Archive | Terapiformer

Tags: , , , , , ,

PDT likvärdigt KBT i största studien på ungdomar med depression någonsin

Posted on 29 January 2017 by Karin Lindqvist

7494528874_eee9a343e7_z

Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9

I december 2016 publicerades sannolikt den största psykoterapistudien på ungdomar med depression någonsin. Studien är gjord i England och är en så kallad multi-center-studie vilket betyder att den är gjord vid flera kliniker. Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention. Ungdomarna kunde också få samtidig medicinsk behandling om detta ansågs relevant, vilket är i linje med de brittiska riktlinjerna för behandling av depression. Ingen skillnad mellan grupperna fanns i hur många som fick medicin förskrivet.

Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention.

Den psykodynamiska terapin var upp till 28 sessioner med upp till 7 sessioner för ungdomens vårdnadshavare. Manualen för den psykodynamiska behandlingen finns nu publicerad och går att hitta till exempel här. KBT-behandlingen var upp till 20 sessioner med upp till 4 familjesessioner. Behandlingen var anpassad till ungdomar. Den korta psykosociala interventionen har provats i en tidigare studie (ADAPT) där den kallades “Special clinical care”, och fick lika goda resultat som sedvanlig behandling, fluoxetin och KBT för ungdomar med svår depression. I behandlingen lades betoning på psykoedukation om depression och handlingsorienteraderade, målfokuserade interpersonella aktiviteter. Man arbetade specifikt med att hjälpa ungdomarna att ta hand om sig själva bättre såväl psykiskt som fysiskt, ägna sig åt aktiviteter som upplevs som positiva, öka och bibehålla engagemang i skola och vänskapsrelationer och minska isolering. Således var alla tre behandlingar tydligt fokuserade behandlingar som alla visat effektivitet för depression hos tonåringar i tidigare studier.

Utfall mättes vid 36 veckor, 52 veckor och 86 veckor och det primära utfallsmåttet var självskattad depression, mätt med Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Man tittade även bland annat på självskatttad ångest (RMAS) och observatörsskattat allmänt mående (HoNOSCA). 48% av patienterna hade komorbida psykiatriska diagnoser. 29% hade en samtidig diagnos, 13% hade två, medan 7% hade tre samtidiga diagnoser, utan skillnad mellan grupperna.

En vanlig svårighet i studier med ungdomar är att de frekvent uteblir från sin terapi. Så var även fallet i denna studie – ungdomarna kom med en median på sex sessioner i den korta psykosociala interventionen, nio sessioner i KBT och elva sessioner i PDT.

Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna.

Trots detta var samtliga behandlingar verksamma. På det primära utfallsmåttet, självskattad depression, fanns ingen skillnad mellan behandlingarna vid avslutad behandling. Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna. När man tittade på patienter som gått i KBT eller PDT (sammanslaget som en grupp) jämfört med patienter som gått i den korta psykosociala behandlingen fann man en fördel för KBT/PDT vid ångestmått vid 36 veckor. Patienter i samtliga behandlingsgrupper i studien minskade också självskadebeteende, utan skillnad mellan grupperna.

Antalet patienter i remission, alltså som tillfrisknat från depression, skilde sig inte heller mellan grupperna. Vid 12 veckor var 48% av patienterna i studien inte längre deprimerade. Vid vecka 86 var 77% i remission. Av de patienter som var i remission vid vecka 36 hade 10 procent i den psykosociala interventionsgruppen, 8% i KBT-gruppen och 4% i PDT-gruppen återfallit vid vecka 86. Cirka en fjärdedel av patienterna i studien svarade inte på den respektive behandling de fick. Detta är i linje med resultat från tidigare studier.

I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget.

Såvitt författarna (och vi!) vet, är detta den första studien som visar att psykodynamisk terapi är lika verksamt som KBT vid depression hos ungdomar. Sammantaget tyder resultaten på att såväl den psykosociala interventionen som prövades, som KBT och PDT är verksamma behandlingar vid depression hos tonåringar, vilket utökar behandlingsalternativen för patienter. I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget. Förhoppningsvis tas denna studie i beaktning i den slutgiltiga versionen, med tanke på att den är av en storlek och kvalitet som är ovanlig i forskningsbasen på tonårsdepression och således är ett viktigt bidrag.

Bild: Kartik Malik@Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

PDT=KBT vid depression?

Posted on 07 January 2017 by Jakob Mechler

Chris Frewin @Flickr.com

Chris Frewin @Flickr.com

Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720

Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

I knappt fyra år rekryterade ett amerikanskt forskarlag totalt 237 deprimerade patienter som randomiserades till antingen KBT eller PDT. Den psykodynamiska terapin baserades på Luborskys “Supportive-expressive psychotherapy” och KBT på Becks kognitiva terapi. Behandlingarna var båda 16 sessioner långa och pågick under fem månader.

Behandlingarna utfördes på en sedvanlig öppenvårdsmottagning i USA och klinikerna var anställda inom verksamheten. Terapeuterna fick intensiv handledning av erfarna experter och skattningar av följsamhet och kompetens bedömdes som tillfredsställande och jämförbara med behandlingar utförda av expertterapeuter. Patienterna som sökte behandling var en relativt psykosocialt utsatt grupp. Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d).

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är att anse som likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. Resultaten indikerar att PDT inte är underlägsen KBT. Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 poäng till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d). 16,1% av patienterna i PDT och 21,8% av patienterna i KBT fick minst en 50% minskning av depressiva symtom. Resultaten tyder således på att PDT är statistiskt icke underlägsen (non-inferior) till KBT.

På de flesta sekundära utfallsmått kunde non-inferiority inte fastställas statistiskt på grund av att grupperna minskat, men effekterna mellan behandlingarna var genomgående mycket små och tyder inte på någon existerande, kliniskt meningsfull, skillnad till KBTs fördel. Studien lider av väldigt mycket avhopp, 51,5% kom till 5 eller färre sessioner, 78,9% kom till 11 eller färre sessioner. Det fanns ingen skillnad avseende närvaro mellan de båda behandlingsgrupperna och många patienter fick sannolikt inte tillräcklig dos för att terapin skulle ha effekt.

I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att psykodynamisk terapi ska ses som en relevant och verksam behandling vid depression?

Föreliggande studie är den andra riktigt stora randomiserade kontrollerade studien där PDT visats vara inte underlägsen, utan likvärdig, KBT vid depression. Tillsammans med Driessen et al., 2013 finns nu alltså två stora studier utförda av varandra oberoende forskarlag och på två i vart fall liknande behandlingsmanualer (om ej än identiska). Forskarlag har tidigare påpekat att PDT saknar just stora, välgjorda studier vid depression (se t.ex. Barth et al., 2013), men så är inte längre fallet. Därför kan det tyckas konstigt att Socialstyrelsen i sin remissversion av riktlinjer för behandling av ångest och depression sänker PDTs rekommendationsgrad vid mild till måttlig depression samtidigt som två non-inferioritystudier tillkommit. I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att socialstyrelsen ska se psykodynamisk terapi som en relevant och verksam behandling vid depression?

Kommentarer (1)

Tags: , , , , , , , ,

Ny studie ger stöd för MBT vid kombinerad borderline personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning

Posted on 30 November 2016 by Karin Lindqvist

2679820516_4eb8cb4b32_z

Bateman, A., O’Connell, J., Lorenzini, N., Gardner, T., & Fonagy, P. (2016). A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry, 16(1), 304. doi:10.1186/s12888-016-1000-9

Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Nu har skaparna av MBT börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

 Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada.  

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Tips: Sigmund Karterud till Stockholm i oktober för två föreläsningsdagar inom MBT!

Posted on 11 September 2016 by Karin Lindqvist

karterud

Nu kommer två spännande dagar för dig som är intresserad av mentalisering och mentaliseringsbaserad behandling! Den 14 och 15 oktober kommer en av de stora namnen inom mentalisering, Sigmund Karterud, till Stockholm.

Den 14 oktober  föreläser han om personlighetspsykologi och personlighetsstörningar, och den 15 oktober föreläser han om gruppterapi.

Arrangörer för båda dagarna är Svenskt Forum för Mentalisering och på deras sida står det mer om båda arrangemangen och hur man anmäler sig! Tryck här för att komma dit.  

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , ,

Metaanalys på PDT vid ångestsyndrom från 2014

Posted on 28 August 2016 by Karin Lindqvist

14333646903_1f81944fd1_z

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Ångestsyndrom är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden. Man beräknar att ca 17 procent någon gång i livet lider av någon form av ångestsyndrom. Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

2014 publicerades den hittills största metastudien som undersöker effekten av psykodynamisk terapi (PDT) vid ångesttillstånd. 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1073 patienter inkluderades i studien. Man fann fem studier som undersökte social ångest/fobi, fyra studier som undersökte GAD, och två som undersökte paniksyndrom. En studie behandlade patienter med PTSD, och två studier blandade ångestsyndrom. Tretton av kontrollbetingelserna var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Andra kontrollbetingelser innefattade bland annat lösningsfokuserad terapi och farmakologisk behandling.

Resultaten indikerar att PDT är signifikant mer effektivt än inaktiva kontrollbetingelser (g = 0.64). Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling (g = 0.02), vid korttidsuppföljning (g = -0,11) eller vid långtidsuppföljning (g = -0.26). Inomgruppseffekten var även den signifikant (g = 1.06). Dock fanns det ganska få studier med uppföljningsdata och resultaten skiljde sig påtagligt mellan studier (så kallad heterogenitet).

Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling, vid korttidsuppföljning eller vid långtidsuppföljning.

Man fann heller inga skillnader mot andra behandlingar avseende remission eller risk för avhopp. Ungefär en sjättedel hoppade av behandlingen, men även här fann man signifikant heterogenitet (alltså skillnad mellan resultat i olika studier). Nästan hälften av patienterna var i remission efter psykodynamisk behandling – men även här var det stor skillnad mellan studier.

Ett fynd var att det verkade gå sämre för PDT än andra aktiva behandlingar vid behandling av GAD vid uppföljningsmätningar. Här menar dock forskarna att det var låg kvalitet på några av GAD-studierna vilket kan ha påverkat detta resultat. Här behövs fler studier för att bättre utröna effektiviteten av PDT vid GAD.

Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar.

Forskarna bakom studien påpekar att antalet studier är relativt litet vilket innebär att slutsatserna från metastudien ej kan anses lika säkra som om de varit fler. Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar (såsom exempelvis KBT).

Foto: Christopher A. Dominic @ Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , ,

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) för traumatiserade patienter

Posted on 13 June 2016 by Psykodynamiskt

S:t Lukas utbildningsinstitut proudly presents a two-day presentation on the topic of:

Treatment of a Traumatized Migrant– How to work with flashbacks, delusions and high anxiety

fredrickson

 

Mental health services are often overwhelmed today with migrants suffering from psychological traumas in their past. We are proud to be able to offer a two-day seminar with Jon Frederickson, MSW, on trauma work.

This presentation will show videotapes of treatment with a traumatized migrant to the United States. The patient suffered from childhood physical, verbal, and sexual abuse.

This video-based case presentation will show:

  • how to identify and regulate anxiety in the traumatized patient
  • how to work with flashbacks
  • how to understand and work with delusions
  • how to explore issues gradually in accordance with the patient’s capacity ? how to work with projection and splitting.

The examples will show actual sessions throughout a course of treatment so that you will be able to see the progress and changes in the work as the therapist continually shifts his work to match the patient’s ability to work through the psychological trauma. The therapist works in many ways, shifting in response to the patient’s gradually increasing capability to work through the trauma.

Jon Frederickson, MSW, is Chair of the Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) Training Program at the Washington School of Psychiatry. Jon is also teaching psychotherapy in Sweden, Norway, Denmark, Poland, Italy, Lebanon, Australia, and the U.S. He is the author of over twenty published papers and two books, Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques and Psychodynamic Psychotherapy: Learning to Listen from Multiple Perspectives.

Location: Ersta Sköndal Högskola, Aulan, Stigbergsgatan 30 A, Stockholm, Sweden

Date: October 12-13th, 2016

Day 1: Registration 9.30 – 10.00, presentation 10.00 – 17.30, Evening reception 18.00.

Day 2: Presentation 9.30-17.30

Price: 1 500 SEK (The price includes lunch at Ersta terrass, coffee during breaks, as well as a glass of wine and appetizers at the evening reception on Wednesday.)

Registration: From Sweden: e-mail your name, phone number and invoice information/address to teci.hill@esh.se for registration. You will get a confirmation of your registration on email and then we will send an invoice to the invoice address. Seats are limited, register now!

Contact: Teci Hill: teci.hill@esh.se or Tobias Nordqvist: tobias.nordqvist@affekta.se

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Stor uppdaterad metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid depression från 2015

Posted on 16 May 2016 by Karin Lindqvist

Eddi van W. @ flickr

 

Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. a., Barber, J. P., Dekker, J. J. M., Van, H. L., … Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004

2010 gjordes en stor metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid depression. I den studien hittade man 23 studier som publicerats fram till 2007, varav 13 randomiserade kontrollerade (RCT:s) med totalt 1365 patienter. Resultaten visade på goda resultat, där STPP var signifikant mer effektivt än kontrollgrupp vid avslutad behandling, och med stora och signifikanta fortsatta förbättringar efter avslutad behandling. Man fann skillnader mellan individuell STPP och andra aktiva behandlingar. Detta var ett viktigt tillskott till det vetenskapliga underlaget för STPP, men ett problem var att studierna fortfarande var relativt få.

Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Sedan 2007 har dock flitens lampa lyst i den psykodynamiska forskarvärlden, många nya studier har genomförts och publicerats. Forskarlaget bakom 2010 års metaanalys publicerade därför förra året en uppdaterad metaanalys på STPP vid depression. Nu fann man inte färre än 54 studier, varav 33 RCT:s, på 3946 patienter. Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Resultaten från den uppdaterade metaanalysen var i linje med studien från 2010: STPP var signifikant mer effektivt än kontrollbetingelser avseende såväl depression, generell psykopatologi och livskvalitet, med effektstyrkor mellan 0.49-0.69.

 Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Effektstorlekarna vid inomgruppsmätningar, alltså före-efter-mätningar, låg mellan 0.57 (livskvalitet) och 1.18 (generell psykopatologi). Effektstyrkorna från avslutad behandling till uppföljning låg mellan 0.20 (generell psykopatologi) och 1.04 (ångest). Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Forskarna fann ingen mellan andra individuella psykoterapimetoder vare sig vid avslut eller uppföljning. Ett spännande fynd var dock att man fann fem studier som även hade med ångestmått, tre som jämförde STPP med KBT och två som jämförde STPP med stödjande terapi. Här fann man att STPP var signifikant mer effektivt än dessa andra psykoterapimetoder på ångestmått vid avslut (d = 0.35) och uppföljning (d = 0.76).  Dessa resultat får tolkas försiktigt då det är få studier, och ingenting man tidigare observerat. Det är dock ett viktigt fynd att undersöka ytterligare, då kvarvarande ångestsymptom efter depressionsbehandling är en känd prediktor för såväl återfall som vidmakthållande av depression.

 Forskarna bakom denna metaanalys menar att det utifrån denna studie går att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Man såg heller ingen skillnad mellan STPP och antidepressiv medicinering, men här fanns det för få studier för att ha tillräcklig power för att upptäcka en meningsfull skillnad.

Forskarna bakom denna metaanalys menar att utifrån denna studie går det att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Referenser:
Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F., & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36.

Kommentarer (2)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD

Posted on 31 January 2016 by Psykodynamiskt

2557393147_d82e5cedd1_z

Vi är glada att starta våren genom att publicera en text skriven av Pia Eresund och Magnus Kihlbom! Pia Eresund är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil. doktor i pedagogik. Pensionerad men verksam som handledare och samordnande redaktör för Psykoterapi. Magnus Kihlbom är psykoanalytiker och barnpsykiater, har bland annat varit överläkare vid Ericastiftelsen i Stockholm. Senast publicerat: ”Apati och uppgivenhet är inget nytt fenomen”, i : Ascher, H., Hjern, A. (red.) ”Från apati till aktivitet. Teori och behandling av flyktingbarn med svår psykisk ohälsa”, Studentlitteratur 2013, och tillsammans med Birgitta Lidholt och Gunilla Niss: ”Förskola för de allra minsta ? på gott och ont”, Carlssons 2009. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften psykoterapi

Det finns inte mycket forskning om psykoanalytisk terapi för barn med ADHD, även om klinisk erfarenhet har visat att sådan behandling kan hjälpa. Nu börjar det dock komma studier och i den här artikeln kan vi referera de positiva resultaten från en ny tysk jämförande naturalistisk studie. Dessutom sammanfattar vi tre forskningsöversikter på området. Men först refererar vi kort aktuella diskussioner om ADHD-diagnosen och den farmakologiska medicineringen (CS), samt reflekterar över varför det inom psykiatrin finns en utbredd skepsis mot, eller snarare ett frankt avvisande av psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi (PDT) för ADHD.

Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter?

Inledning
Ett ökande antal barn – och vuxna – diagnostiseras med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en beteendestörning med allvarliga koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Symptomen inverkar menligt på inlärningsförmåga och skolprestationer, dessutom påverkas den sociala utvecklingen ofta negativt. Inte sällan utvecklas också andra psykiska problem. ADHD är en av de mest beforskade psykiatriska diagnoserna. I den medicinska databasen PubMed har under de första sju månaderna i år publicerats cirka sju vetenskapliga tidskriftsartiklar per dag, varav en liten andel berör psykologiska och sociala faktorer. Ändå har ingen enda biologisk markör kunnat påvisas som specifik för ADHD. Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter (Zachar & Kendler, 2007)? Kausaliteten är komplex. Gener kan påverka individens utveckling bara i den mån miljön tillåter, och omvänt kan miljön påverka bara i den mån generna tillåter. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar under hela utvecklingen, från fosterstadiet och framåt (Kihlbom, 2011). Oftast är det svårt eller omöjligt att särskilja de enskilda faktorernas kausala betydelse. Diagnostiken är ett annat konfliktområde.

Behandling
Vanliga behandlingsmetoder är idag kognitiv beteendeterapi (KBT), psykoedukativa program (såsom ”Parent Training) och psykofarmakologisk behandling med centralstimulerande läkemedel (CS), ofta i kombination. PDT rekommenderas inte eftersom det inte anses finnas evidens för dess effekter på ADHD-tillstånd. Det stämmer att det inte finns många studier på detta, särskilt inte randomiserade kontrollerade (RCT), men vi anser att de resultat som ändå finns bör lyftas fram som underlag för fortsatt utveckling av denna behandlingsform.

 I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder.

I Sverige, liksom i flera andra länder, rekommenderas att CS ska sättas in först när pedagogiska och sociala åtgärder visar sig otillräckliga (Information från Läkemedelsverket, 2009; Haute Autorité de Santé, 2015; NICE, 2013). Dock är det tveksamt om rekommendationen följs i Sverige, Socialstyrelsens statistik visar att förskrivningen har ökat kraftigt i många kommuner. I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder. Variationerna över landet är emellertid mycket stora (SoS, 2015). Till exempel förskrevs CS till 12 % respektive 2,8 % av alla pojkar i kommunerna Nykvarn och Danderyd i Stockholms län (SoS, 2014). CS-behandlingen kritiseras för att den enligt flera långtidsstudier har dels en rad olika biverkningar och dels saknar effektivitet på längre sikt (NICE, 2013; Haute Autorité de Santé, 2015; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2009; Swanson m.fl, 2008; Government of West Australia,2002). Att under längre tid behandla barn med farmaka, vars inverkan på hjärnan ännu är mycket ofullständigt förstådd, ter sig också principiellt tveksamt. Hjärnans mognadsutveckling avslutas inte förrän i ung vuxen ålder.

Förekomst hos barn och ungdomar
En vanlig siffra för Sverige och globalt är att i genomsnitt 5 % av pojkar i skolåldern har ADHD. Förekomsten är högre i åldersspannet 10 – 17 år, bland pojkar, i familjer med sämre psykosociala förutsättningar och bland skolbarn som är födda sent på året jämfört med kamrater i samma årsklass. Siffrorna varierar emellertid av olika anledningar starkt både mellan och inom olika länder, från mindre än 1 till närmare 20 %. En anledning är att det inte går att strikt mäta och avgränsa ADHD och att det därför inte finns någon ”sann” förekomst. Gränsen för när symtomen uppfyller kriterierna för diagnosen avgörs subjektivt av bedömaren (klinikern, läraren och föräldern). Andra anledningar är att undersökningarna görs med olika metoder och olika typ av urval, till exempel i fråga om åldrar, kön och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2002) Hur diagnosfrekvensen varierar i Sverige har vi inte hittat uppgift om, men de nämnda lokala variationerna i CS-behandling talar för att barnpsykiatriska mottagningar gör mycket olika terapeutiska och diagnostiska bedömningar.

Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är.

Varför är psykiatrin negativt inställd till psykoanalytiskt orienterad psykoterapi för ADHD?
Delvis handlar det om ren okunskap om hur sådan behandling fungerar. Man utgår från en traditionell medicinsk modell där terapeuten är aktiv och patienten passiv, analogt med hur läkare förskriver medicin eller utför operation. Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är. En principiell och vetenskapsteoretiskt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri är att psykiatrin i mycket större utsträckning handlar om subjektiva och symboliserande processer i hjärna och kropp. För att förstå och göra nytta måste psykiatrin använda inte enbart reduktionistiskt naturvetenskapliga utan också humanvetenskapliga metoder som tar hänsyn till subjektiva upplevelser hos både kliniker och patient. Den traditionella sjukdomsmodellen är föråldrad och vilseledande (Rutter, 1995). Emellertid dominerar det naturvetenskapliga synsättet fortfarande i psykiatrin, även i svensk barnpsykiatri.

Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt.

Vidare befinner vi oss i den senaste av välbekanta pendelsvängningar inom psykiatrin. Efter andra världskriget och ytterligare några årtionden därefter, det vill säga fram till slutet av 1990-talet, konkurrerade två synsätt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det ena betonade hjärnfysiologiska aspekter (MBD, DAMP, ADHD). Det andra var psykoanalytiskt grundat (psykodynamiskt), betonade sociala och familje- och utvecklingspsykologiska aspekter. När barn var överaktiva, uppförde sig oroligt, hade svårt att koncentrera sig och i vissa fall även var aggressiva, uppfattades detta som symptom på allvarliga känslomässiga brister och olösta internaliserade konflikter. Endast i enstaka, extremt svåra, fall utreddes om något fel i hjärnan skulle kunna ligga bakom problemen (”Mind, no brain” ). Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt. Nu har man i stället inom både barn- och vuxenpsykiatrin svängt om till den andra ytterligheten, ett ”biologistiskt” och reduktionistiskt synsätt (”Brain, no mind”). I den mån biologistiska synsätt underbyggs av genomtänkt teori utgörs den av reduktionistiska tolkningar av kropp-själ-problemet. En sådan tolkning likställer hjärnans neurofysiologiska händelser med de mentala processerna (Mind är helt enkelt Brain). Enligt en annan reduktionistisk teori går orsak-verkan i enbart en riktning, från hjärnan till de mentala processerna; känslor, tankar och andra psykiska processer har ingen kausal betydelse.

Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber.

Diagnossystemet utgör en annan principiellt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri. Inom somatiken har de två senaste seklens stora naturvetenskapliga framsteg gjort det möjligt att i stor utsträckning ersätta deskriptiva diagnoser med etiologiska diagnoser. Därmed har man kunnat klarlägga och behandla de olika biologiskt kausala faktorerna bakom multifaktoriella och oförstådda ”ekvifinala” syndrom, som till exempel hosta, feber och blodbrist. Psykiatrin har inte genomgått denna utveckling. Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber. 1980 infördes det psykiatriska diagnossystemet DSM-III som helt avskaffade antaganden om inre processer och psykoanalytiska synsätt. Skälen var flera. Ett var att man måste kunna ge tydliga argument för ekonomiska bidrag. Sjukvårdsfinansiärerna, forskningen och läkemedelsindustrin krävde diagnoser och utvärderingar enligt strikt RCT-metodik. Ett annat skäl var att psykiaterna nu kände sig hotade av såväl psykoterapeuter utanför läkarskrået som den då aktiva antipsykiatriska rörelsen i USA. Psykiska lidanden skulle ses som en läkarfråga, man skulle ”re-medicalize psychiatry”. Först efter hårt motstånd från bland annat det amerikanska psykologförbundet gick man med på att i DSM slopa termen ”disease” (sjukdom), och i stället införa ”disorder”(störning) (Decker, 2012). Det nu aktuella DSM-5 är en vidareutveckling av DSM-III, och sålunda ett rent deskriptivt och icke-etiologiskt system. Där definieras det multifaktoriella och ”ekvifinala” syndromet ADHD av typiskt grupperade symtom Ofta missförstås diagnossystem som förteckningar över faktiskt existerande och distinkta entiteter. Men psykiatrins klassifikation är inte jämförbar med naturvetenskapens förteckning av den icke levande materiens element, till exempel grundämnenas periodiska system. Detta anger varje ämnes atomstruktur, dess specifika ”essens”, och därmed de kriterier som är nödvändiga och tillräckliga för att definiera ämnet och samtidigt förklara dess egenskaper. Guldets atomkärna, till exempel, har alltid 73 protoner och skiljer sig därigenom från alla andra ämnen. Psykiatrin saknar sådana essentiella och etiologiska definitioner, med undantag för förgiftningar och ett fåtal hjärnsjukdomar som exempelvis Alzheimer (Zachar, 2001). Patienter som behöver hjälp för besvärande ADHD-symtom existerar förvisso, men ADHD är ingenting som “finns därute”. På det sättet är ADHD en social konstruktion, ett praktiskt samlingsnamn för de nödvändiga och tillräckliga kriterier som definierar störningen men inte förklarar störningens natur och orsaker. Många psykiatrer bekänner sig med läpparna till DSM och en ”bio-psyko-social modell”, men uttrycker samtidigt i psykiatrisk diskussion och forskning en klart biologistisk syn. Till exempel anges ADHD vara en ”neurodevelopmental disorder”, en ”utvecklingsneurologisk störning” eller ”utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse”, som om mentalt och neuralt vore skilda världar. Descartes tycks fortfarande vara vid liv…

Vetenskapliga krav och PDT
Psykoterapi finansieras i många fall som regel av skatter eller privata försäkringspengar. Följaktligen ställer politiker och försäkringsinstitut krav på goda argument för kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Det innebär evidenskrav enligt strikt RCT-metodik, i överensstämmelse med formella krav för psykiatrisk forskning. En stor men kanske inte oöverkomlig svårighet för PDT är kravet på att alla ska slumpas till behandlingsgrupp X eller Y eller kontrollgrupp.

Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien, måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn.

Frånsett RCT-kraven är publik prövbarhet ett ofrånkomligt vetenskapligt krav för empirisk forskning. Också det är svårt att förena med psykodynamisk redovisning av resultat och metodik eftersom ingående redovisning försvåras av fokus på subjektiva och tolkade mentala processer och patientens behov av integritet. Bara ett fåtal psykoterapeuter har gett sig på den mödosamma uppgiften att beskriva metodik och resultat på det sätt som idag anses som vetenskapligt. Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien (Gaertner et al., 2014, Laezer, 2015), måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn. Studien visar hur de försöker klara denna balansgång.

Vad säger forskningsöversikterna?
Det är verkligen ont om systematisk forskning om PDT för barn med ADHD och vi har endast hittat tre forskningsöversikter på området. Två ingår i större översikter av forskning om barn- och ungdomspsykoterapi, medan en är specifikt inriktad på ADHD och även omfattar fallstudier. 1. Midgley, N. & Kennedy, E.(2011) Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Författarna hittade 34 studier, varav nio var RCT-studier. De flesta studierna var naturalistiska och hade genomförts med patienter i kliniska sammanhang. För den diagnostiska gruppen ”Disruptive Disorders”, det vill säga utagerande beteendestörningar där ADHD ingår, fann man endast tre studier av intresse:
a. Fonagy, P. &Target, M. (1994;1996) En retrospektiv studie av totalt 763 fall som behandlats vid Anna Freud Centre i London. 135 av dessa hade diagnostiserats med ”disruptive disorders” (utagerande beteendestörningar). Visserligen var ADHD-diagnosen inte uppfunnen på den här tiden, men man kan anta att en stor del av dessa barn skulle ha uppfyllt kriterierna för den. Man fann att de utagerande barnen hade varit svårare att behandla än barn med andra diagnoser och att terapierna ofta hade avbrutits. Ändå hade 46 % bedömts som kliniskt förbättrade, och om man tittade enbart på dem som fullföljt behandlingen och gått i terapi en längre tid var det hela 69 %. Ju yngre barnen var dess bättre blev resultatet. Likaså gick det bättre för de som fick intensiv behandling (psykoanalys 4-5 ggr i veckan). Vårt tillägg: ”Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom. Behandlingen hade också lyckats bättre när barnen hade varit minst normalbegåvade och inte haft allvarliga inlärningsproblem. I de lyckade fallen hade vidare föräldrarna i större utsträckning haft egen samtalskontakt på centret och barnen hade i större utsträckning före terapin gått i centrets specialförskola. Negativt relaterat till ett positivt behandlingsresultat var förekomst av kraftiga ångestsymtom hos modern samt tidigare placering av barnet i familje- eller barnhem.” (Eresund, 2002, sid 45)

Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom.

b. Winkelmann et al. (2005) Skillnader mellan olika diagnostiska grupper i den så kallade Heidelbergstudien (2010) analyserades . 13 barn med utagerande beteendestörningar (varav två diagnostiserats med hyperkinetisk störning) som behandlats med korttids PDT (25 timmar under 4 månader) jämfördes med lika många i en väntelistekontroll. Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

c. Eresund (2007) I denna studie behandlades nio pojkar med utagerande beteendestörningar med stödjande expressiv lekpsykoterapi (SEPP). Pojkarna var i åldern 6 – 10 år och de var diagnostiserade med trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD), i tre fall dessutom med ADHD eller DAMP. Vårt tillägg: I översikten står det att några av pojkarna bedömdes som signifikant förbättrade, särskilt de med CD, men inte de med dubbeldiagnos. Men i artikeln står :“All nine treatments were successfully carried through. Parents and therapists described the boys as functioning better socially and emotionally after therapy. Teachers also reported positive changes for the boys with single diagnosis, but not for the three with dual diagnosis” (Eresund, 2007, s.16).Vid uppföljningen ett år efter avslutad terapi kvarstod förbättringarna i samtliga fall och bedömdes i tre fall ha ökat signifikant.
2. Conway, F. (2012) Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature.
För att samla den erfarenhetsbaserade kunskap om PDT för barn med ADHD som hittills fanns publicerad byggde Conway vidare på den delen av Midgleys och Kennedys översikt som handlade om ”disruptive disorders” och gjorde en mer kvalitativt inriktad genomgång.Totalt identifierades 21 artiklar (varav 13 fallstudier, 7 forskningsrapporter och 1 konferensrapport) som bedömdes kunna bidra till kunskapen om psykodynamisk behandling för barn med ADHD. Dessa artiklar analyserades med fokus på

• Hur terapeuterna uppfattade/förklarade ADHD-diagnosen
• Terapeuternas teoretiska orienteringar och hur dessa påverkade deras syn på behandlingens innehåll
• Olika teoretiska perspektiv på terapeutisk förändring
• Vilka tekniker som användes

Sammanfattningsvis fann Conway följande:
Terapierna vägleddes huvudsakligen av två teorier : jagpsykologi och objektrelations-teori. Ur jagpsykologiskt perspektiv antas ADHD härröra från brister i jagets funktioner att syntetisera, analysera och integrera sina erfarenheter, medan objektrelationsteorin ser störningar i interpersonella relationer som den viktigaste orsaksfaktorn. ADHD är ett komplext syndrom som oftast har flera orsaker, och även om terapeuterna i regel tillhörde det ena eller andra teoretiska ”lägret” kombinerades vanligen i den terapeutiska praktiken på olika sätt båda perspektiven. Brister i jagfunktionerna sågs som en följd av relationella brister och trauman. Den terapeutiska relationen med barnet, i vissa fall även med föräldrarna, ansågs i samtliga studier vara central för behandlingen. Man fokuserade på barnets inre tillstånd och dess objektrelationer och de flesta terapeuterna använde sig aktivt av överföring och motöverföring i behandlingsarbetet. Även om det fanns skillnader när det gäller vilken typ av interventioner man huvudsakligen använde, tolkningar eller jagutvecklande, och i vilken tidsordning, ansåg de flesta att det var viktigt att stärka och utveckla barnets jagfunktioner, såsom förmågorna till uppmärksamhet och affektreglering. Terapierna varade i genomsnitt ett till två år, och intensiteten var mellan en gång i veckan till fyra-fem gånger i veckan (psykoanalys), med ett medeltal på 1½ gång i veckan. Conway citerar även resultaten från en egen studie (2011) som visar på större inslag av kronisk stress, trauman och avbrott i tidiga anknytningsrelationer hos barn med ADHD. Liknande resultat redovisas i Frankfurtstudien (se nedan). Långtids psykodynamisk psykoterapi kan vara effektiv för barn med ADHD, men ytterligare forskning och teoriutveckling behövs, avslutar Conway. Det finns evidens för att förekomsten av ångestsymptom är en positiv prognostisk faktor, samt att man utifrån en bedömning av barnets kognitiva fungerande och objektrelationer kan förutsäga om och hur barnet kan använda terapi.

3. Palmer, R., Niro-Nascimento, L., Fonagy, P. (2013) The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents.
Författarna har fram till maj 2012 identifierat totalt 33 olika studier som undersökt PDT för barn och unga med psykiska problem och uppfyller vissa grundläggande forskningskriterier. Det är lite oklart varför man valt att inte helt enkelt bygga vidare på Midgleys & Kennedys översikt. Men här fokuseras mer på forskningskvalitet, och resultaten analyseras inte för olika diagnostiska grupper. Inledningsvis konstateras att antalet studier på PDT för barn är sorgligt litet, och att nyare översikter av evidensbaserade psykosociala behandlingar inte inkluderar PDT. Författarna befarar rentav att ”time may be running out for dynamic psychotherapy for children” (s.158).

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder.

För utagerande beteendestörningar hittade man, utöver de tre studier som ovan redovisats av Midgley och Kennedy, en RCT-studie (Szapocznik, Rio, Murray et al.,1989). Individuell psykodynamisk terapi jämfördes där med strukturell familjeterapi samt med en ”recreational” kontrollgrupp. Studien omfattade totalt 69 pojkar i åldern 6 – 12 år. Båda terapierna var effektivare än kontrollgruppen. Förbättringarna höll i sig vid ett års uppföljning. Utifrån de studier som analyserats drar författarna följande slutsatser:

• Det finns viss evidens för att PDT kan hjälpa barn med internaliserande eller blandad symptomatik.( Det vill säga utagerande barn som också lider av ångest och depressivitet.)

• När föräldrarna involveras i behandlingen blir resultatet bättre.

• Effekterna verkar öka efter avslutad behandling.

• Beteendestörningar är svårare att behandla, i alla fall med klassisk, insikts-orienterad PDT • Gränserna mellan familjeterapi och individualterapi är på väg att uppluckras.

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder. Detta kommer troligen att innebära att psykodynamiska tekniker, som är effektiva och därför kommer att fortsätta praktiseras av pragmatiska kliniker, absorberas i alternativa modeller. Vidare konstateras att många invändningar har rests mot kravet på RCT-studier inom psykoterapiforskning. Framför allt har den så kallade externa validiteten ifrågasatts, det vill säga i hur hög grad man kan dra slutsatser från sådana studier till klinisk verksamhet. RCT-studier har sina brister, men är ändå enligt författarna nödvändiga för att säkerställa behandlingsmetoders validitet. Men de är absolut inte tillräckliga och behöver kompletteras med erfarenheter/resultat från välgjord naturalistisk forskning som ger information om bland annat hur genomförbar en viss behandling är i en viss miljö, i vad mån den kan accepteras av berörda patienter, och hur effektiv den kan bli i praktiken.

 I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall.

Vårt tillägg:
De ovannämnda översikterna har endast tagit med studier som publicerats i internationella tidskrifter. Vi vill även nämna en tysk rapport (Neraal & Wildermuth, 2008). Den beskriver psykodynamiskt orienterad familje- och barnterapeutisk behandling av 12 flickor och 81 pojkar med ADHD (enl. ICD-10 F 90.0 och 90.1). Beteendemässigt bedömdes störningen som utagerande hos 64 och som internaliserande i 29 fall. Personlighetsutvecklingen bedömdes i 21 fall som på tidig (bordeline-) strukturnivå, i 35 fall på medelnivå (neurotisk-narcisssistisk) och i 37 fall på högre (neurotisk) nivå. Minst 10 terapitillfällen, i flertalet fall långa behandlingstider, i genomsnitt 2 år. I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall. Jämförelse kunde göras med väntelistegrupp, men kontrollgrupp i övrigt saknades. Efterundersökning med föräldraintervjuer, i genomsnitt två år efter terapislut, angav klar förbättring hemma, i skolan och i kamratlivet i c:a två tredjedelar av fallen.

Frankfurter Wirksamkeitstudie zur Psychotherapie bei ADHS.
Tiden håller kanske ändå inte på att rinna ut, för äntligen har det kommit just en sådan välgjord naturalistisk studie som efterlystes i den senaste översikten! Psykoanalytisk långtidsbehandling visade sig i denna jämförande studie (2014), ledd av professor Marianne Leuzinger-Bohleber, vara minst lika effektiv som beteendeterapi, med eller utan psykofarmaka, för barn med ADHD och/eller trotssyndrom. Den är, säger forskarna själva, en pionjärstudie. Ingen liknande studie har hittills gjorts av psykoanalytiskt orienterad terapi för ADHD-barn (Laezer, 2015).

Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år.

73 barn i åldern 6 – 11 år, 58 pojkar och 15 flickor, som alla diagnostiserats med ADHD och/eller trotssyndrom, ingick i studien. Alltså små grupper med begränsad statistisk kraft. I den ena gruppen (PSA) fick 43 barn psykoanalytiskt grundad psykoterapi två ggr i veckan med föräldrasamtal var fjortonde dag och utan psykofarmaka. Behandlingen varade i genomsnitt i drygt två år och fullföljdes av 37 av de 43 barnen. Efterundersökningen, som gjordes drygt tre år efter påbörjad terapi och ett år efter avslutad behandling, omfattade 31 av de 43 barnen. I den andra gruppen (KBT) fick 30 barn och deras föräldrar delta i beteendeterapeutiska program (Intensivtraining zur Reduktion von Aggression eller Marburger Konzentrationstraining), tidsbegränsade till sex veckor. 28 barn fullföljde behandlingen. Dessutom medicinerades 14 av dem med centralstimulerande medel (oftast Ritalina). Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år. 23 av de 30 barnen i KBT-gruppen nåddes av efterundersökningen som också den gjordes drygt tre år efter påbörjad behandling. Författarna påpekar att den här typen av kliniska studier kräver naturalistisk design, av såväl etiska som innehållsmässiga skäl. Därför hade inte varit adekvat att använda strikt RCT-metodik, inom tysk likaväl som svensk psykiatri ansedd som den enda vetenskapligt korrekta. Men man ansträngde sig för att hålla en hög metodologisk kvalitet och så långt som möjligt uppfylla de 54 (!) krav som ställts upp av tyska psykologförbundet för psykologisk forskning. Studien, som klarade redovisningskravet men inte helt kunde uppfylla kontrollgruppskraven, bedömdes av oberoende vetenskapliga bedömare uppnå näst högsta nivå i evidensbasering, med hög intern och extern validitet. Helt naturalistisk studie innebär bland annat små grupper, erfarna terapeuter (samtliga var barnanalytiker med femårs utbildning) och att föräldrarna valde typ av behandling. Det senare gör det svårt att skapa kontrollgrupper på konventionellt sätt, eftersom sådana kräver slumpmässig fördelning till respektive behandlingsgrupp. Man hade två kontrollgrupper, dels en av undersökarna välkänd stor kontrollgrupp till tidigare undersökningar och dels en TAU-grupp (”treatment as usual“).

Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT.

Resultaten bedömdes 38 månader efter det att behandlingen börjat. I båda undersökningsgrupperna visade de olika skattningsskalor till föräldrar och lärare som användes signifikanta minskningar av problembeteenden och symtom hos barnen. Likaså visade frågeformulär riktade till barnen på signifikant att deras upplevelse av livskvalitet hade förbättrats signifikant. En skillnad mellan de två grupperna var att i PSA-gruppen minskade även de internaliserande symtomen. Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT. Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer. Detta gällde i lika hög grad de barn som fick psykoanalytisk terapi som de som fick beteendeterapi. Närmare hälften tillhörde invandrarfamiljer, hade ensamstående förälder och i lika hög andel förekom psykiatriska problem hos föräldrarna.

Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer.

Att uppföljningen gjordes något år efter avslutad behandling med undantag för medicineringen som ju fortsatte under lång tid motiverar frågan om förbättringen kan förklaras av att barnen helt enkelt blivit äldre och mognare. Men det avvisas som osannolikt, många studier visar att kärnsymtomen i tonåren kvarstår hos flertalet barn med ADHD och i hälften av fallen även i vuxen ålder. Tre ingående fallstudier presenteras. Det rör sig om barn med ADHD-diagnoser som gått i psykoanalytisk psykoterapi. I dessa fall har man sett hur en stark depressiv bindning mellan unga ensamstående mammor och deras barn hindrat barnen i deras utveckling, men också hur psykoterapin varit till stor hjälp för såväl mor som barn. I ytterligare en fallstudie med positiv utveckling beskrivs hur pojken under behandlingen får ADHD-diagnos och skolläkaren vill behandla honom med Ritalina, men föräldrarna väljer att lita på terapeuten. Forskningsteamet håller alltjämt på att analysera de terapeutiska processerna i individuella fall och preliminära fynd tyder på att terapeuternas samtal med föräldrarna haft stor betydelse (Laezer, 2015). Hälsoekonomisk analys av ett stickprov med 18 barn visade att den psykoanalytiska behandlingen blev mindre kostsam än den med beteendeterapi och CS. Den kan således även vara samhällsekonomiskt fördelaktig. Ett antagande som stärks av att a) medicineringen för många kommer att behöva fortsätta länge, kanske livet ut, b) biverkningar av psykofarmaka längre fram kan medföra ökade kostnader.

Slutsatser
Många barnpsykoterapeuter har erfarenhet av att psykoanalytiskt inriktad behandling kan hjälpa barn med ADHD. När barnen genom terapin utvecklar sin reflektionsförmåga minskar det utagerande beteendet. Detta har dokumenterats i många fallstudier, men systematisk forskning har saknats och behandlingen har därför inte ansetts evidensbaserad. Förhoppningsvis kommer resultaten från den nya tyska studie som vi här refererat att få stor uppmärksamhet och leda till fortsatt forskning på området. Vidare bör föräldrar, som inte vill att deras barn ska behöva ta medicin i åratal, informeras om att det finns en alternativ behandling, som i alla fall i en stor studie har visat sig vara minst lika effektiv. Pia Eresund och Magnus Kihlbom

 

Referenser

Adhd-läkemedel fortsätter öka. (2014-06-03).SoS Pressmeddelande. Stockholm: Socialstyrelsen. Användningen av centralstimulantia vid adhd. Utvecklingen regionalt och i riket. (2015-05-12). www.socialstyrelsen.se. Stockholm: Socialstyrelsen.

Conway, F. (2012). Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature. Psychotherapy, 49 (3): 404-417.

Decker, H.S. (2012). The Past and the Future: What Constitutes a Mental Illness. Philos Ethics Humanit Med. 7 (8): 23

Eresund, P. (2007). Psychodynamic psychotherapy for children with disruptive disorders. J. of Child Psychotherapy, 33 (2): 161-180.

Fonagy, P. & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:45-55.

Gaertner, B., Hopf, H., Hüller, T., Laezer, K.L., Leuzinger-Bohleber, M.,& Tischer, I.. (2014) Frankfurter Wirksamkeitsstudie zur Psychotherapie bei ADHS. Analytische Kinder und Jugendlichen-Psychotherapie, 164, XLV.Jg.,(4)2014.

Government of West Australia, Department of Health (2002): Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children. http.www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.

Haute Autorité de Santé. France. (2014). Recommendation de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. (132-149). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_argumentaire.pdf.

Information från Läkemedelsverket 1:2009. Läkemedelsbehandling av ADHD.

Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., Hechtman, L., Hinshaw ,S.P., Pelham, W.E., Wells, K.C., Conners, C.K., Elliott, G.R, Epstein, J.N., Hoza, B., March, J.S., Molina, B.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B, Wigal, T., Gibbons, R.D., & Hur, K. (2007) 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Aug; 46 (8) :989-1002.

Kihlbom, M. (2011). Etiologi och behandling vid ADHD: Glöm inte faktorerna omognad och psykosociala svårigheter! Läkartidningen. 108 (1-2): 34-35.

Laezer, K. L. (2015). Effectiveness of Psychoanalytic Psychotherapy and Behavioral Therapy Treatment in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Disorder. J. Infant, Child and Adolesc. Psychotherapy, 14 (2): 111-128.

Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. J. of Child Psychotherapy, 37: 232-260.

Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S., Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G,R., Greenhill, L.L., Newcorn, J.H., Wells, K.C.,Wigal, T., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck, P.R., & MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May; 48 (5):484-500.

Neraal, T. & Wildermuth, M.(2008). ADHS: Symptome verstehen – Beziehungen verändern. Giessen: Psychosozial Verlag.

Palmer, R., Niro Nascimento, L., & Fonagy, P. (2013). The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents. Child Adolesc. Psychiatric Clin. N. Am.,22:149–214.

Rutter M. (1995). Taxonomic aspects of developmental psychopathology. In: Cicchetti, D., Cohen, D.J., eds. Developmental psychopathology. s. 548. New York: John Wiley.

Socialstyrelsen.(2002). Kunskapsöversikt. ADHD hos barn och vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen.

Swanson, J.M., Elliott, G.R., Greenhill, L.L., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., Hechtman, L., Epstein, J.N., Pelham, W.E., Abikoff, H.B., Newcorn, J.H., Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Wells, K.C., Hoza, B., Jensen, P.S., Gibbons, R.D., Hur, K., Stehli, A., Davie. M., March, J.S., Conners, C.K., Caron, M., & Volkow, N.D. (2008) Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan;47 (1) :21-31.

Szapocznik,J., Rio, A., Murray, E., Cohen, R., Scopetta, M., Rivas-Vazquez, A., Hervis, O., Posada, V., & Kurtines, W.(1989). Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. J Consult. Clin. Psychol. Oct; 57 (5): 571-578. The NICE guide line on diagnosis and management of ADHD in children. https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/cg72-attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd-full-guideline-2 s. 303 ff.

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Schenkenbach, C., Horn, H., & Kronmüller, K.T. (2005). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeit-psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 54: 598-614.

Zachar, P. (2001). Psychiatric Disorders Are Not Natural Kinds. Philosophy, Psychiatry & Psychology , 7 (3): 167-182.

Zachar, P., Kendler, K.S. (2007). Psychiatric Disorders: A Conceptual Taxonomy. Am J Psychiatry ,164 (4): 557-65.

  Foto: plindberg @ flickr

Kommentarer (0)