Tag Archive | "Psykodynamisk psykoterapi"

Tags: , , ,

Socialstyrelsen: Lögn eller faktaresistens?

Posted on 31 March 2017 by Psykodynamiskt

soc2

Det finns två sätt att tolka uttalandet: Antingen är de okunniga om sitt eget kunskapsunderlag, eller så är de fullständigt bekväma med att fara med osanning. Vilket är det?

Idag är sista dagen för att skicka in synpunkter till Socialstyrelsen angående deras remissversion av nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest. Precis nu finner vi också en helt ny sida på Socialstyrelsens hemsida, där de skriver såhär: ”Debatten är viktig men har i vissa delar byggt på missuppfattningar. Här ger vi några svar på några frågor debatten väckt.”

Sedan står bland annat följande att läsa:

Terapiformen kognitiv beteendeterapi (KBT) prioriteras högre än flera andra behandlingar vid lindrig till medelsvår depression beroende på att den visat sig vara den mest effektiva behandlingen baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det finns ingen forskning, vare sig i kunskapsunderlaget eller någon annanstans som säger detta. Detta trots att en av två stora non-inferiority-studier, det vill säga studier där man statistiskt lyckas belägga att behandlingarna är likvärdiga, inte är med i kunskapsunderlaget då den var för ny (Connolly-Gibbons, 2016). Detta också trots att man baserar stora delar av det vetenskapliga stödet inte på direkta jämförelser utan på en så kallad nätverksmeta-analys som gör jämförelser mellan resultat från olika studier (Barth et al., 2013).

Den belgiska forskaren Pim Cuijpers, som inte på något vis är en psykodynamiskt allierad forskare eller kliniker, men som gjort ett stort antal metaanalyser på olika psykologiska behandlingar vid olika tillstånd, formulerar sig såhär i en artikel från i år: ”In the past 4 decades about 500 randomized trials have examined the effects of psychological treatments of adult depression. In this article the results of a series of meta-analyses of these trials are summarised. Several types of psychotherapy have been examined, including cognitive behaviour therapy, behavioural activation therapy, interpersonal psychotherapy, problem-solving therapy, nondirective supportive therapy, and short-term psychodynamic psychotherapy. All therapies are effective and there are no significant differences between treatments.” (Cuijpers, 2017)

 

 Several types of psychotherapy have been examined, including cognitive behaviour therapy, behavioural activation therapy, interpersonal psychotherapy, problem-solving therapy, nondirective supportive therapy, and short-term psychodynamic psychotherapy. All therapies are effective and there are no significant differences between treatments.” (Cuijpers, 2017)

Nedan följer urklipp ur slutsatser/resultat från samtliga artiklar i kunskapsunderlaget för rad 68 (KBT för behandling av depression hos vuxna) där man jämfört PDT och KBT. Samtliga når slutsatsen att det inte går att påvisa någon skillnad mellan PDT och KBT alternativt att det går att påvisa en icke-skillnad:

Barth et al., (2013): ”However, effect differences between these six psychotherapeutic interventions were rather small. Overall, we found that different psychotherapeutic interventions for depression have comparable, moderate-to-large effects.” (trots problemen med Barth, redogjorda för tidigare i texten)

Cuijpers et al., (2013): ”The number of studies included in our meta-analysis allowed comparisons of CBT with other psychotherapies, including nondirective supportive therapy, BA therapy, psychodynamic psychotherapy, IPT, PST, and other psychotherapies. These comparisons indicate that CBT was no more or less effective than these other psychotherapies. However, some of these comparisons were based on a very small number of studies. For example, there were only 3 studies in which CBT was compared with PST. Despite the somewhat limited database, these results converge with the conclusion made by Cuijpers et al. that differences in ESs between psychotherapies for the treatment of depression are small and unstable across meta-analyses.”

Driessen et al., (2014): “We found no significant treatment effects or time-by-treatment interactions when analyses were controlled for differences between conditions in terms of therapist gender and profession. These findings are in line with the observer-rated and patient- rated outcomes of the same study that also showed no significant differences between treatment conditions at post-treatment (Driessen et al., 2013) and with meta-analyses that reported no significant post-treatment differences between individual CBT and PDT (Barth et al., 2013; Leichsenring, 2001).”

Driessen et al., (2013): “In the moderately depressed subgroup, observed remission rates for CBT and psychodynamic therapy were 26.5% (N=18/68) and 27.7% (N=23/83), respectively, with estimated odds ratios (1.02, 95% CI=0.50–2.06), observer ratings (Cohen’s d=–0.05, 95% CI=–0.37 to 0.27), and patient ratings (Cohen’s d=–0.24, 95% CI=–0.61 to 0.13) all indicating that psychodynamic therapy was noninferior to CBT. /…/ No statistically significant differences were found between psychodynamic therapy and CBT in a large sample of patients treated for a major depressive episode.”

Driessen et al., (2015): ”No significant differences on depression outcome measures were found between individual STPP and other psychotherapies at post-treatment and follow- up in analyses that were adequately powered to detect a clinically relevant effect. STPP was significantly more efficacious than other psychotherapies on anxiety measures at both post-treatment and follow-up.”

Fonagy, (2015): ”If CBT is more effective than PDT, this difference is neither large nor reliable. However, there are too few large-scale trials to fully establish equivalence.”

Att Socialstyrelsen går ut med detta påstående, vid denna tidpunkt, och uttrycker sig som att de reder ut “missuppfattningar” är, om man förutsätter att de är en objektiv och vetenskapligt intresserad myndighet, obegripligt.  

Det är heller ingen överraskning att KBT anses vara mer effektivt baserat på klinisk erfarenhet. Har man, som tidigare påpekats, en skevt sammansatt ledningsgrupp (som främst består av läkare och en psykolog som själv är styrelsemedlem i ett företag som bedriver internetbaserad KBT) och en prioriteringsgrupp som på liknande sätt har en kraftig slagsida till farmaka och KBTs fördel så är det inte så konstigt att man når slutsatsen att KBT fungerar bäst enligt klinisk erfarenhet. Om vi gör en marknadsundersökning rörande den bästa hamburgaren kommer vi sannolikt få olika svar om vi intervjuar kunder på McDonalds eller medlemmar i veganföreningen i Sverige.

Att Socialstyrelsen går ut med detta påstående, vid denna tidpunkt, och uttrycker sig som att de reder ut “missuppfattningar” är, om man förutsätter att de är en objektiv och vetenskapligt intresserad myndighet, obegripligt. Det finns två sätt att tolka uttalandet: Antingen är de okunniga om sitt eget kunskapsunderlag, eller så är de fullständigt bekväma med att fara med osanning. Vilket är det?

Comments (3)

Tags: , , , , , ,

PDT likvärdigt KBT i största studien på ungdomar med depression någonsin

Posted on 29 January 2017 by Karin Lindqvist

7494528874_eee9a343e7_z

Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9

I december 2016 publicerades sannolikt den största psykoterapistudien på ungdomar med depression någonsin. Studien är gjord i England och är en så kallad multi-center-studie vilket betyder att den är gjord vid flera kliniker. Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention. Ungdomarna kunde också få samtidig medicinsk behandling om detta ansågs relevant, vilket är i linje med de brittiska riktlinjerna för behandling av depression. Ingen skillnad mellan grupperna fanns i hur många som fick medicin förskrivet.

Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention.

Den psykodynamiska terapin var upp till 28 sessioner med upp till 7 sessioner för ungdomens vårdnadshavare. Manualen för den psykodynamiska behandlingen finns nu publicerad och går att hitta till exempel här. KBT-behandlingen var upp till 20 sessioner med upp till 4 familjesessioner. Behandlingen var anpassad till ungdomar. Den korta psykosociala interventionen har provats i en tidigare studie (ADAPT) där den kallades “Special clinical care”, och fick lika goda resultat som sedvanlig behandling, fluoxetin och KBT för ungdomar med svår depression. I behandlingen lades betoning på psykoedukation om depression och handlingsorienteraderade, målfokuserade interpersonella aktiviteter. Man arbetade specifikt med att hjälpa ungdomarna att ta hand om sig själva bättre såväl psykiskt som fysiskt, ägna sig åt aktiviteter som upplevs som positiva, öka och bibehålla engagemang i skola och vänskapsrelationer och minska isolering. Således var alla tre behandlingar tydligt fokuserade behandlingar som alla visat effektivitet för depression hos tonåringar i tidigare studier.

Utfall mättes vid 36 veckor, 52 veckor och 86 veckor och det primära utfallsmåttet var självskattad depression, mätt med Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Man tittade även bland annat på självskatttad ångest (RMAS) och observatörsskattat allmänt mående (HoNOSCA). 48% av patienterna hade komorbida psykiatriska diagnoser. 29% hade en samtidig diagnos, 13% hade två, medan 7% hade tre samtidiga diagnoser, utan skillnad mellan grupperna.

En vanlig svårighet i studier med ungdomar är att de frekvent uteblir från sin terapi. Så var även fallet i denna studie – ungdomarna kom med en median på sex sessioner i den korta psykosociala interventionen, nio sessioner i KBT och elva sessioner i PDT.

Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna.

Trots detta var samtliga behandlingar verksamma. På det primära utfallsmåttet, självskattad depression, fanns ingen skillnad mellan behandlingarna vid avslutad behandling. Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna. När man tittade på patienter som gått i KBT eller PDT (sammanslaget som en grupp) jämfört med patienter som gått i den korta psykosociala behandlingen fann man en fördel för KBT/PDT vid ångestmått vid 36 veckor. Patienter i samtliga behandlingsgrupper i studien minskade också självskadebeteende, utan skillnad mellan grupperna.

Antalet patienter i remission, alltså som tillfrisknat från depression, skilde sig inte heller mellan grupperna. Vid 12 veckor var 48% av patienterna i studien inte längre deprimerade. Vid vecka 86 var 77% i remission. Av de patienter som var i remission vid vecka 36 hade 10 procent i den psykosociala interventionsgruppen, 8% i KBT-gruppen och 4% i PDT-gruppen återfallit vid vecka 86. Cirka en fjärdedel av patienterna i studien svarade inte på den respektive behandling de fick. Detta är i linje med resultat från tidigare studier.

I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget.

Såvitt författarna (och vi!) vet, är detta den första studien som visar att psykodynamisk terapi är lika verksamt som KBT vid depression hos ungdomar. Sammantaget tyder resultaten på att såväl den psykosociala interventionen som prövades, som KBT och PDT är verksamma behandlingar vid depression hos tonåringar, vilket utökar behandlingsalternativen för patienter. I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget. Förhoppningsvis tas denna studie i beaktning i den slutgiltiga versionen, med tanke på att den är av en storlek och kvalitet som är ovanlig i forskningsbasen på tonårsdepression och således är ett viktigt bidrag.

Bild: Kartik Malik@Flickr

Comments (0)

Tags: , , , ,

Tips: Sigmund Karterud till Stockholm i oktober för två föreläsningsdagar inom MBT!

Posted on 11 September 2016 by Karin Lindqvist

karterud

Nu kommer två spännande dagar för dig som är intresserad av mentalisering och mentaliseringsbaserad behandling! Den 14 och 15 oktober kommer en av de stora namnen inom mentalisering, Sigmund Karterud, till Stockholm.

Den 14 oktober  föreläser han om personlighetspsykologi och personlighetsstörningar, och den 15 oktober föreläser han om gruppterapi.

Arrangörer för båda dagarna är Svenskt Forum för Mentalisering och på deras sida står det mer om båda arrangemangen och hur man anmäler sig! Tryck här för att komma dit.  

 

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Metaanalys på PDT vid ångestsyndrom från 2014

Posted on 28 August 2016 by Karin Lindqvist

14333646903_1f81944fd1_z

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Ångestsyndrom är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden. Man beräknar att ca 17 procent någon gång i livet lider av någon form av ångestsyndrom. Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

2014 publicerades den hittills största metastudien som undersöker effekten av psykodynamisk terapi (PDT) vid ångesttillstånd. 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1073 patienter inkluderades i studien. Man fann fem studier som undersökte social ångest/fobi, fyra studier som undersökte GAD, och två som undersökte paniksyndrom. En studie behandlade patienter med PTSD, och två studier blandade ångestsyndrom. Tretton av kontrollbetingelserna var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Andra kontrollbetingelser innefattade bland annat lösningsfokuserad terapi och farmakologisk behandling.

Resultaten indikerar att PDT är signifikant mer effektivt än inaktiva kontrollbetingelser (g = 0.64). Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling (g = 0.02), vid korttidsuppföljning (g = -0,11) eller vid långtidsuppföljning (g = -0.26). Inomgruppseffekten var även den signifikant (g = 1.06). Dock fanns det ganska få studier med uppföljningsdata och resultaten skiljde sig påtagligt mellan studier (så kallad heterogenitet).

Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling, vid korttidsuppföljning eller vid långtidsuppföljning.

Man fann heller inga skillnader mot andra behandlingar avseende remission eller risk för avhopp. Ungefär en sjättedel hoppade av behandlingen, men även här fann man signifikant heterogenitet (alltså skillnad mellan resultat i olika studier). Nästan hälften av patienterna var i remission efter psykodynamisk behandling – men även här var det stor skillnad mellan studier.

Ett fynd var att det verkade gå sämre för PDT än andra aktiva behandlingar vid behandling av GAD vid uppföljningsmätningar. Här menar dock forskarna att det var låg kvalitet på några av GAD-studierna vilket kan ha påverkat detta resultat. Här behövs fler studier för att bättre utröna effektiviteten av PDT vid GAD.

Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar.

Forskarna bakom studien påpekar att antalet studier är relativt litet vilket innebär att slutsatserna från metastudien ej kan anses lika säkra som om de varit fler. Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar (såsom exempelvis KBT).

Foto: Christopher A. Dominic @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD

Posted on 31 January 2016 by Psykodynamiskt

2557393147_d82e5cedd1_z

Vi är glada att starta våren genom att publicera en text skriven av Pia Eresund och Magnus Kihlbom! Pia Eresund är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil. doktor i pedagogik. Pensionerad men verksam som handledare och samordnande redaktör för Psykoterapi. Magnus Kihlbom är psykoanalytiker och barnpsykiater, har bland annat varit överläkare vid Ericastiftelsen i Stockholm. Senast publicerat: ”Apati och uppgivenhet är inget nytt fenomen”, i : Ascher, H., Hjern, A. (red.) ”Från apati till aktivitet. Teori och behandling av flyktingbarn med svår psykisk ohälsa”, Studentlitteratur 2013, och tillsammans med Birgitta Lidholt och Gunilla Niss: ”Förskola för de allra minsta ? på gott och ont”, Carlssons 2009. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften psykoterapi

Det finns inte mycket forskning om psykoanalytisk terapi för barn med ADHD, även om klinisk erfarenhet har visat att sådan behandling kan hjälpa. Nu börjar det dock komma studier och i den här artikeln kan vi referera de positiva resultaten från en ny tysk jämförande naturalistisk studie. Dessutom sammanfattar vi tre forskningsöversikter på området. Men först refererar vi kort aktuella diskussioner om ADHD-diagnosen och den farmakologiska medicineringen (CS), samt reflekterar över varför det inom psykiatrin finns en utbredd skepsis mot, eller snarare ett frankt avvisande av psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi (PDT) för ADHD.

Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter?

Inledning
Ett ökande antal barn – och vuxna – diagnostiseras med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en beteendestörning med allvarliga koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Symptomen inverkar menligt på inlärningsförmåga och skolprestationer, dessutom påverkas den sociala utvecklingen ofta negativt. Inte sällan utvecklas också andra psykiska problem. ADHD är en av de mest beforskade psykiatriska diagnoserna. I den medicinska databasen PubMed har under de första sju månaderna i år publicerats cirka sju vetenskapliga tidskriftsartiklar per dag, varav en liten andel berör psykologiska och sociala faktorer. Ändå har ingen enda biologisk markör kunnat påvisas som specifik för ADHD. Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter (Zachar & Kendler, 2007)? Kausaliteten är komplex. Gener kan påverka individens utveckling bara i den mån miljön tillåter, och omvänt kan miljön påverka bara i den mån generna tillåter. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar under hela utvecklingen, från fosterstadiet och framåt (Kihlbom, 2011). Oftast är det svårt eller omöjligt att särskilja de enskilda faktorernas kausala betydelse. Diagnostiken är ett annat konfliktområde.

Behandling
Vanliga behandlingsmetoder är idag kognitiv beteendeterapi (KBT), psykoedukativa program (såsom ”Parent Training) och psykofarmakologisk behandling med centralstimulerande läkemedel (CS), ofta i kombination. PDT rekommenderas inte eftersom det inte anses finnas evidens för dess effekter på ADHD-tillstånd. Det stämmer att det inte finns många studier på detta, särskilt inte randomiserade kontrollerade (RCT), men vi anser att de resultat som ändå finns bör lyftas fram som underlag för fortsatt utveckling av denna behandlingsform.

 I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder.

I Sverige, liksom i flera andra länder, rekommenderas att CS ska sättas in först när pedagogiska och sociala åtgärder visar sig otillräckliga (Information från Läkemedelsverket, 2009; Haute Autorité de Santé, 2015; NICE, 2013). Dock är det tveksamt om rekommendationen följs i Sverige, Socialstyrelsens statistik visar att förskrivningen har ökat kraftigt i många kommuner. I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder. Variationerna över landet är emellertid mycket stora (SoS, 2015). Till exempel förskrevs CS till 12 % respektive 2,8 % av alla pojkar i kommunerna Nykvarn och Danderyd i Stockholms län (SoS, 2014). CS-behandlingen kritiseras för att den enligt flera långtidsstudier har dels en rad olika biverkningar och dels saknar effektivitet på längre sikt (NICE, 2013; Haute Autorité de Santé, 2015; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2009; Swanson m.fl, 2008; Government of West Australia,2002). Att under längre tid behandla barn med farmaka, vars inverkan på hjärnan ännu är mycket ofullständigt förstådd, ter sig också principiellt tveksamt. Hjärnans mognadsutveckling avslutas inte förrän i ung vuxen ålder.

Förekomst hos barn och ungdomar
En vanlig siffra för Sverige och globalt är att i genomsnitt 5 % av pojkar i skolåldern har ADHD. Förekomsten är högre i åldersspannet 10 – 17 år, bland pojkar, i familjer med sämre psykosociala förutsättningar och bland skolbarn som är födda sent på året jämfört med kamrater i samma årsklass. Siffrorna varierar emellertid av olika anledningar starkt både mellan och inom olika länder, från mindre än 1 till närmare 20 %. En anledning är att det inte går att strikt mäta och avgränsa ADHD och att det därför inte finns någon ”sann” förekomst. Gränsen för när symtomen uppfyller kriterierna för diagnosen avgörs subjektivt av bedömaren (klinikern, läraren och föräldern). Andra anledningar är att undersökningarna görs med olika metoder och olika typ av urval, till exempel i fråga om åldrar, kön och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2002) Hur diagnosfrekvensen varierar i Sverige har vi inte hittat uppgift om, men de nämnda lokala variationerna i CS-behandling talar för att barnpsykiatriska mottagningar gör mycket olika terapeutiska och diagnostiska bedömningar.

Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är.

Varför är psykiatrin negativt inställd till psykoanalytiskt orienterad psykoterapi för ADHD?
Delvis handlar det om ren okunskap om hur sådan behandling fungerar. Man utgår från en traditionell medicinsk modell där terapeuten är aktiv och patienten passiv, analogt med hur läkare förskriver medicin eller utför operation. Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är. En principiell och vetenskapsteoretiskt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri är att psykiatrin i mycket större utsträckning handlar om subjektiva och symboliserande processer i hjärna och kropp. För att förstå och göra nytta måste psykiatrin använda inte enbart reduktionistiskt naturvetenskapliga utan också humanvetenskapliga metoder som tar hänsyn till subjektiva upplevelser hos både kliniker och patient. Den traditionella sjukdomsmodellen är föråldrad och vilseledande (Rutter, 1995). Emellertid dominerar det naturvetenskapliga synsättet fortfarande i psykiatrin, även i svensk barnpsykiatri.

Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt.

Vidare befinner vi oss i den senaste av välbekanta pendelsvängningar inom psykiatrin. Efter andra världskriget och ytterligare några årtionden därefter, det vill säga fram till slutet av 1990-talet, konkurrerade två synsätt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det ena betonade hjärnfysiologiska aspekter (MBD, DAMP, ADHD). Det andra var psykoanalytiskt grundat (psykodynamiskt), betonade sociala och familje- och utvecklingspsykologiska aspekter. När barn var överaktiva, uppförde sig oroligt, hade svårt att koncentrera sig och i vissa fall även var aggressiva, uppfattades detta som symptom på allvarliga känslomässiga brister och olösta internaliserade konflikter. Endast i enstaka, extremt svåra, fall utreddes om något fel i hjärnan skulle kunna ligga bakom problemen (”Mind, no brain” ). Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt. Nu har man i stället inom både barn- och vuxenpsykiatrin svängt om till den andra ytterligheten, ett ”biologistiskt” och reduktionistiskt synsätt (”Brain, no mind”). I den mån biologistiska synsätt underbyggs av genomtänkt teori utgörs den av reduktionistiska tolkningar av kropp-själ-problemet. En sådan tolkning likställer hjärnans neurofysiologiska händelser med de mentala processerna (Mind är helt enkelt Brain). Enligt en annan reduktionistisk teori går orsak-verkan i enbart en riktning, från hjärnan till de mentala processerna; känslor, tankar och andra psykiska processer har ingen kausal betydelse.

Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber.

Diagnossystemet utgör en annan principiellt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri. Inom somatiken har de två senaste seklens stora naturvetenskapliga framsteg gjort det möjligt att i stor utsträckning ersätta deskriptiva diagnoser med etiologiska diagnoser. Därmed har man kunnat klarlägga och behandla de olika biologiskt kausala faktorerna bakom multifaktoriella och oförstådda ”ekvifinala” syndrom, som till exempel hosta, feber och blodbrist. Psykiatrin har inte genomgått denna utveckling. Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber. 1980 infördes det psykiatriska diagnossystemet DSM-III som helt avskaffade antaganden om inre processer och psykoanalytiska synsätt. Skälen var flera. Ett var att man måste kunna ge tydliga argument för ekonomiska bidrag. Sjukvårdsfinansiärerna, forskningen och läkemedelsindustrin krävde diagnoser och utvärderingar enligt strikt RCT-metodik. Ett annat skäl var att psykiaterna nu kände sig hotade av såväl psykoterapeuter utanför läkarskrået som den då aktiva antipsykiatriska rörelsen i USA. Psykiska lidanden skulle ses som en läkarfråga, man skulle ”re-medicalize psychiatry”. Först efter hårt motstånd från bland annat det amerikanska psykologförbundet gick man med på att i DSM slopa termen ”disease” (sjukdom), och i stället införa ”disorder”(störning) (Decker, 2012). Det nu aktuella DSM-5 är en vidareutveckling av DSM-III, och sålunda ett rent deskriptivt och icke-etiologiskt system. Där definieras det multifaktoriella och ”ekvifinala” syndromet ADHD av typiskt grupperade symtom Ofta missförstås diagnossystem som förteckningar över faktiskt existerande och distinkta entiteter. Men psykiatrins klassifikation är inte jämförbar med naturvetenskapens förteckning av den icke levande materiens element, till exempel grundämnenas periodiska system. Detta anger varje ämnes atomstruktur, dess specifika ”essens”, och därmed de kriterier som är nödvändiga och tillräckliga för att definiera ämnet och samtidigt förklara dess egenskaper. Guldets atomkärna, till exempel, har alltid 73 protoner och skiljer sig därigenom från alla andra ämnen. Psykiatrin saknar sådana essentiella och etiologiska definitioner, med undantag för förgiftningar och ett fåtal hjärnsjukdomar som exempelvis Alzheimer (Zachar, 2001). Patienter som behöver hjälp för besvärande ADHD-symtom existerar förvisso, men ADHD är ingenting som “finns därute”. På det sättet är ADHD en social konstruktion, ett praktiskt samlingsnamn för de nödvändiga och tillräckliga kriterier som definierar störningen men inte förklarar störningens natur och orsaker. Många psykiatrer bekänner sig med läpparna till DSM och en ”bio-psyko-social modell”, men uttrycker samtidigt i psykiatrisk diskussion och forskning en klart biologistisk syn. Till exempel anges ADHD vara en ”neurodevelopmental disorder”, en ”utvecklingsneurologisk störning” eller ”utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse”, som om mentalt och neuralt vore skilda världar. Descartes tycks fortfarande vara vid liv…

Vetenskapliga krav och PDT
Psykoterapi finansieras i många fall som regel av skatter eller privata försäkringspengar. Följaktligen ställer politiker och försäkringsinstitut krav på goda argument för kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Det innebär evidenskrav enligt strikt RCT-metodik, i överensstämmelse med formella krav för psykiatrisk forskning. En stor men kanske inte oöverkomlig svårighet för PDT är kravet på att alla ska slumpas till behandlingsgrupp X eller Y eller kontrollgrupp.

Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien, måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn.

Frånsett RCT-kraven är publik prövbarhet ett ofrånkomligt vetenskapligt krav för empirisk forskning. Också det är svårt att förena med psykodynamisk redovisning av resultat och metodik eftersom ingående redovisning försvåras av fokus på subjektiva och tolkade mentala processer och patientens behov av integritet. Bara ett fåtal psykoterapeuter har gett sig på den mödosamma uppgiften att beskriva metodik och resultat på det sätt som idag anses som vetenskapligt. Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien (Gaertner et al., 2014, Laezer, 2015), måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn. Studien visar hur de försöker klara denna balansgång.

Vad säger forskningsöversikterna?
Det är verkligen ont om systematisk forskning om PDT för barn med ADHD och vi har endast hittat tre forskningsöversikter på området. Två ingår i större översikter av forskning om barn- och ungdomspsykoterapi, medan en är specifikt inriktad på ADHD och även omfattar fallstudier. 1. Midgley, N. & Kennedy, E.(2011) Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Författarna hittade 34 studier, varav nio var RCT-studier. De flesta studierna var naturalistiska och hade genomförts med patienter i kliniska sammanhang. För den diagnostiska gruppen ”Disruptive Disorders”, det vill säga utagerande beteendestörningar där ADHD ingår, fann man endast tre studier av intresse:
a. Fonagy, P. &Target, M. (1994;1996) En retrospektiv studie av totalt 763 fall som behandlats vid Anna Freud Centre i London. 135 av dessa hade diagnostiserats med ”disruptive disorders” (utagerande beteendestörningar). Visserligen var ADHD-diagnosen inte uppfunnen på den här tiden, men man kan anta att en stor del av dessa barn skulle ha uppfyllt kriterierna för den. Man fann att de utagerande barnen hade varit svårare att behandla än barn med andra diagnoser och att terapierna ofta hade avbrutits. Ändå hade 46 % bedömts som kliniskt förbättrade, och om man tittade enbart på dem som fullföljt behandlingen och gått i terapi en längre tid var det hela 69 %. Ju yngre barnen var dess bättre blev resultatet. Likaså gick det bättre för de som fick intensiv behandling (psykoanalys 4-5 ggr i veckan). Vårt tillägg: ”Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom. Behandlingen hade också lyckats bättre när barnen hade varit minst normalbegåvade och inte haft allvarliga inlärningsproblem. I de lyckade fallen hade vidare föräldrarna i större utsträckning haft egen samtalskontakt på centret och barnen hade i större utsträckning före terapin gått i centrets specialförskola. Negativt relaterat till ett positivt behandlingsresultat var förekomst av kraftiga ångestsymtom hos modern samt tidigare placering av barnet i familje- eller barnhem.” (Eresund, 2002, sid 45)

Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom.

b. Winkelmann et al. (2005) Skillnader mellan olika diagnostiska grupper i den så kallade Heidelbergstudien (2010) analyserades . 13 barn med utagerande beteendestörningar (varav två diagnostiserats med hyperkinetisk störning) som behandlats med korttids PDT (25 timmar under 4 månader) jämfördes med lika många i en väntelistekontroll. Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

c. Eresund (2007) I denna studie behandlades nio pojkar med utagerande beteendestörningar med stödjande expressiv lekpsykoterapi (SEPP). Pojkarna var i åldern 6 – 10 år och de var diagnostiserade med trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD), i tre fall dessutom med ADHD eller DAMP. Vårt tillägg: I översikten står det att några av pojkarna bedömdes som signifikant förbättrade, särskilt de med CD, men inte de med dubbeldiagnos. Men i artikeln står :“All nine treatments were successfully carried through. Parents and therapists described the boys as functioning better socially and emotionally after therapy. Teachers also reported positive changes for the boys with single diagnosis, but not for the three with dual diagnosis” (Eresund, 2007, s.16).Vid uppföljningen ett år efter avslutad terapi kvarstod förbättringarna i samtliga fall och bedömdes i tre fall ha ökat signifikant.
2. Conway, F. (2012) Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature.
För att samla den erfarenhetsbaserade kunskap om PDT för barn med ADHD som hittills fanns publicerad byggde Conway vidare på den delen av Midgleys och Kennedys översikt som handlade om ”disruptive disorders” och gjorde en mer kvalitativt inriktad genomgång.Totalt identifierades 21 artiklar (varav 13 fallstudier, 7 forskningsrapporter och 1 konferensrapport) som bedömdes kunna bidra till kunskapen om psykodynamisk behandling för barn med ADHD. Dessa artiklar analyserades med fokus på

• Hur terapeuterna uppfattade/förklarade ADHD-diagnosen
• Terapeuternas teoretiska orienteringar och hur dessa påverkade deras syn på behandlingens innehåll
• Olika teoretiska perspektiv på terapeutisk förändring
• Vilka tekniker som användes

Sammanfattningsvis fann Conway följande:
Terapierna vägleddes huvudsakligen av två teorier : jagpsykologi och objektrelations-teori. Ur jagpsykologiskt perspektiv antas ADHD härröra från brister i jagets funktioner att syntetisera, analysera och integrera sina erfarenheter, medan objektrelationsteorin ser störningar i interpersonella relationer som den viktigaste orsaksfaktorn. ADHD är ett komplext syndrom som oftast har flera orsaker, och även om terapeuterna i regel tillhörde det ena eller andra teoretiska ”lägret” kombinerades vanligen i den terapeutiska praktiken på olika sätt båda perspektiven. Brister i jagfunktionerna sågs som en följd av relationella brister och trauman. Den terapeutiska relationen med barnet, i vissa fall även med föräldrarna, ansågs i samtliga studier vara central för behandlingen. Man fokuserade på barnets inre tillstånd och dess objektrelationer och de flesta terapeuterna använde sig aktivt av överföring och motöverföring i behandlingsarbetet. Även om det fanns skillnader när det gäller vilken typ av interventioner man huvudsakligen använde, tolkningar eller jagutvecklande, och i vilken tidsordning, ansåg de flesta att det var viktigt att stärka och utveckla barnets jagfunktioner, såsom förmågorna till uppmärksamhet och affektreglering. Terapierna varade i genomsnitt ett till två år, och intensiteten var mellan en gång i veckan till fyra-fem gånger i veckan (psykoanalys), med ett medeltal på 1½ gång i veckan. Conway citerar även resultaten från en egen studie (2011) som visar på större inslag av kronisk stress, trauman och avbrott i tidiga anknytningsrelationer hos barn med ADHD. Liknande resultat redovisas i Frankfurtstudien (se nedan). Långtids psykodynamisk psykoterapi kan vara effektiv för barn med ADHD, men ytterligare forskning och teoriutveckling behövs, avslutar Conway. Det finns evidens för att förekomsten av ångestsymptom är en positiv prognostisk faktor, samt att man utifrån en bedömning av barnets kognitiva fungerande och objektrelationer kan förutsäga om och hur barnet kan använda terapi.

3. Palmer, R., Niro-Nascimento, L., Fonagy, P. (2013) The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents.
Författarna har fram till maj 2012 identifierat totalt 33 olika studier som undersökt PDT för barn och unga med psykiska problem och uppfyller vissa grundläggande forskningskriterier. Det är lite oklart varför man valt att inte helt enkelt bygga vidare på Midgleys & Kennedys översikt. Men här fokuseras mer på forskningskvalitet, och resultaten analyseras inte för olika diagnostiska grupper. Inledningsvis konstateras att antalet studier på PDT för barn är sorgligt litet, och att nyare översikter av evidensbaserade psykosociala behandlingar inte inkluderar PDT. Författarna befarar rentav att ”time may be running out for dynamic psychotherapy for children” (s.158).

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder.

För utagerande beteendestörningar hittade man, utöver de tre studier som ovan redovisats av Midgley och Kennedy, en RCT-studie (Szapocznik, Rio, Murray et al.,1989). Individuell psykodynamisk terapi jämfördes där med strukturell familjeterapi samt med en ”recreational” kontrollgrupp. Studien omfattade totalt 69 pojkar i åldern 6 – 12 år. Båda terapierna var effektivare än kontrollgruppen. Förbättringarna höll i sig vid ett års uppföljning. Utifrån de studier som analyserats drar författarna följande slutsatser:

• Det finns viss evidens för att PDT kan hjälpa barn med internaliserande eller blandad symptomatik.( Det vill säga utagerande barn som också lider av ångest och depressivitet.)

• När föräldrarna involveras i behandlingen blir resultatet bättre.

• Effekterna verkar öka efter avslutad behandling.

• Beteendestörningar är svårare att behandla, i alla fall med klassisk, insikts-orienterad PDT • Gränserna mellan familjeterapi och individualterapi är på väg att uppluckras.

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder. Detta kommer troligen att innebära att psykodynamiska tekniker, som är effektiva och därför kommer att fortsätta praktiseras av pragmatiska kliniker, absorberas i alternativa modeller. Vidare konstateras att många invändningar har rests mot kravet på RCT-studier inom psykoterapiforskning. Framför allt har den så kallade externa validiteten ifrågasatts, det vill säga i hur hög grad man kan dra slutsatser från sådana studier till klinisk verksamhet. RCT-studier har sina brister, men är ändå enligt författarna nödvändiga för att säkerställa behandlingsmetoders validitet. Men de är absolut inte tillräckliga och behöver kompletteras med erfarenheter/resultat från välgjord naturalistisk forskning som ger information om bland annat hur genomförbar en viss behandling är i en viss miljö, i vad mån den kan accepteras av berörda patienter, och hur effektiv den kan bli i praktiken.

 I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall.

Vårt tillägg:
De ovannämnda översikterna har endast tagit med studier som publicerats i internationella tidskrifter. Vi vill även nämna en tysk rapport (Neraal & Wildermuth, 2008). Den beskriver psykodynamiskt orienterad familje- och barnterapeutisk behandling av 12 flickor och 81 pojkar med ADHD (enl. ICD-10 F 90.0 och 90.1). Beteendemässigt bedömdes störningen som utagerande hos 64 och som internaliserande i 29 fall. Personlighetsutvecklingen bedömdes i 21 fall som på tidig (bordeline-) strukturnivå, i 35 fall på medelnivå (neurotisk-narcisssistisk) och i 37 fall på högre (neurotisk) nivå. Minst 10 terapitillfällen, i flertalet fall långa behandlingstider, i genomsnitt 2 år. I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall. Jämförelse kunde göras med väntelistegrupp, men kontrollgrupp i övrigt saknades. Efterundersökning med föräldraintervjuer, i genomsnitt två år efter terapislut, angav klar förbättring hemma, i skolan och i kamratlivet i c:a två tredjedelar av fallen.

Frankfurter Wirksamkeitstudie zur Psychotherapie bei ADHS.
Tiden håller kanske ändå inte på att rinna ut, för äntligen har det kommit just en sådan välgjord naturalistisk studie som efterlystes i den senaste översikten! Psykoanalytisk långtidsbehandling visade sig i denna jämförande studie (2014), ledd av professor Marianne Leuzinger-Bohleber, vara minst lika effektiv som beteendeterapi, med eller utan psykofarmaka, för barn med ADHD och/eller trotssyndrom. Den är, säger forskarna själva, en pionjärstudie. Ingen liknande studie har hittills gjorts av psykoanalytiskt orienterad terapi för ADHD-barn (Laezer, 2015).

Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år.

73 barn i åldern 6 – 11 år, 58 pojkar och 15 flickor, som alla diagnostiserats med ADHD och/eller trotssyndrom, ingick i studien. Alltså små grupper med begränsad statistisk kraft. I den ena gruppen (PSA) fick 43 barn psykoanalytiskt grundad psykoterapi två ggr i veckan med föräldrasamtal var fjortonde dag och utan psykofarmaka. Behandlingen varade i genomsnitt i drygt två år och fullföljdes av 37 av de 43 barnen. Efterundersökningen, som gjordes drygt tre år efter påbörjad terapi och ett år efter avslutad behandling, omfattade 31 av de 43 barnen. I den andra gruppen (KBT) fick 30 barn och deras föräldrar delta i beteendeterapeutiska program (Intensivtraining zur Reduktion von Aggression eller Marburger Konzentrationstraining), tidsbegränsade till sex veckor. 28 barn fullföljde behandlingen. Dessutom medicinerades 14 av dem med centralstimulerande medel (oftast Ritalina). Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år. 23 av de 30 barnen i KBT-gruppen nåddes av efterundersökningen som också den gjordes drygt tre år efter påbörjad behandling. Författarna påpekar att den här typen av kliniska studier kräver naturalistisk design, av såväl etiska som innehållsmässiga skäl. Därför hade inte varit adekvat att använda strikt RCT-metodik, inom tysk likaväl som svensk psykiatri ansedd som den enda vetenskapligt korrekta. Men man ansträngde sig för att hålla en hög metodologisk kvalitet och så långt som möjligt uppfylla de 54 (!) krav som ställts upp av tyska psykologförbundet för psykologisk forskning. Studien, som klarade redovisningskravet men inte helt kunde uppfylla kontrollgruppskraven, bedömdes av oberoende vetenskapliga bedömare uppnå näst högsta nivå i evidensbasering, med hög intern och extern validitet. Helt naturalistisk studie innebär bland annat små grupper, erfarna terapeuter (samtliga var barnanalytiker med femårs utbildning) och att föräldrarna valde typ av behandling. Det senare gör det svårt att skapa kontrollgrupper på konventionellt sätt, eftersom sådana kräver slumpmässig fördelning till respektive behandlingsgrupp. Man hade två kontrollgrupper, dels en av undersökarna välkänd stor kontrollgrupp till tidigare undersökningar och dels en TAU-grupp (”treatment as usual“).

Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT.

Resultaten bedömdes 38 månader efter det att behandlingen börjat. I båda undersökningsgrupperna visade de olika skattningsskalor till föräldrar och lärare som användes signifikanta minskningar av problembeteenden och symtom hos barnen. Likaså visade frågeformulär riktade till barnen på signifikant att deras upplevelse av livskvalitet hade förbättrats signifikant. En skillnad mellan de två grupperna var att i PSA-gruppen minskade även de internaliserande symtomen. Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT. Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer. Detta gällde i lika hög grad de barn som fick psykoanalytisk terapi som de som fick beteendeterapi. Närmare hälften tillhörde invandrarfamiljer, hade ensamstående förälder och i lika hög andel förekom psykiatriska problem hos föräldrarna.

Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer.

Att uppföljningen gjordes något år efter avslutad behandling med undantag för medicineringen som ju fortsatte under lång tid motiverar frågan om förbättringen kan förklaras av att barnen helt enkelt blivit äldre och mognare. Men det avvisas som osannolikt, många studier visar att kärnsymtomen i tonåren kvarstår hos flertalet barn med ADHD och i hälften av fallen även i vuxen ålder. Tre ingående fallstudier presenteras. Det rör sig om barn med ADHD-diagnoser som gått i psykoanalytisk psykoterapi. I dessa fall har man sett hur en stark depressiv bindning mellan unga ensamstående mammor och deras barn hindrat barnen i deras utveckling, men också hur psykoterapin varit till stor hjälp för såväl mor som barn. I ytterligare en fallstudie med positiv utveckling beskrivs hur pojken under behandlingen får ADHD-diagnos och skolläkaren vill behandla honom med Ritalina, men föräldrarna väljer att lita på terapeuten. Forskningsteamet håller alltjämt på att analysera de terapeutiska processerna i individuella fall och preliminära fynd tyder på att terapeuternas samtal med föräldrarna haft stor betydelse (Laezer, 2015). Hälsoekonomisk analys av ett stickprov med 18 barn visade att den psykoanalytiska behandlingen blev mindre kostsam än den med beteendeterapi och CS. Den kan således även vara samhällsekonomiskt fördelaktig. Ett antagande som stärks av att a) medicineringen för många kommer att behöva fortsätta länge, kanske livet ut, b) biverkningar av psykofarmaka längre fram kan medföra ökade kostnader.

Slutsatser
Många barnpsykoterapeuter har erfarenhet av att psykoanalytiskt inriktad behandling kan hjälpa barn med ADHD. När barnen genom terapin utvecklar sin reflektionsförmåga minskar det utagerande beteendet. Detta har dokumenterats i många fallstudier, men systematisk forskning har saknats och behandlingen har därför inte ansetts evidensbaserad. Förhoppningsvis kommer resultaten från den nya tyska studie som vi här refererat att få stor uppmärksamhet och leda till fortsatt forskning på området. Vidare bör föräldrar, som inte vill att deras barn ska behöva ta medicin i åratal, informeras om att det finns en alternativ behandling, som i alla fall i en stor studie har visat sig vara minst lika effektiv. Pia Eresund och Magnus Kihlbom

 

Referenser

Adhd-läkemedel fortsätter öka. (2014-06-03).SoS Pressmeddelande. Stockholm: Socialstyrelsen. Användningen av centralstimulantia vid adhd. Utvecklingen regionalt och i riket. (2015-05-12). www.socialstyrelsen.se. Stockholm: Socialstyrelsen.

Conway, F. (2012). Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature. Psychotherapy, 49 (3): 404-417.

Decker, H.S. (2012). The Past and the Future: What Constitutes a Mental Illness. Philos Ethics Humanit Med. 7 (8): 23

Eresund, P. (2007). Psychodynamic psychotherapy for children with disruptive disorders. J. of Child Psychotherapy, 33 (2): 161-180.

Fonagy, P. & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:45-55.

Gaertner, B., Hopf, H., Hüller, T., Laezer, K.L., Leuzinger-Bohleber, M.,& Tischer, I.. (2014) Frankfurter Wirksamkeitsstudie zur Psychotherapie bei ADHS. Analytische Kinder und Jugendlichen-Psychotherapie, 164, XLV.Jg.,(4)2014.

Government of West Australia, Department of Health (2002): Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children. http.www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.

Haute Autorité de Santé. France. (2014). Recommendation de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. (132-149). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_argumentaire.pdf.

Information från Läkemedelsverket 1:2009. Läkemedelsbehandling av ADHD.

Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., Hechtman, L., Hinshaw ,S.P., Pelham, W.E., Wells, K.C., Conners, C.K., Elliott, G.R, Epstein, J.N., Hoza, B., March, J.S., Molina, B.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B, Wigal, T., Gibbons, R.D., & Hur, K. (2007) 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Aug; 46 (8) :989-1002.

Kihlbom, M. (2011). Etiologi och behandling vid ADHD: Glöm inte faktorerna omognad och psykosociala svårigheter! Läkartidningen. 108 (1-2): 34-35.

Laezer, K. L. (2015). Effectiveness of Psychoanalytic Psychotherapy and Behavioral Therapy Treatment in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Disorder. J. Infant, Child and Adolesc. Psychotherapy, 14 (2): 111-128.

Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. J. of Child Psychotherapy, 37: 232-260.

Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S., Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G,R., Greenhill, L.L., Newcorn, J.H., Wells, K.C.,Wigal, T., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck, P.R., & MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May; 48 (5):484-500.

Neraal, T. & Wildermuth, M.(2008). ADHS: Symptome verstehen – Beziehungen verändern. Giessen: Psychosozial Verlag.

Palmer, R., Niro Nascimento, L., & Fonagy, P. (2013). The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents. Child Adolesc. Psychiatric Clin. N. Am.,22:149–214.

Rutter M. (1995). Taxonomic aspects of developmental psychopathology. In: Cicchetti, D., Cohen, D.J., eds. Developmental psychopathology. s. 548. New York: John Wiley.

Socialstyrelsen.(2002). Kunskapsöversikt. ADHD hos barn och vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen.

Swanson, J.M., Elliott, G.R., Greenhill, L.L., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., Hechtman, L., Epstein, J.N., Pelham, W.E., Abikoff, H.B., Newcorn, J.H., Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Wells, K.C., Hoza, B., Jensen, P.S., Gibbons, R.D., Hur, K., Stehli, A., Davie. M., March, J.S., Conners, C.K., Caron, M., & Volkow, N.D. (2008) Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan;47 (1) :21-31.

Szapocznik,J., Rio, A., Murray, E., Cohen, R., Scopetta, M., Rivas-Vazquez, A., Hervis, O., Posada, V., & Kurtines, W.(1989). Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. J Consult. Clin. Psychol. Oct; 57 (5): 571-578. The NICE guide line on diagnosis and management of ADHD in children. https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/cg72-attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd-full-guideline-2 s. 303 ff.

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Schenkenbach, C., Horn, H., & Kronmüller, K.T. (2005). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeit-psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 54: 598-614.

Zachar, P. (2001). Psychiatric Disorders Are Not Natural Kinds. Philosophy, Psychiatry & Psychology , 7 (3): 167-182.

Zachar, P., Kendler, K.S. (2007). Psychiatric Disorders: A Conceptual Taxonomy. Am J Psychiatry ,164 (4): 557-65.

  Foto: plindberg @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Ny studie på PDT och KBT vid PTSD hos krigsveteraner

Posted on 20 September 2015 by Karin Lindqvist

2511588334_4a96f519ff_z

Levi, O., Bar-Haim, Y., Kreiss, Y., & Fruchter, E. (2015). Cognitive-Behavioural Therapy and Psychodynamic Psychotherapy in the Treatment of Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder: A Comparative Effectiveness Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, n/a–n/a. doi:10.1002/cpp.1969

En av de diagnoser där det finns relativt lite forskning på psykodynamisk terapi är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Detta trots att PDT i många länder är en vanlig behandling för PTSD och det finns mycket klinisk erfarenhet som talar till dess fördel.

I somras publicerades en studie där man jämfört PDT mot KBT vid PTSD hos krigsveteraner i Israel. Patienterna behandlades med antingen PDT eller KBT, beroende på hur deras problem såg ut, studien var alltså inte randomiserad. Patienter som hade avgränsade problem som framför allt bestod av undvikande och påträngande symptom, till exempel att undvika kollektivtrafik eller att drabbas av tankar som “det är inte tryggt här” eller “nästa katastrof kommer snart att inträffa”, fick 24 veckovisa KBT-sessioner. Patienter med större och mer genomgripande interpersonell problematik, och där det också fanns hållpunkter för personlighetsproblematik sedan tidigare, fick 50 sessioner PDT under ett års tid. Detta innebär att patientgrupperna som fick respektive behandling skiljer sig åt, vilket alltså var avsiktligt. Dock ska sägas att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna på några av utfallsmåtten vid terapins början, de hade med andra ord likvärdig symptombelastning och funktionsnivå. 148 patienter fick KBT och 95 patienter fick PDT – det var med andra ord en stor studie!

Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning.

Vid avslutad behandling såg man signifikanta förbättringar på samtliga utfallsmått, mätandes såväl kliniker- som patientskattade PTSD-symptom, depressiva symptom samt funktionsnivå. Förbättringarna höll i sig vid uppföljning 8-12 månader efter behandlingens avslut. Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning. Detta gäller både när man tittade på resultaten som intent to treat och som completer analysis (intent to treat innebär att man räknar på resultaten på samtliga som inlett behandling, medan completer analysis innebär att man enbart räknar på de som slutfört behandlingen).

Det ska dock sägas att trots att båda grupper fick signifikanta förbättringar var medelvärdet på klinikerskattade PTSD-symptom fortfarande över klinisk cut-off vid avslut. Detta är inte överraskande då PTSD ofta är svårbehandlat. I denna studie gick 35-45% i remission vilket är i linje med andra studier på liknande populationer.

om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens

En brist med studien är givetvis att den inte är randomiserad och heller inte har någon kontrollgrupp. Det faktum att man placerat patienter i olika behandlingsgrupper kan ha lett till bias. Till exempel skulle en övervikt av patienter med mer komplex psykopatologi placerade i en av grupperna kunna maskera skillnader som framkommit i en studie där patienterna fördelats slumpmässigt. Det är således möjligt att en selektiv placering av patienterna i behandlingsgrupperna blir bestraffande för en betingelse som annars skulle fått bättre resultat. Dock, som sagt, hade patienterna samma symptombelastning enligt utfallsmåtten. En annan brist är givetvis att patienterna som fick PDT fick dubbelt så många sessioner som patienterna som fick KBT. Det går att argumentera för att om en kortare behandling ger samma resultat som en längre, är det logiskt att använda den kortare. Dock kan vi inte veta vilka resultat PDT-gruppen fått om den behandlingen bara varit hälften så lång, påpekar författarna. Men framför allt, menar författarna, att om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens. Dock är detta givetvis en viktig fråga att undersöka närmare.

  I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård

Trots svagheter, menar författarna att studien kan ses som ett stöd för att PDT kan vara lika hjälpsamt som KBT för vissa patienter med PTSD. I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård, menar de. Denna studie ger stöd för att PDT kan vara hjälpsamt för patienter med multipla interpersonella eller personlighetsrelaterade svårigheter.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , ,

Om försämring i psykoterapi – Kommentar till DN:s artikelserie

Posted on 08 March 2015 by Psykodynamiskt

14803407263_e2762716a4_o

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad fungerar för vem?

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningarTerapeuten fick Karin att må sämreMånga får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras även i behandlingar som på gruppnivå har en god effekt

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi.

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Referenser

Abbass, A. a, Kisely, S., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., de Maat, S. C. M., … Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders Review information Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Library, (7), 1–75. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub4

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional Disorders: A unified protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (4th ed.). New York: The Guilford Press.

Amble, I., Gude, T., Stubdal, S., Andersen, B. J., & Wampold, B. E. (2014). The effect of implementing the Outcome Questionnaire-45.2 feedback system in Norway: A multisite randomized clinical trial in a naturalistic setting. Psychotherapy Research, (March 2015), 1–9. doi:10.1080/10503307.2014.928756

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000; 283:2529–2536

Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., … Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS Medicine, 10(5). doi:10.1371/journal.pmed.1001454

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Chambless DL, Peterman M: A Meta-Analysis of Cognitive Therapy of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder: The Second Decade, in New Advances in Cognitive Therapy. Edited by Leahy RL. New York, Guilford (2004)

Craske MG, Brown TA, Barlow DH: Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behav Ther 1991; 22:289–304

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., van Oppen, P., 2008a. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J. Consul. Clin. Psychol. 76, 909–922

Driessen, E. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 170(9), 1041–1050. doi:10.1177/0003065114525237

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S. C. M., Abbass, A. a, de Jonghe, F., & Dekker, J. J. M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766369

Gyani, A., Shafran, R., Layard, R., & Clark, D. M. (2013). Enhancing recovery rates: Lessons from year one of IAPT. Behaviour Research and Therapy, 51(9), 597–606. doi:10.1016/j.brat.2013.06.004

Hansen,N., Lambert, M., & Forman, E. The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clin Psychol: Sci Pract, 2002: 9: 329–343.

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research

Jonsson, U., Alaie, I., Parling, T., & Arnberg, F. K. (2014). Reporting of harms in randomized controlled trials of psychological interventions for mental and behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical Trials, 38(1), 1–8. doi:10.1016/j.cct.2014.02.005

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/199/1/15

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Leichsenring, Falk, S. D., Salzer, S., Sc, D., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. Am J Psychiatry, (6), 1–9.

Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci, 2007; 2(1): 53-70. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x

Linden, M. How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clin Psychol Psychother, 2013; 20(4): 286-296. doi:http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1765

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 265–72. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17267789

Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298–311. doi:10.1037/a0019247

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnel, P., & Lambert, M. J. (2012). An Investigation of Self-Assessment Bias in Mental Health Providers 1. Psychological Reports, 110, 1–6. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2

 

 

 

 

 

Comments (8)