Följande text baseras på Pavel S. Blagov, MA, Rebekah Bradley, PhD, and Drew Westen, PhD (2007). Under the Axis II Radar Clinically Relevant Personality Constellations That Escape DSM-IV Diagnosis. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 195, Number 6, June 2007.

Forskning visar att personlighetsproblematik förmodligen går att placera på ett kontinuum från svår till mindre svår problematik. Därtill visar den att viss personlighetsrelaterad problematik inte är tillräckligt svår för att uppfylla kriterierna för någon av de olika personlighetsstörningarna i DSM-IV. Trots att dessa individer har personlighetsrelaterad problematik fångar våra gängse instrument inom vården inte upp dem. Därför får de heller inte adekvat behandling. Studier visar att just den här gruppen är väldigt frekvent inom vården. Så mycket som mellan 46% – 60% inom klinisk verksamhet kan tänkas lida av personlighetsrelaterad problematik som idag går obemärkt förbi.

Patientgruppen är konceptuellt förknippad med vad man inom psykodynamisk teori brukar benämna neurotiker. En grupp som redan Freud ägnade mycket uppmärksamhet, men som med tiden marginaliserats inom psykiatrin.

Inom psykodynamisk teori är det mer eller mindre vedertaget att placera personlighetsrelaterad problematik på ett kontinuum, man talar om en underliggande personlighetsorganisation. Kernberg talade om en psykotisk, en borderline och en neurotisk personlighetsorganisation. Problemen kan vara liknande, men beroende på underliggande personlighetsorganisation ser problematiken annorlunda ut. De personlighetsstörningar som idag bedöms som ”reella” inom psykiatrin ligger oftast på en borderlinenivå.

Personlighetsstörningar var till en början heller inte något prioriterat område inom psykiatrin. Det dröjde till och med 1980-talet och DSM-III innan forskare började undersöka dessa tillstånd närmre. I och med att man introducerade ett multiaxialt diagnostiskt system med personlighetsstörningar på axel II så uppmuntrades också kliniker att ta personlighetsrelaterad problematik på allvar och väga in detta i sin kliniska bedömning av symtom på axel I. Men gränserna för vad som skall anses vara en relevant personlighetsproblematik drogs godtyckligt, man skapade fasta kategorier och grupperingar som inte speglade den kliniska verkligheten.

I en studie från 2007 inriktar sig forskarna mot just den här patientgruppen, som hamnar under DSM:s gränsvärden. Man använder sig av SWAP 200, ett instrument för att bedöma personlighetstyper, för att empiriskt undersöka patienternas förekomst och problematik.

Man fokuserar därför på patienter som psykiatrin normalt anser vara ”högfungerande” varför patienter med svårare personlighetsproblematik sorterades ut ur undersökningsgruppen. Undersökningsgruppen bestod av 159 högfungerande patienter (med medelvärde: GAF: 71.0, SD: 11.3) med personlighetsrelaterad problematik. Med SWAP 200 fann man fyra olika typer av personlighetstyper i den högfungerande gruppen: depressiv (eng. depressive), fientligt tävlingsinriktad (hostile-competetive), tvångsmässig (obsessive), och hysterisk (hysterical) personlighetsproblematik.

Den depressiva, tvångsmässiga och hysteriska personlighetstypen är välkänd i den psykodynamiska litteraturen. Gruppen här beskriven som ”fientligt-tävlingsinriktad” påminner i vissa avseenden om vad litteraturen normalt brukar benämna narcissistisk personlighetstyp. Att andra personlighetstyper så som paranoid och antisocial inte funnits i den här gruppen beror med största sannolikhet på att dessa patienter i hög utsträckning blir diagnosticerade med motsvarande DSM-diagnoser. Detta medför i sin tur att de inte går att beskriva som högfungerande. I andra studier där man använt SWAP 200 har man dock kunnat se dessa personlighetstyper.

Resultaten får anses vara lovande, men preliminära. SWAP 200 kan möjligtvis vara ett instrument som kan hjälpa oss att få kännedom om personlighetsrelaterad problematik som DSM-IV inte kan fånga upp. Samtidigt behövs det mer studier på området för att kunna dra långtgående slutsatser.

Foto: Hus Khzam

Denna metaanalys fick sedermera ganska häftig kritik varför författarna uppdaterade metaanalysen 2011. Vi har sammanfattat denna här.

Forskning visar att korttidsbehandlingar, om än verksamma mot enklare psykologisk problematik, sällan räcker till vid behandling av komplex psykologiska tillstånd, t.ex. personer med multipla diagnoser eller personlighetsstörningar. Evidensbaserade behandlingar för dessa patientgrupper (som utgör normen inom psykiatrin) är därför särdeles viktiga!

Då ledande forskare fortfarande debatterar vilken form av forskningsdesign som är bäst (läs avsnitt rörande efficacy/effectivness – hög intern respektive extern validitet under avnittet om evidens) har författarna valt att ta med såväl effectivenes- (s.k. naturalistiska studier) som efficacystudier (RCTs) i metaanalysen. Forskarna såg också att de naturalistiska studiernas
effektstorlekar inte skiljde sig signifikant ifrån effektstorlekarna som redovisats i randomiserade kontrollerade studier av LTPP.

Samtliga terapier man undersökt pågick mer än 50 h. Vidare definierade man long-term psychodynamic psychotherapy (LTPP) som: En terapiform som lägger fokus på terapeut-klient-interaktionen, med noggrant timade tolkningar av överföring och motstånd som uppstår i terapirummet. Detta samtidigt som terapeuten är väl medveten om sin egen roll i det som händer i relationen.

Resultaten var övertygande. LTPP visade signifikant högre utfall gällande total effektivitet, huvudsaklig problembild och personlighetsfunktion än andra kortare psykoterapiformer. Rörande total effektivitet visade en effektstyrka 1,8 mellan grupper att LTPP-patienter med komplexa psykiska störningar efter behandling i genomsnitt mådde bättre än 96% av patienter i jämförelsegrupperna (dvs. patienter som erhållit annan, kortare psykologisk behandling). LTPP visade signifikanta, stora och stabila effekter inom grupper, alltså: patientgrupper innehållande individer med olika, särskilt komplicerade, psykiska störningar blev signifikant bättre efter att behandling slutförts.

Det finns således evidens för att LTPP är en effektiv behandlingsform för komplicerade psykiska störningar.

Leichsenring, F. & Rabung, S. (2008). Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis. AMA: The Journal of the American Medical Association, 300 (13), 1551-1565.

Foto: Vectorportal

Cuijpers et al (2008) har i en metastudie jämfört sju (!) olika terapiformer vid mild till måttlig depression. Studien består av 53 behandlingsstudier. De sju terapiformerna som jämförs är:

1. Psykodynamisk psykoterapi
2. kognitiv beteendeterapi
3. beteendeaktivering
4. problemlösningsterapi
5. interpersonell terapi
6. icke-direktiv stödterapi
7. social färdighetsträning

Författarnas slutsats är att det saknas betydande skillnader avseende effektstyrka mellan de olika behandlingsmetoderna. Interpersonell terapi gav dock något lite bättre och icke-direktiv stödterapi något sämre resultat.

Studien är kanske något extra intressant om man betänker att en av artikelförfattarna är Gerhard Andersson, professor med KBT-inriktning. Andersson var också ansvarig för den psykologiska delen av socialstyrelsens, numer, omtalade riktlinjer. Dessa riktlinjer förespråkade att KBT skulle vara förstavalet av psykologisk behandlingsmetod vid mild till måttlig egentlig depression. Enligt Anderssons egen forskning som vi redogjort för ovan finns det dock inget som förordar att KBT skall anses vara en bättre behandlingsmetod för depression. Något konstigt är det kanske att professorn inte följer sin egen forskning i utformandet av de nationella riktlinjerna.

Vidare ska sägas att studien visar att KBT har signifikant högre antal “drop-outs” från terapin (dvs. patienter som inte fullföljt behandlingen). Problemlösningsterapi visade upp motsatt statistik, dvs. hade signifikant lägre antal “drop-outs”.

Foto: flattop341

En rigorös metaanalys av studier med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) från 2004 visar att STPP är en effektiv behandlingsform vid flertalet psykiska sjukdomar.

I metaanalysen inkluderades bland annat enbart studier med en randomiserad kontrollerad design (RCT), enbart manualiserade behandlingar, terapeuter antingen specialutbildade i eller erfarna inom STPP, reliabla och valida diagnoskriterier samt tillräckliga data för att räkna ut effektstyrka. Vidare uteslöts studier av interpersonell terapi (IPT). Sjutton studier uppfyllde inklusionskriterierna.

Effektstyrkor räknades ut för huvudproblem (1.39), allmänna psykiatriska symtom (0.90) och social funktion (0.80). Effektstyrkorna var stabila och tenderade dessutom att öka vid uppföljning (till 1.57 respektive 0.95 och 1.19).

Detta innebar att effektstyrkorna av STPP signifikant översteg dem vid väntelist-kontrollgrupp och treatment as usual. Inga skillnader fanns mellan STPP och andra former av psykoterapi.

Falk Leichsenring, Sven Rabung, Eric Leibing
The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders

Bild: Flickr, Onkel_Wart

2001 gjordes en metastudie som jämförde psykodynamisk korttidsterapi (STPP) med kognitiv beteendeterapi (KBT) och beteendeterapi (BT) vid depression. Sex studier inkluderades i metastudien. Variablerna som mättes var depressiva symtom, allmänna psykiatriska symtom samt social funktion.

I 58 (97%) av de 60 jämförelserna som gjordes i de sex studierna och deras uppföljningar visades ingen signifikant skillnad mellan STPP och KBT/BT på någon av utfallsvariablerna. Ingen skillnad visades heller mellan STPP och KBT/BT för hur stor procent av patienterna som förbättrades eller tillfrisknade helt.

Artikeln finns här:

COMPARATIVE EFFECTS OF SHORT-TERM PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY AND COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN DEPRESSION: A META-ANALYTIC APPROACH

Bild: Flickr, Andrew.Beebe

En kanadensisk studie utförd av professor Allan Abbas med kollegor vid Dalhousie University visar att intensiv psykodynamisk korttidsterapi, ISTDP, är både kliniskt effektiv och kostnadseffektiv.

Studien designades för att undersöka huruvida ISTDP var kostnadseffektiv när den bedrevs på en privat mottagning.

Deltagarna i studien bestod av 89 individer som diagnosticerats utifrån DSM-IV med en eller flera psykiska sjukdomar och som gick med på att delta i ISTDP. Av de 89 delgatarna hade 45 personer (52 procent) personlighetsstörningar, 38 personer (43 procent) egentlig depression, 33 personer (37 procent) somatoforma störningar, 26 personer (29 procent) hade panikångest och 21 personer (24 procent) hade dystymi.

Samtliga deltagare fick psykoterapi på en privat mottagning i Vancouver. Varje terapisession var en timme lång, och i genomsnitt fick deltagarna 15 sessioner terapi.

För att mäta den kliniska effektiviteten fick deltagarna fylla i självskattningsskalor före och efter terapin. Självskattningsskalorna som användes var: ”The Brief Symptom Inventory” (en generell symtomskattningsskala som främst mäter ångest- och depressionssymtom), The Beck Depression Inventory samt the Beck Anxiety Inventory.

Vid jämförelse av skattningar innan och efter terapin visade det sig att skattningarna på samtliga skalor sjunkit signifikant vid den andra skattningen. Det visade sig till och med att medelpoängen på samtliga skalor sjunkit från sjukliga nivåer innan terapi till normalzonsvärden efter terapi.

För att mäta kostnadseffektiviteten samlades data in om deltagarnas sjukvårdskostnader, arbetslöshetsstatistik och sjukförsäkringsstatistik samt kostnader för dessa både innan terapin och efter .Sedan jämfördes statistik och kostnader innan och efter terapin.

Exempelvis fann forskarna att medellängden för inläggningar på sjukhus gick från tio dagar under tolvmånadersperioden två år före behandling, till tre dagar under tolvmånadersperioden efter behandling. Av de 22 deltagare som varit arbetslösa eller sjukskrivna i genomsnitt 60 veckor före terapin återgick 18 (82 procent) till arbete efter eller under terapin. 17 av dessa 18 hade varit sjukskrivna.

Slutligen jämfördes kostnaden för deltagarnas sjukvård och sjukförsäkring under tolvmånadersperioden två år innanterapin med kostnaden för sjukvård och sjukförsäkring under tolvmånadersperioden efter terapin. Forskarna fann då att den totala kostnaden, i kanadensiska dollar, efter terapin var $551 954 mindre än det varit innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

Robert Neborsky, professor i psykiatri vid University of California säger att ”Detta är en anmärkningsvärd studie. En av dess nyckelpoänger är att det är en naturalistisk design. Abbass med kollegor studerade effekten av behandlingen hos 89 på varandra följande remisser till en allmän psykiatrisk öppenvård i Vancouver. Även om designen inte är perfekt har de eliminerat all möjlig kritik om ”cherry-picking” – det vill säga att enbart rapportera svaren hos högmotiverade fall med lite motstånd. Deras population var en märkbart störd sådan, och deras resultat ger bevis på betydande förändringar i både mätningar av symtom och mätningar av karaktär, såväl som sjukvård- och handikappkostnader.”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12125299

foto: (c) borman818