Psykoanalysen och psykoanalytisk teori är än idag ofta diskuterad, ständigt ifrågasatt och ungefär lika ofta onyanserat upphöjd. Ofta diskuteras psykoanalytisk teori utifrån att det är en teori. Man hänvisar också ofta till psykoanalytiker/psykodynamiker som vore de en homogen grupp, men vid en närmre granskning framstår snabbt vitt skilda åsikter och intressen inom den dynamiska faunan.

Tvärtemot vad många kritiker tycks vilja tro så slutade inte den psykoanalytiska teorin att utvecklas i och med att Freud dog. Psykoanalysen fortsatte att utvecklas och utvecklas än idag. Idag finns egentligen ingen psykoanalytisk teori, snarare består denna av flera olika mer eller mindre kompatibla teorier. Därför är en bok som Morris Eagles väldigt viktig.

Eagle har valt att djupdyka i och konstrastera Freuds psykoanalys med mer moderna teoretikers tänkanden (objektrelationsteorin, självpsykologin samt intersubjektiva teorier). Varje skolbildning gås igenom utifrån fyra olika rubriker: the concept of mind, object relations, psychopathology, and treatment. På det här sättet blir det lättare som läsare att jämföra de olika perspektiven samt orientera sig i materialet.

Boken börjar med en oerhört kompakt genomgång av Freuds metapsykologi. Istället för att bara rabbla igenom centrala Freudianska begrepp bemödar sig Eagle med att verkligen gå till botten med hur Freud såg på människans psyke. Han tydliggör också hur begrepp som bortträngning kom till och betonar vidare hur Freud stod stadigt förankrad i upplysningens ideal. Läsningen är utmanande, men för den som härdar ut är den likaledes belönande. Eagle följer hela tiden med sina läsare likt en skarp och klurig lärare, ständigt med spännande perspektiv och kritik av såväl Freud som mer sentida teoretiker.

Allra mest belönande är kanske ändå det sista kapitlet där Eagle går igenom var de moderna och klassiska teorierna konvergerar samt divergerar. Intressant läsning vilket stimulerar läsaren till eftertanke och reflektion. Boken är otroligt kompakt och informativ vilket ibland gör den lite svårläst – men oss veterligen finns ingen annan litteratur som så pass tydligt redogör för olika analytiska perspektiv och kritiskt belyser dem. Texten är hela tiden välbalanserad och kritiken välbehövd och nyanserad. Om dynamiska utbildningsprogram inte redan lagt den till den obligatoriska litteraturlistan så borde de göra det. Nu.

Boken går att köpa på till exempel adlibris eller bokus.

Mentaliseringsorienterad korttidspsykoterapi för barn är en tidsbegränsad terapiform på psykodynamisk grund som utvecklats för barn i åldrarna 5-9 år. Behandlingen innefattar såväl individuellt psykoterapeutiskt arbete med barnet som föräldrasamtal.

Utbildningen vänder sig till legitimerade psykoterapeuter samt personer med grundläggande psykoterapiutbildning som arbetar med föräldrar och barn.

Kursstart är 14 november och sista ansökningsdag är 12 oktober. Mer information och ansökningsformulär finns på Ericastiftelsens hemsida, http://www.ericastiftelsen.se/

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

American Psychological Association (APA) gick i augusti ut med ett uttalande om psykoterapi, baserad på en forskningsgenomgång de gjort, kallat ”Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness”.

De skriver i uttalandet bland annat att: ”De generella effekterna av psykoterapi är vitt accepterade som signifikanta och stora. Dessa stora effekter är relativt jämna över de flesta diagnoser, och variationer handlar mer om tillståndens svårighet än om specifika diagnoser – detta innebär att variationer i utfall är mer påverkade av patientkaraktäristika som kronicitet, komplexitet, socialt stöd och intensitet – och av terapeut- och kontextfaktorer snarare än av specifika diagnoser eller specifika behandlingsmodeller.” (egna översättningar).

De skriver också att: ”Resultaten av psykoterapi tenderar att hålla längre och leda till mindre behov av ytterligare behandling än psykofarmakologiska behandlingar.”

Dessutom: ”Jämförelser av olika former av psykoterapi resulterar oftast i relativt ickesignifikanta skilnnader, och kontextuella och relationella faktorer medierar och modererar ofta utfallet. Dessa fynd tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapier i princip är likvärdiga i effektivitet och (2) patient- och terapeutkaraktäristika, vilka oftast inte fångas av patientens diagnos eller av terapeutens specifika behandlingsmodell, påverkar resultaten.”

De skriver också om psykoterapiers effektivitet i relation till vårdpolitik, och understryker där bland annat att psykoterapi har betydligt mindre biverkningar än många medicinska behandlingar, vilket även detta bidrar till att göra psykoterapi en mer kostnadseffektiv behandlingsform. Det finns flera stora studier och kommer hela tiden mer forskning som visar att psykoterapi är en kostnadseffektiv behandling som ökar funktionsförmåga och arbetsförmåga samt minskar dödlighet, vårdanvändning, sjukskrivningar och som också ibland kan leda till att man slipper utföra krävande medicinska ingrepp och behandlingar hos patienter med svår psykisk ohälsa.

Läs hela uttalandet här: http://www.apa.org/news/press/releases/2012/08/resolution-psychotherapy.aspx

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Foto:  Some rights reserved by VinothChandar