Archive | Psykodynamisk psykoterapi

Tags: , , , , , ,

Metaanalys på PDT vid ångestsyndrom från 2014

Posted on 28 August 2016 by Karin Lindqvist

14333646903_1f81944fd1_z

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Ångestsyndrom är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden. Man beräknar att ca 17 procent någon gång i livet lider av någon form av ångestsyndrom. Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

2014 publicerades den hittills största metastudien som undersöker effekten av psykodynamisk terapi (PDT) vid ångesttillstånd. 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1073 patienter inkluderades i studien. Man fann fem studier som undersökte social ångest/fobi, fyra studier som undersökte GAD, och två som undersökte paniksyndrom. En studie behandlade patienter med PTSD, och två studier blandade ångestsyndrom. Tretton av kontrollbetingelserna var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Andra kontrollbetingelser innefattade bland annat lösningsfokuserad terapi och farmakologisk behandling.

Resultaten indikerar att PDT är signifikant mer effektivt än inaktiva kontrollbetingelser (g = 0.64). Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling (g = 0.02), vid korttidsuppföljning (g = -0,11) eller vid långtidsuppföljning (g = -0.26). Inomgruppseffekten var även den signifikant (g = 1.06). Dock fanns det ganska få studier med uppföljningsdata och resultaten skiljde sig påtagligt mellan studier (så kallad heterogenitet).

Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling, vid korttidsuppföljning eller vid långtidsuppföljning.

Man fann heller inga skillnader mot andra behandlingar avseende remission eller risk för avhopp. Ungefär en sjättedel hoppade av behandlingen, men även här fann man signifikant heterogenitet (alltså skillnad mellan resultat i olika studier). Nästan hälften av patienterna var i remission efter psykodynamisk behandling – men även här var det stor skillnad mellan studier.

Ett fynd var att det verkade gå sämre för PDT än andra aktiva behandlingar vid behandling av GAD vid uppföljningsmätningar. Här menar dock forskarna att det var låg kvalitet på några av GAD-studierna vilket kan ha påverkat detta resultat. Här behövs fler studier för att bättre utröna effektiviteten av PDT vid GAD.

Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar.

Forskarna bakom studien påpekar att antalet studier är relativt litet vilket innebär att slutsatserna från metastudien ej kan anses lika säkra som om de varit fler. Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar (såsom exempelvis KBT).

Foto: Christopher A. Dominic @ Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Om försämring i psykoterapi – Kommentar till DN:s artikelserie

Posted on 08 March 2015 by Psykodynamiskt

14803407263_e2762716a4_o

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad fungerar för vem?

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningarTerapeuten fick Karin att må sämreMånga får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras även i behandlingar som på gruppnivå har en god effekt

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi.

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Referenser

Abbass, A. a, Kisely, S., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., de Maat, S. C. M., … Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders Review information Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Library, (7), 1–75. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub4

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional Disorders: A unified protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (4th ed.). New York: The Guilford Press.

Amble, I., Gude, T., Stubdal, S., Andersen, B. J., & Wampold, B. E. (2014). The effect of implementing the Outcome Questionnaire-45.2 feedback system in Norway: A multisite randomized clinical trial in a naturalistic setting. Psychotherapy Research, (March 2015), 1–9. doi:10.1080/10503307.2014.928756

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000; 283:2529–2536

Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., … Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS Medicine, 10(5). doi:10.1371/journal.pmed.1001454

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Chambless DL, Peterman M: A Meta-Analysis of Cognitive Therapy of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder: The Second Decade, in New Advances in Cognitive Therapy. Edited by Leahy RL. New York, Guilford (2004)

Craske MG, Brown TA, Barlow DH: Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behav Ther 1991; 22:289–304

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., van Oppen, P., 2008a. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J. Consul. Clin. Psychol. 76, 909–922

Driessen, E. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 170(9), 1041–1050. doi:10.1177/0003065114525237

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S. C. M., Abbass, A. a, de Jonghe, F., & Dekker, J. J. M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766369

Gyani, A., Shafran, R., Layard, R., & Clark, D. M. (2013). Enhancing recovery rates: Lessons from year one of IAPT. Behaviour Research and Therapy, 51(9), 597–606. doi:10.1016/j.brat.2013.06.004

Hansen,N., Lambert, M., & Forman, E. The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clin Psychol: Sci Pract, 2002: 9: 329–343.

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research

Jonsson, U., Alaie, I., Parling, T., & Arnberg, F. K. (2014). Reporting of harms in randomized controlled trials of psychological interventions for mental and behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical Trials, 38(1), 1–8. doi:10.1016/j.cct.2014.02.005

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/199/1/15

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Leichsenring, Falk, S. D., Salzer, S., Sc, D., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. Am J Psychiatry, (6), 1–9.

Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci, 2007; 2(1): 53-70. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x

Linden, M. How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clin Psychol Psychother, 2013; 20(4): 286-296. doi:http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1765

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 265–72. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17267789

Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298–311. doi:10.1037/a0019247

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnel, P., & Lambert, M. J. (2012). An Investigation of Self-Assessment Bias in Mental Health Providers 1. Psychological Reports, 110, 1–6. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2

 

 

 

 

 

Kommentarer (8)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Kommentarer (0)

Joel Town om mentalisering och anknytning i terapi på SPR

Posted on 25 June 2014 by Karin Lindqvist

image

Idag inleder Society for Psychotherapy Research (SPR) sin årliga konferens, som i fyra dagar framåt kommer att utspela sig i Köpenhamn. Under konferensen som har deltagare från hela världen kommer 129 panelpresentationer, 13 strukturerade diskussioner, 16 “brief paper sessions” och 2 poster sessions att hållas.

En av presentationerna denna förmiddag hölls av Joel Town, som är känd terapeut och forskare framför allt inom ISTDP. Under förmiddagen talade han dock primärt om ett för honom relativt nytt intresseområde, nämligen hur kunskap om och bedömning av anknytning och mentaliseringsförmåga hos patienter kunde guida terapeuter i sina val av interventioner i terapin.

Town inleder med frågan “Vad skapar en effektiv samtalsterapi?” Enligt honom är svaret:

  • en terapeutisk ansats grundad i skapandet av en stark terapeutisk allians
  • en solid teoretisk grund för behandlingen
  • att terapin inriktar sig mot specifika problematiska mönster hos patienten
  • att terapin består av systematiska tekniker som ökar dern psykologiska flexibiliteten (psychological adaption)
  • att effekten från terapin regelbundet undersöks och att behandlingen anpassas därefter
  • utbildade terapeuter…
  • … som använder sig av de metodologiska riktlinjerna flexibelt och i enlighet med patientens behov
  •  …och som själva tror att deras metod kommer att vara till nytta för patienten
  •  regelbunden handledning
    och
  • användandet av verkligt kliniskt fallmaterial i handledning och för egen granskning.

Trygg anknytning, menar Town, bidrar till välfungerande stressreglering, och välfungerande stressreglering innefattar att ta hjälp av anknytningspersoner. För personer med otrygg anknytning är detta en av de saker som inte fungerar.

 

Town beskriver några kliniska kännetecken på deaktiverande strategier, som ofta är en del i undvikande anknytning:

  • förnekande av anknytningsbehov (vilket också innefattar förnekandet eller undanhållandet av stress eller negativ affekt)
  • explicit mentalisering (snarare än implicit)
  • betonande av autonomi, självständighet och styrka
  • svårigheter med samarbete och att binda sig
  • självkritik och perfektionism
  • sårbarhet under en synbar resiliens och styrka

Några kliniska kännetecken på hyperaktiverande strategier, som ofta är del i ambivalent anknytning, är:

  • att svara på ökad stress med ökade anknytningsstrategier
  • minimera affektuttryck och tränga bort negativa känslor
  • att även under låg stress uttrycka anknytningsbehov
  • ångestladdade försök att få stöd och lättnad från andra
  • krävande, klängiga och anspråktagande beteenden.

En svårighet som terapeut är att vara validerande och engagerad i patienten, samtidigt som ett bemötande som är allt för affektladdat, oroat eller medkännande kan aktivera patientens anknytningssystem ännu mer vilket ökar de icke-fungerande anknytningsstrategierna och minskar reflektionsförmågan. Detta menar Town är en av de största utmaningarna för nya terapeuter – att hålla patientens anknytningssystem aktiverat, men inte för mycket, samt att vara engagerad men neutral som terapeut.
Town menar även att en bedömning av hur patientens mentaliseringsnivå ser ut på de olika mentaliseringsdimensionerna implicit-explicit, intern-extern, själv-andra och kognitiv-affektiv kan vara till hjälp i val av interventioner. Inom mentaliseringsbaserad terapi talar man om “contrary moves” vilket går ut på att försöka skapa balans mellan polerna på dessa dimensioner. Om patienten till exempel ägnar sig åt mycket implicit mentalisering men inte åt explicit mentalisering bör terapeuten fokkusera på och stärka upp det senare.

Under Towns presentation visar han även videomaterial som illustrerar hur vi kan bedöma anknytningsmönster och mentaliseringsförmåga hos patienter, och hur vi utifrån detta kan intervenera. Towns föreläsning bjuder på en  spännande integration av ISTDP-teori och anknytning- /mentaliseringsteori som både visar på likheter mellan teorierna och utvecklingsmöjligheter när de integreras.

 

Kommentarer (0)

Tags: , ,

Norsk processforskning: Självskattade terapeutfaktorer påverkar utfall i terapi

Posted on 19 May 2013 by Karin Lindqvist

flickr

Nissen-Lie HA, Monsen JT, et al. (2012). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychother Res 23 (1): 86-104.  DOI: 10.1080/10503307.2012.735775 

En viktig fråga inom psykoterapiforskningen är vad vi egentligen ska forska på. Vad är det vi förutsätter påverkar utfallet av psykoterapi? Medan en stor tyngdpunkt länge legat på att testa olika terapimodeller mot varandra för att se vilken som är mest effektiv, finns det många som menar att denna forskning inte säger oss tillräckligt om hur vi bör arbeta kliniskt med patienter, och att det dessutom finns flera viktiga påverkansfaktorer som inte fångas upp av denna typ av utfallsforskning.

Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

En sådan påverkansfaktor är terapeutfaktorer, alltså den påverkan som enskilda terapeuter har på utfallet, utifrån personlig stil och relaterande till patienter, oberoende av metod. Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

Våra grannar vid Oslo Universitet har tagit en närmre titt på det här, och närmare bestämt på terapeuters självskattade färdigheter och svårigheter som prediktor för utfall i terapi. Här tänker man sig givetvis att det finns ett gap mellan hur terapeuter upplever sig själva och hur patienter upplever dem. En av frågeställningarna i studien blir således om det överhuvudtaget är möjligt att använda sig av självskattningsmått från terapeuterna i denna typ av forskning.

Tidigare forskning, delvis från samma forskare som de bakom denna studie, har funnit samband mellan vissa terapeutfaktorer och allians i psykoterapi. Som självskattningsinstrument har man använt Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (DPCCQ). Man har då funnit samband mellan allians och vissa subskalor i instrumentet, närmare bestämt ”Professional Self Doubt” och ”Negative Personal Reaction”. Professional Self Doubt (PSD) står för ifrågasättande av sin egen professionella effektivitet när det kommer till att behandla patienter. Frågor i denna skala kan vara till exempel ”Bristande förtroende för att du kan ha en positiv effekt för en patient” och ”Osäker kring hur jag mest effektivt behandlar en patient” (egna översättningar). Negative Personal Reaction (NPR) står för fientlighet och bristande empati gentemot patienter, med items såsom ”Irriterad på en patient som aktivt hindrar dina ansträngningar” och ”Oförmögen att ha särskilt mycket äkta empati för patientens upplevelser”.

överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring)

Såväl Professional Self Doubt som Negative Personal Reaction har visat effekter på allians: NPR har visats negativt relaterat till allians, medan PSD var positivt relaterat till allians. Detta har man tänkt sig kanske skulle kunna bero på att hög PSD hos terapeuter avspeglar en hälsosam självkritisk utvärdering och en ödmjuk inställning gentemot komplexiteten i terapeutiskt arbete.

Vidare har man funnit ett positivt samband mellan allians och “Warm interpersonal style” (WIS), som handlar om i vilken utsträckning man som terapeut upplever sig själv som varm, accepterande och tolerant. De sambandet var kanske inte så överraskande, men mer överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring), när man kontrollerar för WIS. Detta har försiktigt tolkats som att det avspeglar vikten av att kombinera arbete med överföring och motöverföring med ett varmt sätt att relatera till patienter.

Denna studie
Denna studie använde sig av data från Norwegian Multisite Study of Process and Outcome in Psychotherapy (NMSPOP). 370 patienter på 15 olika kliniker är med i studien, och terapeuterna man tittat på var 46 psykologer eller psykologstudenter, 14 psykiatriker eller psykiatriker under utbildning, 8 sjukgymnaster och 2 specialistsjuksköterskor. Terapierna hade olika inriktning, men majoriteten var psykodynamiska eller eklektiska men huvudsakligen psykodynamiska. De två näst vanliga inriktingarna var humanistisk och kognitiv terapi.

Hos patienterna tittade man på global funktion (GAF), global symtomatologi (GSI) samt interpersonell funktion (IIP). För att mäta terapeutfaktorer använde man sig av självskattningsformuläret DPCCQ och intresserade sig särskilt för de skalor som tidigare visats vara relaterade till allians, alltå Professional Self Doubt, Negative Personal Reaction, Warm Interpersonal Style samt Advanced Relational Skills.

Patienterna bedömdes vid baseline, avslutad terapi samt vid uppföljning 6, 12 och 24 månader efter avslutad terapi. Terapeuterna fyllde i DPCCQ sex gånger under projektperioden, en gång om året.

Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI)

Resultat
Den här studien intresserade sig som sagt för dessa självskattade terapeutfaktorer och deras betydelse för utfall i psykoterapi. Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI). Författarna menar dock att dessa siffror ska tolkas med försiktighet då denna studie har relativt låg power.

Professional self-doubt hos terapeuten påverkade förändring av patientens interpersonella funktion positivt. Advanced relational skills var negativt relaterade till förändring i psykosocial funktion, särskilt hos patienter med högre interpersonellt fungerande innan behandling. Negative personal reaction var korrelererat med sämre utfall avseende interpersonell funktion hos patienterna.

Författarna menar att det är överraskande att dessa två faktorer endast påverkar interpersonell funktion, och inget av de andra måtten, med tanke på vilken betydelse de visats ha för alliansen. De diskuterar dock att detta troligtvis handlar om de gemensamma beröringspunkter terapeutisk allians har med interpersonell funktion: Både allians och IIP handlar i grunden om hur patienter upplever relationer med andra (terapeuten eller andra människor).

Även om det på sätt och vis är paradoxalt att “professional self doubt” leder till bättre utfall, finns det som tidigare nämnt skäl att tro att det avspeglar en ödmjuk attityd gentemot terapi, och en vilja att engagera sig i konstruktiv självkritisk utvärdering, baserad på välvilja gentemot patienterna. Detta skulle kunna innebära att terapeuter med högre poäng på den här skalan är mer känsliga och responsiva jämfört med dem som är mindre benägna att erkänna tvivel eller tillkortakommanden. PSD skulle också kunna handla om en benägenhet att se “sprickor” (strains) i den terapeutiska relationen som ett gemensamt ansvar. Denna attityd hos terapeuter skulle kunna vara positivt för alliansskapande och dessutom möjliggöra att patienten använder terapeuten som en förebild för att hantera relationsproblem i andra situationer, vilket då leder till en minskning av interpersonella problem.

Negative personal reaction (NPR) var var korrelerat med större interpersonella problem vid avslutad behandling. Den mest intuitiva förklaringen skulle vara att högre NPR-poäng, som ju i grunden avspeglar terapeutens oförmåga att känslomässigt tolerera en patient, avspeglas i terapeutens interpersonella stil på ett sätt som bidrar till en förvärring av patientens interpersonella problem. Men – eftersom patienter med större interpersonella problem troligtvis är mer svåra att stå ut med och kan väcka mycket negativa känsor hos terapeuten kan det givetvis handla om ett omvänt samband. Forskarna menar dock av flera anledningar att det verkar som att den första förklaringen är mer sannolik.

En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten.

Trots att “Advanced relational skills” (ARS) låter väldigt positivt, hade högre självskattningar av dessa förmågor (alltså att använda överförings- och motöverföringsreaktioner på ett konstruktivt sätt) ett negativt samband med förändring av global funktion (GAF) och interpersonellt fungerande (IIP). I en tidigare studie fann man som tidigare nämnt liknande resultat, men först när man kontrollerade för “Warm interpersonal style”. I denna studie fann man förvånande nog ingen modererande effekt av terapeuternas självskattade värme i terapeutiska relationer. ARS var helt orelaterat till denna faktor i den här studien. Författarna föreslår flera möjliga förklaringar till resultatet. Till att börja med har tidigare forskning visat på blandade resultat av överföringsarbete. Ackerman och Hilsenroth (2001) visade att ett allt för ihärdigt fokus på att länka mellan konfliktfyllda relationer till föräldrarna och reaktioner gentemot terapeuten hade negativ effekt på terapiprocessen. Vidare kan ett stort fokus på överföringsprocessen i terapin, om den inte hanteras, leda till ett överflöd av motöverföringsreaktioner som påverkar terapiarbetet (Gelso & Hayes, 2002; 2007). En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten. Utifrån fynden gällande den positiva effekten av “Professional Self Doubt” hos terapeuter, skulle det kunna vara bristen på detta hos terapeuterna som leder till det sämre utfallet.

Vissa studier har tytt på att vissa aspekter hos terapeuter, såsom anknytningsmönster, eller vissa interventioner, såsom överföringsarbete, interagerar med patienternas patologi och beroende på den påverkar utfallet negativt eller positivt. Bland annat har Shauenberg (2010) visat att terapeuters anknytningsmönster endast påverkar utfallet med mer belastade patienter. Höglend (2008) visade att överföringstolkningar endast hade god effekt på utfallet hos patienter med lägre “Quality of object relations”, som är ett mått på patienters livslånga fungerande i relationer (Läs mer om det här). I linje med detta undersökte man i denna studie huruvida patienters interpersonella fungerande vid terapins början hade någon betydelse för huruvida terapeutens ARS påverkade utfallet.

Hypotesen var att ARS skulle vara mer hjälpsamt för mer belastade patienter, utifrån tanken att svårare patienter kräver större färdigheter. Dock var man försiktig med denna hypotes i och med att det faktiskt tidigare visat sig att ARS hade ett negativt samband med tidig allians, samt att ARS mättes med självskattning, ett område där tidigare forskning gett blandade resultat. Här fann man att patienter med lägre interpersonell funktion fick mycket sämre effekt av terapi när de behandlades av terapeuter som skattat högre ARS, jämfört med patienter som behandlades av terapeuter som skattat låg ARS. Däremot verkade det inte spela någon roll för patienter med högre interpersonellt fungerande huruvida de behandlades av terapeuter med lågt eller högt skattad ARS. En tanke kring detta är att det skulle kunna vara svårare att bedriva överföringsarbete med svårare sjuka patienter, och att ett sådant fokus därmed leder till sämre utfall. Detta emotsägs dock dels av det faktum att terapeuterna ju inte skattat i vilken utsträckning de ägnat sig åt överföringstolkningar, utan helt enkelt bara hur bra de tycker sig vara på dem. Dessutom skulle detta vara helt tvärtemot Höglends forskning som visar att överföringstolkningar är mer effektivt för svårare patienter (även om Höglend använt QOR och denna studie IIP). En mer plausibel förklaring är att dessa svårare patienter är i större behov av stöd, känslomässig intoning och hållande av svåra känslor. Om vi behåller hypotesen att terapeuter som skattat högt på färdigheter faktiskt egentligen är mer narcissistiska och mindre ödmjuka, går det också att tänka sig att dessa terapeuter faktiskt är mindre intonade och flexibla i sina terapier. Detta är dock än så länge bara spekulationer, och något som författarna kommer att titta närmare på i kommande artiklar på samma data.

För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor

Vad betyder dessa fynd kliniskt? Författarna bakom studien menar att om det nu är så att terapeutfaktorer spelar så pass stor roll för patienternas förändring, och att terapeuters egna upplevelser påverkar patientens förändring – oberoende av metod, har det ganska stora implikationer. För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor. I och med att det också verkar som att tillgång till osäkerhet kring den egna förmågan och erkännande av egna tillkortakommnanden också påverkar terapiutfall positivt är detta färdigheter som också bör arbetas aktivt med i handledning.

Den här studien har flera metodologiska svagheter. Dels går det att problematisera att man använt sig av terapeuters självskattade färdigheter. Troligtvis skulle man få betydligt mer komplexa resultat om detta kompletterades med yttre observationer. Dock var ju syftet med denna studie just att undersöka terapeuters egna uppfattningar om sig själva vilket gav intressanta resultat. Däremot kan det som tidigare antytt vara en aning vilseledande att kalla de olika faktorerna för exempelvis “Advanced relational skills” och “Professional self doubt”, när det möjligtvis inte alls är det vi mäter, utan snarare terapeuters eventuella narcissism eller ödmjukhet. Forskarlaget planerar att komplettera med även externa bedömningar framöver – förhoppingsvis kommer de att kunna bringa mer klarhet i dessa frågor! Vidare har man i denna studie inte tittat på relationen mellan terapeuters självuppfattade färdigheter relaterat till patientutfall i specifika fall, utan man har frågat terapeuter om deras generella förhållningssätt och tittat på utfall på gruppnivå. Många menar att det är responsivitetten till specifika patienter i specifika situationer som utgör kärnan hos skickliga terapeuter. Troligtvis är det så att terapeuters självuppfattning fluktuerar och varierar över tid, patienter och flera andra faktorer. Utifrån detta är det dock förvånande att man ändå fick så pass tydliga samband i såväl denna studie som tidigare som använt samma metod.

Bild: Mark Morgan Trinidad A @ Flickr

Kommentarer (1)

Tags: , , ,

Ska vi prata om sex? – Sexprat, normativitet och psykodynamisk psykoterapi. Gästspel av Calle Brunell och Jonas Pettersson

Posted on 07 April 2013 by Karin Lindqvist

ros

Vi är glada att få lägga upp en text som ursprungligen skrevs som en psykologexamensuppsats av Calle Brunell och Jonas Pettersson.

Calle Brunell är psykolog och författare, Jonas Pettersson är psykolog och musiker. De arbetar för tillfället inom Barn- och Ungdomspsykiatrin i Botkyrka. Tillsammans håller de workshops om normer och normativitet.

Den som vill ta del av uppsatsen i sin helhet kan kontakta författarna på: callebrunell@yahoo.se eller jonaskarlpettersson@gmail.com

Denna text har även tidigare publicerats i Riksföreningen Psykoterapicentrums tidning Psykoterapi (dåvarande Insikten).

 

Från att ha varit centrala i den tidiga psykoanalysen har frågor om sex och sexualitet fått allt mindre utrymme i moderna psykodynamiska teorier. Även i terapirummet verkar dessa ämnen fortfarande svåra att närma sig. Är sex och sexualitet inte längre en självklar del av psykodynamiska psykoterapeuters verksamhetsområde?

Dagens västerländska samhälle beskrivs ofta som frigjort och öppet när det gäller sex och sexualitet. Man skulle därmed kunna föreställa sig att dessa områden inte längre är särskilt vare sig laddade eller problematiska för oss fria, moderna människor. Men uppenbarligen är detta inte fallet. Den västerländska kulturen framstår snarare som besatt av sex, och sprängfylld av motsägelser och konflikter kring vad sex är och borde vara.

Att repressiva regler kring sexualitet i många, om än långt ifrån alla, fall ersatts av förväntningar på sexuell utlevelse kan knappast betraktas som frihet, utan snarare som ett skifte från en uppsättning regler till en annan. Den sexuella frigörelsen i sig kan därmed bli en källa till skam, genom att den etablerar nya normer att leva upp till.

Den seriösa diskussionen om sexualiteten lyser med sin frånvaro i det offentliga samtalet.

Trots att media ägnar stort utrymme åt sex och sexualitet innebär det inte nödvändigtvis att man tar dessa ämnen på allvar. Tvärtom handlar det ofta om ett oreflekterat förmedlande av stereotypa normer och ideal. Den seriösa diskussionen om sexualiteten lyser med sin frånvaro i det offentliga samtalet. Här menar vi att psykologer och psykoterapeuter borde ha mycket att bidra med. Den psykoanalytiska rörelsen har en lång tradition av att intressera sig för sex och sexualitet, och är knappast känd för att undvika varken problematiserande eller komplexa resonemang.

Ändå beskriver många psykodynamiker att sexualiteten under de senaste decennierna fått mindre utrymme såväl i teorin som i den kliniska praktiken, och man anger en rad möjliga förklaringar till detta. Såväl objektrelationsteorin som ett betonande av den ”verkliga” relationen mellan terapeut och patient verkar kunna leda till att sexualiteten marginaliseras, men på två olika sätt. Ett objektrelationsteoretiskt synsätt förefaller ibland leda till att sexualiteten helt enkelt inte ses som så viktig att utforska. I det senare fallet handlar det inte om ointresse, utan om att detta område helt enkelt blir svårare att hantera. Så vilken plats har sexualiteten i nutida psykodynamisk teori och praktik? Hur bemöter terapeuter patienter som avviker från den heterosexuella normen? Och hur blir det för patienterna? 

Så vilken plats har sexualiteten i nutida psykodynamisk teori och praktik?

Patientperspektivet

Knappast någon skulle väl uppge något annat huvudsakligt skäl för att bedriva psykoterapi än att hjälpa sina patienter. Ändå har psykoterapiforskningen ägnat anmärkningsvärt lite uppmärksamhet åt just patienternas upplevelser. Det inom psykoterapiforskningen så flitigt använda begreppet evidens innehåller enligt Werbart (2007) tre parter: det vetenskapliga samhället som förväntas pröva kunskapsbasen, klinikern som ska koppla samman vetenskapen med sin erfarenhet, samt patienten med sin individuella kombination av problem, preferenser och föreställningar. Att evidensbegreppet under senare år reducerats till att vara liktydigt med randomiserade kontrollerade studier innebär därmed en stor förlust.

Vår undersökning

Flera saker har gjort oss intresserade av hur man pratar om sex och sexualitet i psykoterapier. I samband med ett projekt på Alla Kvinnors Hus förvånades vi över att psykoterapeuter i så pass hög utsträckning hänvisade sina patienter dit, då frågor om sex eller sexuella övergrepp aktualiserades i terapiarbetet. Borde inte terapeuterna själva vara kapabla att hantera dessa ämnen? Våra kontakter med personer verksamma vid RFSU-kliniken i Stockholm bekräftade bilden av sex och sexualitet som ämnen som terapeuter har svårt att hantera. Till detta kommer våra egna erfarenheter från psykologlinjen, där vi många gånger upplevt att sex och sexualitet skulle behöva få mer utrymme.

Borde inte terapeuterna själva vara kapabla att hantera dessa ämnen?

I arbetet med vår uppsats gjorde vi en uppdelning mellan sex och sexualitet. Med sexualitet avser vi sådant som könsidentitet, begär, och fantasier och drömmar med sexuellt innehåll. Sex syftar på mer konkreta sexuella erfarenheter, det som Shalev och Yerushalmi (2009) benämner ”ytlig” eller ”extern” sexualitet. Båda dessa begrepp är dock komplexa och mångbottnade, och varierar beroende på kulturell, social och historisk kontext.

Utgångspunkten för vår psykologexamensuppsats ”Ska vi prata om sex?” var enkel: vi ville undersöka patienternas upplevelser av hur sex och sexualitet behandlas i psykodynamisk terapi, och vi ville göra det genom att fråga patienterna själva. Vi genomförde sju semistrukturerade kvalitativa intervjuer, och analyserade materialet utifrån en fenomenologisk ansats. Vi avhöll oss i stort sett från spekulationer kring våra informanters möjliga omedvetna motiv, motstånd eller liknande, utan strävade efter att hela tiden ligga nära våra informanters utsagor. Att våra informanters berättelser är subjektiva gör dem inte mindre sanna. Man måste dock komma ihåg att patientens perspektiv, liksom terapeutens, oundvikligen bara är en sida av historien. Vår analys resulterade i fem huvudteman: Pratbarhet; Initiativ & ansvar; Terapeuten och det sexuella materialet; Sexprat och den terapeutiska relationen; samt Normativitet. Vi kommer här att redovisa och diskutera ett urval av de fynd vi anser mest intressanta. För att göra materialet mer läsbart har vi gett våra informanter fiktiva namn.

En förutsättning för att the ”talking cure” ska kunna fungera är att viktiga ämnen faktiskt blir pratade om.

Pratbarhet 

Vad får man egentligen prata om i sin terapi? En förutsättning för att the ”talking cure” ska kunna fungera är att viktiga ämnen faktiskt blir pratade om. Flera av våra informanter beskriver sex och sexualitet som svåra eller omöjliga områden att prata om i sina terapier, och många av dem upplevde också att deras terapeuter hade svårt att hantera dessa ämnen, en upplevelse som får stöd i tidigare forskning.

För flera av våra informanter verkar sexualiteten ha en central betydelse för den egna identiteten. Att prata om sex blir ett sätt att definiera vem man är. En av våra informanter, Hillevi, beskriver att hon var på sin vakt när det gällde hur hennes terapeut hanterade frågor om sex och sexualitet. Hon var uppmärksam på terapeutens reaktioner och vaksam mot övertolkningar, samtidigt som hon hade en önskan och ett behov av att prata om sex och sexualitet. Att sex och sexualitet är laddade ämnen innebär givetvis inte att man ska undvika dem i terapi. Tvärtom. Det är just denna laddning som gör det så viktigt att erbjuda en möjlighet att arbeta med dem.

”det är ju få saker som det ligger så mycket prestation i som sex, samtidigt som det ska vara så fantastiskt och trevligt och underbart och verkligen det bästa som finns”

Den egna sexualiteten är givetvis också en potentiell källa till njutning och glädje. Kanske uttrycker Hillevi något av sexualitetens komplexitet då hon säger att ”det är ju få saker som det ligger så mycket prestation i som sex, samtidigt som det ska vara så fantastiskt och trevligt och underbart och verkligen det bästa som finns”. Vi tror att det kan finnas en tendens hos patienter, och kanske även terapeuter, att uppfatta sex som något särskilt, som ett område man ogärna problematiserar eller intellektualiserar mer än nödvändigt. Kanske finns en önskan att hålla sexualiteten avskild från andra delar av livet, att freda den. Sofia, en annan av våra informanter, beskriver att hennes terapi var så problemfokuserad att allt hon tog upp riskerade att ses som, och rentav förvandlas till, problem. ”Jag bara behövde bolla det lite”, säger hon, ”men istället pratades det om det som om det var ett stort problem.” Detta bidrog till att hon undvek att tala om sex och sexualitet i sin terapi. Vi tror att ett alltför snävt fokus på problem riskerar att vara allmänt hindrande genom att göra terapin mindre glädjefylld, men också göra det svårare för patienten att ta upp sådant som faktiskt är problematiskt.

Man får en bild av hur de båda står maktlösa medan en störtflod av explicit sexuellt material sköljer över dem.

Hillevi var rädd att om hon väl började prata om sex på en alltför detaljerad nivå så skulle hon förlora kontrollen över sina utsagor, den terapeutiska relationen skulle bli alltför intim och hon skulle känna sig ”uppfläkt”. Terapeuten skulle kunna ”överraska” henne med sexuellt material när hon inte var beredd, och ”ta upp det hux flux när som helst!”. Men Hillevi beskriver också en oro för att även terapeuten skulle förlora kontrollen. Man får en bild av hur de båda står maktlösa medan en störtflod av explicit sexuellt material sköljer över dem. Det är tydligt att Hillevi inte var trygg med att hennes terapeut skulle kunna hantera situationen. Detta innebär givetvis inte nödvändigtvis att hennes terapeut verkligen skulle ha varit så oförmögen som Hillevi befarade, men denna hennes rädsla gjorde att hon avstod från att prata konkret och detaljerat om sex, vilket hon i efterhand beklagar. En annan informant, Elin, hade en rakt motsatt upplevelse. Hon beskriver hur hennes terapeut gjorde det möjligt för henne att undersöka sina känslor i relation till sex och sexualitet utan att drunkna i dem. Istället för att, som i Hillevis fall, bli en del av en hotande kontrollförlust blev Elins terapeut en trygghet och ett stöd. Kanske var det viktigt att det var Elins terapeut som förde in deras samtal på sex och sexualitet, eftersom detta gav terapeuten en chans att visa att hon var både kapabel och beredd att hantera dessa ämnen. Att ta upp dessa ämnen innebär inte att terapeuten bör bortse från eller köra över patientens motstånd och/eller önskningar om vad terapin ska beröra och inte. Terapeutens uppgift är inte att oavsett omständigheter se till att ett samtal om sex och sexualitet blir av, utan att erbjuda en möjlighet till detta, och att underlätta för de patienter som faktiskt vill arbeta med dessa ämnen.

Initiativ och ansvar

Är psykoterapeuter rädda för att ta upp frågor om sex och sexualitet? Våra informanter beskriver skiftande erfarenheter. Endast två av dem uppger att deras terapeuter tagit initiativ till samtal om sex eller sexualitet, medan flera efterfrågar mer aktivt undersökande från terapeuten. Terapeuten har i kraft av sin yrkesroll en stor makt när det gäller att sätta agendan för det terapeutiska samtalet, och vi menar att det är terapeutens ansvar att på olika sätt visa att också svåra ämnen är möjliga att prata om i terapin. Även om många terapeuter följer teoretiska riktlinjer om att inte styra den terapeutiska processen, genom exempelvis direkta frågor eller genom att fokusera på ett visst område, är det deras uppgift att skapa en såpass tillåtande atmosfär att patienten känner sig fri att ta upp vad helst som faller henne eller honom in. Shalev och Yerushalmi (2009) påpekar att en ond cirkel lätt uppstår, där patientens tendens att undvika sex och sexualitet explicit eller implicit förstärks av terapeutens agerande. Då terapeuten inte aktivt undersöker ett område, blir det upp till patienten att ta initiativet. Våra resultat talar för att en alltför icke-styrande terapeut riskerar att lägga över onödigt mycket ansvar på patienten. Det kan vara svårt för patienten att bedöma huruvida något är viktigt att ta upp, och det kan också kännas svårt att verkligen ta upp sådant man faktiskt vill ta upp.

Karin betonar flera gånger hur viktigt det var för henne att inte börja ta ansvar för terapisituationen. Hon tyckte att det var terapeutens sak att ta reda på hennes sexuella läggning, och när terapeuten inte frågade kom det att dröja innan Karins bisexualitet blev uttalad. Att som terapeut tro sig veta saker om sin patient som man faktiskt inte vet är givetvis problematiskt. Vi menar att det också finns skäl att tro att det finns en generell riktning i dessa antaganden, nämligen att terapeuten tenderar att tillskriva patienten mer normativa beteenden. Flera av våra informanter beskriver att det tidigt i deras terapier skapades en berättelse om dem själva och deras liv, och att denna berättelse kunde vara svår att förändra när den väl etablerats. Ur detta perspektiv framstår det som svårmotiverat att man som terapeut inte under bedömningssamtalen eller åtminstone relativt tidigt i terapin undersöker sin patients sexuella läggning. Karin menar att ett bra sätt att som terapeut göra det lättare för klienten att berätta om exempelvis sexuell läggning vore att helt enkelt fråga: finns det någonting som du tycker att jag behöver veta om dig? Sofia tycker att det skulle hjälpa om undersökandet av sex och sexualitet var mer formaliserat, som ett obligatorium snarare än något som terapeuten själv valt att intressera sig för.

Ju mindre aktivt styrande terapeuten är, desto större utrymme får rimligen patientens förförståelse. För Sven var det självklart att hans terapeut var intresserad av frågor om sex och sexualitet. Han berättar att han tänkte att ”om inte en psykoanalytiker tycker att [en sexuell fantasi] är någonting att bry sig om, då är det väl inget att bry sig om”.

 Terapeuten och det sexuella materialet

Både Kim och Karin beskriver hur terapeuten skiftat fokus då de kommit in på konkreta sexuella situationer. Kims terapeut verkar ha försökt undersöka Kims känslor kring hans sexuella relationer, men inte varit särskilt intresserad av de specifikt sexuella aspekterna av Kims berättelser. Karins terapeut tenderade att skifta nivå bort från samtal om konkreta sexuella situationer, för att istället fokusera på sexualitet i allmänhet, och på behov mer generellt.

Green (1995 och 1997), Fonagy (2006) och Target (2007) framhåller objektrelationsteorins ökade inflytande som en förklaring till sexualitetens minskade utrymme inom psykodynamisk psykoterapi. De menar att objektrelationsteorins fokus på tidiga relationer resulterat i att psykosexualiteten numera tenderar att betraktas som något som döljer andra, icke-sexuella, objektkonflikter snarare än omvänt. Istället för att sexualiteten ses som något specifikt och eget uppfattas den som en av många arenor för relationer. Fonagy poängterar dock att det inte finns någon inbyggd motsättning mellan objektrelationsteorin och en betoning av sexualitetens betydelse, och framhåller att många objektrelationella modeller har bidragit till förståelsen av sexualiteten. Green (1995) ser också en tendens att betrakta sexuellt material som ett försvar mot andra, dolda, aspekter bortom sexualiteten. Green kontrasterar en klassisk psykodynamisk syn på sexualiteten som arkaisk, mot objektrelationsteorins syn på den som ett defensivt försvar.  Kanske är det detta som tar sig uttryck i terapeuternas agerande i de situationer Kim och Karin beskriver. Terapeuterna rör sig bort från det konkreta sexuella materialet för att istället utforska aspekter bortom detta: i Kims fall tidiga relationer, och i Karins fall hennes relation till sex och att uttrycka behov.

När Elin uttrycker sig diffust och flytande är det terapeuten som konkretiserar och aktivt utforskar det sexuellas roll i det Elin beskriver.

Både Karin och Kim upplevde att deras terapeuter rörde sig bort från det konkreta sexpratet för att de hade svårt att hantera det. Men kanske skulle man istället kunna förstå terapeuternas agerande som utslag av terapeutisk metod. Fonagy (2006) och Target (2007) menar att sexuellt material i objektrelationssammanhang tenderar att lämnas outforskat på samma sätt som det manifesta innehållet i drömmar sätts åt sidan då man fokuserar på latent material. Kim och Karin hade båda en önskan att prata konkret om sexuella situationer, och de blev frustrerade då denna önskan inte tillgodosågs. Om terapeuternas fokusskiften var medvetna val så hade det kanske varit positivt om terapeuterna på något sätt förklarat detta, alternativt inte haft så bråttom utan låtit Kim och Karin prata om konkret sex en stund innan de styrt samtalet mot andra områden. Elins erfarenheter framstår i mycket som raka motsatsen till Kims och Karins. När Elin uttrycker sig diffust och flytande är det terapeuten som konkretiserar och aktivt utforskar det sexuellas roll i det Elin beskriver.

Elin, Linda och Sven beskriver alla erfarenheter av att deras terapeuter normaliserat saker de tagit upp i terapin. Obegi (2008) skriver att patienter vänder sig till sina terapeuter med en förhoppning om en försäkran att deras psykologiska tillstånd är hanterbara och ”normala”. I detta sammanhang är terapeutens roll som expert central. Att med den psykoterapeutiska yrkesrollen i ryggen förklara att ett beteende är normalt, eller åtminstone acceptabelt, får en annan tyngd än om en vän eller anhörig skulle göra samma sak. Obegi (2008) framställer normaliserandet som en förutsättning för ett vidare terapeutiskt arbete, vilket liknar Elins beskrivning. Elins terapeut normaliserade själva det att ha behov, vilket bland annat gjorde det möjligt för Elin att våga närma sig sexuella teman. Madill och Barkman (1997) framhåller tvärtom betydelsen av att patientens symptom inte normaliseras. Att inte normalisera patientens erfarenheter innebär att de ses som viktiga, som någonting utanför den ”normala” erfarenheten, och därmed som något att arbeta med i terapin. Linda upplevde att hennes terapeut tenderade att avfärda hennes sexuella problem med att ”så gör ju alla”. Kanske var det just ett icke-normaliserande som Linda hade behövt. Sven beskriver ytterligare en erfarenhet. I hans fall verkar terapeutens normaliserande ha varit allt Sven behövde för att kunna släppa sin oro. Kanske hade Svens förförståelse av sin terapeut som intresserad av sex och sexualitet betydelse för detta. Medan Linda hade ett lidande och ett behov av att faktiskt arbeta med det som hennes terapeut istället normaliserade, verkar Sven mest ha behövt höra att han var okej.

I en sådan laddad relationell kontext har parterna, enligt Target, att välja mellan att antingen ignorera sexuella teman, eller tolka om dem så att de ”egentligen” inte handlar om sex.

Sexprat och den terapeutiska relationen

Target (2007) påpekar att psykosexualiteten försvunnit ur fokus parallellt med att synen på överföring förändrats. Genom att erkänna betydelsen av den ”verkliga” relationen mellan patient och terapeut, istället för att ensidigt fokusera på överföringsrelationen, överger terapeuten sin trygga position som distanserad betraktare. I en terapeutisk miljö som betonar det relationella är det inte längre möjligt att lyfta bort terapeutens känslomässiga engagemang ur den kliniska situationen. Fonagy (2006) menar att det i en framgångsrik terapi är oundvikligt att terapeuten förälskar sig i sin klient, och att hans eller hennes sexuella känslor på så sätt kommer att tränga in i relationen. Sammantaget kan detta göra det mer komplicerat för både patient och terapeut att förhålla sig till sexuellt material. I en sådan laddad relationell kontext har parterna, enligt Target, att välja mellan att antingen ignorera sexuella teman, eller tolka om dem så att de ”egentligen” inte handlar om sex. Target gör en jämförelse med föräldern som ignorerar det sexuellt upphetsade barnet, alternativt bemöter barnets sexuella upphetsning som något annat än vad den egentligen är.

Flera av våra informanter beskriver en rädsla inför att ta upp sexuella teman i terapin, en rädsla som alltså enligt Fonagy är fullt förståelig, och kanske till och med befogad. Hillevi befarade att både hon och hennes terapeut skulle förlora kontrollen över terapin, medan Sofia var rädd att relationen mellan henne och hennes terapeut skulle ”smutsas ned”.

Karin, som är bisexuell, menar också att det var lättare att prata utförligt och detaljerat om sex med sin kvinnliga terapeut när det handlade om hennes heterosexuella relation. Hon beskriver hur terapeuten ser och relaterar till henne på ett nytt sätt efter att hon berättat om sin flickvän. Karin själv förklarar terapeutens nya förhållningssätt som ett utslag av bristande hbtq-kompetens, men man skulle kanske också kunna hävda att när hon kommer ut som bisexuell, blir en sexualisering av den terapeutiska relationen mer möjlig. Denna sexualisering verkar accelereras av att prata konkret och explicit om sex. Kanske kan man förstå terapeutens skifte av fokus från sexuell praktik till sexualitet i allmänhet, från det konkreta till det mer abstrakta som hennes försök att kyla ner en relation som annars riskerar att bli överhettad. Möjligtvis är det något sådant Sofia eftersträvar när hon föreslår att terapeuten ska undersöka sex och sexualitet på ett mer formaliserat sätt. Genom standardiserade frågor skulle terapeuten lyfta sexpratet från relationen och in i funktionen som psykolog. Terapeuten skulle inte fråga för att hon var nyfiken utan som en del av hennes professionella agerande som terapeut.

Kanske ligger en förklaring till svårigheten i att sex och psykoterapi på vissa plan är så lika.

Våra informanter menar att den terapeutiska situationen erbjuder en möjlighet att prata om sex och sexualitet på ett nytt sätt. Men att göra det på ett bra sätt är långt ifrån enkelt. Kanske ligger en förklaring till svårigheten i att sex och psykoterapi på vissa plan är så lika. Fonagy (2006) menar att psykoanalys som handling, inte som terapeutisk process, liknar den sexuella upphetsningen. I både psykoterapin och i det sexuella mötet överskrids interpersonella gränser, och man närmar sig ”det mystiska” i den andra. Fonagy skriver: ”I can think of only two categories of interpersonal interaction where the exchange of subjectivities across a person’s physical boundaries is both mutually desired and legitimized: one is normal sexual excitement, and the other is psychoanalysis”.

Normativitet

För personer med en icke-heterosexuell läggning medför det stora utmaningar att leva i ett heterosexistiskt samhälle. Många hbtq-personer upplever stigmatisering, diskriminering, heterosexism, våld, och ett underskott av socialt stöd. Detta är några av anledningarna till varför hbtq-personer löper större risk att drabbas av psykisk sjukdom jämfört med heterosexuella. Och tyvärr verkar heteronormen ofta tränga in även i terapirummet.

Hillevi har dock god erfarenhet av att berätta om sin sexualitet inför sin terapeut. Hon beskriver att hon till en början var rädd för att hennes terapeut skulle ”grotta ner sig” överdrivet mycket i hennes bisexualitet, men att hon blev positivt överraskad när han släppte ämnet ganska raskt och utan att problematisera det. Hon fick aldrig ”någon känsla någonsin av att han satt och försökte gräva i någonting som inte var egentligen viktigt”.

ett överdrivet fokus på sådant som klienten inte uppfattar som problematiskt är speciellt ohjälpsamt

Kim, som definierar sig som queer, upplevde å andra sidan sin terapeut som ”groteskt normativ”, och att hon fokuserade överdrivet mycket på hans polyamori, detta trots att terapeuten hade en uttalad hbt-kompetens. Han uttrycker att terapeutens fokus på att han har flera parallella kärleksrelationer inte bara var tröttsamt utan också mycket frustrerande. Många forskare (se exempelvis APA, 2011; Garnets et al., 1991; Israel et al., 2008a; Israel et al. 2008b) menar att just ett överdrivet fokus på sådant som klienten inte uppfattar som problematiskt är speciellt ohjälpsamtoch att vissa terapier snarare påminner om övertalning och omvändelse, än om läkning.

Karin upplevde att hon måste förklara grundläggande hbtq-begrepp för sin terapeut, vilket irriterade henne. Hon säger bland annat att hon fick ”skriva om vissa ord för att det ska bli mer förståeligt” och att hon var tvungen att ”heterofiera sitt eget språk”. En av de faktorer som identifierats som speciellt ohjälpsamma i terapi med hbtq-klienter är terapeutens bristande kunskap. Karin tvingades undervisa sin terapeut vilket ledde till både irritation och oro, men framförallt en förskjutning av ansvar. När de invanda etablerade rollerna frångicks riskerades den terapeutiska alliansen att undermineras.

För både Karin och Hillevi var det laddat att berätta för terapeuten om sin bisexualitet.  Vanligt är att bisexualitet inte betraktas som en giltig sexuell läggning, utan snarare ses som ett övergångsstadium mellan hetero- och homosexualitet. I ett monosexistiskt samhälle, där normen bjuder att begäret är riktat mot antingen kvinnor eller män och aldrig både och, är det vanligare att en ickeheterosexuell patient tolkas som homosexuell än som bisexuell. Karin snuddar vid det problematiska i att inte tillhöra någon av kategorierna homo- eller heterosexuell när hon funderar på vilken typ av terapeut hon skulle vilja gå till. Hos sin nuvarande terapeut känner hon sig inte bekväm med att prata om sin lesbiska relation, men samtidigt tror hon att det skulle vara problematiskt att ta upp sina heterosexuella erfarenheter med en ”superflataterapeut”. Israel et al. (2008a) menar att det är hjälpsamt om sexuell läggning kommer upp tidigt i terapiprocessen, oavsett om det relaterar till klientens sökorsak. Terapeuten måste således hitta en balans och lyckas att göra sexualiteten pratbar och synlig utan att göra den till ett större problem än den är för patienten.

Karin frågar sig vilken hbtq-kompetens man egentligen kan förvänta sig av sin terapeut. American Psychological Association (2011) har för att besvara den frågan ställt upp riktlinjer för psykologer i deras arbete med hbtq-patienter. De 21 förhållandevis utförliga riktlinjerna syftar till att ge vägledning vad gäller kliniskt arbete, utbildning och forskning (APA, 2011).

I sexualiteten och i den sexuella praktiken flätas vår identitet, vår utvecklingspsykologiska historia och våra relationella mönster samman.

Slutord

I sexualiteten och i den sexuella praktiken flätas vår identitet, vår utvecklingspsykologiska historia och våra relationella mönster samman. Det finns få arenor där våra unika upplevelser möter samhälleliga värderingar och kulturella normer på samma påtagliga sätt. Det är därför inte konstigt att dessa ämnen är laddade och ofta svåra att närma sig, och att detta gäller även i terapisituationen. Vi tror att psykoterapi skulle kunna erbjuda en unik möjlighet att undersöka dessa områden på djupet. Men detta sker inte automatiskt. Framgångsrika terapier är beroende av skickliga terapeuter.

Att aktivt fråga om detta område är också ett sätt att visa att det är möjligt att tala om.

Vi menar att det är psykoterapeutens uppgift att aktivt visa sina patienter att det går att prata om allting i terapin, att inga områden är tabu. Att nöja sig med att inte avvisa ämnen då patienten själv tar upp dessa är inte tillräckligt. Det är av uppenbara skäl viktigt att som terapeut få en hyfsat korrekt och heltäckande bild av sin patient, och att utelämna sexualiteten gör denna bild påtagligt begränsad. Att aktivt fråga om detta område är också ett sätt att visa att det är möjligt att tala om. Det kan vara svårt för patienten att senare i terapin ändra en redan etablerad berättelse om sig själv, varför det är viktigt att faktiskt fråga om exempelvis sexuell läggning istället för att göra mer eller mindre välgrundade gissningar. Ytterligare ett skäl att initiera samtal om sex och sexualitet redan i terapins inledningsskede är att det kan vara lättare för patienten att prata om dessa ämnen innan den terapeutiska relationen, med dess överförings- och motöverföringsreaktioner, etablerats. Syftet med att som terapeut initiera samtal om sex och sexualitet är inte att ställa till med ett påträngande korsförhör, utan att göra det möjligt för patienten att berätta.

Syftet med att som terapeut initiera samtal om sex och sexualitet är inte att ställa till med ett påträngande korsförhör, utan att göra det möjligt för patienten att berätta.

Många äldre psykodynamiska teorier kan uppfattas som daterade och svåra att kombinera med ett feministiskt, socialkonstruktivistiskt synsätt. Samtidigt hämtar queerteoretiker som Judith Butler och Gayle Rubin mycket idéer från den tidiga psykoanalysen. Att det psykodynamiska perspektivet inte skulle ha något att bidra med när det gäller vår förståelse såväl som vårt hanterande av vår sexualitet framstår som ett stort misslyckande. Att formulera en trovärdig teori om sexualiteten är därför en central uppgift för framtidens psykodynamiker.

Med tanke på sexualitetens centrala roll i den tidiga psykodynamiska teorin och praktiken framstår det som än mer paradoxalt att psykodynamiska psykoterapeuter numera i så hög utsträckning verkar betrakta den som något som ligger utanför deras kompetensområde. Är denna upplevda kompetensbrist inte bara ett utslag av dåligt självförtroende utan ett uttryck för en verklig inkompetens finns det skäl att se över psykolog- och psykoterapeutbildningarnas undervisning kring sexualitet.

Sex och sexualitet utgör centrala och oskiljaktiga delar av vad det är att vara människa, de berör våra mest intima och privata erfarenheter. Psykodynamisk psykoterapi borde även i vår tid, eller kanske rentav särskilt i vår tid, kunna erbjuda en unik möjlighet att på allvar arbeta med dessa frågor, utan plattityder, förenklingar och undanflykter.

 

Referenser:

American Psychological Association (2011). Guidelines for Psychological Practice with Lesbian, Gay, and Bisexual Clients. [Elektronisk version]. American Psychologist. Hämtad 14 september 2011, från www.apa.org/pi/lgbt/resources/guidelines.aspx.

Fonagy, P. (2006). Psychosexuality and Psychoanalysis. I P. Fonagy, R. Krause, & M. Leuzinger-Bohleber, (Red.), Identity, Gender and Sexuality. 150 Years after Freud (s 1-19). London: Karnac Books.

Garnets, L., Hancock, K., Cochran, S., Goodchilds, J. & Peplau, L. (1991). Issues in Psychotherapy with Lesbians and Gay Men: A Survey of Psychologists. American Psychologist, 46, 964-972.

Green, A. (1995). Has sexuality anything to do with psychoanalysis? International Journal of Psychoanalysis76, 871- 883.

Green, A. (1997). Opening remarks to a discussion of sexuality in contemporary psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis78, 345-350.

Israel, T., Gorcheva, R., Burnes, T.R. & Walther, W.A. (2008b). Helpful and Unhelpful Therapy Experiences of LGBT Clients. Psychotherapy Research, 18, 294-305.

Israel, T., Gorcheva, R., Walther, W., Sulzner, J. & Cohen, J. (2008a). Therapists’ Helpful and Unhelpful Situations with LGBT Clients: An Exploratory Study. Professional Psychology: Research and Practice, 39, 361-368.

Madill, A. & Barkman, M. (1997). Discourse Analysis of a Theme in One Successful Case of Brief Psychodynamic-Interpersonal Psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 2, 232-244.

Obegi, J. H. (2008). The Development of the Client-Therapist Bond Through the Lens of Attachment Theory. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 4, 431- 446.

Shalev, O. & Yerushalmi, H. (2009). Status of Sexuality in Contemporary Psychoanalytic Psychotherapy as Reported by Therapists. Psychoanalytic Psychology, 26, 343-361.

Target, M. (2007). Is Our Sexuality Our Own? A Developmental Model of Sexuality Based on Early Affect Mirroring. British Journal of Psychotherapy, 23, 517-530.

Werbart, A. (2007). Psykoterapi och evidens - ett eller flera synsätt? Divan 3-4, s. 5-9.

Bild: Creativity+ Timothy K Hamilton @flickr

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Betydelsen av arbete med affekter i psykodynamisk psykoterapi

Posted on 20 January 2013 by Karin Lindqvist

moon

Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. The American journal of psychiatry, 164(6), 936–41. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.936

Idag är affektfokuserade psykoterapiformer på stark frammarsch inom det psykodynamiska fältet. Men hur står det till egentligen: är affektfokus en viktig komponent i psykoterapi eller är metoderna bara en fluga?

De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Diener, Hilsenroth och Weinberger gjorde 2007 en metaanalys där de undersökte effekterna av affektfokus i psykodynamiska psykoterapier. De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Emotionella upplevelser (emotional experience) definieras som inre, subjektiva känslor, medan emotionella uttryck (emotional expression) rör yttre (interpersonella) manifestationer av dessa känslor.
“Terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten” definieras därmed som all aktivitet hos terapeuten som rör patientens upplevelse eller uttryck av känslor. Författarna exemplifierar typiska interventioner från terapeuten som “Jag lade märke till att din röst förändrades lite grann när vi pratade om din relation, och jag undrar vad du känner just nu.” eller “För att få en klarare inblick i dessa känslor, skulle det kunna hjälpa att fokusera på exakt vad du upplever just precis nu”.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall.

Författarna funderade också på om det kunde finnas möjliga moderatorer för sambandet mellan affektarbete och utfall, såsom metodologisk kvalitet. De valde därför att även titta på huruvida studierna i analysen hade 1) samplestorlek på över 20, 2) adherens-/kompetensskattningar, 3) ljud- eller videoupptagningar för handledning 4) behandlingsmanual och 5) aktiv handledning till terapeuterna under studiens gång. Dessutom tittade man på om olika typer av utfallsmått kunde ha olika stora samband med affektfokus i terapin.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall. Resultaten tyder på en skillnad på 30 procent mellan patienter som behandlas med ett affektfokus i terapin och de som inte gör det! De effektstorlekar man såg av affektarbete motsvarade dem man har sett av allians, vilket ju är en erkänt starkt bidragande faktor till utfall i psykoterapi.
Ingen av moderatorerna blev signifikanta, även om det fanns en tydlig trend till en positiv effekt av ljud- och videoupptagning för handledning, vilket författarna menar visar på vikten av att arbeta med terapeutisk teknik för att maximera behandlingseffekterna.

Dessa fynd, menar författarna, tyder på att psykodynamiska psykoterapeuter behöver ha ett större affektfokus i patientarbetet, för att uppnå större effekter.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Stödjande psykodynamisk psykoterapi effektiv vid första psykosinsjuknande

Posted on 13 January 2013 by Karin Lindqvist

bhavbhav

Rosenbaum, B., Harder, S., Knudsen, P., Køster, A., Lindhardt, A., Lajer, M., Valbak, K., et al. (2012). Supportive Psychodynamic Psychotherapy versus Treatment as Usual for First-Episode Psychosis: Two-Year Outcome. Psychiatry, 75(4), 331–41. doi:10.1521/psyc.2012.75.4.331

Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Vi har tidigare skrivit om kontroverserna kring psykodynamisk psykoterapi vid psykostillstånd. I Sverige idag rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi vid psykos endast i undantagstillstånd. Orsaken är att forskningsstödet är mycket bristfälligt.

I vintras publicerades dock en dansk studie som jämför stödjande psykodynamisk psykoterapi (SPP) i kombination med sedvanlig behandling (TAU) med endast TAU, under två år, för patienter med ett första psykosinsjuknande. Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Studien, som inkluderade 269 patienter (vilket för övrigt antas vara ungefär en fjärdedel av Danmarks population med denna diagnos!), är utförd vid ett flertal mottagningar i Danmark. Då alla mottagningar inte kunde erbjuda terapi var det inte möjligt att randomisera patienterna, utan endast en tredjedel randomiserades. Man fann dock inga skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende vare sig kön, symtom uppmätt med Global Assessment of Functioning (GAF) och Positive and Negative Symtom Scale (PANSS), funktion mätt med GAF, arbetssituation eller missbruk. För de 167 patienter där man kunde få systematisk data på medicinering fann man heller inga skillnader mellan grupperna. Den enda skillnaden var att gruppen som fick SPP hade en något högre genomsnittsålder än TAU-gruppen (1,4 år).

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått

Patientgruppen hade en medelålder på 23,7 år med en medianålder för insjuknande på 20,0 år. 48% levde ensamma, 26% hade inga vänner, 70% hade ingen utbildning, 22% hade inte arbetat det senaste året, och 30% hade någon form av måttligt missbruk. Medianvärdena för GAF var för symtom 31 och för funktion 35.

TAU bestod av olika behandlingsinsatser beroende på mottagningarnas resurser och patienternas behov. Typiska behandlingsinsatser var korta psykoedukationsprogram, individuella möten med kontaktpersoner och andra (exempelvis sjuksköterskor, undersköterskor, psykologer, socionomer), gruppträffar samt medicinsk rådgivning och lågdosmedicinering.

SPP-behandlingen är manualiserad och fokuserar på patientens svårigheter inom tre områden: 1) Svårigheter med att förstå, tolerera och hantera känslomässiga upplevelser hos själv och andra. 2) Svårigheter med mental bearbetning kopplat till utvecklingen av självagens, en känsla av ett sammanhängande själv och en sammanhängande livshistoria, samt 3) Svårigheter med att etablera känslomässiga band och upprätthålla relationer till andra.

De stödjande inslagen i behandlingen innefattar bland annat fokus på patientens vardag och sociala liv, där terapeuten bland annat hjälper patienten att förstå sina känslor och intentioner i relationer samt att återhämta sig från psykosociala förluster i samband med psykosen. Här ingår också arbete för att balansera upp patientens negativa självbild med hopp och realistisk optimism samt andra psykodynamiska, stödjande tekniker.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos.

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått (PANSS för såväl negativa som positiva symtom, samt GAF för såväl funktion och symtom). SPP-gruppen förbättrades signifikant mer än TAU-gruppen avseende funktion enligt GAF och positiva symtom enligt PANSS, medan symtom enligt GAF hade en tydlig men icke-signifikant trend till favör för SPP. Ingen skillnad fanns mellan grupperna avseende negativa symtom enligt PANSS. Negativa symtom är också det som är svårast att behandla vid psykos, och få behandlingar lyckas komma åt dem överhuvudtaget. Även i denna studie var förändringen av negativa symtom den minsta, även om den som sagt var var signifikant. Vid en analys av dropouts fann man också fler positiva symtom hos patienterna som hoppat av i TAU-gruppen, vilket forskarna tolkar som ett tecken på att SPP möjligen fungerar bättre för att hålla kvar sjukare patienter i behandling.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos. Framtida forskning, skriver de, bör fokusera dels på att finna empiriskt stöd för den psykodynamiska modellen för psykos, med dess metakognitiva, emotionella och interpersonella aspekter. Den bör också fokusera på att utröna vilka inslag i terapin som är mest verksamma i behandlingen av denna patientgrupp.

Foto: Bhav.bhav @ flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy

Posted on 02 December 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av Sophie Steijer, läkare, specialist i allmänpsykiatri, leg. psykoterapeut, medlem och svensk ordförande för The International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP).

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom.

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.
Det finns idag flera dynamiska, strukturerade behandlingar vid borderline personlighetsstörning. För dig som är intresserad av vad som kliniskt skiljer dem åt hänvisar vi till följande artikel där Bateman (MBT), Gunderson och Kernberg (TFP) diskuterar sin syn på behandlingen av samma fall. Superintressant och artikeln går att läsa gratis! http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=98876

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Kommentarer (0)