Milrod, B. (2013). The Gordian Knot of Clinical Research in Anxiety Disorders: Some Answers, More Questions. The American journal of psychiatry, (4), 1–4. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13030384
Social fobi är en av de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent och en 12-månadersprevalens på 7 procent (Ruschio et al., 2008; Stein & Stein, 2008). KBT har sedan tidigare en bred evidensbas som visar att det är en effektiv behandling vid social fobi. Dock har det anmärkts att många studier har relativt låg power (dvs antal patienter) och att de utförts på endast en mottagning. När det gäller dynamisk terapi är antalet studier få och ofta metodologiskt begränsade.
Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd.
Denna studie av Leichsenring et al., (2013) adresserar dessa problem genom att vara en multi-site-studie med adekvat power där man jämför KBT:s flaggskepp vid social fobi (Clark & Well, 1995) mot en speciellt anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy (SET). En andel av patienterna sattes också på väntelista innan de fick påbörja behandling. Studien har också försökt komma till rätta med eventuella allegiance effects genom att ha en forskargrupp med förespråkare för såväl PDT som KBT.
Patienterna var mellan 18-70 år och hade en primär social fobi-diagnos samt minst 30 poäng på Liebowitz Social Anxiety Scale. Man tillät komorbiditet (så länge den inte var primär) förutom psykotiska störningar, pågående substansberoende och kluster a eller b personlighetsstörningar samt påtaglig risk för självskada. Man exkluderade även patienter med organiskt inducerad psykisk sjukdom samt patienter som fick annan psykoterapeutisk alternativt behandling med psykofarmaka.
Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd, 63 procent hade åtminstone en ytterligare psykiatrisk diagnos, 25 procent åtminstone två, sju procent tre och en procent åtminstone fyra ytterligare diagnoser. De vanligaste diagnoserna var fobisk personlighetsstörning (25%), egentlig depression (21%), dystymi (11%), specifik fobi (7%), agorafobi (5%), GAD (2%) och personlighetsstörning (förutom fobisk) (2%).
På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta.
Patienterna randomiserades till antingen KBT, PDT eller väntelista enligt fördelningen 2:2:1. Behandlingarna var lika långa (max 25 sessioner) men fördelades olika. KBT-terapierna hade färre men längre sessioner, fördelade över en gång per vecka. PDT gavs också en gång i veckan förutom under mittenfasen då man träffades två gånger i veckan. Alla terapeuter var antingen psykologer eller psykiatriker som avslutat sin psykoterapeutiska utbildning. 55 terapeuter gav KBT och 53 PDT. Ingen terapeut gav båda behandlingarna. Dynamikerna hade längre erfarenhet (p=0,0002) och var äldre, men å andra sidan rapporterade KBT-terapeuterna att de i signifikant högre utsträckning (p<0,0001) arbetat manualbaserat tidigare. Samtliga terapeuter fick träning i den specifika metoden innan påbörjad behandling. Alla sessioner spelades in och användes dels för handledning och dels för att säkerställa adherence.
Som primära utfallsmått användes Liebowitz Social Anxiety Scale, remission och i vilken utsträckning patienterna svarade på behandlingen. Som sekundära utfallsmått användes väletablerade självskattningsformulär. Bedömare av Liebowitz SAS var blinda för vilken behandling patienterna fått och olika bedömare var reliabla med varandra.
Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.
På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta. För att kunna se skillnader av den storleken beräknades att man behövde minst 174 (!) patienter i vardera aktiva behandlingsgrupp (dvs. det krävdes färre patienter i väntelistan). Vidare räknade forskarna med en drop-out på 15 procent varför man lade till ytterligare 31 patienter i vardera grupp.
Terapierna var lika långa (KBT: 25,8 sessioner; PDT: 25,7) och varade båda i knappt 40 veckor. Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.
Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.
Resultat
Primära utfallsmått: Vid avslutad behandling hade 36 procent av patienterna som erhållit KBT uppnått remission, i PDT var motsvarande siffra 26 procent och i väntelistan 9 procent. Både PDT och KBT var signifikant bättre än väntelista. KBT var också signifikant bättre än PDT (h=0,22, p=0,034).
Motsvarande siffror avseende hur stor andel patienter som svarat på behandling var 60 procent, 52 procent samt 15 procent. KBT och PDT var signifikant bättre än väntelistan, men det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna (h=0,16, p=0,198).
Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.
Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.
Sekundära utfallsmått:
KBT och PDT var överlägsna väntelista på samtliga sekundära utfallsmått. KBT var också signifikant bättre än PDT på sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Däremot såg man inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT avseende depressiva symtom. Alla skillnader mellan grupperna var små (mindre än 0,37), majoriteten var inte kliniskt signifikanta.
…däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått.
Man såg också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.
Forskarna undersökte också effekten av terapeuternas erfarenhet och huruvida de var vana att arbeta manualbaserat. Dessa två variabler påverkade inte resultatet, däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått. Av det här skälet är det av intresse att undersöka om skillnaderna mellan PDT och KBT i nämnda studie minskar i takt med att dynamikerna blir mer erfarna i att behandla patienter utefter den specifika manualen.
Resultaten för KBT där 60 procent svarade på behandling ligger i linje med en nyligen genomförd svensk studie på samma manual (Mörtberg et al., 2007; Stangier et al., 2003; 2011). Resultaten för PDT, där 52 procent svarade på behandlingen, ligger i linje med resultat från SSRI (Ipser, Kariuki & Stein, 2008), medicinsk behandling över lag (Davidson et al., 2004; Ipser, Kariuki & Stein, 2008; Blanco et al., 2010) och för kognitiv beteendeterapeutisk gruppterapi (Davidson et al., 2004; Blanco et al.., 2010). Andelen patienter som erhöll remission från symtom var också jämförbart med KBT i grupp, 27 procent jämfört med 23,5 procent.
En stor andel av patienterna (40 respektive 48 procent i KBT och PDT) svarade således inte i tillräcklig utsträckning på behandlingen. Författarna kommer snarast att analysera dessa fall och se om det finns specifika karaktäristika som särskiljer dem, men det tycks tydligt att vi inte har någon universallösning vid social fobi.
Då det här var första studien som undersökte Supportive-Expressive Psychotherapy vid social fobi så kommer vidare forskning investeras i terapiformen för att förbättra dess effektivitet. Vidare betonar författarna att det vore av intresse att pröva andra, mer affektfokuserad dynamiska terapiformer för att avgöra deras effektivitet vid specifika ångesttillstånd.
Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening.
Barbara Milrod (2013) har skrivit en kommentar denna studie. Hon menar att det var självklart att använda Clark och Well’s kognitiva terapi då den är ofta använda samt att den är extensivt studerad med goda resultat. Milrod menar att det däremot inte fanns någon motsvarighet inom det dynamiska fältet då ingen manualiserad dynamisk terapi tidigare prövats vid social fobi. Författarna valde Luborskys SET, ett val med såväl styrkor som svagheter. SET, som utvecklades under 70-talet, var den första manualiserade dynamiska terapin, den har stor spridning och har beforskats vid andra tillstånd. Den bygger på att terapeuten och patienten tillsammans formulerar ett ”core conflictual relationship theme”, vilket liknar, men inte är detsamma som, överföringsrelationen. Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening. Därtill menar Milrod att den använda SET-manualen istället inkorporerar interventioner som är främmande för dynamiker, t.ex. att terapeuten säger åt patienten att exponera sig för svåra situationer.
Hon skriver också att det är modigt, men kanske något naivt att testa en väl beprövad modell mot en tidigare oprövad i en så pass stor och extensiv RCT. Det fanns ingen möjlighet för författarna att finkalibrera eller anpassa SET-manualen då man aldrig gjorde någon pilotstudie. Bland annat lyfter hon upp hur man planerat sessionsintensiteten. Som terapin genomfördes nu var den till en början en gång i veckan, men i mitten ökade man till två sessioner per vecka, för att avluta med en session i veckan igen. Detta beskrivs som ett sätt att anpassa SET så att det är så likt KBT-terapin som möjligt, snarare än att det skulle finnas någon tanke bakom upplägget. Milrod påpekar att terapiavslut för ångestpatienter ofta är ambivalenta och kan väcka stor vrede och besvikelse gentemot terapeuten då de aktiverar underliggande separations- och beroendekonflikter. Den erfarne terapeuten kan använda denna intensifiering av affekt till att ytterligare fördjupa och bearbeta underliggande konflikter vilket ytterligare kan minska ångestsymtomen – att i detta läge minska dosen terapi kan ha minskat effekten av den dynamiska terapin föreslår Milrod. Hon påpekar också att systemet som uppskattar adherence till SET var mycket mindre precist än motsvarande instrument för KBT vilket leder till ytterligare frågetecken.
Slutligen fastslår hon att studien, trots vissa relativa brister, är ett viktigt steg inom ångestforskningen och att SET, även om relativt sätt statistiskt sämre än KBT, tycks vara en effektiv behandling vid social fobi, men att det allra mest spännande blir framtida moderator och mediator-studier – dessa kan kanske komma besvara frågan om vilken behandling som passar vem.
PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag.
För att sammanfatta studien så tycks en tidigare oprövad dynamisk korttidsterapi vara effektiv mot social fobi. Dock var KBT statistiskt signifikant bättre avseende remission, sekundära utfallsmått avseende interpersonell problematik och social fobi. Skillnaderna var små och de flesta under vad författarna innan studien fastslagit som kliniskt signifikanta skillnader. PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag. Även om KBT enligt Clark och Wells (1995) har en liten fördel jämfört med Luborskys SET i den här studien borde den ändå rimligtvis medföra att dynamisk terapi är ett tänkbart alternativ om patienten så önskar eller om tidigare KBT-behandling inte fungerat. Förhoppningsvis kommer metoden att förbättras ytterligare i kommande studier och den borde också medföra att annan dynamisk terapi (t.ex. affektfokuserad dynamisk terapi) prövas vid specifika ångestsyndrom. Framtida studier kommer undersöka om skillnaderna minskar mellan terapierna i takt med att dynamikerna blir mer erfarna av att implementera manualen. Det var också av större skillnad mellan olika terapeuter än mellan de två behandlingsformerna. Vidare är det viktigt att understryka att det i båda grupperna fanns ett substantiellt antal patienter som inte svarade på någon av behandlingarna!
Samtliga referenser står att finna i sin helhet i originalartikeln.
Foto: Enric Martinez @ Flickr.com
July 6th, 2013 at 1:28 pm
Hej! Kul att studien äntligen har kommit ut, det har länge ryktats en hel del om detta monster till RCT studie. Jag har dock några frågor om studien.
1. SET har ju som ni påpekar modifierats för att inkorporera exponering. Denna terapiform har ensamt visat sig effektiv vid social fobi.`Borde inte vilken terapiform som helst (som inte innehåller interventioner som är skadliga eller på annat sätt stör terapin) som läggs till exponering bli effektiv i kombination med detta? Skulle man inte kunna betrakta denna studie som en jämförelse mellan exponeringsterapi och Clarks KBT modell?
2. Finns det någon teoretisk rational utifrån psykodynamisk teori som rekommenderar eller förklara varför exponering är effektivt och bör användas i psykodynamiska teorier (annat än det välkända citat av Freud som man referarar till i behandlingsmanualen)
July 6th, 2013 at 1:29 pm
*psykodynamiska “terapier” inte teorier
July 9th, 2013 at 12:34 pm
Hej Erik,
Kul att du läser och kommenterar. Jag måste säga att jag är osäker på hur omfattande exponeringsinslaget i SET faktiskt är. Har för mig att det inte är så omfattande som t.ex. inom traditionell KBT, med ångesthierarkier, etc. Däremot lyfter ju Milrod fram att just denna form av interventioner inte är vad dynamiker traditionellt utför. Personligen tycker jag att detta är en lite “lustig” intervention att lägga in då det rör till lite, precis som du påpekar avseende vad som fungerar eller inte i de olika behandlingarna. Jag tror, men vet inte, att man även använder exponering i Clarkes modell.
Ännu mer konstigt framstår valet att lägga in exponering i pdt med bakgrund av de processdata som vi idag har på PDT vid ångestsyndrom som snarast tyder på att KBTinterventioner inom ramen för en PDTbehandling korrelerar negativt med utfall.
T.ex.
http://www.ipa.org.uk/Images/ResearchPapers/153566ablonstudy.pdf
eller en ännu bättre utförd studie:
http://psykodynamiskt.nu/?p=1317
Så det är möjligt att beslutet rörande exponering i SET faktiskt kan ha påverkar utfallet negativt av denna forskning att döma. Dock fanns ju inte denna tillgänglig när Leichsenring et al. författade manualen i fråga.
July 16th, 2013 at 7:55 pm
Hej Jakob! Alltid kul med en sida som diskuterar psykoterapiforskning! Jag tror vårt fält är i stort behov av en klinisk verksamhet informerad av forskning och vise versa.
Jag har några kommentarer till ditt inlägg:
Rörande omfattning av exponeringen i SET för social fobi finns den beskriven i Leichensring et al (2007; en artikel ej en bok). Precis som den orginella SET manualen är denna princip- snarare än sessions- och innehållsstyrd. Dock är just exponering en av de tio centrala principer som behandlingen beskrivs utifrån. Med andra ord läggs det lika mycket fokus på denna princip som alla andra delar i behandlingen. Princip nummer 5 lyder alltså “Encourage the patient to actively confront rather than avoid the anxiety-producing situation. Encourage him or her to study this situation exactly”. Vidare beskrivs det även att exponeringar skall planeras tillsammans terapeuten under sessionen och att man ska diskutera vad man lärt sig under den efterföljande sessionen.
I Clarks modell är exponering ett centralt element som du säger. Dock medöfljer ofta terapeuten patienten under exponeringar. Sådant upplägg har visat sig ge bättre effekt för patienter med paniksyndrom i jämförelse med att enbart planera exponeringen under sessionen (se exempelvis Gloster et al. (2011)). Det kan dock vara problematiskt att generalisera mellan olika diagnosgrupper på detta sättet men det kan vara en potentiellt förklaring till att PDT gruppen i Leichensrings studie hade ungefär 10 % färre som gick i remission än i KBT gruppen. Detta stöds vidare av att den forskning som finns hittills tyder på att exponering för social fobi bör göras medan man motverkar säkerhetsbeteenden för bästa effekt (se exempelvis Helbig?Lang & Petermann, 2010 för en review om bl.a. social fobi) en uppgift som en medföljande terapeut kan utföra.
Rörande de två studierna du refererar till så handlar (vad jag kan förstå) dessa inte om social fobi. Den första handlar exklusivt om paniksyndrom och den andra om ångestsyndrom generellt (dock utan att någon patient med social fobi var inkluderad). Det gör det problematiskt att använda dessa som belägg för att exponering inom ramen för PDT vid social leder till försämrat utfall.
Vidare har jag inte lyckets hittat någon information i dessa om att exponering korrelerar negativt med utfall inom ramen för psykodynamisk terapi. Rätta mig gärna här om jag missat något. I båda studierna visar man att idealtypen för att bedriva KBT inte korrelerar varken positivt eller negativt med utfall i psykodynamisk terapi (något som inte är särskillt förvånande). Exponering berörs inte specifikt vad jag kan se och jag har därför svårt att tolka dessa studier som en indikation på att exponering försämrar utfallet för PDT behandlingar för social fobi. I en av studierna visar man på att vissa teman går igen i de items som korrelerar negativt med utfall men dessa kommer båda ifrån KBT skalan (exempelvis strukturera sessionen) och PDT skalan (exempelvis koppla känslor och perception till något i patientens historia) och berör inte vad jag kan se exponering.
Man bör även beakta att alla analyser som berör specifika grupper av items i den senare studien (jag tror även i den tidigare men detta beskrivs inte) är post-hoc analyser vilket gör att resultatet ytterst osäkra innan de bekräftats med hypotestestande metoder.
Utöver detta kan det även tilläggas att korrelalationsstudier av den här typen är problematiska att tolka kausalt. Exempelvis kan det vara så att “adherens” till en modell enklare vidhålles med “enkla” patienter som även har bättre utfall. I detta fall kommer det verka som att adherens producerar utfall medan det egentligen är utfall som producerar adherens. Innan man har kontrollerat för detta är denna typen av studier relativt svåra att resonera kring.
Vidare vet vi ännu väldigt lite om researcher allegience effekter vid processforskning. Rimligtvis kan man tänka sig att påverkan kan vara stor då det handlar om bedömning av terapiprocesser utifrån processmaterial något som omöjliggör blindning.
Summeringsvis verkar exponeringsinslaget i SET modellen för social fobi vara någorlunda omfattande. Vidare har jag svårt att se (utifrån de studier du presenterar) att exponering leder till negativt utfall inom ramen för PDT mot social fobi. En sådan fråga besvaras nog med fördel genom en dissmantling studie snarare än korrelationsstudier på process. Det som vi har goda belägg för hittills är att exponering ensamt ger effekt vid social fobi (se exempelvis Feske & Chambless, 1995) Detta gör det problematiskt att tolka resultaten i studien av Leichensring.
Det som oroar mig är att studien kommer tas som en indikation av kliniker som har en bias gentemot att arbeta med psykodynamisk terapi som ett belägg för att arbeta med en generell (exponeringslös) psykodynamisk inriktning vid social fobi. Vilken effekt en sådan behandling har vet vi ännu väldigt lite om vilket öppnar upp för möjligheten att den är verkningslös eller i värsta fall skadlig.
Slutligen vill jag tacka för en bra sida som tar upp relevanta ämnen och summerar dem på ett lättförståerligt sätt!
Referenser
Feske, U., & Chambless, D. L. (1995). Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behavior Therapy, 26(4), 695-720.
Gloster, A. T., Wittchen, H. U., Einsle, F., Lang, T., Helbig-Lang, S., Fydrich, T., … & Arolt, V. (2011). Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: A randomized controlled trial to examine the role of therapist-guided exposure in situ in CBT. Journal of consulting and clinical psychology, 79(3), 406
Helbig?Lang, S., & Petermann, F. (2010). Tolerate or eliminate? A systematic review on the effects of safety behavior across anxiety disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(3), 218-233.
Leichsenring, F., Beutel, M., & Leibing, E. (2007). Psychodynamic psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on supportive-expressive therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(1), 56-84.
July 17th, 2013 at 6:18 am
Hej Erik,
Ja – nu menade jag inte att de studier jag länkade till sade specifikt att exponering i dynamisk terapi är bevisat ineffektiv. Jag tycker att studierna är relevanta i det avseende att de ställer frågor kring hur “bra” det är att blanda olika inriktningar. Att de sedan inte rör social fobi specifikt har du rätt i – men dock ångestsyndrom varför jag ändå anser att de är relevanta i viss utsträckning. Att studierna heller inte säger något slutgiltigt (vilken forskning inom terapiområdet som nu kan åberopa detta?) är jag medveten om, men vi har vad vi har i dagsläget. Min poäng var alltså inte att säga att exponering är värdelöst i PDT, utan snarare peka på att det inte finns några garantier att det som fungerar i KBT också gör det i PDT.
Dismantlingstudierna som du efterfrågar är naturligtvis ett önskvärt alternativ, men mig veterligen finns inga sådana planerade när det handlar om exponering i dynamisk terapi.
Som du beskriver så blir det svårt att tolka resultaten (beroende på hur omfattande exponeringsinslaget varit i SET) då man på ett sätt jämför två “exponeringsterapier”. Det borde dock utifrån processdata gå att undersöka i vilken utsträckning exponering använts i SET och huruvida det korrelerar med positivt utfall. Visst – ingen dismantlingstudie, men det kan ge indikationer.
July 17th, 2013 at 8:22 pm
Hej Jakob,
Jag uppfattade det inte som att du menade på att studierna påvisade att exponering i dynamisk terapi är “bevisat” ineffektivt. Inte heller är min åsikt att studier måste säga något “slutgiltigt” för att vara relevanta. Jag har inte heller uppfattat det som att du gett uttryck för att exponering i PDT är värdelöst. Jag tror inte jag skrivit detta i mina inlägg men om tonen i dessa på något sätt antydde att jag menade detta så vill jag givetvis förtydliga att så inte är fallet.
Det jag försökte göra var att belysa att det är problematiskt att tolka Leichensring studien som ett stöd för att man kan arbeta allmänt med dynamisk terapi utan exponering (en behandlingsform vi har mycket begränsad kunskap kring för denna problematik). Vidare försökte jag belysa vissa metodologiska problem kring de studier du sen refererar till för att underbygga att exponering potentiellt skulle bidra till försämrat utfall för SET mot social fobi. Jag anser att de är allvarliga, speciellt eftersom studierna inte berör exponering inom ramen för dynamisk terapi eller för den delen social fobi (dock är den sistnämnda faktumet mindre problematisk enligt min mening då många ångestsyndrom har vissa transdiagnostiska variabler gemensamma med varandra).
Dock håller jag med dig att möjligheten givetvis finns att behandlingsinterventioner som slås samman ifrån olika teoretiska skolor kan bidra negativt till utfall. Dock verkar det inte finnas några studier kring just exponering i dynamisk terapi ännu. I brist på sådana studiern anser jag det relevant att exponering fungerar ensamt när man ska tolka resultatet ifrån Leichensring studien.
Rörande dissmantling studier vill jag förtydliga att processtudier av den typen som du presenterar verkligen har sina förtjänster. I vissa avseenden är de bättre lämpade att undersöka vissa aspekter av vad som är verksamt i psykoterapi. Om man använder sig av inspelat material som man gjorde i de studier du refererade till kan man med förtjänst undersöka terapeutiska stilar och förhållningssätt utan att reducera eller dela upp dem i komponenter som man behöver göra med dissmantling metodologi. Vidare kan man undersöka processer på en temporal mikronivå något som är omöjligt i en dissmantling studie. Jag menar alltså inte att dissmantling studier på någon form av globalt plan är metodologiskt överlägsna den typen av studier du presenterar men för den specifika frågeställningen, ifall exponering som behandlingskomponent påverkar utfall aser jag att dessa designer är att föredra. En annan design som är av mer korrelationstyp skulle kunna vara att predicera att vissa processmått (exempelvis undvikande, ångestsymtom kopplade till sociala situationer) blir kraftigt reduerade strax efter införandet av exponering i terapin.
Kazdins (2007) klassiska arikel kring området ger en bra summering och beskrivning av olika forskningsdesigner för den som vill veta mer.
De processtudier du efterfrågar är givetvis önskvärda men då dessa inte gjorts anser jag att resultatet ifrån Leichensring studie bör tolkas som att den behandling som testats är den som har belägg. Alltså bör man arbeta med exponering (som ändå är en av de centrala principerna för behandlingen) inom ramen för en SET behandling om man vill motivera sin praktik utifrån denna typen av studier.
Sen vill jag gärna återvända till en tidigare fråga. Givetvis om du har lust så här i semestertider:) Känner du till någon teoretisk rational inom psykodynamisk teori som skulle kunna förklara varför exponering skulle vara verksamt vid socia fobi? Jag är själv utbildad i dynamisk terapi men har svårt att få ihop det med någon av teoribyggena.
Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 1-27.
July 17th, 2013 at 10:51 pm
Oj, en del av mitt svar föll bort. Dina invändningar med kausalitet och process är goda invändningar och mycket riktigt behöver dessa studier tolkas med försiktighet. Den perfekta studien har ännu inte publicerats och den tycks dröja!
Jag tycker själv att det är lite olyckligt att de valt att lägga in ett exponeringsmoment i SET för denna studie – dels för att det försvårar tolkningen av resultaten. Som du säger så skulle resultaten helt kunna bero på att båda behandlingarna innehåller exponering och att resten av pdt-behandlingen skulle då i egentlig mening vara överflödig.
Håller också med dig om att det i dagsläget är den här manualen, med exponeringsinslag som man bör arbeta efter om man åberopar den här studien som stöd – det är självklart! Sedan finns det några rct-studier (metodologiskt svaga och en ännu opublicerad) där PDT prövats i grupp för Social fobi. Är osäker på huruvida man använt exponering i dessa explicit, men i all gruppterapi vid social fobi kan man tänka att det finns en vissa exponeringseffekt – den sker ju i grupp.
Nej, utöver det citat av Freud vet jag ingen rational som motiverar exponering i PDT. Det finns ju så klart McCullough m.fl. som utvecklat affect phobia therapy och Wachtel som också talar om exponering inom PDT, men det är ju inte riktigt samma sak.
Det blir riktigt spännande att se vilka ytterligare resultat som kommer ur Leichsenring et al., 2013. Det lär finnas en trend t.ex. att dynamikerna får bättre resultat senare i studien vilket kan ses som en effekt av att de lärt sig manualen bättre. Dessutom vore det riktigt intressant om det på något sätt skulle gå att se vad som särskiljer de mer framgångsrika terapeuterna från de mindre framgångsrika. Med tanke på att studien har så stor power borde dessa analyser vara möjliga.
Kul att du skriver och kommenterar och tack för referenserna.
July 23rd, 2013 at 5:09 pm
Hej! Ja, det ska verkligen bli intressant att se vad som kommer ur SOPHO-NET projektet! Den typen av studier är precis vad vi behöver för att lösa en rad metodologiska problem inom psykoterapiforskningen.
Nej, den perfekta studien tycks dröja och därför är det ju tur att det finns människor som är kritiskt lagda som sätter resultat i en metodologisk kontext:).
Ja, jag har hört talas om resultatet att man får bättre resultat dessdå mer man arbetet med manualen men jag föreställer mig att det är ett resultat som letats fram post hoc. Främst eftersom den hypotesen inte fanns med vid registreringen av studien på controlled-trials.com. Framtida studier får ge oss svar kring huruvida detta är ett resultat som står sig vid hypotestestning.
Den studie av PDT vid social fobi som jag känner till är utförd av en forskare som heter Bögel men efter vad jag förstått har den studien aldrig publicerats utan enbart redovisats vid en konferens någon gång. Är detta samma som du tänker på? Går det på något sätt att få tag i denna studie?
Har du någon mer info om den studien som är på väg? Hade vart intressant att ta del av.
July 23rd, 2013 at 5:38 pm
Hej Erik,
Det var precis den studien jag tänkte på, men vad jag vet är den ännu inte publicerad! Senast jag såg den refereras till var i Drisko & Simmons (2012) där den reffas till såhär: Bögels, S., Wijts, P., & Sallaerts, S. (2010). Psychodynamic psychotherapy and cognitive
behavior therapy for social anxiety disorder are equally efficacious, but are explained by different mechanisms of change. Manuscript submitted for publication.
Men det är ju tre år sedan nu.
Sen finns det två RCTer på dynamisk gruppbehandling. Varnar dock för låg kvalitet på dem, den ena nämns konstigt nog inte ens i Gerber et al., (2011) som försökte sammanställa alla RCTs på PDT.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15517057
PDT mot annan “placebo-grupp” vid social fobi. Artikeln är på engelska även om det står att den ska vara på portugisiska… Så det är den nivån
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18774274
Samma gäng, men denna gång pdt+medicin vs. medicin. Denna nämns i Gerber.
De kollade också på försvar:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19597364
July 27th, 2013 at 6:35 pm
Hej Jakob,
Tack för studierna. Bögel et al studien har hängt med länge och citerats i diverse meta-analyser och reviewer. Den tidigaste referensen jag känner till är:
Bögels S, Wijts P, Sallaerts S. Analytic psychotherapy versus cognitivebehavioral therapy for social phobia. Paper presented at: European Congress for Cognitive and Behavioural Therapies; September 10-13, 2003; Prague, Czech Republic.
Studien verkar alltså ha varit klar sen 2003 (om det nu är samma studie). Underligt att resultatet inte presenteras då det onekligen är mycket intressant. Det ända jag kan säga om studien just nu är att den potentiellt är “underpowered” för att hitta skillnader mellan aktiva jämförelsegrupper då PDT armen enbart hade 22 deltagare.
Tack för de två andra studierna, jag har själv inte stött på dom innan. Synd att Gerber missad en, vi får väl hoppas att det inte påverkade det slutgiltiga resultatet av deras analys:)
Ha en bra sommar!
September 23rd, 2015 at 3:30 pm
Jag undrar också om rational för exponering i psykodynamisk terapi, hur lyder Freud-citatet från SET:s behandlingsmanual som ni nämner i kommentarfältet?