Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi

Studien är kanske inte att anse som specifikt psykodynamisk forskning, men med tanke på Freuds tidiga traumateori och inte minst Alice Millers kamp för barns rättvisa är forskningen naturligtvis intressant ur detta perspektiv.

Studien syftar till att undersöka om barndomstrauman (childhood maltreatment) kan tänkas påverka det depressiva sjukdomsförloppet (hur länge depressionen pågår) och hur de påverkar återfallsrisken (och hur denna ser ut). Man har utgått ifrån totalt 26 studier (16 epidemiologiska och 10 kliniska studier) totalt omfattande 26 642 personer.

En meta-analys av de epidemiologiska studierna tyder på att barndomstrauman är förknippat med en ökad risk för att utveckla återkommande och ihållande depressiva episoder. Faktum är att patienter som varit utsatta för trauma i barndomen löper dubbelt så stor risk att utveckla återkommande eller ihållande depressiva episoder.

En meta-analys av de tio kliniska studierna visar att barndomstrauman är förknippat med sämre behandlingsresultat, speciellt behandlingar som kombinerade psykofarmaka och psykoterapi. Patienten blir mindre benägen att svara på behandlingen och följaktligen blir hon heller inte frisk.

Ytterligare ett observandum är att ingen av behandlingarna som undersökts går att definiera som rent psykodynamisk. Behandlingsmetoderna domineras av KBT-influerade terapier (och enstaka IPT och icke-definierad stödjande terapi) och olika farmakologiska interventioner, antingen ensamma eller i kombination med terapi.

Författarna skriver vidare ”Det kan vara värt för läkare att överväga mer intensiva och alternativa behandlingsformer för deprimerade individer med en historia av olika sorters barndomstrauma.” Man skriver vidare att nya behandlingsformer behövs för den här patientgruppen.

Ingenstans i artikeln nämns psykodynamisk terapi eller den långa historia av att behandla och ta tidiga trauman i beaktande som faktiskt finns inom den psykodynamiska skolan. Det är inte bara tröttsamt utan faktiskt också tragiskt! Kanske finns det i de psykodynamiska långtidsterapierna redan en effektiv behandlingsform – men det adresserar nämnda studie alltså inte alls. Kanske skulle detta nämnts som ett område under rubriken future research.

Värt att fundera kring är kanske om detta inte också kan ses som en indikation på att det är värt att fundera i termer av att symtom är uttryck för någonting och att deskriptiva diagnoser faktiskt har sina begränsningar i detta avseende. En depression är kanske inte bara en depression.

Foto: Pink Sherbet Photography @ Flickr.

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

Bild: Flickr, Jef Safi

I boken Clinical Psychology från 2009 skriver Kenneth Levy ett bra kapitel om psykodynamisk psykoterapi.

Levy tar bland annat upp några vanliga myter rörande psykodynamisk psykoterapi som han dementerar. Vi har översatt hans text, så att nästa gång du träffar på någon av dessa missförstånd vet du vad du ska svara!

Sanning: Även om det kan vara svårt att operationalisera många psykoanalytiska konstrukt, kan det, med ansträngning och noggrannhet för att undvika post-hoc-förklaringar, mycket väl uppnås.

Sanning: Det finns en mycket större forskningsbas på psykoanalytiska idéer än vad som är allmänt känt eller erkänt. Bland annat finns nu många studier på psykoanalytiska konstrukt, särskilt på omedvetna processer och försvarsprocesser, som har gett stöd för psykoanalytiska idéeer. Intresserade läsare hänvisas till en reviewartikel av Westen (1999) i Psychological Bulletin och till de tio volymerna i en serie kallad Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, redigerad eller medredigerad av Joseph Masling. Masling (citerad i Hoffman, 2002) säger att “faktum är att psykoanalytiska teorier har bevisats vara så robust heuristiska att de troligtvis har inspirerat mer forskning på personligheten än någon annan teori.”

Sanning: Det finns ett antal strålande exempel på psykoanalytiska eller psykodynamiska psykoterapimanualer. På senare tid har det lagts allt större vikt vid tydliga förklaringar av tekniker, vilket bland annat inneburit utvecklandet av behandlingsmanualer. Denna trend började med de detaljerade beskrivningarna av psykodynamiska behandlingar för patienter med interpersonella problem av Luborsky (1984) och Strupp (1984) och har på senare tid expanderat med beskrivningar av psykodynamiska behandlingar för patienter med svåra personlighetsstörningar (Bateman & Fonagy, 2003; Clarkin Yeomans & Kernberg, 2006), paniksyndrom (Milrod et al., 2007) och depression (Busch, Rudden & Shapiro, 2004). Dessa manualer har sällan exakta instruktioner utan tenderar snarare att vara principbaserade. För en genomgång av viktiga aspekter vid utvecklandet av en psykodynamisk manual, se Caligor (2005).

Sanning: Den psykoanalytiska psykoterapeuten lägger särskild fokus vid den terapeutiska alliansen, vid att vara äkta och vid att visa värme och omtanke för sina klienter. Man erkänner att platsen där ens mottagning är belägen, möblemanget och inredningen på mottagningen, kläder, smycken, och så vidare, allt ger patienten information om terapeuten, likaså gör terapeutens stil och uppträdande. Neutralitet handlar inte om att skapa en omöjlig situation eller att ta rollen av en expert eller auktoritet. Neutralitet är en hållning som intas gentemot hanterandet av konflikter inom patienten, för att uppmuntra utforskande.

Sanning: Omedvetna motiv är helt klart en viktig aspekt av psykoanalytiskt arbete, men inte i den utsträckningen att man förnekar eller misslyckas med att adressera medvetna upplevelser. Psykodynamiska psykoterapeuter är mycket intresserade av fenomenologi och intersubjektivitet.

Sanning: Processforskning tyder på att även om psykodynamiska psykoterapeuter kan knyta nuvarande relationsmönster till tidigare mönster, tenderar behandlingarna att fokusera på nuvarande svårigheter och interaktionsmönster, och det är vanligare att dessa problem knyts till “här och nu” i terapisessionen än att man rekonstruerar det förflutna.

Sanning: Även om traditionell analys kräver att man förpliktar sig till ett antal sessioner i veckan i flera år, finns det ett stort antal korttidsbehandlingar för depression, ångest och ätstörningar. Psykodynamiska behandlingar tenderar att vara längre för personlighetsstörningar, precis som KBT-behandlingar för denna sorts problem.

Sanning: Det finns mycket bra forskningsstöd för psykodynamisk psykoterapi för många tillstånd, såsom depression, panik, PTSD, ätstörningar, borderline personlighetsstörning, personlighetsstörningar i kluster C, och äktenskapsproblem. Effektstyrkorna är generellt lika stora som dem för KBT. När det är skillnader till favör för KBT försvinner de vanligtvis vid uppföljningsmätningar eller verkar vara resultatet av s k allegiance effects (Luborsky et al. 1999; Robinson et al.) (Allegiance effects kallas det väldokumenterade fenomen som går ut på att studier på psykoterapi i den absoluta majoriteten av fallen får ett utfall till favör för den terapiskola som forskaren bakom studien företräder. [Eget förtydligande]) . Det finns också vissa bevis för att effektstyrkan vid psykodynamiska behandlingar ökar över tid, vilket tyder på att effekten kan komma mer långsamt, men att detta leder till att terapiformen till syvende och sist är mer effektiv än andra behandlingar (exempelvis Bateman & Fonagy, in press). Denna process vari patienter fortsätter att förbättras efter avslutad psykodynamisk psykoterapi kallas ‘sleeper effect’.”

Rykande färsk forskningsartikel publicerad i dagarna!

Knekt et al (2008) visade att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) på lång sikt var mer effektivt än psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT) avseende symtomreduktion, arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Nu har de gjort en femårsuppföljning och inkluderat psykoanalys som ett behandlingsalternativ.

Författarna skriver i denna nya, uppdaterade artikel att det finns många naturalistiska studier som visar på att psykoanalys är än mer effektivt än LTPP när det kommer till symtomreduktion (Grande et al, 2006; Rudolf et al, 1999; Sandell, 2000). Men det finns få studier som visar något om huruvida den har någon ytterligare positiv verkan på arbetsförmåga och allmän funktionsnivå.
Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för någon ångest- eller depressionsproblematik enligt DSM IV. 47 patienter valde själva att få psykoanalys (PA) resterande 367 patienter randomiserades till STPP, SFT respektive LTPP.

Samtliga behandlingar visade sig leda till reduktion av psykiatriska symtom, ökad arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Korttidsterapierna var mer effektiva än psykoanalys (och LTPP) under det första året. LTPP var mer effektiv än psykoanalys vid treårsuppföljningen, men psykoanalysen visade upp bäst resultat vid femårsuppföljningen (vilket också var den tidpunkt där analysen avslutades).

Författarnas slutsats är att psykoterapi ger snabbare behandlingsresultat än psykoanalys, men att analysen tycks vara mer effektiv i ett längre tidsperspektiv. De fastslår också att fler studier behövs på området.

Foto: walknboston @ Flickr.com