Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

Foto: Turbotoddi @ Flickr

Under fredagen (den 11/5, 2012) föreläste Louis Castonguay på psykoterapimässan. Louis Castonguay är professor vid psykologiska institutionen vid Penn State University och hans forskning är psykoterapi-integrerande, fokuserar på förändringsprocess och psykoterapiutbildning. Han ägnar sig också åt att undersöka effektiviteten av nya integrativa behandlingar för generaliserat ångestsyndrom och depression, och är aktiv i utvecklingen av nätverk för praktik och forskning (Practice Research Network), som syftar till att underlätta samarbetet mellan kliniker och forskare.

Amerikansk forskning visar att kliniker inte integrerar fynd från forskningen i sin dagliga verksamhet. Detta menar Castonguay har flera potentiella anledningar.

1. Brist på förebilder: Alltför få forskare arbetar också aktivt som kliniker. Detta skapar ett glapp mellan vilka frågor kliniker vill ha besvarade och vad man faktiskt forskar på. Forskningen tenderar att inte bli kliniskt relevant.
2. Vissa studiers begränsade relevans för det praktiska arbetet. Här lyfter han bland annat fram övervikten på randomiserade kontrollerade studier. Castonguay menar att dessa visserligen är oumbärliga, men inte på något sätt utan begränsningar! I verkligheten är det inte så att en manual alltid går att överföra till den individuella patienten.

Castonguay lyfter här fram sin egen forskning. Han forskade på kognitiv beteendeterapi (KBT) (den inriktning han själv arbetar med) och fann bland annat att patienter med en trygg anknytning fick bättre resultat (intressant inte minst ur ett dynamiskt perspektiv). KBT-terapeuter som uppmuntrade klienter att uttrycka sina känslor (något manualen inte beskrev) gav bättre utfall samtidigt som hög andel kognitiva interventioner korrelerade negativt med utfall.

Vid en närmare granskning av data fann Castonguay anledningen till detta oväntade fynd – terapeuterna kunde vara så metodtrogna att de faktiskt blev rigida. Terapeuten utgick ifrån manualiserade interventioner som klienten inte svarade på varpå terapeuten ökade sina ansträngningar och förlade än mer fokus på rationalen eller beskrivna procedurer. Detta ledde i sin tur till att patienten än mer fjärmade sig från behandlingen eller på annat sätt visade sitt misstycke – alliansen har gått förlorad klient och terapeut emellan (Castonguay et al., 1996).

Liknande mönster har observerats inom dynamisk forskning. Rigid tillämpning av överföringstolkningar har till exempel förknippats med för tidiga terapiavslut. Även tolkningar har funnits ha en negativ effekt i vissa studier. Det handlar dock inte om att tolkningar är överflödiga, men deras effekt är kontextuell – det är en fråga om timing. Castonguays egen forskning visade också att – om man vägde in alliansen – var KBT-interventioner positivt relaterade till utfall!

Forskning tyder alltså inte på att våra olika tekniker är skadliga, men den indikerar att terapi är en mer komplex process än våra teoretiska modeller – KBT är mer än en mekanistisk metod med fokus på nuvarande liv och problemlösning.

Poängen är att vi måste utgå ifrån mer än ett perspektiv, att enkom utgå ifrån klinisk observation eller expertis blir lika fel som att bara utgå ifrån forskning.

Castonguay menar att forskning skulle kunna bli mer kliniskt relevant om…

1. Det finns en konvergens mellan vad som beforskas och vad som efterfrågas.
2. Resultaten antingen validerar det vi som kliniker gör eller överraskar oss!
3. Fynden kan leda till en mer effektiv behandling utan att klinikern för den sakens skull radikalt måste förändra sin praktik.
4. Det är en integrerad del av klinisk praxis.

Det vi inte behöver, enligt Castonguay, är forskare som går ut och kategoriskt säger att nu är det empirically supported treatments som gäller till terapeuter som arbetar utifrån en annan modell sedan 20 år tillbaka och får goda resultat. Vid den absolut vanligaste diagnosen, depression, fungerar till exempel såväl KBT, PDT som Rogeriansk terapi – det finns ingen anledning att byta!

De flesta amerikaner beskriver sig själva som eklektiker eller som Castonguay uttrycker det: ”Pure models are pure imagination!”. Ändå tenderar vi att stå mer på det ena benet än det andra – och detta är bra, men när vi märker att vår teknik faller till korta är det oumbärligt att ha andra teoretiska inriktningar att falla tillbaka på.

Castonguay tar också upp vad han anser vara en falsk dikotomi inom psykoterapifältet. Vissa menar att allt handlar om vilken teknik du använder, varpå ytterligare en grupp säger: Nej, det är helt fel – det handlar bara om relationen, varpå en tredje grupp säger: Nej, det handlar bara om klienten och terapeuten. Kanske, säger Castonguay med glimten i ögat, handlar det om alla tre!

Castonguay refererar till flera spännande studier under sin föreläsning som visar på effekter av ett flexibelt terapeutiskt förfarande och vinster med att integrera olika skolor. Bland annat lyfter han fram en studie av Larry Beutler m.fl. där man fann att deprimerade patienter som hade problem med att bli kontrollerade/motstånd (high reactance) fick bättre resultat av den friare, humanistiska terapin samtidigt som de inte svarade så bra på mer direktiva terapiformer som KBT och gestaltterapi. Patienter som tvärtom skattade lågt på reactance svarade precis tvärtom – dvs. de fick bra resultat med KBT och gestaltterapi och följaktligen mindre bra på rogeriansk terapi. Enligt Castonguay skall dessa resultat inte tolkas som att till exempel KBT inte kan vara bra även med patienter som skattat högt på reactance – men metoden måste anpassas till dem!

Castonguay et al. (2004) har själv forskat på en integrativ kognitiv terapiform (ICT) där han utgick ifrån Aron Becks kognitiva terapi, men där manualen också innehöll riktlinjer för hur alliansbrott skulle undersökas och repareras enligt psykoanalytikern (och tidigare KBT-terapeuten) Safran et al. (1990). I studien fann man att ICT var bättre än väntelista (föga förvånande), men terapiformen visade också upp en väldigt bra effektstyrka vid före- och eftermätning: 1.91 på BDI!

ICT har prövats i ytterligare en RCT (Constantino et al., 2008) där man fann att ICT var bättre än traditionell kognitiv terapi med en effektstyrka mellan de båda behandlingsgrupperna på 0,5. Populationen var dock liten så slutsatser från studien får dras med viss försiktighet – men resultaten är lovande!

Föreläsningen känns väldigt öppen och det är befriande att höra en föreläsare tala så öppet och positivt om andra teoretiska inriktningar än sin egen. Jag vet inte om det är så att man i USA kommit längre inom den integrativa psykoterapin, men under dagens föreläsning känns den, i Sverige, ofta låsta och uppdelade psykoterapidebatten alldeles som bortblåst. Castonguay förkroppsligar på många sätt detta öppna och integrativa förhållningssätt då han beskriver hur han tillsammans med kollegor satt ihop små arbetsgrupper bestående av forskare från vitt skilda terapiskolor för att gemensamt komma överens om vad som utgör common factors avseende teknik, relation, inom psykoterapin. Allt som krävs är lite övertygelse, fritt utrymme för diskussioner och en hel del vin, enligt Castonguay, för att kommunikation och förbrödring skall uppstå mellan en radikal behaviorist och en rogeriansk terapeut så låt oss sluta detta referat som Castonguay började sin föreläsning, med ett: SKÅL!

Korka upp champagnen, öppna upp fönstren och låt solen skina in för socialstyrelsen ändrar sig: Vid depression är psykodynamisk korttidsterapi lika effektiv som KBT.

Gerle uppger för TT att detta ska beaktas i den nya versionen av riktlinjerna 2013. Radioprogrammet Kaliber sänds idag klockan 12 i p1. (Här går det att lyssna på Kaliber på SR:s hemsida!)

Här är artikeln i DN som handlar om samma sak.

Och artikeln i SvD för dig som bara inte kan få nog av de goda nyheterna! 

… Ta in nyheten med alla sinnen? Lyssna på ekot!

...Läs Aftonbladet…

…Göteborgsposten…

…Västerbottenskuriren…

Igår lördag den 11/5 föreläste Magnus Ringborg och Staffan Lundskog på Psykoterapimässan om anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT).

De inleder med att ge fyra skäl till varför ABFT bör implementeras:

1: Forskningsläget för de rekommenderade barnterapimetoder som finns för depression är svag
2: Familjeforskning talar för att familjeterapi borde vara bra vid ungdomsdepression.
3: ABFT har redan lovande forskningsstöd.
4: Metoden är kliniskt tilltalande.

Det  finns ett stort behov av  behandlingar för ungdomar med depression. I dagsläget är de behandlingar som rekommenderas medicin, KBT och IPT. För medicin är effekten omdiskuterad och som bäst blygsam. Även KBT har endast en blygsam effekt, och i den största studien som gjorts, Treatment of Adolescent Depression Study från 2004 hade det ingen effekt alls jämfört med placebo. IPT har ett lovande men begränsat forskningsstöd. Detta gör att det idag egentligen inte finns evidens för någon behandling av depression hos ungdomar.

Forskning har visat att negativa familjefunktioner är starka riskfaktorer för ungdomsdepression, medan familjesammanhållning, känslomässigt stöd och adekvat föräldraövervakning är skyddsfaktorer. Vidare har man funnit att familjefaktorer ofta är modererande faktorer vid andra behandlingar. Exempelvis kan negativa familjefunktioner minska effekten av en KBT-behandling.
ABFT är den första manualiserade familjebehandlingen för ungdomsdepression.

Idag finns det fyra studier på ABFT varav 3 är RCT:s, som alla ger stöd till behandlingens effektivitet avseende depression och suicidalitet. Den första boken om ABFT är på väg, och vi kan vänta oss den i sommar eller i höst. Idag bedrivs ABFT på flera mottagningar för barn och unga i Sverige, och fler lär det bli.

Vi får också en tydlig och lärorik beskrivning av hur ABFT går till, fas för fas. Vill du läsa mer om ABFT kan du antingen läsa våra tidigare inlägg om terapiformen (om behandlingens utformning , om några av de studier som utförts ) eller gå in på www.abft.se.

Foto: Pernell@flickr

Sophie Steijer är leg. läkare och psykoterapeut och har haft kontakt med Kernberg och hans New York-baserade team sedan 2007. Transference-Focused Psychotherapy är en terapimodell som har bra forskningsstöd vid borderline personlighetsstörning, men terapiformen är inte specifikt riktad till denna symtomdiagnos utan är tänkt att kunna appliceras på personlighetsstörningar i vid bemärkelse.

TFP är en manualiserad dynamisk individualterapi där man träffar klienten individuellt två gånger i veckan. Behandlingen syftar till att ge klienten en integrerad identitet och minskad benägenhet för splitting. Till skillnad från andra borderlinebehandlingar (mentaliseringsbaserad terapi och dialektisk beteendeterapi) är målet med TFP att få till stånd en strukturell förändring inom patienten. Som resultat av den strukturella förändringen minskar symtomen och dysfunktionella beteenden i och med att försvaren minskas.

Klienten söker ofta för besvärande symtom och som kliniker tar man in dessa och lyssnar till dem, men utöver detta ser man också till identiteten – patientens känsla av själv och av andra. Särskilt lyssnar man efter hur dessa uppfattningar tar sig i uttryck i interpersonella sammanhang. I kommande DSM V har man också tagit hänsyn till detta och inkluderat identitetsstörning som ett kriterium för borderline personlighetsstörning.

I bedömningen ser man också till vilka försvar patienten använder sig av för att hantera yttre stress och inre konflikter. De vanligaste är splitting, projektiv identifikation och idealisering/nedvärdering. Man bedömre också kvaliteten på klientens objektrelationer samt moraliska värderingar och beteende. Brist på det senare tyder snarare på en antisocial problematik.

I TFP strävar man efter en ökad medvetenhet av “själv med andra”. Målet är att hjälpa patienten se sin egen splitting och gå mot en mer integrerad position. I behandlingen utgår man från överföringen, inre objekt (interaktionsmönster) kommer att spelas upp även i relation till terapeuten. Det är dessa man arbetar med och försöker medvetandegöra dem för patienten, få henne att acceptera och uthärda dem och förknippade affekter och slutligen integrera objektrepresentationerna – att gå från svartvitt till gråskala.

I terapirummet pågår kontinuerligt en oscillation mellan olika självrepresentationer och objektrepresentationer – där självet i ena stunden uppfattar sig som offer och terapeuten som förföljare och för att senare under sessionen eller i behandlingen växla till dess motsats. Pendlingarna går oftast att se i patientens beteende och är för patienten omedvetna och det är terapeutens uppgift att hantera dessa svängningar och på ett mjukt sätt göra patienten uppmärksam på dem.

Som grund till behandlingen ingår patient och terapeut ett detaljerat behandlingskontrakt. Kontraktet ställer specifika krav på såväl terapeut som patient och utgör en överenskommelse man kan återkomma till om klienten börjar visa upp terapifarliga beteenden (t.ex. utebliven närvaro, suicidförsök, självskadande etc.). I de fall terapeuten och klienten inte kan komma överens och ingå kontrakt påbörjas följaktligen ingen terapi.

Terapeuten arbetar med klarifikationer, konfrontationer och slutligen, när man efter lång tid samlat in tillräckligt med information, tolkningar. En vanlig missuppfattning, menar Steijer, är att TFP är en hård, konfrontativ terapiform. Så är inte fallet, det handlar om att på ett mjukt och respektfullt sätt lyfta upp motsägelsefulla element av patientens material och ställa dem mot varandra. Du säger X och samtidigt Y, hur kan det komma sig?

Som terapeut använder man sig också av så kallad teknisk neutralitet – terapeuten tar inte ställning till patientens inre konflikter och avstår att berätta om sig själv. Det handlar alltså inte om att vara neutral som i känslokall. En tekniskt neutral terapeut kan fortfarande vara en varm person – men TFP-terapeuten är inte coachande, ger inte råd eller liknande som till exempel terapeuter inom DBT. Inom TFP är man observerande och hjälper klienten att självobservera (mentalisera). Men det finns vissa undantag, då terapeuten avstår den tekniska neutraliteten. Vid suicidrisk, extremt utåtagerande där tolkning och konfrontation inte räcker eller när patienten utgör en fara för sig själv och andra eller fara för terapin. I dessa fall gör terapeuten avsteg från neutraliteten och kan inte en mer direkt, rådgivande position.

En gruppterapeutisk variant av TFP är just nu under utformning. Spännande tider alltså för psykodynamisk behandling av Borderlinepatienter.

Sophie Steijer vill också försöka få till utbildning i TFP i Sverige och om du är intresserad av detta är du välkommen att kontakta henne på sophiesteijer@gmail.com

I morse (den 11 maj 2012) föreläste Björn Philips och Annika Ekeblad på psykoterapimässan om motivation och reflekterande funktion som två viktiga faktorer i psykoterapi.

Det här är vårt referat ifrån föreläsningen och eventuella oklarheter eller felaktigheter får tillskrivas oss.

Många kliniker anser att motivation är ett måste för framgångsrik terapi, något som också har visst stöd i forskning. Det finns dock ingen konsensus kring hur motivation egentligen bör operationaliseras. Flera av de teorier som använts har varit knutna till specifika skolbildningar och inte varit grundade i motivationsforskning, vilket blir problematiskt. Philips menar att en bra operationalisering av motivation finns att hämta i självbestämmandeteori (self determination theory). Här talar man om tre grundläggande psykologiska behov: behov av kompetens, behov av relationer och behov av autonomi. Man talar också om två typer av motivation: autonom och kontrollerad. Autonom motivation är när man (huvudsakligen) drivs av inre drivkrafter medan kontrollerad motivation handlar om yttre drivkrafter – exempelvis att göra saker för att man måste, för yttre belöningar eller för att slippa dåligt samvete. Autonom motivation i terapi har generellt samband med positiva utfall, medan kontrollerad motivation visat negativa samband eller inga samband alls. Brist på motivation, amotivation, har negativt samband med utfall.

Björn Philips och Peter Wennberg har undersökt motivation i psykoterapi där de ställde frågorna i vilken utsträckning patients typ av motivation samvarierade med andra karaktäristika, och huruvida typ av motivation predicerade kvarstannande i terapi. De fann att kvinnor hade högre nivå av autonom motivation och lägre nivå av kontrollerad motivation och amotivation. Ålder spelade ingen roll, men det gjorde däremot symtombelastning. Ju högre symtombelastning, desto mer kontrollerad motivation.

Därtill fanns det samband mellan motivation och förväntningar:
Autonom motivation var relaterat till positiva förväntningar
Kontrollerad motivation var förknippat med en mer försvarsinriktad inriktning där patienten helst ville ”sopa under mattan”.
Amotivation var relaterat till negativa förväntningar

Kontrollerad motivation och amotivation korrelerade negativt med kvarstannande i terapi, men däremot fann forskarlaget till sin förvåning ingen korrelation mellan autonom motivation och kvarstannande i terapi. Detta är inte i linje med tidigare forskning och det finns vissa potentiella förklaringar till detta resultat i studiens design.

Philips menar (trots de något tvetydiga resultaten i studien) i vilket fall som helst att detta tyder på att kunskap från självbestämmandeteori bör integreras och tillämpas i terapi
Exempelvis behöver psykoterapi stödja de tre aspekter som utifrån teorin utgör våra grundläggande behov:
Upplevelsen av autonomi (med andra ord agens eller self efficacy), upplevelsen av kompetens och upplevelsen av relation

Till sist får vi några kliniska rekommendationer för inledande samtal utifrån självbestämmandeteori:
1. Ge patienten en tydlig beskrivning av terapins syfte och arbetssätt (rational!). Detta stärker patientens egen känsla av agens och möjliggör för ett informerat beslut rörande vad hon går in i
2. Ha en utförlig diskussion om för och nackdelar med att börja terapi.
3. Bemöt patienten med värme, empati och trygghet.
4. Betona och utforska de tillfällen då patienten upplever glädje och tillfredställelse i terapin (för att stärka den inre motivationen)
5. Bekräfta patienten för hans/hennes goda arbeta i terapin, men inte så att det blir en yttre belöning.
6. I PDT: Undvik att tolka motstånd och överföring tills motivationsarbetet är klart. (Med undantag för situationer av fara.)

Annika Ekeblad berättade sedan om KIPPS-projektet i Sundsvall, en randomiserad studie på KBT och IPT vid lätt till måttlig depression. Några av de mått som används är självskattad anknytningsstil (ENR), depressionsstil (utifrån Blatt, DEQ), mentalisering och terapeutisk allians (WAI).

Av 35 hittills screenade patienter har hela 18 patienter skattat vad som kan ses som en desorganiserad anknytningsstil, och endast tre av patienterna har trygg anknytning. Man har också funnit att ängslig (ambivalent) anknytning korrelerar negativt med hela working alliance inventory och med alla tre delskalorna (goal, task och bond). Mentalisering mäts som både reflektiv funktion och depressionsspecifik reflektiv funktion. Studien är ännu i inkluderingsfasen.

Intressanta dynamiska utfallsmått ingår således i designen, men vi blev naturligtvis lite besvikna över att ingen dynamisk terapiform ingår i studien. Studien blir finansierad med pengar från rehabgarantin – och där ingår som bekant inte dynamisk korttidspsykoterapi. För oss blir det lite paradoxalt att man exkluderar dynamisk terapi ur rehabgarantin för att det saknas forskningsstöd, samtidigt fungerar alltså rehabgarantin på ett sådant sätt att den i det här fallet begränsar vilka metoder som går att forska på. Nåväl det är en spännande studie och framför allt blir det intressant att se om man replikerar Sidney Blatts resultat – att primärt anaklitiska patienter svarar bättre på korttidsbehandling.