttlig…”, ”låg…” samt ”desintegrerad”. Den sammanslagna strukturella nivån kompletteras sedan med en översyn av styrkor och svagheter som framkommer i profilen av skattningarna. Det är vanligt att de olika skattningarna på axel IV utfaller med låg spridning. Men den variation som uppstår blir då särskilt intressant eftersom den kan utgöra en betydelsefull brist eller resurs för individen.

Axel V – psykiska och psykosomatiska störningar
Denna axel utgörs av den sedvanliga ICD- eller DSM-diagnostik som används i det aktuella landet.

Denna text är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

I nästa del går texten bland annat igenom val av fokus och behandlingsplanering, behandlingsutvärdering, OPD-2 i förhållande till PDM samt författarens egna reflektioner kring användandet av OPD-2. Missa inte det! 

För mer information om Riksföreningen Psykoterapicentrum, titta gärna in på deras hemsida

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

När bör överföringstolkningar användas?

Posted on 20 November 2011 by Jakob Mechler

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sørbye, O., Sjaastad, M. C., & Heyerdahl, O. (2006). Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretations. The American journal of psychiatry, 163(10), 1739-46. doi:10.1176/appi.ajp.163.10.1739

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sjaastad, M. C., Sørbye, O. et al. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustained effects? The American journal of psychiatry, 165(6), 763-71. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07061028

Høglend, Per; Hersoug, Anne Grete; Bøgwald, Kjell-Petter; Amlo, Svein; Marble, Alice; Sørbye, Øystein; Røssberg, Jan Ivar; Ulberg, Randi; Gabbard, Glen O.; Crits-Christoph, Paul. (2011). Effects of transference work in the context of therapeutic alliance and quality of object relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, 697-706.

 

Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori.

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Kommentarer (0)

Tags: , ,

ISTDP introduktionsfilm

Posted on 11 November 2011 by Jakob Mechler

Jon Frederickson berättar kort om ISTDP som terapimetod. För att få del två av videon måste man anmäla sig till ISTDP-institutets mailinglista. För dig som hellre läser kort om ISTDP har Frederickson skrivit en kort introduktion här. I första videon förklarar Frederickson hur man gör för att etablera en arbetsallians med patienten och hur man hittar ett fokus för terapin för att öka dess effektivitet. ISTDP är en intressant terapiform med ett allt starkare forskningsstöd.

ISTDP introduktion (länken för dig till youtube.com)

Vi har tidigare skrivit om forskning på ISTDP här.

Foto: Meredith_Farmer

 

 

 

 

 

 

Kommentarer (0)

Tags: , ,

Shedlerspecial – intervju och andra länktips!

Posted on 06 November 2011 by Psykodynamiskt

 

If we view ourselves merely as “providers” whose role is simply to dispense interventions or medications, we cut ourselves off from the things that make this work rich and rewarding—the opportunity to create meaningful relationships, to truly know our patients, to play a role in their lives. The work is no longer a calling, it’s just a job. I think that’s bad for the soul—the patient’s, and the doctor’s as well.

En av våra idoler i den psykodynamiska världen, Jonathan Shedler, intervjuades i “The Carlat Psychiatry Report” häromveckan. I intervjun tillfrågas han bland annat om sin syn på diagnostik och berättar hur han menar att man kan veta om någon fått ut något av en tidigare terapi. Det finns få personer i världen som lika väl som Shedler kan beskriva psykodynamisk psykoterapi på ett lättfattligt och jargongfritt vis. Läs intervjun här:

http://www.psychsystems.net/Publications/Shedler/TCPR%20Shedler%20interview%20(unabridged).pdf

Vill du läsa mer av Shedler rekommenderar vi “That was then this is now”. Tidigare har vi även skrivit om Shedlers omtalade artikel: “The efficacy of psychodynamic psychotherapy“. Det finns även en podcast där Shedler pratar om resultaten i hans studie och därtill pratar han om sin syn på psykodynamisk terapi.

Kommentarer (0)