OM EVIDENS

Det är svårt att enkelt redogöra för evidens. Det låter självklart: bevis, men är det verkligen så enkelt? Och i sådant fall: Hur evidensbaserar man egentligen en terapeutisk metod?

Evidensbegreppet som sådant härstammar från medicinsk forskning. EBM (evidensbaserad medicin) bygger på säkerställda samband mellan åtgärder och effekt. Man söker alltså rena orsakssamband. Oftast används därför s.k. randomiserad kontrollerad prövning (RCT) som ursprungligen utvecklades för att fastställa verkan hos läkemedel samt för att kunna säkerställa att de inte gav upphov till oönskade biverkningar. I RCT-baserad forskning undersöks en diagnostiskt homogen patientgrupp. Gruppen delas slumpmässigt upp i två (eller flera grupper) mindre grupper. Grupp A.  som får den nya medicinen och grupp B., annan “identisk”  grupp, som inte ges någon behandling alls eller ett placebo. Man brukar säga att individerna randomiseras till två olika betingelser. Om det finns en statistiskt säkerställd skillnad i behandlingsutfallet mellan de två grupperna så stärker det behandlingens evidens. Man talar i dessa fall om efficacy, ett orsakssamband mellan en given behandling och en önskad verkan.

Men hur väl fungerar då forskningsmetodik ämnad att appliceras på medicinsk forskning för psykologisk behandling?
Ett kort svar: Sådär. Detta sägs inte, för att på något sätt förminska vikten av evidensforskningen eller för att bortförklara psykodynamisk forsknings sena uppvaknande. Det är helt enkelt så att evidensforskning inte fungerar lika bra för terapeutiska metoder som för medicin.

Evidensforskningen betonar metoden snarare än samspelet mellan två olika individer. Dvs. behandlingsformer som enklare går att bryta ner i små steg, manualisera och därför också går att replikera (så som KBT) är bättre lämpade för den här sortens forskning. Vidare kan sägas att även om RCTs har en relativt hög intern validitet så har de en relativt låg extern validitet. Eller enklare sagt efficacy säger mycket om hur en metod/medicin fungerar under de exakta förhållanden som rådde vid den specifika undersökningen, men det är inte alls lika säkert att den säger någon rörande behandlingens värde under de praktiska förhållanden som råder i den kliniska verkligheten. Vidare kan sägas att RCTs normalt görs på patientgrupper med ”enkel” problematik, dvs. patientgrupper med endast en diagnos. Mer komplex problematik, multidiagnostiska patientgrupper, är mycket svårare att studera då flera olika påverkansvariabler gör dem betydligt snårigare och illa lämpade för en forskningsmetodologi ursprungligen utformad för medicinsk forskning. Värt att nämna är då också att komorbiditet (samsjuklighet) är mycket vanligt bland patienter drabbade av psykisk ohälsa. Det stora flertalet har fler än ett samtidigt psykiskt sjukdomstillstånd, dvs. för den stora merparten av alla patienter ger RCTs något otillfredsställande, osäkra svar.

Effectiveness är måhända en något bortglömd term i sammanhanget. Till skillnad från efficacy avser effectiveness hur väl ett behandlingsalternativ fungerar i verkligheten, utanför laboratoriet. Problemet blir naturligtvis att det finns betydligt fler variabler att ta i beaktande varför det blir svårare att uttala sig om rena orsakssamband. Men den externa validiteten är alltså bättre.

Kort sagt kanske man kan säga att ingen av forskningsmetoderna äger sanningen. Den ena reducerar verkligheten för att på ett enklare sätt undersöka rena orsakssamband. Den andra metoden försöker istället ta in verkligheten i all dess komplexitet, men då på bekostnad utav de ”enkla” svaren. Det enda man kan säga är kanske att det i dagens samhälle och sjukvårdsdebatt blivit väl stor slagsida för de “enkla” svaren eventuellt på bekostnad utav komplexiteten som verklighetens människa utgör.

Till bakgrund för texten ovan ligger Jurgen Reeders utmärkta debattbok: ”Det tystade Samtalet” (2010) Nordstedts förlag. Men inbakat finns också våra egna tankar och funderingar. Eventuella fel får alltså tillskrivas bloggens upphovsmän.
 
 
… men vad räknas då som evidensbaserat?
 

Vad som skall räknas som evidens är heller inte helt glasklart. Till en början hade American Psychological Association (APA, 1995) en väldigt snäv definition utav vad som utgjorde empirical supported treatments (EST). För att resultaten skulle godkännas krävdes visad effekt genom bl.a. enbart RCTs, symtomreduktion och manualiserad, tidsbegränsad behandling.

Eller som en erkänd terapiforskare uttryckt sig: 

As long as only randomized controlled studies are admitted as evidence of efficacy, (psychodynamic) therapies of longer duration will be automatically excluded from empirical validation.  That is politics, not scientific research. Falk Leichsenring

Med tiden reviderade man dock detta och kom istället fram till evidence based practice (EBP, 2005). Här applicerar man en vidare vetenskapssyn och förespråkar att bästa tillgängliga forskningen skall användas utifrån såväl RCTs som naturalistiska studier av flexibla patientanpassade metoder och behandlingslängder med homogena och heterogena patientgrupper. Man betonar vidare klinisk kompetens och patientens förmåga, kultur och behandlingspreferenser.

I den svenska debatten har det dock varit, och tycks fortsätta vara, en slagsida mot just RCTs och den medicinska modellen. Andra former av studier avfärdas inte sällan som ovetenskapliga. Debatten blir ofta låst och uppdelad i läger. Vi tror inte att det är särskilt bra för någon. Inte för psykologiska metoders anseende i stort, inte för yrkeskåren som helhet och allra minst för våra gemensamma patienter.

Evidensforskning baserad på RCTs är tveklöst viktig för psykologiska metoders anseende och framtid, men vi tycker också att evidensbegreppet allt för ofta presenteras som en objektiv sanning. Därför har vi valt att belysa kritik mot evidensforskningen genom att sammanfatta och hänvisa läsaren till en rad välskrivna artiklar. Om du är intresserad så finns även en sammanfattning av Paul Wachtels “Beyond the ESTs” på bloggen.

Print Friendly