I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Tidigare studier gjorda på vuxenutveckling har visat att försvarsmässigt fungerande tenderar att förbättras stegvis över tid. Man har också sett att typen av försvar en patient har vid början av en depressionsbehandling predicerar hur de svarar på behandlingen vid sex månader.

I denna studie hade författarna fyra hypoteser:
1. Individens sätt att försvara sig tenderar att förbättras under en dynamisk långtidsterapi.
2. Försvaren förändras stegvis, enligt en given hierarki. Det vill säga att lågfungerande försvar (t.ex. utagerande) minskar samtidigt som medelfungerande (neurotiska) försvar ökar, när de neurotiska försvaren går ner ökar istället högfungerande försvar (t.ex. bortträngning).
3. Individens självskattning av försvarsnivå och fungerande modereras av typ av psykopatologi och liknande karaktäristika.
4. Förbättringar avseende försvar under långtidsterapi (LTPP) leder på lång sikt också till förbättrat psykosocialt fungerande samt minskade symtom.

16 patienter kvarstannade i studien från början till slut. Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos. Patienterna erhöll som grupp 0,74 sessioner per vecka och behandlingslängden var i genomsnitt 248 veckor (SD=103) med ett medelvärde på 176 sessioner (SD=79).

Så hur gick det då med frågorna forskarna gick in i studien med? Jo, i linje med den första hypotesen så minskade försvaren på den lägsta nivån samtidigt som de mer högfungerande försvaren ökade. Överlag blev patienterna också mer högfungerande avseende försvarsnivå under 2,5 års terapi. Förändringen avseende försvar mättes till en effektstyrka på 0,74. Dock fortsatte gruppen som helhet att uppvisa försvar på en lägre funktionsnivå jämfört med normalpopulationen.

Generellt kan sägas att omogna försvar minskar medan neurotiska och högfungerande försvar ökar – alltså sker förändringar i linje med författarnas hypotes, men de högfungerande försvaren ökade mer i frekvens än de neurotiska vilket indikerar att teorin rörande en stegvis förändring från lågfungerande till högfungerande försvar bara delvis stämmer överens med verkligheten.

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Den tredje hypotesen var att det fanns patientkaraktäristika som kan predicera hur pass mycket försvaren förändras i en terapi. Här fann man att antalet axel-1-diagnoser (såväl nuvarande som tidigare i livet) predicerade ett långsammare förbättringsförlopp. Även antalet medicinska tillstånd på axel-3 visade en tendens till negativa korrelationer (om än inte signifikant). Ålder, kön, social klasstillhörighet, axel-2 (då framför allt BPS), särskilda påfrestningar det senaste året (axel-5) och GAF var inte signifikant relaterade till hur försvaren förändrades under terapin.

Författarnas sista hypotes fick också stöd i studien. För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Tvångsmässiga försvar tillåter oss att i högre utsträckning uppmärksamma fakta och acceptera vårt eget ansvar för våra handlingar. Ökade försvar inom denna domän kom också ifrån minskade hysteriska och förnekande/upphävande försvar som i sig medför att patienten inte medvetandegör inre konflikter och ett passivt förhållningssätt till sina egna problem. Dessa förändringar kan tänkas bidra till ett högre allmänt fungerande.

Högfungerande försvar bidrar till att individen ger uttryck för affekter och önskningar som ligger i linje med hennes egna intressen samtidigt som hon anpassar sig till inre och yttre begränsningar. Detta antas minska de emotionella aspekterna som bidrar till upplevda symtomen. Tvångsmässiga försvar å andra sidan minimerar känslomässigt engagemang.

Det är dock viktigt att betänka de relativa svagheter som studiens design utgör. Då detta är en naturalistisk studie kan vi i egentlig mening inte uttala oss om kausalitet och en effekt av tid går inte att utesluta då man inte har någon kontrollgrupp. Men sett som preliminära fynd är studien i sig högintressant. Vore också intressant att se liknande studier utförda på korta, fokuserade och konfrontativa terapiformer som till exempel ISTDP.

Foto:Denis Defreyne @ flickr

Tidigare i år publicerades en spännande studie på patienter utsatta för trauma. Wendy D’Andrea och Nnamdi Pole tyckte inte att den existerande traumaforskningen svarade på alla viktiga frågor. Dels bygger större delen av traumaforskningen (precis som all annan behandlingsforskning) på självrapporteringar från patienterna alternativt terapeuternas observationer, snarare än objektiva mått av exempelvis kognition och fysiologi. Dessutom exkluderar de allra flesta studier patienter med “komplex trauma”, såsom att hela livet varit utsatt för våld. Detta beror på att dessa patienter i betydligt högre utsträckning än personer som bara utsatts för enstaka trauman lider av kroniska problem, exempelvis extrem interpersonell känslighet eller dissociation. Sist men inte minst tyckte de att forskningen överskattade RCT:s, som visserligen är bäst när det kommer till att visa på samband och effektivitet, men som ofta är svårare att generalisera till den kliniska praktiken.

De utförde därför en naturalistisk studie där 27 traumatiserade kvinnor, av varierande ålder, etnicitet och utbildning (vilket även det är noterbart i behandlingsforskningssammanhang!) fick 12 veckors traumaterapi, antingen psykodynamisk terapi (PDT), prolonged exposure (PE), eller stress inoculation therapy (SIT). Innan och efter terapin fick patienterna dels skatta sitt eget mående, och dels mättes kognitiv såväl som fysiologisk känslighet för traumaassocierade stimuli.

Efter tolv veckor fanns det en trend till minskade PTSD-symtom, men ingen signifikant förändring i subjektiv dissociation, depression, ångest eller interpersonell känslighet. Författarna menar att detta inte är så konstigt med tanke på att dessa patienter var gravt traumatiserade och därmed behöver längre behandlingar.

I studien användes Psychotherapy Process Q-sort, för att utröna om specifika behandlingsprocesser ledde till olika slags förändringar, och här blir det riktigt spännande.

Först och främst var mer PDT-processer signifikant associerat med större minskningar i PTSD- och depressionssymtom (r = -.47, p <.05), och måttligt associerat med större minskningar av interpersonell känslighet och ångestsymtom. Högre grad av SIT var signifikant associerat med större minskningar i PTSD-symtom (r = -.52, p <.05), och måttligt förknippat med större minskningar av depressionssymtom. Prolonged exposure-processer däremot var orelaterat till samtliga självskattningsmått av symtom.

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT-processer förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT-processer var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure-processer däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Att prolonged exposure-processer fungerade så pass dåligt menar författarna är den stora överraskningen i studien. Idag anses PE vara first of the line-behandlingen vid PTSD. Sannolikt, menar författarna, handlar detta om patientgruppen i studien. PTSD-litteraturen är baserad på patienter som varit utsatta för betydligt mindre trauma och som därmed också mår bättre än denna grupp. Dessutom var detta en patientgrupp med höga grader av dissociation, vilket kan ha lett till att de inte kunnat använda sig av prolonged exposure på det sätt som krävs för att det ska kunna ge effekter. Vidare kan det helt enkelt vara så att PE är för känslomässigt krävande för en så traumatiserad patientgrupp som denna.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och forskare vid Karolinska Institutet, har författat en viktig bok för framtida behandling av depression.

Merparten av diskussioner kring psykologisk behandling (eller psykoterapi) hamnar till slut i diskussionen rörande vilken terapimetod som egentligen är bäst och vilken sorts forskning som kan visa detta. Diskussionerna blir ofta låsta, inte sällan hetsiga och alltför många gånger onyanserat polemiska. Det är väl heller kanske inte så konstigt. I hjälpande yrken är vanmakten ibland påtaglig när man står inför en människa i behov av hjälp. Vi förlitar oss på våra respektive metoder och vill så klart att just vår metod skall vara något överlägsen andras. Inte sällan kan man skönja falangstrider värdiga vissa (oetiska) socialpsykologiska experiment där gruppindelningen blir så stark att klyftan mellan grupperna tycks helt omöjlig att brygga över. Det är därför Gerhard Anderssons senaste bok är viktig. Den utgör en balanserad, välskriven och tilltalande ödmjuk redogörelse för var vi står idag och vart vi måhända kan tänkas vara på väg.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Boken börjar med en kort genomgång av depressionsbegreppet, där Andersson diskuterar för- och nackdelar med psykiatrisk diagnostik. Därefter kommer ett kapitel om hur depression som sjukdom klassificerats, observerats och bedömts genom tiderna. Kapitlen är välskrivna om än i kortaste laget och kunde gärna fått innehålla mer av den kunskap Andersson besitter.

Ur ett dynamiskt perspektiv är det glädjande att Andersson väljer att på ett balanserat och nyanserat sätt redogöra för terapiformen. Han utgår ifrån Busch, Rudden och Shapiro (2004) vilken är en utmärkt välskriven och bra manual som främst kan sägas utgå ifrån ett modernt intrapsykiskt perspektiv. Problemet med att ha valt just denna text att utgå ifrån är att den inte är beforskad. Andra tänkbara alternativ hade kunnat vara den nyutvecklade Dynamic Interpersonal Therapy (Lemma, Target & Fonagy, 2011) som fått goda resultat i en pilotstudie och som nu prövas i en stor RCT i England. Där Busch et al. utgår ifrån en syntes av vad olika analytiska teoretiker tänkt i sin beskrivning av depression utgår Lemma et al. från vad som visats vara effektivt i andra manualiserade dynamiska terapiformer. Nåja, detta är en petitess i sammanhanget.

Andersson lyfter förtjänstfullt fram den utfallsforskning som genomförts på PDT vid depression. Bland annat presenteras hans egen forskning som visar på att PDT generellt har samma effekt som annan behandling vid depression (Cuijpers et al., 2008). Han pekar också på brister i forskningsunderlaget (bland annat mått på kostnadseffektivitet, effectivenessstudier inriktade specifikt vid depression, bristande kvalitet på studier). Andersson menar också att man inom den dynamiska terapin inte ägnat tillräckligt med tid åt att empiriskt belägga vilka dynamiska mekanismer som hänger ihop med depressionsfenomenet. Jämfört med vissa andra inriktningar stämmer detta uttalande, men det finns ändå forskning som till exempel visar på samband mellan skuld och depression (Green et al., 2012, som visserligen inte publicerats när boken skrivits) samt en hel del forskning som visar på samband mellan ilska och depression (se t.ex. Haddad, 2008, eller Busch, 2009 för en sammanfattning). När det gäller effectiveness (dvs. hur väl metoden fungerar i kliniska verkligheten) avseende specifikt depression har en alldeles nypublicerad pilotstudie visat att PDT har goda effekter vid depression (Connoly-Gibbons et al., 2012).

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Bortsett från avsnittet om dynamisk terapi beskriver också Andersson Interpersonell terapi samt Emotionsfokuserad terapi – två behandlingar som ändå ligger förhållandevis nära den dynamiska skolan. IPT utmärker sig med en utmärkt evidens vid depression med flertalet randomiserade kontrollerade studier. Emotionsfokuserad terapi har skralare evidens vid depression och är i behov av fler studier.

Av stort intresse är naturligtvis också avsnitten rörande de olika KBT-influerade terapiformerna! I mitt tycke är bokens kanske största förtjänst just att ett flertal teorier gås igenom under samma rubriker och med liknande upplägg. Detta gör att man som läsare får chansen att relativt snabbt sätta sig in i inriktningar andra än sin egen. Inte sällan raljeras det kring hur ”KBTare arbetar” eller för all del kring ”dynamiskt flum” utan att den som uttalar sig alls har någon egentlig aning om hur t.ex. beteendeterapin utvecklats eller om nyare inriktningar inom dynamisk teori och terapi. För mig personligen var det intressant att sätt mig in i tredje vågens KBT – ACT och Mindfulnessbaserad terapi.

I ACT tyckte jag mig se en del likheter med hur man t.ex. tänker inom modernare former av dynamisk korttidsterapi. Inte minst inom Davanloos ISTDP (och andra Experiential Dynamic Therapies) där man lägger stor vikt vid hur patienten försvarar sig mot olika känslotillstånd. Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner.

Det finns mycket att säga om Anderssons bok. Först och främst skall sägas att jag saknar en del referenser, men jag är likaledes övertygad om att det gäller vilken inriktning läsaren än har! Men skulle jag få välja några viktiga artiklar som jag saknar skulle jag först och främst välja Abbass et al., (2011) vars resultat tyder på att dynamisk korttidsterapi fungerar lika bra för patienter med samtidig personlighetsstörning. Nu står det under avsnittet kring samsjuklighet att man i vissa studier sett att samtidig personlighetsstörning modererar utfallet i mindre utsträckning vid KBT än andra psykologiska behandlingar, men den studie som Andersson refererar till är en studie som jämför IPT och KBT. Vidare saknar jag referenser eller resonemang kring dynamisk långtidsterapi och psykoanalys. Vidare hade jag gärna sett en mer utbyggd diskussion/resonemang kring terapeutiskt fönster.

Men på det stora hela är dessa invändningar av mindre vikt. Till dig som söker handfast vägledning i hur du skall behandla dina deprimerade patienter är detta kanske inte den optimala boken då beskrivningarna är väl korta för att fungera likt en manual. Men för dig som vill sätta dig in i depressionsdiagnosen, vilka behandlingsmetoder som finns och hur pass väl beforskade de är utgör Anderssons bok ett viktigt, balanserat tillskott till bokhyllan. Andersson har gjort ett stort jobb i att sätta sig in i och beskriva samtliga inriktningar på ett mycket förtjänstfullt sätt. Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Boken går exempelvis att köpa på adlibris och bokus

Detta har hänt
Vi har tidigare skrivit om the Munich Psychotherapy Study, en ambitiös studie som jämför Kognitiv Beteendeterapi (KBT), Psykodynamisk psykoterapi (PDT) och psykoanalys (PA) vid depression.

Studien är kvasirandomiserad, patienterna har randomiserats till PDT och psykoanalys, medan KBT-gruppen av kostnadsskäl inte randomiserats. I studien har man dessutom strävat efter god extern validitet, och därför har man bland annat vida inklusionskriterier. Detta har lett till att patientgruppen som behandlas var relativt hårt belastad – nästan en tredjedel hade en samtidig personlighetsstörning och 48 procent hade återkommande depressioner.

Man har också intresserat sig extra för effekten av tid. Ingen av behandlingarna var tidsbegränsad utan terapeuterna i samtliga grupper instruerades att låta behandlingarna vara så långa som de ansåg lämpligt för varje specifik patient.

När studien avslutades fann man inga signifikanta skillnader avseende poäng på BDI (Becks Depression Inventory) – däremot såg man att det i gruppen som fått KBT var signifikant flera som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Dessutom såg man när man tittade på mått på interpersonell funktion och strukturell förändring att psykoanalys ledde till överlägset flest förändringar, med PDT i mitten, och KBT minst.
Mer om de första rapporterna från the Munich Psychotherapy Study kan du läsa här.

Nu har den efterlängtade treårsuppföljningen kommit!

Uppföljningen
Medan det vid behandlingsavslut och ettårsuppföljning alltså inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende poäng på BDI, syns det efter ytterligare två år en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys, med en effektstyrka på d=0,67 (p<.01) mellan grupperna. Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect! PDT-gruppen har försämrats en aning medan gruppen som fått KBT försämrats mest.

Avseende GSI (Global Severity Index) var det redan vid tidigare mätningar en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys. Den skillnaden har fotsatt att öka och är nu ännu större. Däremot fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan PDT och KBT på detta mått nu.

Däremot när det kommer till interpersonella problem, mätt med IIP, fortsätter såväl psykoanalys som PDT att vara överlägset KBT, med större skillnader än vid tidigare mätningar.

Andel patienter i remission vid treårsuppföljningen var 83 procent i psykoanalysgruppen, 68% i PDT-gruppen och 52% i KBT-gruppen. Skillnaderna var här återigen signifikanta mellan PA och KBT, men inte mellan PDT och KBT.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom. Akuta problem behöver färre antal sessioner än karaktärsproblem eller problem av mer kronisk art. I denna studie fick endast 13 av 34 patienter i KBT-gruppen och bara 20 av 31 patienter i PDT-gruppen fler än 50 sessioner, medan detsamma gällde för 33 av 35 patienter i psykoanalysgruppen. Detta skulle alltså kunna vara ett skäl till varför dessa patienter inte förbättrades i lika hög grad och varför förbättringarna heller inte höll i sig lika väl. Detta är i linje med psykoanalytisk teori: att patienter arbeta igenom sina problem (“working through”) ordentligt för att kunna uppnå ihållande förändring. Även när det kommer till KBT rekommenderar flera forskare nu längre behandlingar, då residualsymtom är så pass vanliga efter behandling, vilket leder till återfall.

Därtill, menar författarna, att den relativa bristen på förändring avseende interpersonella problem i KBT-gruppen kan ha bidragit till fler återfall i depression. Troligtvis har KBT-terapeuterna i studien inte fokuserat i lika hög grad på interpersonella problem än terapeuterna i de andra två grupperna. I och med att interpersonella problem är en starkt bidragande riskfaktor för återfall i depression kan detta vara en förklaring till skillnaderna mellan grupperna avseende detta.

Bild: Jef Safi @ Flickr