Tag Archive | "Borderline"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , ,

Rapport från SPR: SKIP-projektet vid KI

Posted on 05 July 2014 by Karin Lindqvist

20140628_080113

Klockan åtta på lördag morgon – konferensens sista dag – samlades en nyfiken skara för att höra resultaten som slutligen presenterades från SKIP-projektet. SKIP inleddes vid Karolinska Institutet redan 1993 och syftade till att utvärdera behandlingar för kvinnor med borderline personlighetsstörning och suicidalitet. Studien och dess huvudresultat presenterades av Alexander Wilczek och Bo Vinnars.

Under tidigt 90-tal visste man mycket lite om hur dessa patienter kunde hjälpas. När Marsha Linehan presenterade dialektisk beteendeterapi, DBT, väckte det stort intresse och hopp bland såväl behandlare som patienter.

Marie Åsberg vid Karolinska Institutet var en av dem som blev intresserade. Hon engagerade Robert Weinryb för att hitta en till behandling, som man kunde jämföra DBT mot. Han fann Kernbergs objektrelationsterapi (ORT), en föregångare till Transference Focused Psychotherapy (TFP). Denna behandling samt sedvanlig behandling valdes ut som kontrollgrupper och en studie inleddes. Under flera år rekryterades och utbildades forskare, handledare och terapeuter, och 1999 rekryterades studiens första patient. Mellan åren 1999 och 2004 inkluderades 105 patienter, 35 i varje grupp.

Projektet har sedan råkat ut för svårigheter även utöver vad man kan förvänta sig av en studie i den här storleksklassen. 2004 avled Robert Weinryb som var en av eldsjälarna i projektet, efter en tids sjukdom. Detta blev ett hårt slag mot forskargruppen som ändå fortsatt att arbeta för att uppfylla hans önskan om att de skulle slutföra projektet. Idag presenterades så slutligen utfalldata från uppföljning vid 1, 2 och 5 år.

Tyvärr hade studien stora problem med dropouts, såväl från behandlingen som när det kommer till insamlade data. Vid ett år hade man data från hälften av patienterna som inkluderades i projektet. Vid två år 42,8% och vid 5 år 78,7%. Avhopp från behandlingen var också en av endast två aspekter där man fann signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna – signifikant fler hoppade av ORT än DBT. Forskarna bakom projektet berättar dock att under tiden för inklusion till projektet var DBT en mycket omtalad och eftersökt behandling. Många av patienterna som sökte till SKIP-projektet gjorde det för att de hoppades få DBT, och när de randomiserades till en av de andra betingelserna blev de besvikna och hoppade av. Annars vore det ju rimligt att tänka att en behandling som fler patienter stannar kvar i är bättre än en som patienterna hoppar av, men i och med att det ser ut såhär blir resultaten svårtolkade.

(Detta är för övrigt ett väldigt bra exempel på en så kallad “confounding factor” som påverkar de samband vi annars tänker oss ska vara kausala. Detta pekar även på ett av de största problemen med att tillämpa RCT:s på psykoterapiforskning – det går inte att, som i läkemedelsforskningen, vara blind för vilken behandling som ges. En av de viktigaste ingredienserna i läkemedels-RCT:s är dubbelblindningen där varken behandlare eller patient vet vilken behandling patienten får, därför att vi vet hur mycket förväntanseffekter och placebo spelar in. I psykoterapistudier är detta omöjligt, liksom mycket annat som går att göra i läkemedelsstudier. Trots detta ses RCT-studier ofta även inom psykoterapiforskning som helt objektiva. Kanske diskuteras detta för lite. Nåja, tillbaka till SKIP-projektet.)

Alla analyser gjordes utifrån intent to treat, det vill säga att man inkluderade alla som inlett behandling oavsett om de hoppat av eller inte. Trots att avhoppningsfrekvensen var så mycket högre i ORT-gruppen fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende varken suicidalitet, självskada, symtombelastning eller GAF. Däremot såg det ut som att så kallad “social adjustment” förbättrades mindre i gruppen som fick ORT. Inga effektstyrkor presenterades på konferensen, så vi vet ännu inte hur stora skillnaderna var vare sig mellan grupperna eller före-efter behandlingen. Vi hoppas även att intent-to-treat-analysen kommer att jämföras med en completer-analys för att se hur det gick för de patienter som faktiskt avslutade behandlingen.
Vi ser fram emot att läsa och höra mer om dessa resultat!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Tidiga prediktorer för borderline personlighetsstörning i anknytningsbeteende och förälder-barn-relation

Posted on 25 November 2013 by Karin Lindqvist

Lyons-Ruth, K., Bureau, J.-F., Holmes, B., Easterbrooks, A., & Brooks, N. H. (2013). Borderline symptoms and suicidality/self-injury in late adolescence: prospectively observed relationship correlates in infancy and childhood. Psychiatry research, 206(2-3), 273–81. doi:10.1016/j.psychres.2012.09.030

Trots mycket forskning vet vi än idag ganska lite om de utvecklingsprocesser som är förknippade med Borderline Personlighetsstörning (BPD) och självskada/suicidalitet. Flera studier har kunnat visa på faktorer som ofta samexisterar med BPD, men i och med att dessa studier ofta varit tvärsnittsstudier (alltså tittat på korrelationer vid en given tidpunkt), är det svårt att säga vad som egentligen förorsakar vad. Flera studier har dock visat att låg kvalitet på omvårdnad tidigt i livet kan leda till att gener relaterade till reaktivitet på stress tar sig kraftigare uttryck. Därför är det viktigt att undersöka tidiga familjefaktorer relaterade till utvecklingen av BPD.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn är karakteriserat av brist på en genomgående strategi för att få tröst av omvårdnadspersonen. Detta har visats vara relaterat till högre kortisolnivåer vid stress hos spädbarn. Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler. Det kan till exempel handla om att inte svara på spädbarnets rädsla eller oro, eller genom att själv visa skrämt eller skrämmande beteende gentemot spädbarnet.

I dagisåldern förändras ofta desorganiserat anknytningsbeteende och uttrycks istället genom kontrollerande beteende gentemot föräldern. Detta kan ta sig uttryck antingen genom att barnet beter sig  omvårdande eller bestraffande. Desorganiserat-omvårdande beteende kan vara att styra förälderns beteende genom att guida, uppmuntra eller strukturera föräldern. Desorganiserat-bestraffande beteende kan bestå i försök att utöva auktoritet över föräldern genom att ge stränga order eller nedvärderande kommentarer. En tredjedel av desorganiserade spädbarn utvecklar inte ett kontrollerande beteende i skolåldern utan fortsätter istället att visa udda desorganiserade beteenden när de är med föräldern.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår. Man tittade på anknytningsbeteenden vid 18 månader samt vid åtta års ålder. Vidare tittade man på tidiga riskfaktorer samt huruvida barnet blivit utsatt för eller bevittnat våld eller övergrepp (såväl fysiska som sexuella eller verbala/emotionella). I sena tonåren tittade man på hur många symtom på BPD barnet uppfyllde, med särskilt fokus på självskada och suicidalitet.

I linje med tidigare forskning var graden av övergrepp relaterade till graden av BPD-symtomatologi. Däremot var det inte relaterat till återkommande suicidalitet eller självskadebeteende i sig. Att “child protective services” varit inblandade i spädbarnsåldern var inte heller det någon signifikant prediktor av BPD eller suicidalitet/självskada.

Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende

Av fem olika typer av kommunikationsbrott mellan moder och barn fann man att undandragande från moderns sida (“maternal withdrawal”) predicerade BPD-symtom generellt såväl som självskadebeteende/suicidalitet specifikt i tonåren (Denna studie är utförd på mödrar och spädbarn. Det finns dock ingen anledning att tro att ”maternal withdrawal” inte går att översätta till ”parental withdrawal”, varför jag fortsättningsvis kommer att använda det uttrycket, samt tala om vårdnadshavare snarare än mödrar i texten). Trygghet i anknytningen, däremot, var inte en signifikant prediktor. Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende (vilket man gjorde för att bedöma anknytningsmönster).

Sambandet mellan undandragandebeteende hos föräldern och senare BPD-symtom hos barnet var signifikant även när man kontrollerade för övergrepp. Andra typer av beteenden hos vårdnadshavaren, såsom fientlig eller intrusiv kommunikation, predicerade däremot inte senare BPD-symtom.

barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

Man fann också att anknytningsbeteenden vid åtta års ålder predicerade BPD-symtom i tonåren. Närmare bestämt fann man att barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

En annan studie på samma grupp har även visat att antisocial personlighetsstörning kunde prediceras av undandragande beteende från föräldern i spädbarnsåldern och desorganiserat (men inte blandat desorganiserat eller kontrollerande) anknytningsbeteende vid åtta års ålder.

Studien har vissa begränsningar. Den utförd på ett relativt litet sample. Samtliga deltagare var också låginkomsttagare och det är därmed inte säkert att resultatet är representativt för andra sociala grupper där det möjligen kan finnas andra prediktorer för självskadebeteende, skriver författarna. Dessutom var de borderlinesymtom man observerade framför allt just suicidalitet och självskada så det är framför allt de symtomen som går att uttala sig om utifrån resultatet. Trots studiens begränsningar är den ett viktigt bidrag till förståelsen av BPD och ett viktigt steg i att tidigt kunna identifiera riskfaktorer.

Foto: Alex Abian (Also on flickr.com/alexabian)

Comments (4)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy

Posted on 02 December 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av Sophie Steijer, läkare, specialist i allmänpsykiatri, leg. psykoterapeut, medlem och svensk ordförande för The International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP).

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom.

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.
Det finns idag flera dynamiska, strukturerade behandlingar vid borderline personlighetsstörning. För dig som är intresserad av vad som kliniskt skiljer dem åt hänvisar vi till följande artikel där Bateman (MBT), Gunderson och Kernberg (TFP) diskuterar sin syn på behandlingen av samma fall. Superintressant och artikeln går att läsa gratis! http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=98876

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny studie ger mentaliseringsbaserad terapi evidens vid borderline personlighetsstörning

Posted on 20 August 2012 by Karin Lindqvist

 

Jørgensen, C. R., Freund, C., Bøye, R., Jordet, H., Andersen, D., & Kjølbye, M. (2012). Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta psychiatrica Scandinavica, 1-13. doi:10.1111/j.1600-0447.2012.01923.x

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

MBT kan nu klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning.

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Efterlängtad uppföljning (24 mån) av studie jämförande DBT med PDT!

Posted on 10 June 2012 by Jakob Mechler

McMain, S., Guimond, T., Streiner, D. L., Ph, D., Cardish, R. J., & Links, P. S. (2012). Dialectical Behavior Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follow-Up. American Journal of Psychiatry, (169), 650-661.

Värt att nämna är dock att patienterna som erhöll GPM (PDT) fick en timmes individualterapi i veckan samtidigt som patienter i DBT fick en timme individualterapi, två timmar gruppterapi och två timmar telefoncoaching i veckan

För lite över ett år sedan skrev jag om en stor RCT där man undersökte DBT mot psykodynamisk terapi samt medicinering under ett år. Detta är en omtalad studie internationellt och många var nog relativt förvånade över resultaten. Vid avslutad behandling fann man inga signifikanta skillnader mellan de två behandlingarna trots att man arbetat utifrån hypotesen att DBT skulle nå bättre resultat avseende frekvens och svårighetsgrad vid suicidförsök och självskadebeteende.Vår korta sammanfattning utgör populär läsning på bloggen och vissa har frågat efter den utlovade uppföljningen – nu är den här!

McMain et al. (2009;2012) har gjort en föredömligt metodologiskt rigorös RCT med blinda bedömare, hela 180 patienter och adekvat utbildade terapeuter inom både DBT och kontrollgruppen (General Psychiatric Management: Psykodynamisk terapi och “case management”).

Värt att nämna är dock att patienterna som erhöll GPM fick en timmes individualterapi i veckan samtidigt som patienter i DBT fick en timme individualterapi, två timmar gruppterapi och två timmar telefoncoaching i veckan (se bild nedan)

Båda grupperna hade handledning en gång i veckan och man mätte hur väl terapeuterna följde sina respektive manualer utifrån standardiserade mätinstrument. Behandlingen avslutades efter ett år och de olika behandlingarnas utfall har nu utvärderats i en 24 månaders naturalistisk uppföljning.

Resultaten vid denna uppföljning visade att effekten kvarstod efter ett års behandling i båda grupperna. Inte heller vid uppföljning fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta trots att GPM alltså hade en timme i veckan till sitt förfogande jämfört med DBTs fem timmar i veckan.

Studien hade ett stort antal utfallsmått (se bifogade bilder), men behandlingsmetoderna skiljde sig inte signifikant åt inom något av dessa. Något intressant är det att granska de sex graferna lite närmare. På samtliga mått syns det tydligt att något händer i DBT-gruppen så fort behandlingen avslutas (vid 12 månader) – då minskar effekten markant. I PDT-gruppen är detta inte lika tydligt. I några fall kan man se en viss avmattning avseende förbättringen, men i andra fall fortsätter gruppen bara att förbättras. Detta mönster står att finna på samtliga variabler. Skillnaderna är dock inte signifikanta mellan grupperna – men det är ändå ett spännande mönster!

Studien lyfter också upp det faktum att många patienter trots symtomlindring fortfarande i hög utsträckning var arbetslösa (52 procent) och använde sig av disability benefits (ung. handikappersättning). Detta, menar författarna, indikerar ett fortsatt lågt psykosocialt fungerande – trots symtomlindringar.

Bateman, A. W. (2012). Treating Borderline Personality Disorder in Clinical Practice. American Journal of Psychiatry, (6), 560-563.

Anthony Bateman (2012) skriver en mycket nyanserad tillhörande editorial. Han beskriver hur nyare strukturerade och symtomfokuserade behandlingar utgör ett stort steg framåt i behandlingen av borderline personlighetsstörning. Men han påpekar också att vi måhända fokuserat alltför hårt på de ofta livshotande symtomen och negligerat andra besvärande resultat.

Studier visar att dessa patienter i stor utsträckning fortsätter vara socialt och yrkesmässigt lidande samt skattar lågt avseende livskvalitet.

Bateman menar att det möjligen är så att kliniker har varit så pass oroade över akuta, livshotande symptom att de försummat den mellanmänskliga dysfunktion som också ligger till grund för personlighetsstörningen. Patienter verkar i en social och relationell miljö och deras speciella känslighet för anknytningsprocesser kan göra dem särskilt sårbara för en långsiktig funktionsnedsättning. Detta tyder på att familjinriktade och sociala interventioner på längre sikt kan vara dem mer till hjälp, till exempel genom att tillhandahålla mer intermittent behandling under längre perioder.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

STPP vid personlighetsstörning

Posted on 22 January 2012 by Jakob Mechler

 

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Comments (0)