Tag Archive | "effectiveness"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD

Posted on 31 January 2016 by Psykodynamiskt

2557393147_d82e5cedd1_z

Vi är glada att starta våren genom att publicera en text skriven av Pia Eresund och Magnus Kihlbom! Pia Eresund är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil. doktor i pedagogik. Pensionerad men verksam som handledare och samordnande redaktör för Psykoterapi. Magnus Kihlbom är psykoanalytiker och barnpsykiater, har bland annat varit överläkare vid Ericastiftelsen i Stockholm. Senast publicerat: ”Apati och uppgivenhet är inget nytt fenomen”, i : Ascher, H., Hjern, A. (red.) ”Från apati till aktivitet. Teori och behandling av flyktingbarn med svår psykisk ohälsa”, Studentlitteratur 2013, och tillsammans med Birgitta Lidholt och Gunilla Niss: ”Förskola för de allra minsta ? på gott och ont”, Carlssons 2009. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften psykoterapi

Det finns inte mycket forskning om psykoanalytisk terapi för barn med ADHD, även om klinisk erfarenhet har visat att sådan behandling kan hjälpa. Nu börjar det dock komma studier och i den här artikeln kan vi referera de positiva resultaten från en ny tysk jämförande naturalistisk studie. Dessutom sammanfattar vi tre forskningsöversikter på området. Men först refererar vi kort aktuella diskussioner om ADHD-diagnosen och den farmakologiska medicineringen (CS), samt reflekterar över varför det inom psykiatrin finns en utbredd skepsis mot, eller snarare ett frankt avvisande av psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi (PDT) för ADHD.

Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter?

Inledning
Ett ökande antal barn – och vuxna – diagnostiseras med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en beteendestörning med allvarliga koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Symptomen inverkar menligt på inlärningsförmåga och skolprestationer, dessutom påverkas den sociala utvecklingen ofta negativt. Inte sällan utvecklas också andra psykiska problem. ADHD är en av de mest beforskade psykiatriska diagnoserna. I den medicinska databasen PubMed har under de första sju månaderna i år publicerats cirka sju vetenskapliga tidskriftsartiklar per dag, varav en liten andel berör psykologiska och sociala faktorer. Ändå har ingen enda biologisk markör kunnat påvisas som specifik för ADHD. Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter (Zachar & Kendler, 2007)? Kausaliteten är komplex. Gener kan påverka individens utveckling bara i den mån miljön tillåter, och omvänt kan miljön påverka bara i den mån generna tillåter. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar under hela utvecklingen, från fosterstadiet och framåt (Kihlbom, 2011). Oftast är det svårt eller omöjligt att särskilja de enskilda faktorernas kausala betydelse. Diagnostiken är ett annat konfliktområde.

Behandling
Vanliga behandlingsmetoder är idag kognitiv beteendeterapi (KBT), psykoedukativa program (såsom ”Parent Training) och psykofarmakologisk behandling med centralstimulerande läkemedel (CS), ofta i kombination. PDT rekommenderas inte eftersom det inte anses finnas evidens för dess effekter på ADHD-tillstånd. Det stämmer att det inte finns många studier på detta, särskilt inte randomiserade kontrollerade (RCT), men vi anser att de resultat som ändå finns bör lyftas fram som underlag för fortsatt utveckling av denna behandlingsform.

 I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder.

I Sverige, liksom i flera andra länder, rekommenderas att CS ska sättas in först när pedagogiska och sociala åtgärder visar sig otillräckliga (Information från Läkemedelsverket, 2009; Haute Autorité de Santé, 2015; NICE, 2013). Dock är det tveksamt om rekommendationen följs i Sverige, Socialstyrelsens statistik visar att förskrivningen har ökat kraftigt i många kommuner. I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder. Variationerna över landet är emellertid mycket stora (SoS, 2015). Till exempel förskrevs CS till 12 % respektive 2,8 % av alla pojkar i kommunerna Nykvarn och Danderyd i Stockholms län (SoS, 2014). CS-behandlingen kritiseras för att den enligt flera långtidsstudier har dels en rad olika biverkningar och dels saknar effektivitet på längre sikt (NICE, 2013; Haute Autorité de Santé, 2015; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2009; Swanson m.fl, 2008; Government of West Australia,2002). Att under längre tid behandla barn med farmaka, vars inverkan på hjärnan ännu är mycket ofullständigt förstådd, ter sig också principiellt tveksamt. Hjärnans mognadsutveckling avslutas inte förrän i ung vuxen ålder.

Förekomst hos barn och ungdomar
En vanlig siffra för Sverige och globalt är att i genomsnitt 5 % av pojkar i skolåldern har ADHD. Förekomsten är högre i åldersspannet 10 – 17 år, bland pojkar, i familjer med sämre psykosociala förutsättningar och bland skolbarn som är födda sent på året jämfört med kamrater i samma årsklass. Siffrorna varierar emellertid av olika anledningar starkt både mellan och inom olika länder, från mindre än 1 till närmare 20 %. En anledning är att det inte går att strikt mäta och avgränsa ADHD och att det därför inte finns någon ”sann” förekomst. Gränsen för när symtomen uppfyller kriterierna för diagnosen avgörs subjektivt av bedömaren (klinikern, läraren och föräldern). Andra anledningar är att undersökningarna görs med olika metoder och olika typ av urval, till exempel i fråga om åldrar, kön och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2002) Hur diagnosfrekvensen varierar i Sverige har vi inte hittat uppgift om, men de nämnda lokala variationerna i CS-behandling talar för att barnpsykiatriska mottagningar gör mycket olika terapeutiska och diagnostiska bedömningar.

Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är.

Varför är psykiatrin negativt inställd till psykoanalytiskt orienterad psykoterapi för ADHD?
Delvis handlar det om ren okunskap om hur sådan behandling fungerar. Man utgår från en traditionell medicinsk modell där terapeuten är aktiv och patienten passiv, analogt med hur läkare förskriver medicin eller utför operation. Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är. En principiell och vetenskapsteoretiskt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri är att psykiatrin i mycket större utsträckning handlar om subjektiva och symboliserande processer i hjärna och kropp. För att förstå och göra nytta måste psykiatrin använda inte enbart reduktionistiskt naturvetenskapliga utan också humanvetenskapliga metoder som tar hänsyn till subjektiva upplevelser hos både kliniker och patient. Den traditionella sjukdomsmodellen är föråldrad och vilseledande (Rutter, 1995). Emellertid dominerar det naturvetenskapliga synsättet fortfarande i psykiatrin, även i svensk barnpsykiatri.

Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt.

Vidare befinner vi oss i den senaste av välbekanta pendelsvängningar inom psykiatrin. Efter andra världskriget och ytterligare några årtionden därefter, det vill säga fram till slutet av 1990-talet, konkurrerade två synsätt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det ena betonade hjärnfysiologiska aspekter (MBD, DAMP, ADHD). Det andra var psykoanalytiskt grundat (psykodynamiskt), betonade sociala och familje- och utvecklingspsykologiska aspekter. När barn var överaktiva, uppförde sig oroligt, hade svårt att koncentrera sig och i vissa fall även var aggressiva, uppfattades detta som symptom på allvarliga känslomässiga brister och olösta internaliserade konflikter. Endast i enstaka, extremt svåra, fall utreddes om något fel i hjärnan skulle kunna ligga bakom problemen (”Mind, no brain” ). Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt. Nu har man i stället inom både barn- och vuxenpsykiatrin svängt om till den andra ytterligheten, ett ”biologistiskt” och reduktionistiskt synsätt (”Brain, no mind”). I den mån biologistiska synsätt underbyggs av genomtänkt teori utgörs den av reduktionistiska tolkningar av kropp-själ-problemet. En sådan tolkning likställer hjärnans neurofysiologiska händelser med de mentala processerna (Mind är helt enkelt Brain). Enligt en annan reduktionistisk teori går orsak-verkan i enbart en riktning, från hjärnan till de mentala processerna; känslor, tankar och andra psykiska processer har ingen kausal betydelse.

Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber.

Diagnossystemet utgör en annan principiellt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri. Inom somatiken har de två senaste seklens stora naturvetenskapliga framsteg gjort det möjligt att i stor utsträckning ersätta deskriptiva diagnoser med etiologiska diagnoser. Därmed har man kunnat klarlägga och behandla de olika biologiskt kausala faktorerna bakom multifaktoriella och oförstådda ”ekvifinala” syndrom, som till exempel hosta, feber och blodbrist. Psykiatrin har inte genomgått denna utveckling. Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber. 1980 infördes det psykiatriska diagnossystemet DSM-III som helt avskaffade antaganden om inre processer och psykoanalytiska synsätt. Skälen var flera. Ett var att man måste kunna ge tydliga argument för ekonomiska bidrag. Sjukvårdsfinansiärerna, forskningen och läkemedelsindustrin krävde diagnoser och utvärderingar enligt strikt RCT-metodik. Ett annat skäl var att psykiaterna nu kände sig hotade av såväl psykoterapeuter utanför läkarskrået som den då aktiva antipsykiatriska rörelsen i USA. Psykiska lidanden skulle ses som en läkarfråga, man skulle ”re-medicalize psychiatry”. Först efter hårt motstånd från bland annat det amerikanska psykologförbundet gick man med på att i DSM slopa termen ”disease” (sjukdom), och i stället införa ”disorder”(störning) (Decker, 2012). Det nu aktuella DSM-5 är en vidareutveckling av DSM-III, och sålunda ett rent deskriptivt och icke-etiologiskt system. Där definieras det multifaktoriella och ”ekvifinala” syndromet ADHD av typiskt grupperade symtom Ofta missförstås diagnossystem som förteckningar över faktiskt existerande och distinkta entiteter. Men psykiatrins klassifikation är inte jämförbar med naturvetenskapens förteckning av den icke levande materiens element, till exempel grundämnenas periodiska system. Detta anger varje ämnes atomstruktur, dess specifika ”essens”, och därmed de kriterier som är nödvändiga och tillräckliga för att definiera ämnet och samtidigt förklara dess egenskaper. Guldets atomkärna, till exempel, har alltid 73 protoner och skiljer sig därigenom från alla andra ämnen. Psykiatrin saknar sådana essentiella och etiologiska definitioner, med undantag för förgiftningar och ett fåtal hjärnsjukdomar som exempelvis Alzheimer (Zachar, 2001). Patienter som behöver hjälp för besvärande ADHD-symtom existerar förvisso, men ADHD är ingenting som “finns därute”. På det sättet är ADHD en social konstruktion, ett praktiskt samlingsnamn för de nödvändiga och tillräckliga kriterier som definierar störningen men inte förklarar störningens natur och orsaker. Många psykiatrer bekänner sig med läpparna till DSM och en ”bio-psyko-social modell”, men uttrycker samtidigt i psykiatrisk diskussion och forskning en klart biologistisk syn. Till exempel anges ADHD vara en ”neurodevelopmental disorder”, en ”utvecklingsneurologisk störning” eller ”utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse”, som om mentalt och neuralt vore skilda världar. Descartes tycks fortfarande vara vid liv…

Vetenskapliga krav och PDT
Psykoterapi finansieras i många fall som regel av skatter eller privata försäkringspengar. Följaktligen ställer politiker och försäkringsinstitut krav på goda argument för kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Det innebär evidenskrav enligt strikt RCT-metodik, i överensstämmelse med formella krav för psykiatrisk forskning. En stor men kanske inte oöverkomlig svårighet för PDT är kravet på att alla ska slumpas till behandlingsgrupp X eller Y eller kontrollgrupp.

Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien, måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn.

Frånsett RCT-kraven är publik prövbarhet ett ofrånkomligt vetenskapligt krav för empirisk forskning. Också det är svårt att förena med psykodynamisk redovisning av resultat och metodik eftersom ingående redovisning försvåras av fokus på subjektiva och tolkade mentala processer och patientens behov av integritet. Bara ett fåtal psykoterapeuter har gett sig på den mödosamma uppgiften att beskriva metodik och resultat på det sätt som idag anses som vetenskapligt. Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien (Gaertner et al., 2014, Laezer, 2015), måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn. Studien visar hur de försöker klara denna balansgång.

Vad säger forskningsöversikterna?
Det är verkligen ont om systematisk forskning om PDT för barn med ADHD och vi har endast hittat tre forskningsöversikter på området. Två ingår i större översikter av forskning om barn- och ungdomspsykoterapi, medan en är specifikt inriktad på ADHD och även omfattar fallstudier. 1. Midgley, N. & Kennedy, E.(2011) Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Författarna hittade 34 studier, varav nio var RCT-studier. De flesta studierna var naturalistiska och hade genomförts med patienter i kliniska sammanhang. För den diagnostiska gruppen ”Disruptive Disorders”, det vill säga utagerande beteendestörningar där ADHD ingår, fann man endast tre studier av intresse:
a. Fonagy, P. &Target, M. (1994;1996) En retrospektiv studie av totalt 763 fall som behandlats vid Anna Freud Centre i London. 135 av dessa hade diagnostiserats med ”disruptive disorders” (utagerande beteendestörningar). Visserligen var ADHD-diagnosen inte uppfunnen på den här tiden, men man kan anta att en stor del av dessa barn skulle ha uppfyllt kriterierna för den. Man fann att de utagerande barnen hade varit svårare att behandla än barn med andra diagnoser och att terapierna ofta hade avbrutits. Ändå hade 46 % bedömts som kliniskt förbättrade, och om man tittade enbart på dem som fullföljt behandlingen och gått i terapi en längre tid var det hela 69 %. Ju yngre barnen var dess bättre blev resultatet. Likaså gick det bättre för de som fick intensiv behandling (psykoanalys 4-5 ggr i veckan). Vårt tillägg: ”Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom. Behandlingen hade också lyckats bättre när barnen hade varit minst normalbegåvade och inte haft allvarliga inlärningsproblem. I de lyckade fallen hade vidare föräldrarna i större utsträckning haft egen samtalskontakt på centret och barnen hade i större utsträckning före terapin gått i centrets specialförskola. Negativt relaterat till ett positivt behandlingsresultat var förekomst av kraftiga ångestsymtom hos modern samt tidigare placering av barnet i familje- eller barnhem.” (Eresund, 2002, sid 45)

Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom.

b. Winkelmann et al. (2005) Skillnader mellan olika diagnostiska grupper i den så kallade Heidelbergstudien (2010) analyserades . 13 barn med utagerande beteendestörningar (varav två diagnostiserats med hyperkinetisk störning) som behandlats med korttids PDT (25 timmar under 4 månader) jämfördes med lika många i en väntelistekontroll. Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

c. Eresund (2007) I denna studie behandlades nio pojkar med utagerande beteendestörningar med stödjande expressiv lekpsykoterapi (SEPP). Pojkarna var i åldern 6 – 10 år och de var diagnostiserade med trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD), i tre fall dessutom med ADHD eller DAMP. Vårt tillägg: I översikten står det att några av pojkarna bedömdes som signifikant förbättrade, särskilt de med CD, men inte de med dubbeldiagnos. Men i artikeln står :“All nine treatments were successfully carried through. Parents and therapists described the boys as functioning better socially and emotionally after therapy. Teachers also reported positive changes for the boys with single diagnosis, but not for the three with dual diagnosis” (Eresund, 2007, s.16).Vid uppföljningen ett år efter avslutad terapi kvarstod förbättringarna i samtliga fall och bedömdes i tre fall ha ökat signifikant.
2. Conway, F. (2012) Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature.
För att samla den erfarenhetsbaserade kunskap om PDT för barn med ADHD som hittills fanns publicerad byggde Conway vidare på den delen av Midgleys och Kennedys översikt som handlade om ”disruptive disorders” och gjorde en mer kvalitativt inriktad genomgång.Totalt identifierades 21 artiklar (varav 13 fallstudier, 7 forskningsrapporter och 1 konferensrapport) som bedömdes kunna bidra till kunskapen om psykodynamisk behandling för barn med ADHD. Dessa artiklar analyserades med fokus på

• Hur terapeuterna uppfattade/förklarade ADHD-diagnosen
• Terapeuternas teoretiska orienteringar och hur dessa påverkade deras syn på behandlingens innehåll
• Olika teoretiska perspektiv på terapeutisk förändring
• Vilka tekniker som användes

Sammanfattningsvis fann Conway följande:
Terapierna vägleddes huvudsakligen av två teorier : jagpsykologi och objektrelations-teori. Ur jagpsykologiskt perspektiv antas ADHD härröra från brister i jagets funktioner att syntetisera, analysera och integrera sina erfarenheter, medan objektrelationsteorin ser störningar i interpersonella relationer som den viktigaste orsaksfaktorn. ADHD är ett komplext syndrom som oftast har flera orsaker, och även om terapeuterna i regel tillhörde det ena eller andra teoretiska ”lägret” kombinerades vanligen i den terapeutiska praktiken på olika sätt båda perspektiven. Brister i jagfunktionerna sågs som en följd av relationella brister och trauman. Den terapeutiska relationen med barnet, i vissa fall även med föräldrarna, ansågs i samtliga studier vara central för behandlingen. Man fokuserade på barnets inre tillstånd och dess objektrelationer och de flesta terapeuterna använde sig aktivt av överföring och motöverföring i behandlingsarbetet. Även om det fanns skillnader när det gäller vilken typ av interventioner man huvudsakligen använde, tolkningar eller jagutvecklande, och i vilken tidsordning, ansåg de flesta att det var viktigt att stärka och utveckla barnets jagfunktioner, såsom förmågorna till uppmärksamhet och affektreglering. Terapierna varade i genomsnitt ett till två år, och intensiteten var mellan en gång i veckan till fyra-fem gånger i veckan (psykoanalys), med ett medeltal på 1½ gång i veckan. Conway citerar även resultaten från en egen studie (2011) som visar på större inslag av kronisk stress, trauman och avbrott i tidiga anknytningsrelationer hos barn med ADHD. Liknande resultat redovisas i Frankfurtstudien (se nedan). Långtids psykodynamisk psykoterapi kan vara effektiv för barn med ADHD, men ytterligare forskning och teoriutveckling behövs, avslutar Conway. Det finns evidens för att förekomsten av ångestsymptom är en positiv prognostisk faktor, samt att man utifrån en bedömning av barnets kognitiva fungerande och objektrelationer kan förutsäga om och hur barnet kan använda terapi.

3. Palmer, R., Niro-Nascimento, L., Fonagy, P. (2013) The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents.
Författarna har fram till maj 2012 identifierat totalt 33 olika studier som undersökt PDT för barn och unga med psykiska problem och uppfyller vissa grundläggande forskningskriterier. Det är lite oklart varför man valt att inte helt enkelt bygga vidare på Midgleys & Kennedys översikt. Men här fokuseras mer på forskningskvalitet, och resultaten analyseras inte för olika diagnostiska grupper. Inledningsvis konstateras att antalet studier på PDT för barn är sorgligt litet, och att nyare översikter av evidensbaserade psykosociala behandlingar inte inkluderar PDT. Författarna befarar rentav att ”time may be running out for dynamic psychotherapy for children” (s.158).

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder.

För utagerande beteendestörningar hittade man, utöver de tre studier som ovan redovisats av Midgley och Kennedy, en RCT-studie (Szapocznik, Rio, Murray et al.,1989). Individuell psykodynamisk terapi jämfördes där med strukturell familjeterapi samt med en ”recreational” kontrollgrupp. Studien omfattade totalt 69 pojkar i åldern 6 – 12 år. Båda terapierna var effektivare än kontrollgruppen. Förbättringarna höll i sig vid ett års uppföljning. Utifrån de studier som analyserats drar författarna följande slutsatser:

• Det finns viss evidens för att PDT kan hjälpa barn med internaliserande eller blandad symptomatik.( Det vill säga utagerande barn som också lider av ångest och depressivitet.)

• När föräldrarna involveras i behandlingen blir resultatet bättre.

• Effekterna verkar öka efter avslutad behandling.

• Beteendestörningar är svårare att behandla, i alla fall med klassisk, insikts-orienterad PDT • Gränserna mellan familjeterapi och individualterapi är på väg att uppluckras.

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder. Detta kommer troligen att innebära att psykodynamiska tekniker, som är effektiva och därför kommer att fortsätta praktiseras av pragmatiska kliniker, absorberas i alternativa modeller. Vidare konstateras att många invändningar har rests mot kravet på RCT-studier inom psykoterapiforskning. Framför allt har den så kallade externa validiteten ifrågasatts, det vill säga i hur hög grad man kan dra slutsatser från sådana studier till klinisk verksamhet. RCT-studier har sina brister, men är ändå enligt författarna nödvändiga för att säkerställa behandlingsmetoders validitet. Men de är absolut inte tillräckliga och behöver kompletteras med erfarenheter/resultat från välgjord naturalistisk forskning som ger information om bland annat hur genomförbar en viss behandling är i en viss miljö, i vad mån den kan accepteras av berörda patienter, och hur effektiv den kan bli i praktiken.

 I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall.

Vårt tillägg:
De ovannämnda översikterna har endast tagit med studier som publicerats i internationella tidskrifter. Vi vill även nämna en tysk rapport (Neraal & Wildermuth, 2008). Den beskriver psykodynamiskt orienterad familje- och barnterapeutisk behandling av 12 flickor och 81 pojkar med ADHD (enl. ICD-10 F 90.0 och 90.1). Beteendemässigt bedömdes störningen som utagerande hos 64 och som internaliserande i 29 fall. Personlighetsutvecklingen bedömdes i 21 fall som på tidig (bordeline-) strukturnivå, i 35 fall på medelnivå (neurotisk-narcisssistisk) och i 37 fall på högre (neurotisk) nivå. Minst 10 terapitillfällen, i flertalet fall långa behandlingstider, i genomsnitt 2 år. I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall. Jämförelse kunde göras med väntelistegrupp, men kontrollgrupp i övrigt saknades. Efterundersökning med föräldraintervjuer, i genomsnitt två år efter terapislut, angav klar förbättring hemma, i skolan och i kamratlivet i c:a två tredjedelar av fallen.

Frankfurter Wirksamkeitstudie zur Psychotherapie bei ADHS.
Tiden håller kanske ändå inte på att rinna ut, för äntligen har det kommit just en sådan välgjord naturalistisk studie som efterlystes i den senaste översikten! Psykoanalytisk långtidsbehandling visade sig i denna jämförande studie (2014), ledd av professor Marianne Leuzinger-Bohleber, vara minst lika effektiv som beteendeterapi, med eller utan psykofarmaka, för barn med ADHD och/eller trotssyndrom. Den är, säger forskarna själva, en pionjärstudie. Ingen liknande studie har hittills gjorts av psykoanalytiskt orienterad terapi för ADHD-barn (Laezer, 2015).

Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år.

73 barn i åldern 6 – 11 år, 58 pojkar och 15 flickor, som alla diagnostiserats med ADHD och/eller trotssyndrom, ingick i studien. Alltså små grupper med begränsad statistisk kraft. I den ena gruppen (PSA) fick 43 barn psykoanalytiskt grundad psykoterapi två ggr i veckan med föräldrasamtal var fjortonde dag och utan psykofarmaka. Behandlingen varade i genomsnitt i drygt två år och fullföljdes av 37 av de 43 barnen. Efterundersökningen, som gjordes drygt tre år efter påbörjad terapi och ett år efter avslutad behandling, omfattade 31 av de 43 barnen. I den andra gruppen (KBT) fick 30 barn och deras föräldrar delta i beteendeterapeutiska program (Intensivtraining zur Reduktion von Aggression eller Marburger Konzentrationstraining), tidsbegränsade till sex veckor. 28 barn fullföljde behandlingen. Dessutom medicinerades 14 av dem med centralstimulerande medel (oftast Ritalina). Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år. 23 av de 30 barnen i KBT-gruppen nåddes av efterundersökningen som också den gjordes drygt tre år efter påbörjad behandling. Författarna påpekar att den här typen av kliniska studier kräver naturalistisk design, av såväl etiska som innehållsmässiga skäl. Därför hade inte varit adekvat att använda strikt RCT-metodik, inom tysk likaväl som svensk psykiatri ansedd som den enda vetenskapligt korrekta. Men man ansträngde sig för att hålla en hög metodologisk kvalitet och så långt som möjligt uppfylla de 54 (!) krav som ställts upp av tyska psykologförbundet för psykologisk forskning. Studien, som klarade redovisningskravet men inte helt kunde uppfylla kontrollgruppskraven, bedömdes av oberoende vetenskapliga bedömare uppnå näst högsta nivå i evidensbasering, med hög intern och extern validitet. Helt naturalistisk studie innebär bland annat små grupper, erfarna terapeuter (samtliga var barnanalytiker med femårs utbildning) och att föräldrarna valde typ av behandling. Det senare gör det svårt att skapa kontrollgrupper på konventionellt sätt, eftersom sådana kräver slumpmässig fördelning till respektive behandlingsgrupp. Man hade två kontrollgrupper, dels en av undersökarna välkänd stor kontrollgrupp till tidigare undersökningar och dels en TAU-grupp (”treatment as usual“).

Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT.

Resultaten bedömdes 38 månader efter det att behandlingen börjat. I båda undersökningsgrupperna visade de olika skattningsskalor till föräldrar och lärare som användes signifikanta minskningar av problembeteenden och symtom hos barnen. Likaså visade frågeformulär riktade till barnen på signifikant att deras upplevelse av livskvalitet hade förbättrats signifikant. En skillnad mellan de två grupperna var att i PSA-gruppen minskade även de internaliserande symtomen. Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT. Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer. Detta gällde i lika hög grad de barn som fick psykoanalytisk terapi som de som fick beteendeterapi. Närmare hälften tillhörde invandrarfamiljer, hade ensamstående förälder och i lika hög andel förekom psykiatriska problem hos föräldrarna.

Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer.

Att uppföljningen gjordes något år efter avslutad behandling med undantag för medicineringen som ju fortsatte under lång tid motiverar frågan om förbättringen kan förklaras av att barnen helt enkelt blivit äldre och mognare. Men det avvisas som osannolikt, många studier visar att kärnsymtomen i tonåren kvarstår hos flertalet barn med ADHD och i hälften av fallen även i vuxen ålder. Tre ingående fallstudier presenteras. Det rör sig om barn med ADHD-diagnoser som gått i psykoanalytisk psykoterapi. I dessa fall har man sett hur en stark depressiv bindning mellan unga ensamstående mammor och deras barn hindrat barnen i deras utveckling, men också hur psykoterapin varit till stor hjälp för såväl mor som barn. I ytterligare en fallstudie med positiv utveckling beskrivs hur pojken under behandlingen får ADHD-diagnos och skolläkaren vill behandla honom med Ritalina, men föräldrarna väljer att lita på terapeuten. Forskningsteamet håller alltjämt på att analysera de terapeutiska processerna i individuella fall och preliminära fynd tyder på att terapeuternas samtal med föräldrarna haft stor betydelse (Laezer, 2015). Hälsoekonomisk analys av ett stickprov med 18 barn visade att den psykoanalytiska behandlingen blev mindre kostsam än den med beteendeterapi och CS. Den kan således även vara samhällsekonomiskt fördelaktig. Ett antagande som stärks av att a) medicineringen för många kommer att behöva fortsätta länge, kanske livet ut, b) biverkningar av psykofarmaka längre fram kan medföra ökade kostnader.

Slutsatser
Många barnpsykoterapeuter har erfarenhet av att psykoanalytiskt inriktad behandling kan hjälpa barn med ADHD. När barnen genom terapin utvecklar sin reflektionsförmåga minskar det utagerande beteendet. Detta har dokumenterats i många fallstudier, men systematisk forskning har saknats och behandlingen har därför inte ansetts evidensbaserad. Förhoppningsvis kommer resultaten från den nya tyska studie som vi här refererat att få stor uppmärksamhet och leda till fortsatt forskning på området. Vidare bör föräldrar, som inte vill att deras barn ska behöva ta medicin i åratal, informeras om att det finns en alternativ behandling, som i alla fall i en stor studie har visat sig vara minst lika effektiv. Pia Eresund och Magnus Kihlbom

 

Referenser

Adhd-läkemedel fortsätter öka. (2014-06-03).SoS Pressmeddelande. Stockholm: Socialstyrelsen. Användningen av centralstimulantia vid adhd. Utvecklingen regionalt och i riket. (2015-05-12). www.socialstyrelsen.se. Stockholm: Socialstyrelsen.

Conway, F. (2012). Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature. Psychotherapy, 49 (3): 404-417.

Decker, H.S. (2012). The Past and the Future: What Constitutes a Mental Illness. Philos Ethics Humanit Med. 7 (8): 23

Eresund, P. (2007). Psychodynamic psychotherapy for children with disruptive disorders. J. of Child Psychotherapy, 33 (2): 161-180.

Fonagy, P. & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:45-55.

Gaertner, B., Hopf, H., Hüller, T., Laezer, K.L., Leuzinger-Bohleber, M.,& Tischer, I.. (2014) Frankfurter Wirksamkeitsstudie zur Psychotherapie bei ADHS. Analytische Kinder und Jugendlichen-Psychotherapie, 164, XLV.Jg.,(4)2014.

Government of West Australia, Department of Health (2002): Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children. http.www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.

Haute Autorité de Santé. France. (2014). Recommendation de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. (132-149). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_argumentaire.pdf.

Information från Läkemedelsverket 1:2009. Läkemedelsbehandling av ADHD.

Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., Hechtman, L., Hinshaw ,S.P., Pelham, W.E., Wells, K.C., Conners, C.K., Elliott, G.R, Epstein, J.N., Hoza, B., March, J.S., Molina, B.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B, Wigal, T., Gibbons, R.D., & Hur, K. (2007) 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Aug; 46 (8) :989-1002.

Kihlbom, M. (2011). Etiologi och behandling vid ADHD: Glöm inte faktorerna omognad och psykosociala svårigheter! Läkartidningen. 108 (1-2): 34-35.

Laezer, K. L. (2015). Effectiveness of Psychoanalytic Psychotherapy and Behavioral Therapy Treatment in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Disorder. J. Infant, Child and Adolesc. Psychotherapy, 14 (2): 111-128.

Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. J. of Child Psychotherapy, 37: 232-260.

Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S., Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G,R., Greenhill, L.L., Newcorn, J.H., Wells, K.C.,Wigal, T., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck, P.R., & MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May; 48 (5):484-500.

Neraal, T. & Wildermuth, M.(2008). ADHS: Symptome verstehen – Beziehungen verändern. Giessen: Psychosozial Verlag.

Palmer, R., Niro Nascimento, L., & Fonagy, P. (2013). The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents. Child Adolesc. Psychiatric Clin. N. Am.,22:149–214.

Rutter M. (1995). Taxonomic aspects of developmental psychopathology. In: Cicchetti, D., Cohen, D.J., eds. Developmental psychopathology. s. 548. New York: John Wiley.

Socialstyrelsen.(2002). Kunskapsöversikt. ADHD hos barn och vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen.

Swanson, J.M., Elliott, G.R., Greenhill, L.L., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., Hechtman, L., Epstein, J.N., Pelham, W.E., Abikoff, H.B., Newcorn, J.H., Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Wells, K.C., Hoza, B., Jensen, P.S., Gibbons, R.D., Hur, K., Stehli, A., Davie. M., March, J.S., Conners, C.K., Caron, M., & Volkow, N.D. (2008) Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan;47 (1) :21-31.

Szapocznik,J., Rio, A., Murray, E., Cohen, R., Scopetta, M., Rivas-Vazquez, A., Hervis, O., Posada, V., & Kurtines, W.(1989). Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. J Consult. Clin. Psychol. Oct; 57 (5): 571-578. The NICE guide line on diagnosis and management of ADHD in children. https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/cg72-attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd-full-guideline-2 s. 303 ff.

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Schenkenbach, C., Horn, H., & Kronmüller, K.T. (2005). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeit-psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 54: 598-614.

Zachar, P. (2001). Psychiatric Disorders Are Not Natural Kinds. Philosophy, Psychiatry & Psychology , 7 (3): 167-182.

Zachar, P., Kendler, K.S. (2007). Psychiatric Disorders: A Conceptual Taxonomy. Am J Psychiatry ,164 (4): 557-65.

  Foto: plindberg @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ny studie på psykodynamisk terapi för ungdomar

Posted on 19 January 2014 by Karin Lindqvist

359586253_3b03fbb01b_b

Salzer, S., Cropp, C., Jaeger, U., Masuhr, O., & Streeck-Fischer, a. (2013). Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 1–10. doi:10.1017/S003329171300278X

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor.

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”.

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

RCT – Panikfokuserad Dynamisk terapi jämförs med KBT

Posted on 29 September 2013 by Jakob Mechler

8230432077_29c9956ac1_o

Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., Wiltink, J., Graf-Morgenstern, M., … Subic-Wrana, C. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 58(6), 326–34. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768260

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning.

Psykodynamisk terapi har ett växande forskningsstöd (se bl.a. Shedler, 2010; Gerber et al., 2011). Främst får man säga att det är inom depressions- och personlighets-problematikområdena som PDT är allra mest beforskat. Inom de här områdena finns idag en rad studier som ger psykodynamisk terapi stöd. Inom ångestområdet är dock forskningen fortsatt eftersatt även om det de senaste åren publicerats en del artiklar som belyser just detta område. Inte minst Leichsenring m.fl. har genomfört studier där psykodynamisk korttidsterapi har visat sig effektiv, men där KBT ändå kan ses ha en liten fördel (statisktiskt, men inte kliniskt signifikant). Klart är dock att inte alla patienter svarar på KBT eller står ut med behandlingen (Barlow, et al., 2000; Craske, Brown & Barlow, 1991; Craske, et al., 2003) varför fler behandlingar behövs på området. I somras publicerades den andra genomförda RCT:n på Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP)  av Milrod m.fl.

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning. De psykodynamiska behandlarna i studien var kliniker anställda på mottagningen och vana vid psykodynamisk långtidsbehandling alternativt psykoanalys.  Syftet med studien var att se huruvida dessa, efter en kort grundutbildning och med handledning, effektivt kunde implementera en tidsbegränsad och symtomfokuserad behandling av paniksyndrom.  54 patienter randomiserades enligt 2:1 till PFPP eller KBT. Patienterna hade hög grad av samsjuklighet, såväl psykiatrisk som somatisk. Många (57,4%) hade också erfarenheter från tidigare psykiatrisk behandling. Eventuell psykofarmakologisk behandling var tvungen att hållas stabil under behandlingen. Patienter med bipolär sjukdom, borderline eller antisocial personlighetsstörning, missbruk eller svår medicinsk eller neurologisk sjukdom exkluderades ur studien. Samtidig psykoterapeutisk behandling var också ett exklusionskriterium.

Innan patienterna påbörjade behandling administrerade man också LEAS (Levels of Emotional Awareness) för att undersöka i vilken utsträckning patienterna (implicit och explicit) var medvetna om sina affekter samt om detta i sin tur påverkar utfallet av behandling.

Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%.

Ingen av grupperna skiljde sig åt avseende avhopp (22% i båda grupperna). Avseende LEAS blev randomiseringen skev, där patienterna i KBT-gruppen hade signifikant högre (dvs. var mer medvetna om sina affekter) poäng än i PDT-gruppen. Eftersom man såg att höga poäng på LEAS var en modererande faktor, vid terapins avslut, för utfall i båda grupperna kontrollerade man för detta när man beräknade resultaten. Övriga patientkaraktäristika skiljde sig inte åt mellan de två grupperna. Båda behandlingarna var mycket effektiva. När man såg till alla patienter som påbörjat behandling (intent-to-treat analysis) svarade 47,2% i PDT-gruppen och 72,2% i KBT-gruppen på behandlingen. För att patienter skulle räknas som att de svarat på behandlingen krävde man minst en 40% reduktion avseende paniksymtom. Skillnaden var inte signifikant, men effektstyrkan mellan grupperna är måttlig. Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%. Samma mönster återfanns när man såg till antal patienter som gått i remission (dvs. inte uppfyllde diagnoskriterierna längre). Vid avslutad behandling uppfyllde 44,4% i PDT-gruppen och 61,1% i KBT-gruppen inte längre kriterierna, men vid sexmånadersuppföljningen hade procentantalet i PDT ökat till 50% samtidigt som det i KBT minskat till 55,6%.  Två patienter som fått KBT och tre patienter som fått PDT sökte ytterligare behandling under uppföljningen.

Båda behandlingarna gav stora effekter avseende global funktion och på generell ångest. KBT hade också en stor effekt på depression (men bara på måttet HDRS och inte på BDI, där KBT hade en liten till måttlig effekt). PFPP visade måttlig effekt vid depression (mätt med HDRS, men liten effekt mätt med BDI).

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien visar att PFPP kan implementeras inom psykiatrisk öppenvård med personal som primärt är utbildade i långtidsterapi och/eller psykoanalys med goda resultat. Båda behandlingarna erhöll goda resultat med stora effektstyrkor och patientgruppen var tungt belastad avseende komorbiditet. Vid avslutad behandling skiljde sig behandlingarna inte signifikant från varandra avseende primära utfallsmått, men det fanns små till måttliga effektstyrkor som talade till KBT:s fördel. Vid sex månaders uppföljning upphörde dessa skillnader. Avseende vissa sekundära utfallsmått får ändå sägas att trenden är till KBT fördel, framför allt sett till depression mätt med BDI och oro. Avseende global funktion och generell ångest var dock behandlingarna likvärdiga. Författarna till studien menar att PFPP:s något svagare resultat vid avslutad behandling skulle kunna bero på att man i manualen betonar separationsarbetet i slutfasen av PFPP vilket på kort sikt kan tänkas leda till att patienten mår något sämre, men att det på lång sikt kommer gagna patienten och leda till en mer långsiktig förändring.

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga. Här finns också viktiga skillnader att belysa avseende terapeuterna, KBT-terapeuterna var erfarna och var också vana att använda aktuell manual i sitt dagliga arbete. Detta måste ställas mot att de dynamiker som deltog i studien inte var vana vid den specifika manualen. De var heller inte vana vid tidsbegränsad korttidsterapi. Det var också så att den KBT-terapeut som fick bäst resultat behandlade flest patienter (12/18, 67%) vilket ökar risken för att man blandar ihop terapeut- och behandlingseffekt. KBT fick också bättre resultat än vad behandlingen brukar uppvisa i patientgrupper med hög samsjuklighet (Sanchez-Meca, et al., 2010). Viktigt att påpeka är också att en inte obetydlig andel patienter inte svarade på någon av behandlingarna vilket tyder på att vissa patienter behöver längre eller annan behandling.

 

Referenser
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA. 2000;283:2529-2536.
Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic: a two-year follow-up. Behav Ther. 1991;22:289-304.
Craske MG, DeCola JP, Sachs AD, Pontillo DC. Panic control treatment for agoraphobia. J Anxiety Disord. 2003;17:321-333.
Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30:37-50.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

ISTDP i slutenvården minskar behovet av ECT

Posted on 18 March 2013 by Jakob Mechler

copyright Amit Chattopadhyay

Abbass, A. A., Bernier, D., & Town, J. M. (in press). Intensive Short-­?term Dynamic Psychotherapy Associated with Decreases in Electroconvulsive Therapy and Briefer Admissions on Adult Acute Care Inpatient Ward. Psychotherapy and psychosomatics, 1–5.

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7).

Tidigare data tyder på att ISTDP är en effektiv metod för att minska behovet av ECT samt hjälpa patienter för vilka ECT inte fungerat (Abbass & Bain, 2009).

Forskarna bakom denna studie implementerade därför intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) på en akut slutenvårdavdelning. En psykolog utbildad i ISTDP anställdes för en deltidstjänst och terapin utfördes individuellt och började alltid med en bedömningssession (om 30-120 min) för att bedöma patientens kapacitiet för ångestreglering och behov av terapi.

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7). Dessa motsvarade 32,4 procent av den totala mängden patienter på avdelningen under den här tiden. Primära diagnoser var egentlig depression (50%), psykos (19%), bipolär sjukdom (13%), somatoform störning (9%), ångest (6%) och personlighetsstörning (3%).

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

(1) The Brief Symptom Inventory: Instrumentets globala mått (GSI) gick från 2,4 till 1,8 vid avslutad behandling, en signifikant förändring och en effektstyrka på 0,74 Cohen’s d. Patienterna förbättrades signifikant på samtliga mått förutom ett.

(2) Interpersonal Inventory Problems: Även här förändrades patienterna signifikant avseende det globala måttet samt avseende subskalor “dependent” och “too open”.

Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9 på systerkliniken.

Slutligen jämförde man hur mycket ECT använts. Här hade man en systerklinik där patienterna inte erbjudits ISTDP. De två klinikerna får patienter remitterade till sig från samma centrala enhet och patienter kommer till respektive mottagning när denna har plats att ta emot dem. Det finns ingen därför ingen anledning att tro att patienterna på de olika klinikerna inte skulle vara jämförbara – även om det ska sägas att de alltså inte randomiserats till de olika vårdplatserna.

Intressant nog fann man att antalet patienter som behandlats med ECT på den klinik där ISTDP implementerats hade sjunkit med 51,5 % (från 13,2 % till 6,4 %). På systerkliniken utan ISTDP såg det tvärtom ut – här hade antalet patienter som behandlats med ECT istället ökat med 30,5% (från 9,7 till 12,7%). Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9% på systerkliniken. Det ökade antalet behandlingar beror dock på att det vid samma tidpunkt som studien implementerades kom nya riktlinjer för ECT-behandling som gick ut på att ge kortare elchocker, men med ett ökat antal behandlingar som resultat. Det ökade antalet sessioner var därmed att förvänta. Vidare fann forskarna att den genomsnittliga vårdtiden minskade med 23% (50,1 till 38,6 dagar) på ISTDP-kliniken, på systerkliniken ökade den istället med 15,8% (25,6 till 30,4 dagar). Terapin betalade dessutom för sig själv genom minskade omkostnader avseende ECT-behandling.

Studien måste naturligtvis tolkas med dess begränsningar i åtanke. Data tyder dock återigen på att ISTDP fungerar och kan ge snabba resultat även för patienter med svår problematik. Forskarna understryker att metoden bör undersökas vidare i den här sättningen!

Foto copyright Amit Chattopadhyay

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om forskningsstödet för ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 2

Posted on 04 November 2012 by Psykodynamiskt

Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

Posted on 28 October 2012 by Psykodynamiskt

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Förändringar i försvar leder till minskade symtom i dynamisk långtidsterapi

Posted on 21 October 2012 by Jakob Mechler

Perry, J. C., & Bond, M. (2012). Change in defense mechanisms during long-term dynamic psychotherapy and five-year outcome. The American journal of psychiatry, 169(9), 916–25. doi:10.1176/appi.ajp.2012.11091403

Försvarsmekanismer är ett av de mest hållbara konstrukten inom psykoanalytisk teori. Genom utvecklandet av systematiska mätmetoder har man i studier sett att försvar kan rangordnas hierarkiskt utifrån hur adaptiva de är.

Tidigare studier gjorda på vuxenutveckling har visat att försvarsmässigt fungerande tenderar att förbättras stegvis över tid. Man har också sett att typen av försvar en patient har vid början av en depressionsbehandling predicerar hur de svarar på behandlingen vid sex månader.

Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos.

I denna studie hade författarna fyra hypoteser:
1. Individens sätt att försvara sig tenderar att förbättras under en dynamisk långtidsterapi.
2. Försvaren förändras stegvis, enligt en given hierarki. Det vill säga att lågfungerande försvar (t.ex. utagerande) minskar samtidigt som medelfungerande (neurotiska) försvar ökar, när de neurotiska försvaren går ner ökar istället högfungerande försvar (t.ex. bortträngning).
3. Individens självskattning av försvarsnivå och fungerande modereras av typ av psykopatologi och liknande karaktäristika.
4. Förbättringar avseende försvar under långtidsterapi (LTPP) leder på lång sikt också till förbättrat psykosocialt fungerande samt minskade symtom.

16 patienter kvarstannade i studien från början till slut. Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos. Patienterna erhöll som grupp 0,74 sessioner per vecka och behandlingslängden var i genomsnitt 248 veckor (SD=103) med ett medelvärde på 176 sessioner (SD=79).

Så hur gick det då med frågorna forskarna gick in i studien med? Jo, i linje med den första hypotesen så minskade försvaren på den lägsta nivån samtidigt som de mer högfungerande försvaren ökade. Överlag blev patienterna också mer högfungerande avseende försvarsnivå under 2,5 års terapi. Förändringen avseende försvar mättes till en effektstyrka på 0,74. Dock fortsatte gruppen som helhet att uppvisa försvar på en lägre funktionsnivå jämfört med normalpopulationen.

För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

Generellt kan sägas att omogna försvar minskar medan neurotiska och högfungerande försvar ökar – alltså sker förändringar i linje med författarnas hypotes, men de högfungerande försvaren ökade mer i frekvens än de neurotiska vilket indikerar att teorin rörande en stegvis förändring från lågfungerande till högfungerande försvar bara delvis stämmer överens med verkligheten.

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Den tredje hypotesen var att det fanns patientkaraktäristika som kan predicera hur pass mycket försvaren förändras i en terapi. Här fann man att antalet axel-1-diagnoser (såväl nuvarande som tidigare i livet) predicerade ett långsammare förbättringsförlopp. Även antalet medicinska tillstånd på axel-3 visade en tendens till negativa korrelationer (om än inte signifikant). Ålder, kön, social klasstillhörighet, axel-2 (då framför allt BPS), särskilda påfrestningar det senaste året (axel-5) och GAF var inte signifikant relaterade till hur försvaren förändrades under terapin.

Man såg även att sexuella övergrepp samt bevittnande av våld i barndomen var signifikant relaterade till att patienten svarade sämre på behandlingen avseende försvarsförändringar.

Författarnas sista hypotes fick också stöd i studien. För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Tvångsmässiga försvar tillåter oss att i högre utsträckning uppmärksamma fakta och acceptera vårt eget ansvar för våra handlingar. Ökade försvar inom denna domän kom också ifrån minskade hysteriska och förnekande/upphävande försvar som i sig medför att patienten inte medvetandegör inre konflikter och ett passivt förhållningssätt till sina egna problem. Dessa förändringar kan tänkas bidra till ett högre allmänt fungerande.

Högfungerande försvar bidrar till att individen ger uttryck för affekter och önskningar som ligger i linje med hennes egna intressen samtidigt som hon anpassar sig till inre och yttre begränsningar. Detta antas minska de emotionella aspekterna som bidrar till upplevda symtomen. Tvångsmässiga försvar å andra sidan minimerar känslomässigt engagemang.

Det är dock viktigt att betänka de relativa svagheter som studiens design utgör. Då detta är en naturalistisk studie kan vi i egentlig mening inte uttala oss om kausalitet och en effekt av tid går inte att utesluta då man inte har någon kontrollgrupp. Men sett som preliminära fynd är studien i sig högintressant. Vore också intressant att se liknande studier utförda på korta, fokuserade och konfrontativa terapiformer som till exempel ISTDP.

Foto:Denis Defreyne @ flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Pilot-RCT: STPP effektiv vid depression även i hårt belastade samhällsgrupper

Posted on 22 September 2012 by Jakob Mechler

Gibbons, M. B. C., Thompson, S. M., Scott, K., Schauble, L. a, Mooney, T., Thompson, D., Green, P., et al. (2012). Supportive-expressive dynamic psychotherapy in the community mental health system: A pilot effectiveness trial for the treatment of depression. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 49(3), 303–16. doi:10.1037/a0027694

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom.

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

Comments (0)