Archive | Affect phobia therapy

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

Boktips: Affektfokuserad psykodynamisk terapi

Posted on 24 May 2015 by Jakob Mechler

apdtstörre

En efterlängtad och välbehövd svensk introduktion

Affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi är en metod med växande forskningsstöd (Abbass et al., 2014; McCullough, 2009; Lilliengren et al., in press). Gemensamt för de olika affektfokuserade metoderna är att man har en ambition att vara så effektiv som möjligt, det vill säga att terapins längd inte anses ha ett egenvärde och så snabb lindring som möjligt är önskvärd. Vidare ses affekter som centrala, meningsbärande enheter och man arbetar efter grundantagandet att psykisk ohälsa uppstår när vi undviker smärtsamma affekter som förknippats med ångest.

Med tanke på det växande intresset för affektfokuserad psykodynamisk terapi är det förvånande att det inte funnits någon lättillgänglig introduktionsbok på svenska, förrän nu! Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi, på Natur och Kultur. De sex författarna är verksamma kliniker och forskare. Många av dem undervisar på olika universitet.

Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi

Boken inleds med en teoretisk och historisk genomgång, man inleder med att gå igenom basaffekterna, reder ut lite begreppsförvirringar som ofta uppstår, samt ger en tydlig historisk genomgång kring hur den här specifika inriktningen inom psykodynamisk psykoterapi växt fram.

Därefter kommer ett kapitel som fokuserar på neuropsykologiska aspekter av det affektfokuserade arbetet för att sedermera gå in mer på det praktiska hantverket. Genomgående finns kliniska vinjetter där författarna tydliggör interventioner och teoretiska spörsmål. Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi. Det är bland annat hennes anpassning av Malans trianglar som man refererar till. Vidare finns influenser av AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy; Fosha) samt ISTDP (Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy; Davanloo). Boken är på så sätt ett sympatiskt ihopkok av flera olika inriktningar, vilket väl också är rimligt i en introduktionsbok. Man påtalar då och då olika skillnader mellan de olika inriktningarna, men går aldrig i närmare på dem. På ett sätt blir det kanske lite otydligt då det ändå finns skillnader mellan inriktningarna, men samtidigt undviker man vad Freud kallade för der Narzißmus der kleinen Differenzen.

 Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi.

Boken är lättläst och enkel att ta till sig och utgör på så sätt en god introduktion till affektfokuserad psykodynamisk terapi. Stundtals kan den dock kännas något för kort. Det är tydligt att författarna är förankrade i den affektfokuserade litteraturen och att de har mycket att ge. Som läsare hade jag – som man nästan alltid gör – önskat mer kliniskt material. De olika vinjetterna är mycket bra och tydligt skrivna, men för att riktigt utförligt mejsla ut det kliniska arbetets detaljer hade de i flera fall gärna fått vara längre. Personligen hade jag också gärna sett att man använt psykodynamiska begreppsbeskrivningar som överföring och motöverföring, men författarna motiverar samtidigt väl varför de istället väljer att beskriva sådana teoretiska konstrukt i allmänna ordalag.

Mindre invändningar till trots är boken välskriven och intressant. Inte minst inledande kapitel som förtjänstfullt beskriver den affektfokuserade terapins utveckling.  Personligen uppskattade jag speciellt kapitlen om grundprinciper för affektfokuserat psykoterapiarbete samt om försvar. Man får hoppas att den här boken endast utgör ett startskott och att författarna kommer att gå vidare med kommande böcker. Kanske är då tiden mogen för mer specialiserade böcker inom området nu när en tydlig introduktionsbok finns som kan ligga till grund för en kommande generation affektfokuserade dynamiker.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Fokus på affekter leder till olika resultat i affektfokuserad dynamisk terapi och i kognitiv terapi

Posted on 12 March 2013 by Jakob Mechler

Some rights reserved by Nathan E Photography

Ulvenes, P. G., Berggraf, L., Hoffart, A., Stiles, T. C., Svartberg, M., McCullough, L., & Wampold, B. E. (2012). Different processes for different therapies: therapist actions, therapeutic bond, and outcome. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 49(3), 291–302. doi:10.1037/a0027895

…terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter.

Alliansens roll i psykoterapi är ett område som är ständigt aktuellt och ständigt kontroversiellt. Nyligen kom en studie där man undersökte en specifik del i alliansen – “bond”, eller det relationella bandet mellan patient och terapeut. Författarna undersökte vilka terapeutbeteenden som predicerar ett starkare relationellt band i terapin, och på vilket sätt det påverkar utfallet.

Den senaste meta-analysen av arbetsalliansen inom individualpsykoterapi går igenom nästan 200 oberoende studier som undersöker sambandet mellan allians och utfall. Man fann en aggregerad korrelation mellan de båda på 0.275 – vilket räknas som en måttlig till stor effekt (Horvath et al., 2011).

Forskningen på alliansområdet är dock långt ifrån okontroversiell och många kritiker menar bl.a. att alliansen kan bero på (a) patientfaktorer (anknytning, social förmåga, etc.), (b) matchning mellan terapeut och patient karaktäristika samt (c) tidiga symtomförbättringar.

Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits.

Baldwin, Wampold och Imel (2007) undersökte de här frågorna och fann att terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter. Man såg att terapeuter som var bättre på att skapa en god arbetsallians hade bättre utfall i sina terapier. Därtill fann man att patientens bidrag till alliansen inte verkade påverka utfallet. Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits även om litteraturen på detta område är något svårtydd (Barber, et al., 2000; Crits-Christoph, et al., 2011, mfl).

En hypotes som förts fram är att olika terapiformer betonar de tre komponenterna i arbetsalliansen, mål (goal), medel (task) och relation (bond), i olika utsträckning. Trots en, i viss mening, svårtydd forskningsbas tycks det stå rimligt klart att terapeutens roll är central i etablerandet av en god allians och att forskningen bör undersöka vilka terapeutiska interventioner som genererar en terapeutiskt verksam allians. Intressant nog har detta studerats i relativt liten utsträckning.

I denna studie undersökte man därför vilka terapeutbeteenden som predicerar bond och vad i detta som leder till resultat i terapin. Data kom ifrån en studie där man jämfört kognitiv terapi med affektfokuserad dynamisk terapi (APT) och man var intresserad av att se hur relationen (bond) fungerade olika i de olika terapierna (kognitiv terapi och affektfokuserad dynamisk terapi).

Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom.

Då allians oftast ses som ett teoretiskt övergripande begrepp behandlade man först data från olika terapier som om sambanden mellan interventioner, bond och utfall skulle se likadant ut. Som förväntat fann man att bond var förknippat med symtomminskning. Forskarna fann också att ju mer terapeuterna undvek att väcka eller kommentera affektivt material dess högre skattade patienterna det relationella bandet (bond) mellan terapeut och klient, men man fann också att affektivt undvikande inte var signifikant relaterat till symtomminskning mätt med SCL-90.

Alltså: Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom. I en senare analys finner man att fokus på affekter leder till minskningar avseende bond, men inte de aspekter av det relationella bandet som leder till bättre utfall.

Därefter undersökte man om detta skiljde sig åt mellan de två olika behandlingarna. I den affektfokuserade, dynamiska terapin (som har som uttalat mål att just undersöka och arbeta in vivo med affekter) fann man att ett tydligt affektfokus var relaterat till minskade symtom, även om interventionerna också ledde till ett försvagat bond. I kognitiv terapi däremot fann man det motsatta förhållandet! Undvikande av affekter var förknippat såväl med en starkare relation som symtomminskning.

Studiens resultat tyder på att terapeutens interventioner, relationen och utfall skiljer sig åt beroende på vilken specifik terapi som utövas. Ett fokus på affekter ledde till lägre patientskattningar avseende det relationella bandet mellan patient och terapeut. Undvikandet av affekter (alt. affektfokus) fungerade dock på helt olika sätt beroende av vilken behandling som utfördes.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer. Så tycks i alla fall vara fallet i den här specifika patientpopulationen där samtliga erhållit en kluster-C-diagnos. På så sätt kan det vara vilseledande att benämna allians som en “common factor”, då alliansen tycks vara av vikt i alla behandlingar, men på vilket sätt den är verksam i specifika behandlingar tycks variera metoder emellan.

I den affektfokuserade terapin är fokus på affekter en teoretiskt grundad förändringsmekanism, det är därför helt rimligt att avsaknad av affektfokus leder till sämre utfall i terapin. Att det relationella bandet ändå stärks av att terapeuten undviker ett affektfokus kan ha att göra med att detta leder till att patienten tycker bättre om terapeuten, men att detta i sig inte leder till att patienten förbättras. Det som gör fynden i denna studie än mer spännande är dock att bond ändå är prediktivt för symtomminskning i pdt-gruppen, och att ett undvikande av affektfokus är prediktivt för bond.

Hur detta skall tolkas är inte helt enkelt, kanske är det så att: (1) det relationella bandet (bond) är viktigt, och att detta måste formas trots terapeutens affektfokus. Redan Freud observerade den synbara paradoxen i att patienten stannar kvar och kommer tillbaka till terapin trots att den medför att hon måste möta smärtsamma minnen och känslor. (2) Ett annat sätt att tolka fynden är att bond består av flera olika komponenter, en som prediceras av undvikande av affektfokus och åtminstone en som inte är det.

Tydligt är att alliansens roll i psykoterapi är ett område som inte på långa vägar är färdigbeforskat, och att sambanden verkar vara komplexa och mångfacetterade.

Bild: Nathan E Photography @ Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

Pilotstudie: affektfokuserad psykoterapi vid graviditetsdepression.

Posted on 24 October 2011 by Jakob Mechler

Dornelas, E. a, Ferrand, J., Stepnowski, R., Barbagallo, J., & McCullough, L. (2010). A pilot study of affect-focused psychotherapy for antepartum depression. Journal of Psychotherapy Integration, 20(4), 364-382. Retrieved from http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0022035 

Att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt.

Det finns försvinnande få studier på psykoterapeutiska interventioner vid depression under graviditeten. Idag finns endast två RCTs som utvärderar olika former av IPT och i stort sett inget mer. Däremot finns det en uppsjö artiklar som ämnar visa att psykofarmaka är ofarligt att använda under graviditeten. Flertalet studier har också visat att det är säkert att stå på antidepressiv medicin vid svår depression under graviditeten, men med tanke på de potentiella riskerna vid medicinering säger evidensläget att det i dagsläget borde vara psykoterapeutiska interventioner som är första-insatser vid lindrig till måttlig depression under graviditeten.

Graviditetsdepressioner är inte bara mödosamma för modern utan är också förknippade med en rad andra negativa konsekvenser: låg vikt vid födseln, för tidig födsel, förändrad frontallobsaktivitet och atypisk affektivt beteende hos spädbarn, ökad motorisk aktivitet och andra beteendesvårigheter. Därtill ökar depression under graviditeten risken för förlossningsdepression samt därigenom en försämrad mor-spädbarnsrelation.

Prevalens
Att det finns så få studier är något förvånande med tanke på att 10 – 15% av alla gravida kvinnor är deprimerade under graviditeten. I socialt utsatta grupper är siffrorna högre – upp till 27% har rapporterats.

Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Affektfokuserad psykoterapi
Tanken med att använda APT vid detta tillstånd är ganska enkel och intuitiv. Under graviditeten exponeras förmodligen modern för en rad nya affektiva erfarenheter därtill är hon biologiskt predisponerad att uppleva dessa känslotillstånd starkare (hormonella förändringar, etc.). Detta att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt. Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Alltså, då forskning visar att depression under gravidideten är associerat med känslor av ilska, oro, sorg och låg självkänsla borde medföra att en terapiform som specifikt adresserar just dessa känslor är verksam.

Den här pilotstudien använde en speciell form av APT som var endast fem sessioner á 60 min långt. Gruppen av patienter var liten, 10 personer. Resultaten var lovande, depressionssymtom på gruppnivå minskade signifikant efter avslutad behandling. Man såg också att ångestsytom minskade, men det skulle behövas en större patientgrupp för att detta skulle bli signifikant. Man kunde också se att den terapeutiska alliansen och patient-terapeutrelationen ökade.

APT kan också tänkas vara speciellt lämpad för gravida kvinnor då den tydligt fokuserar på nödvändigheten att bygga upp self-compassion. Detta var också ett av de vanligaste önskemålet blan studiens försöksdeltagare.

En så pass liten studie kan givetvis inte tas som något annat än en indikation, men APT tycks kunna fungera snabbt (endast fem sessioner!) och effektivt för denna patientgrupp. Ett lovande resultat!

Du kan läsa mer om APT som terapiform och dess forskningsstöd här.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , ,

Vad leder till ökad self-compassion?

Posted on 19 September 2011 by Jakob Mechler

Schanche, E., Stiles, T. C., McCullough, L., Svartberg, M., & Nielsen, G. H. (2011). The relationship between activating affects, inhibitory affects, and self-compassion in patients with Cluster C personality disorders. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 48(3), 293-303. doi:10.1037/a0022012

Forskning har visat att negativa attityder gentemot självet samt självkritik är centrala påverkansfaktorer vid en rad olika former av psykisk ohälsa, även vid personlighetsstörningar (Gilbert & Irons, 2005). Omvänt har det också visat sig att positiva förändringar i patientens sätt att se på sig själv är en nödvändig komponent för att terapin skall ha någon positiv verkan (bla. Gibbons et al., 2009).

Affect Phobia Treatment (APT) har som hypotes att patienters problem med self-compassion härrör från konflikter, rädslor eller skam förknippat med olika emotioner. Som tidigare nämnt konceptualiserar APT intrapsykiska konflikter som affektfobier. Man pratar om hämmande och aktiverande affekter som båda kan vara funktionella för individen, men i vissa fall kan de hämmande affekterna ha blivit överaktiverade. De används för ofta och hindrar oss på så sätt från att uppleva våra sunda, aktiverande affekter – en affektfobi har uppstått utifrån individens unika livshistoria. Ett ihållande undvikande av våra affekter tros leda till utvecklandet av många olika sorters psykopatologi.

Inom ATP sker psykologisk förändring genom att man “löser” emotionella konflikter. Det handlar om att lära sig känna igen sina egna maladaptiva försvarsmönster, reglerande av hämmande affekter och genuina upplevelser av aktiverande affekter. Dessa verksamma mekanismer tros inte vara unika för APT utan antas vara påverkansfaktorer inom många olika psykologiska behandlingsmodeller.

I den här forskningsartikeln undersökte man specifikt huruvida:
1. Insikt i egna maladaptiva försvarsreaktioner under terapiförloppet var förknippat med mer self-compassion vid terapiavslutet.
2. En minskning av användandet av hämmande affekter var relaterat till högre self-compassion vid terapiavslutet.
3. En ökning av upplevelser av aktiverande affekter var relaterat till mer self-compassion vid terapins avslut.

Vi har tidigare skrivit om studien man utgår ifrån här!

Ökad self-compassion under terapiförloppet var förknippat med minskade psykiatriska symtom, interpersonella problem och personlighetsrelaterad problematik.

Som väntat var också lägre nivåer av hämmande och ökade nivåer av aktiverande affekter också signifikant förknippat med högre self-compassion vid terapins avslut. Således fann man stöd för hypotes 2 och 3. Ökade nivåer av igenkännande av försvar (hypotes 1) predicerade också förbättrad self-compassion, men när man statistiskt kontrollerade denna data mot förändringar i upplevelser av aktiverande affekter försvann detta samband. Detta tyder på att ökad insikt i maladaptiva försvarsmönster är relaterat till ökad self-compassion, men att det inte ensamt kan förklara denna förändring.

Patienter uppvisade likvärdiga förändringar i self-compassion oavsett vilken behandlingsmetod de erhållit.

Fynden i studien stödjer användandet av affektexponering i behandlingen av patienter med personlighetsstörning inom kluster C. Studien ger också stöd för det gamla antagandet att vi mår bra av att komma i kontakt med vårt känsloliv – det tycks ha en positiv effekt på vår syn på oss själva.

Avseende behandling indikerar forskningsresultaten att förmågan att uppleva aktiverande affekter tillsammans med reglerandet av hämmande affekter borde vara centrala komponenter när man arbetar för att förbättra self-compassion hos en patient. Forskningen visar också på vikten av att värna om balansen mellan att provocera fram och reglera affekter i det terapeutiska arbetet med självkritiska kluster c-patienter.

Foto: petter palander @ Flickr.com

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Special: Affektfokuserad dynamisk korttidsterapi

Posted on 12 September 2011 by Jakob Mechler

Levy, R. A., & Ablon, J. S. (2009). Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy. (R. A. Levy & J. S. Ablon, Eds.). Totowa, NJ: Humana Press. doi:10.1007/978-1-59745-444-5

Först skall sägas att det inte finns “en affektfokuserad dynamisk terapiform”, i själva verket är detta en grupp terapiformer (i egentlig mening kan kanske all psykodynamisk terapi sägas vara affektfokuserad, men i olika grad). Nedan beskrivs primärt Leigh McCulloughs terapiform affect phobia therapy/treatment. Men det bör också nämnas att ISTDP (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy) och AEDP (Accellerated Experential Dynamic Psychotherapy) tillhör denna grupp. Terapiformerna har mycket gemensamt, inte minst sin primära fokus på affekterna, men tar sig givetvis något olika uttryck.

Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi.

Därtill bör det sägas att det tycks finnas en viss begreppslig förvirring på området. McCullough kallar själv sin behandlingsform för STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) vilket är förbluffande likt ISTDP. Vi har därför valt att använda en annan beteckning som också används för McCulloughs terapiform – APT (Affect Phobia Treatment).

Affektfokuserad psykoterapi menar att de flesta av patientens problem härrör från konflikter och rädslor som är kopplade till hennes känslor. Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi. En affektfobi kan vara såväl omedveten som medveten och kan ta sig i uttryck på många olika sätt.

För någon som lider av en obearbetad förlust kan affektfobin ta sig uttryck som “Om jag börjar gråta är jag rädd att jag aldrig kan sluta!” För någon som har en affektfobi kopplad till en övergreppssituation: “Det är omöjligt för mig att vara arg. Då känner jag mig bara skyldig, rädd eller ovärdig.” För någon som i stället har problem med en känsla av att vara isolerad, ensam: “Jag stängde dörren till mitt hjärta för många år sedan och jag tänker aldrig bli sårad på det sättet igen.”

Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen.

Om man ser på konfliktbegreppet på det här sättet så kan man också behandla affektfobier som vilken fobi som helst – exponering med responsprevension. Patienten uppmuntras att gradvis närma sig de känslor hon normalt undviker utan att använda så kallade hämmande affekter (som till exempel skuld, skam eller smärta). Målet är att hjälpa patienten att möta och tolerera sina känslor samt få perspektiv på dem.

Teoretisk bakgrund för affektfobi
Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen. Man är influerad av gestaltterapi (fördjupande av känsloupplevelser), kognitiv terapi (omstrukturering av maladaptiva kognitionsmönster), interpersonella interventioner (omstrukturering av relationsmönster) och självpsykologi (omstrukturering av självbild). Men det som ligger till grund för affektfobiterapi är psykodynamisk teori och inlärningsteori. Olika försvar skyddar enligt teorin självet från smärtsamma affekter genom ångest som blockerar känslor som omedvetet eller medvetet utgör ett tryck. Dessa försvar undersöks i terapin. Man utgår också ifrån inlärningsteori och arbetar aktivt med exponering och responsprevention för de affekter vi undviker. Patienten får således inte använda sig av sina vanliga försvar.

Affektfokuserad dynamisk terapi utgår ifrån forskning med fokus på samspelet mellan mammor och deras spädbarn. Spädbarn föds med ett vitt spektrum av olika känslor, här kallat affekter. En central person för den affektfokuserade terapin är Tomkins. Hans teori menar att vi har aktiverande affekter så som sorg, ilska, rädsla, glädje, “spänning/upphetsning” (eng. excitement). Men Tomkins menar också att vi har så kallade hämmande affekter som till exempel skuld, skam, emotionell smärta, och den förlamande formen av ångest/rädsla. Dessa två kategorier är väl beforskade och har gott empiriskt stöd.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande.

Tanken är att dessa två känslosystem kan hamna i konflikt med varandra och på så sätt uppstår psykisk ohälsa. De sunda, aktiverande affekterna föds vi med och de ger oss energi och viljan att agera. De hämmande affekterna “lär vi oss” i det tidiga samspelet med våra vårdnadshavare till exempel genom bristande affektintoning, neglekt eller övergrepp. De hämmande affekterna förhindrar i sin tur användningen av de naturliga, hälsosamma aktiverande affekterna som sorg, närhet, självkänsla eller självhävdande.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande. Istället för att kunna ge uttryck för de basala, medfödda affekterna uppstår maladaptiva försvar i dess ställe. Till exempel kan en person som känner skuld inför sin egen ilska på sikt utveckla ett passivt förhållningssätt till livet och på lång sikt därför utveckla en depression. Någon som känner skam inför att gråta kan undvika att lära känna sin sorg och på så sätt utveckla en rad andra maladaptiva försvarsreaktioner så som hetsätning, patologiskt sörjande, irritation eller depression. Det finns naturligtvis en rad möjliga försvar som kan tänkas uppstå.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

Affekter och psykoterapi
Historiskt har forskningen gett tvetydiga svar huruvida “affektiv aktivering” i terapisituationen korrelerar positivt med terapiutfallet. Men detta är förmodligen en fråga av metodologisk natur, hur vi definierar affekter, hur mäter vi dem, etc. Det handlar också om hur pass väl utförd studien är. En senare metastudie (Diener et al, 2007) där man haft höga krav på studiernas kvalitet visar att terapeutens fokus på upplevelse/uttryck av affekter relaterar till positivt utfall i psykodynamisk korttidsterapi.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

APT bygger på antagandet att en intrapsykisk konflikt utgörs av en aktiverande affekt som blockeras av en hämmande affekt. När dessa två affektsystem står i konflikt med varandra använder vi försvarsmekanismer som kompromisslösningar (enligt psykodynamisk terminologi) eller ett fobiskt undvikandebeteende (enligt inlärningsteori). Fördelen med att översätta psykodynamisk teori till inlärningsterminologi är att det finns mängder av bra forskning som stödjer exponeringsbaserade interventioner. Värt att påpeka är att det dock inte hjälper att exponera sig för att tänka om känslor. Behandlingen går istället ut på att man ska känna sina känslor – annars har exponeringen ingen effekt.

Fyra delmål i affektfokuserad terapi
Insikt – Genom att identifiera undvikandemönster relaterade till affekter som står i konflikt till varandra kan man sedermera omstrukturera sina försvar och leva ett mer tillfredställande liv. Det handlar om att se varifrån vi fått våra maladaptiva mönster och hur de verkar och påverkar oss idag!

Exponering – Att gradvis exponera klienten för den “förbjudna”, genuina affekten som hållits blockerad – visa att den går att tolerera och kommunicera till andra utan att det skapar mellanmänskliga konflikter.

Reglerande av hämmande affekter – Målet är att klienten skall använda dessa mer sparsamt.

Få till stånd en omstrukturering av upplevelsen av själv och andra – Maladaptiva inre representationer av själv och andra kan förändras genom att få till reglering av skam kopplat till självbilden och genom exponering av positiva känslor kopplade till självet och till andra.

Studier av affektfobibehandling
Det finns idag två stycken randomiserade kontrollerade studier av APT. I båda studierna (varav en finns sammanfattad på bloggen här!) behandlades patienter med en eller flera personlighetsstörningar inom kluster-c och samtidiga axel-1-diagnoser (depression eller ångestproblematik). I ena studien jämförde man högkonfrontativ APT med BAP (Brief adaptive psychotherapy) med lägre konfrontationsgrad av patientens försvar samt väntelista. I den andra studien jämförde man med KPT (kognitiv psykoterapi). Terapeuterna var i båda studierna erfarna och patienterna randomiserades till 40 terapisessioner oavsett terapiform. Resultaten mättes med en rad olika skalor. Bland annat mätte vilka mekanismer som leder till att patienten tillfrisknar.

I den första studien fann man inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna – båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant efter avslutad terapi avseende såväl symtombild som interpersonellt fungerande. En uppföljning genomfördes efter 1,5 år där resultaten visserligen minskat, men inte signifikant!

I den andra studien visade såväl APT som KPT goda resultat vid avslutad behandling (ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna). Vid en tvåårsuppföljning visade sig också resultaten har förbättrats något. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt.

Processforskning på affektfokuserad dynamisk psykoterapi
Till en början var hypotesen att terapeutens uppgift var att använda sig av försvarsprovocerande interventioner för att på så sätt få upp patienternas ångestnivå. Att på så sätt få igång patientens affektiva responser troddes vara förknippat med bättre terapiutfall.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt. Däremot visar studier att konfrontativt material från terapeuten som kombineras med ett stödjande/empatiskt förhållningssätt kan leda till att patienten kommer i kontakt med sitt affektiva material. Detta är speciellt relevant för mer “lågfungerande” patienter.

Senare studier (ex. Salerno et al., 1992) har visat att klarifikation var den enda interventionen som signifikant framkallade affektiv respons. Man jämförde åtta olika terapeutiska interventioner och deras relativa förmåga att framkalla försvarsreaktioner och affektiva responser. Konfrontation framkallade mer defensiva beteenden än någon annan av de åtta interventionerna. Att terapeuten lyssnade noggrant för att sedan ge tillbaka vad patienten sagt medförde att denna kunde besvara terapeutens information mer känslomässigt öppen och mindre försvarsorienterad. Denna forskning gav upphov till en teoretisk omorientering – man ifrågasatte den tidigare teoretiska betoningen inom affekfokuserad psykoterapi (exempelvis Davanloo) där mycket fokus hade legat på just konfrontation och att utmana försvaren. Men terapeutens roll var fortfarande att vara aktiv, fokuserad och delaktig – en tydlig skillnad från det klassiskt psykoanalytiska förhållningssättet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker.

Konfrontationens plats i affektfokuserad terapi idag
Tidigare nämnda forskning ledde dock inte till att man övergav konfrontation som intervention. Snarare såg man över hur den användes i klinisk praxis. Slutsatsen var att den användes för hårt, för ofta och för tidigt i det terapeutiska förloppet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker. Inte sällan blandar man också stödjande interventioner med konfrontation. Till exempel: “Det här kanske var det bästa du kunde göra vid den aktuella tidpunkten (stödjande), men kan du se att du har andra möjligheter än att alltid undvika konflikter idag?” (konfrontation).

På så sätt kan man snabbare närma sig patientens dysfunktionella mönster, men samtidigt visa på hennes styrkor. Detta gör också att “de dåliga nyheterna” kan tas emot lättare. Överlag kan man säga att processforskningen inom affekfokuserad psykoterapi visat på vikten av tekniska interventioner som kan väcka patientens känslor till liv och interventioner som hjälper patienten att arbeta sig igenom sina försvar – men detta bör ske med större försiktighet och ömsinthet än vad man tidigare trott.

Mycket forskning på McCulloughs metod pågår i Trondheim just nu. I kapitlet går man igenom en mängd spännande fynd om hur affekterna påverkar terapiutfallet i såväl KPT som APT. Vi vill verkligen uppmuntra intresserade läsare att ta del av den, även om den är en aning krånglig. APT är ett häftigt exempel på psykodynamisk terapis utveckling och breddning.

Kommentarer (1)

Tags: , , , , ,

RCT visar att psykodynamisk korttidsterapi är effektivt vid personlighetsstörningar i kluster C!

Posted on 16 March 2011 by Psykodynamiskt

Psykodynamisk korttidsterapi är effektivt vid kluster C-personlighetsstörningar, visar en RCT-studie. Personlighetsstörningarna i kluster C är fobisk personlighetsstörning, osjälvständig personlighetsstörning samt tvångsmässig personlighetsstörning.

I studien deltog 50 patienter som uppfyllde kriterierna för minst en personlighetsstörning i kluster C men inga andra personlighetsstörningar. De randomiserades till 40 sessioner av antingen psykodynamisk korttidsterapi eller kognitiv terapi. Sessionerna hölls en gång i veckan. Vanliga axel1-diagnoser i patientgruppen var också ångest- och depressionsdiagnoser.

Resultat mättes för variabler såsom symtom, interpersonella problem samt grundläggande personlighetspatologi.

På gruppnivå förbättrades hela patientgruppen signifikant på samtliga variabler både under behandling och under en två år lång uppföljningsperiod.

Signifikanta förbättringar av symtom efter behandlingens slut fanns hos patienterna som gått i psykodynamisk korttidsterapi men inte hos patienterna som gått i kognitiv terapi.

I övrigt skiljde sig grupperna väldigt lite från varandra. Två år efter behandlingen hade 54% av patienterna i den psykodynamiska gruppen och 42% av patienterna i den kognitiva gruppen tillfrisknat symtommässigt, medan ungefär 40% av patienterna i båda grupperna hade tillfrisknat gällande interpersonella problem och personlighetsfunktion.

Läs hela artikeln här!
Am J Psychiatry. 2004 May;161(5):810-7.
Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders.
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH

Kommentarer (0)