ALLAN ABBASS:
11-14 september 2014
Rapid Assessment and Handling of
Resistance in Psychotherapy:
ISTDP FOR THE RESISTANT CLIENT

Olika affektfokuserade psykodynamiska terapier har vunnit mark på sistone, inte minst i Sverige. Allt fler kliniker väljer att vidareutbilda sig i Affektfobiterapi, AEDP eller ISTDP. En av de främsta namnen inom affektfokuserad psykodynamisk terapi är Allan Abbass. Han är känd som en mycket skicklig kliniker och forskare. I dagsläget är flera randomiserade kontrollerade studier på ISTDP på gång och Abbass är därtill också inblandad i flertalet olika metaanalyser av psykodynamisk terapi. Till hösten kommer han till Stockholm och Köpenhamn för att genom videpresentationer lära kliniker arbeta med patienter med högt motstånd. Hans presentationer brukar vara väl besökta och vi har skrivit om ett av hans besök tidigare på bloggen (http://psykodynamiskt.nu/?p=3365).

Motstånd är vanligt inom alla former av psykoterapi. Förutom att det är väldigt kostsamt och frustrerande för behandlare så leder det även till att behandlingarna förlängs, patienterna hoppar av och till att vissa behandlingar har negativ effekt. För att bemöta problemet med motstånd utvecklade Habib Davanloo intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP). Den centrala terapeutiska processen i ISTDP baseras på ett kontinuerligt arbete med att utvärdera och bemöta patientens motstånd, ångest och ambivalens. Enligt den forskning som genomförts på metoden möjliggör ISTDP behandling av upp till 86% av patienterna som söker psykoterapi.

Med hjälp av videoinspelade terapier presenterar Allan Abbass under den här fyradagarskursen en grundläggande introduktion till ISTDP följt av en fördjupning inom området motstånd. Abbass är professor i psykologi och psykiatri, verksam vid Dalhousie University i Halifax, Kanada, där han bland annat driver ”Centre for Emotions and Health”. Han har publicerat hundratals artiklar om process och utfall i ISTDP, och han är dessutom inblandad i arbetet bakom Cochrane Reviews utvärderingar av dynamisk korttidsterapi.

Kursen berör följande teman:
– Grunderna i Davanloos metapsykologi
– Översikt av lämpliga patienter med videoillustrationer
– Psykodiagnostisk utredning av motståndet
– De centrala interventionerna i ISTDP: press, utmaning, frontalkrock.
– Att anpassa och hitta rätt timing i interventionerna
– Partiell och fullständig upplåsning av det omedvetna
– Behandlingsprocessen för patienter med högt motstånd

Plats: Campus Ersta, Ersta-Sköndal Högskola.

I November kommer såväl Jon Frederickson som Allan Abbass att föreläsa i köpenhamn:

Torsdag 20 November 2014 (Allan Abbass, MD, FRCPC)

Abbass kommer att gå igenom en så kallad ”trial therapy”, dvs en första förlängd terapisession. Patienten lider av hög ångest, somatisering samt är mycket ambivalent till att engagera sig i terapin (högt motstånd). Abbass kommer att i detalj gå igenom terapisessionen för att tydliggöra hur man kan skräddarsy ISTDP-behandling till den specifika patienten för att optimera behandlingen avseende effektivitet.

Fridag 21 November 2014 (Jon Frederickson, MSW)

Frederickson kommer att visa sitt arbete med en fragil patient som förnekar att han har ett problem att arbeta med i 51 minuter. Frederickson kommer tydliggöra hur terapeuten kan bemöta olika former av primitiva försvar samt hur man genom processbaserad diagnostik kan skilja neurotiska patienter med högt försvar från patienter som är borderlineorganiserade.

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.

Tidigare data tyder på att ISTDP är en effektiv metod för att minska behovet av ECT samt hjälpa patienter för vilka ECT inte fungerat (Abbass & Bain, 2009).

Forskarna bakom denna studie implementerade därför intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) på en akut slutenvårdavdelning. En psykolog utbildad i ISTDP anställdes för en deltidstjänst och terapin utfördes individuellt och började alltid med en bedömningssession (om 30-120 min) för att bedöma patientens kapacitiet för ångestreglering och behov av terapi.

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7). Dessa motsvarade 32,4 procent av den totala mängden patienter på avdelningen under den här tiden. Primära diagnoser var egentlig depression (50%), psykos (19%), bipolär sjukdom (13%), somatoform störning (9%), ångest (6%) och personlighetsstörning (3%).

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

(1) The Brief Symptom Inventory: Instrumentets globala mått (GSI) gick från 2,4 till 1,8 vid avslutad behandling, en signifikant förändring och en effektstyrka på 0,74 Cohen’s d. Patienterna förbättrades signifikant på samtliga mått förutom ett.

(2) Interpersonal Inventory Problems: Även här förändrades patienterna signifikant avseende det globala måttet samt avseende subskalor “dependent” och “too open”.

Slutligen jämförde man hur mycket ECT använts. Här hade man en systerklinik där patienterna inte erbjudits ISTDP. De två klinikerna får patienter remitterade till sig från samma centrala enhet och patienter kommer till respektive mottagning när denna har plats att ta emot dem. Det finns ingen därför ingen anledning att tro att patienterna på de olika klinikerna inte skulle vara jämförbara – även om det ska sägas att de alltså inte randomiserats till de olika vårdplatserna.

Intressant nog fann man att antalet patienter som behandlats med ECT på den klinik där ISTDP implementerats hade sjunkit med 51,5 % (från 13,2 % till 6,4 %). På systerkliniken utan ISTDP såg det tvärtom ut – här hade antalet patienter som behandlats med ECT istället ökat med 30,5% (från 9,7 till 12,7%). Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9% på systerkliniken. Det ökade antalet behandlingar beror dock på att det vid samma tidpunkt som studien implementerades kom nya riktlinjer för ECT-behandling som gick ut på att ge kortare elchocker, men med ett ökat antal behandlingar som resultat. Det ökade antalet sessioner var därmed att förvänta. Vidare fann forskarna att den genomsnittliga vårdtiden minskade med 23% (50,1 till 38,6 dagar) på ISTDP-kliniken, på systerkliniken ökade den istället med 15,8% (25,6 till 30,4 dagar). Terapin betalade dessutom för sig själv genom minskade omkostnader avseende ECT-behandling.

Studien måste naturligtvis tolkas med dess begränsningar i åtanke. Data tyder dock återigen på att ISTDP fungerar och kan ge snabba resultat även för patienter med svår problematik. Forskarna understryker att metoden bör undersökas vidare i den här sättningen!

Foto copyright Amit Chattopadhyay

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Foto:  Some rights reserved by VinothChandar

Intensiv Dynamisk Korttidsterapi är en högintressant terapiform som har växande empiriskt stöd. Här kommer lite länktips till den som är nyfiken. Den har ett växande empiriskt stöd och just nu genomför man en RCT för patienter med svårbehandlad depression.

Peter Lilliengren har skrivit ett referat från Riksföreningen PsykoterapiCentrums höskonferens med Jon Frederickson: Skräddarsydd behandling med ISTDP. Artikeln publicerades ursprungligen i medlemstidningen insikten, men finns nu alltså att läsa online!

Patricia Coughlin är en förgrundsgestalt inom ISTDP och har skrivit några riktigt intressanta inlägg på sin blogg om terapiforskning och utfall. Tyvärr längesedan den uppdaterades, men det som står där är fortfarande högintressant.

För den som är intresserad av ISTDP generellt rekommenderas följande sida: http://oneinfive.ca/topic/istdp/

Jon Frederickson skriver också en väldigt intressant blogg: http://istdpinstitute.com/blog/

Och slutligen, för den som vill hålla sig uppdaterad om vad som händer i Sverige: http://www.istdpsweden.se/

Foto: (c) fellowcreative

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Abbass utförde 2006 en pilotstudie på intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) för patienter med behandlingsresistent depression. Behandlingsresistent depression definieras här som en depression som tidigare behandlats med minst två olika antidepressiva läkemedel från olika läkemedelsklasser, utan adekvat förbättring.

Patienter med svårbehandlad depression utgör ett stort problem i vården idag och det finns forskning som tyder på att upp till 50-60% av patienter inte svarar tillräckligt på initial behandling med antidepressiv medicin.

Två vanligt uppgivna orsaker till mer svårbehandlade depressioner är en samtidig personlighetsstörning samt problem att hantera och reglera känslor. Dels har personer med personlighetsstörningar ofta beteenden som kan störa eller till och med förstöra den terapeutiska relationen (Thase, 2002). En annan studie har visat att problem att identifiera känslor, alexitymi, är förknippat med depressiva residualsymtom (Ogrodniczuk et al., 2004). Gilbert et al (2004) fann att över 80% av en population med deprimerade patienter riktade ilska mot sig själva.

ISTDP utvecklades av Davanloo för att behandla patienter med depression och personlighetsstörning genom en känslofokuserad process. Behandlingen hjälper patienten att hantera problem med att reglera komplexa känslor. Flera tidigare studier har visat på behandlingens effektivitet.

I denna pilotstudie deltog 10 vuxna patienter med diagnosen behandlingsresistent depression som definierad ovan. Fem av dem var oförmögna att arbeta för ett genomsnitt av 101 veckor (före terapin). De tog tillsammans 25 olika sorter psykofarmaka. Alla hade förutom depressionen personlighetsstörningar och historier av övergrepp i barndomen. Alla hade fått tidigare psykoterapi av olika slag. Fem hade tidigare slutenvårdsepisoder och två patienter hade genomgått ECT.

Självskattningsformulären som användes i studien var the Brief Symptom Inventory – Depression subscale (BSI-D), och the Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Klinikerna använde The 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17) och the Clinical Global Index-Severity scal (CGI-S).
Samtliga formulär fylldes i var fjärde vecka under behandlingen och vid behandlingens avslut. Sjukhuskostnader, handikappkostnader samt medicinkostnader jämfördes från ett år innan terapin till sex månader efter terapin.

Behandlingen började med en bedömning av patientens förmåga att svara på en känslomässigt fokuserad intervju. Utifrån denna bedömning började processen antingen mer känslofokuserat eller mer kognitivt, med målet att öka förmågan att tolerera känslor. När patienten hade utvecklat förmågan att tolerera känslor fokuserades på känslor rörande tidigare känsloladdade upplevelser för att hjälpa patienten att uppleva dessa känslor direkt. Varje sådant fokus följdes av en rekapitulering av vad patienten hade lärt sig, för att uppmuntra känslomässig medvetenhet och för att minska patientens undvikande av känslomässiga upplevelser. Med andra ord hjälpte denna process patienten att skapa tolerans för känslor samt utveckla insikt om känslor och deras påverkan på ens humör och mer långvariga känslomässiga tillstånd. Den tjänade också som en helande och korrigerande upplevelse genom att man i en atmosfär av validering och stöd adresserade patientens känslor rörande tidigare upplevda trauman.

Efter ett genomsnitt av 13.6 terapisessioner hade alla genomsnittliga mått sjunkit till normalzonen. Effektstyrkorna på de olika mätningarna sträckte sig från 0.87 till 3.3 (där 0.80 räknas som en stor effektstyrka). Dessa förbättringar höll i sig vid en uppföljning.

Under denna studie avslutades medicinering med 14 mediciner. Fem mediciner sänktes i dos – ingen höjdes. Tre deltagare var vid terapins avslut helt medicinfria.

Fyra patienter kunde återgå från sjukskrivning till heltidsarbete, en gick från deltid till heltid. En patient gick från 20 uteblivna arbetsdagar under det senaste halvåret till noll. En patient återgick till heltidsstudier på universitet.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader innan studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (I svenska kronor 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

Författarna menar att data från studien tyder på att förändringar i personligheten tycks vara nödvändiga för att häva depression i denna svåra patientgrupp. De patienter där behandlingen gav mindre bra resultat hade heller inte förbättrats i lika hög utsträckning på interpersonella problem (vilket mättes med IIP). Hos personer med personlighetsstörningar eller historia av trauman verkar det som att adresserandet av känslomässiga faktorer samt personlighetsfaktorer är mycket viktigt för att inte säga nödvändigt för att uppnå resultat.

Innan vi korkar upp champagnen skall vi påminna oss själva om att detta var en liten pilotstudie och att större studier krävs för att bekräfta detta resultat. Sammantaget tyder det dock på att ISTDP är en behandlingsform som är effektiv vid depression hos en grupp patienter där väldigt få behandlingsformer tidigare visat sig effektiva. Förutom den kliniska effektiviteten ter det sig även som att ISTDP är en kostnadseffektiv (och snabb!) metod för en population som idag är mycket dyr för psykiatrin såväl som samhället.

Bild: Flickr, Grisha_21

En metaanalys från 2009 visar att psykodynamisk korttidsterapi (STPP) är effektivt vid behandling av depression hos vuxna. 23 studier med sammanlagt 1365 deltagare undersöktes.

Resultaten visar signifikanta förbättringar både vid direkt mätning efter terapin, efter tre månader, sex månader och 12 månader.

Ett intressant fynd var att STPP vid mätning direkt efter terapins avslut hade aningen lägre effektstyrka än vissa andra terapiformer, men inga signifikanta skillnader uppmättes i uppföljningarna efter vare sig tre månader eller sex månader. Med andra ord var STPP likvärdigt med andra terapiformer för depressionsbehandling vid uppföljningar efter tre månader och dessa resultat stod sig även efter ett år.

Bild: Flickr, onkel_wart