Tag Archive | "Ungdom"

Tags: , , , , , , , ,

Mentaliseringsförmåga modererar samband mellan psykopati och aggressivt beteende hos ungdomar

Posted on 13 October 2013 by Karin Lindqvist

watchers

Taubner, S., White, L. O., Zimmermann, J., Fonagy, P., & Nolte, T. (2013). Attachment-Related Mentalization Moderates the Relationship Between Psychopathic Traits and Proactive Aggression in Adolescence. Journal of abnormal child psychology. doi:10.1007/s10802-013-9736-x

Mentaliseringsförmåga modererar sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende hos ungdomar, visar en studie gjord i år. En av de mest framträdande och de mest farliga aspekterna av psykopati är benägenheten till överdriven aggression gentemot andra, och då särskilt så kallad ”proaktiv aggression”. Detta definieras som kall, genomtänkt aggression som ett sätt att nå sina egna mål på bekostnad av andra. Till skillnad från proaktiv aggression definieras så kallad ”reaktiv aggression” som en försvarsstrategi vid uppfattad attack. Studier på behandlingar av psykopati har genomgående visat mycket låg effekt. En tanke är därför att det istället kanske skulle kunna vara möjligt att behandla vissa av de psykopatiska dragen eller på andra vis skapa skyddsfaktorer mot aggressiva beteenden gentemot andra (till exempel genom att försöka påverka just proaktiv aggression). Ett möjligt område för interventioner av detta slag är mentalisering.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati. De kan alltså förstå sina offers känslor, men däremot inte svara emotionellt på dem. Detta skulle skulle kunna förklara att de har lägre trösklar för att ta till våld. Att bli emotionellt påverkad av andras känslor tros kunna agera “broms” gentemot aggression då potentiell smärta som tillfogas offret också “känns” av förövaren. I linje med detta har studier har visat att förövare som begått våldsbrott har lägre mentaliseringsförmåga än andra brottslingar och dessutom än icke-förövare med samma eventuella personlighetsstörningar.

I den här studien var hypotesen dels att det skulle finnas negativa samband mellan mentaliseringsförmåga och psykopatiska drag samt mellan mentaliseringsförmåga och aggressivt beteende. Dessutom var hypotesen att mentaliseringsförmåga skulle moderera sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende.

Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag.

Deltagarna var 104 tonåringar rekryterade från skolor i två stora städer i Tyskland. De var 15-24 år gamla med en medelålder på 16 år. Mentalisering mättes som reflektiv funktion (RF) med Adult Attachment Interview (AAI), vilket är det mest vedertagna sättet att mäta mentalisering idag. (Vi har skrivit mer om mätning av RF i denna text.) Aggressivitet mättes med the Reactive-Proactive-Aggression Questionnaire, ett självskattningsmått där deltagarna får skatta hur ofta de gör vissa beteenden (t ex: ”Had fights with others to show who was on top” eller ”Damaged things because you felt mad”). Psykopati mättes med the Psychopatic Personality Inventory. Dessutom mättes intelligens med the Cultural Fair Test som mäter generell intelligens oberoende av verbal förmåga vilket gör det mer valitt i grupper som inte delar förstaspråk.

Sammantaget fann man att brister i mentalisering var signifikant relaterat till såväl psykopatiska drag som aggression. Därtill var brister i mentalisering relaterat till aggressivt beteende i högre utsträckning än till psykopatiska drag. När man tittade för modererande effekter fann man att individer med psykopatiska drag betedde sig aggressivt i huvudsak när de hade medelmåttig eller låg mentaliseringsförmåga. Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag. När man gjorde uppföljande analyser fann man att effekten i huvudsak var rörande proaktiv aggressivitet. (Även om det fanns modererande effekter även på reaktiv aggressivitet var effekten mindre, och det såg ut som att effekten på reaktiv aggressivitet i huvudsak berodde på den stora delade varians det hade med proaktiv aggressivitet)

Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer.

Trots att studier visat att psykopatiska drag är relaterat till högre Theory of Mind, visade alltså denna studie att det fanns en negativ relation med mentalisering. Detta kan verka konstigt vid en första anblick, men forskarna menar att detta går att förstå utifrån de konceptuella skillnader som finns mellan mentalisering och theory of mind. Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer. Utifrån detta är resultaten från denna studie i linje med flera andra studier som visar på länkar mellan otrygg/desorganiserad anknytning och mentaliseringsbrister samt psykopatiska drag i barndomen. Även om mer forskning behövs på området, skriver författarna till denna studie att det är sannolikt att vissa av huvudaspekterna av psykopati (t ex avsaknad av affektiv empati) delvis går att förklara på det viset. Framtida longitudinella studier behövs för att undersöka individuella skillnader i relationerna mellan anknytning, mentalisering och utagerande beteende/psykopati.

En begränsning i studien är att det är tvärsnitts-design, vilket innebär att det egentligen inte går att uttala sig om korrelationernas riktning. I praktiken innebär det att det exempelvis inte går att vara säker på att det verkligen är mentaliseringsförmåga som påverkar psykopati, utan att det skulle kunna vara tvärtom. Detta gör även att de modererande sambanden blir svårare att tolka. Vidare hade det varit bra med mått på psykopati och aggression som inte var självskattningsmått, och slutligen finns det vissa begränsningar i populationen för studien. Endast 25% av populationen för studien deltog vilket innebär att det finns en risk för bias.

Trots studiens begränsningar skriver forskarna att i och med att proaktiv aggressivitet är ett kardinalsymtom på psykopati ger denna studie starkt stöd för att mentalisering har en viktig roll i de beteendemässiga uttrycken för psykopati. Detta skulle också kunna innebära att en behandling som ökade mentaliseringsförmågan – till exempel mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – möjligen också skulle kunna minska aggressivt beteende hos individer med psykopatiska drag, vilket i sin tur skulle vara ett viktigt steg i förebyggandet av våldsbrott.

 

Bild: RHiNO NEAL@Flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Första metaanalysen på psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar!

Posted on 10 June 2013 by Karin Lindqvist

child

Abbass A, Rabung S, Leichsenring F, Refseth J, & Midgley. Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents: A Meta-analysis of short-term psychodynamic models. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8):863-75. doi: 10.1016/j.jaac.2013.05.014.

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel.

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny svensk studie på psykodynamisk slutenvårdsbehandling för unga med personlighetsstörningar

Posted on 26 February 2012 by Karin Lindqvist

Denna text är baserad på: Werbart, A., Forsström, D., & Jeanneau, M. (2012). Long-term outcomes of psychodynamic residential treatment for severely disturbed young adults: A naturalistic study at a Swedish therapeutic community. Nordic journal of psychiatry, (3). doi:10.3109/08039488.2012.654508

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Anknytningsbaserad familjeterapi, del 2 – forskning

Posted on 10 October 2011 by Karin Lindqvist

Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G. M., Siqueland, L., & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(10), 1190-6. The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Retrieved fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12364840

Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., & Levy, S. (2010). Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 122-131. Elsevier Inc. Retrieved fromhttp://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890856709000148 

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Comments (0)