Tag Archive | "Processforskning"

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , ,

Norsk processforskning: Självskattade terapeutfaktorer påverkar utfall i terapi

Posted on 19 May 2013 by Karin Lindqvist

flickr

Nissen-Lie HA, Monsen JT, et al. (2012). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychother Res 23 (1): 86-104.  DOI: 10.1080/10503307.2012.735775 

En viktig fråga inom psykoterapiforskningen är vad vi egentligen ska forska på. Vad är det vi förutsätter påverkar utfallet av psykoterapi? Medan en stor tyngdpunkt länge legat på att testa olika terapimodeller mot varandra för att se vilken som är mest effektiv, finns det många som menar att denna forskning inte säger oss tillräckligt om hur vi bör arbeta kliniskt med patienter, och att det dessutom finns flera viktiga påverkansfaktorer som inte fångas upp av denna typ av utfallsforskning.

Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

En sådan påverkansfaktor är terapeutfaktorer, alltså den påverkan som enskilda terapeuter har på utfallet, utifrån personlig stil och relaterande till patienter, oberoende av metod. Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

Våra grannar vid Oslo Universitet har tagit en närmre titt på det här, och närmare bestämt på terapeuters självskattade färdigheter och svårigheter som prediktor för utfall i terapi. Här tänker man sig givetvis att det finns ett gap mellan hur terapeuter upplever sig själva och hur patienter upplever dem. En av frågeställningarna i studien blir således om det överhuvudtaget är möjligt att använda sig av självskattningsmått från terapeuterna i denna typ av forskning.

Tidigare forskning, delvis från samma forskare som de bakom denna studie, har funnit samband mellan vissa terapeutfaktorer och allians i psykoterapi. Som självskattningsinstrument har man använt Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (DPCCQ). Man har då funnit samband mellan allians och vissa subskalor i instrumentet, närmare bestämt ”Professional Self Doubt” och ”Negative Personal Reaction”. Professional Self Doubt (PSD) står för ifrågasättande av sin egen professionella effektivitet när det kommer till att behandla patienter. Frågor i denna skala kan vara till exempel ”Bristande förtroende för att du kan ha en positiv effekt för en patient” och ”Osäker kring hur jag mest effektivt behandlar en patient” (egna översättningar). Negative Personal Reaction (NPR) står för fientlighet och bristande empati gentemot patienter, med items såsom ”Irriterad på en patient som aktivt hindrar dina ansträngningar” och ”Oförmögen att ha särskilt mycket äkta empati för patientens upplevelser”.

överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring)

Såväl Professional Self Doubt som Negative Personal Reaction har visat effekter på allians: NPR har visats negativt relaterat till allians, medan PSD var positivt relaterat till allians. Detta har man tänkt sig kanske skulle kunna bero på att hög PSD hos terapeuter avspeglar en hälsosam självkritisk utvärdering och en ödmjuk inställning gentemot komplexiteten i terapeutiskt arbete.

Vidare har man funnit ett positivt samband mellan allians och “Warm interpersonal style” (WIS), som handlar om i vilken utsträckning man som terapeut upplever sig själv som varm, accepterande och tolerant. De sambandet var kanske inte så överraskande, men mer överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring), när man kontrollerar för WIS. Detta har försiktigt tolkats som att det avspeglar vikten av att kombinera arbete med överföring och motöverföring med ett varmt sätt att relatera till patienter.

Denna studie
Denna studie använde sig av data från Norwegian Multisite Study of Process and Outcome in Psychotherapy (NMSPOP). 370 patienter på 15 olika kliniker är med i studien, och terapeuterna man tittat på var 46 psykologer eller psykologstudenter, 14 psykiatriker eller psykiatriker under utbildning, 8 sjukgymnaster och 2 specialistsjuksköterskor. Terapierna hade olika inriktning, men majoriteten var psykodynamiska eller eklektiska men huvudsakligen psykodynamiska. De två näst vanliga inriktingarna var humanistisk och kognitiv terapi.

Hos patienterna tittade man på global funktion (GAF), global symtomatologi (GSI) samt interpersonell funktion (IIP). För att mäta terapeutfaktorer använde man sig av självskattningsformuläret DPCCQ och intresserade sig särskilt för de skalor som tidigare visats vara relaterade till allians, alltå Professional Self Doubt, Negative Personal Reaction, Warm Interpersonal Style samt Advanced Relational Skills.

Patienterna bedömdes vid baseline, avslutad terapi samt vid uppföljning 6, 12 och 24 månader efter avslutad terapi. Terapeuterna fyllde i DPCCQ sex gånger under projektperioden, en gång om året.

Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI)

Resultat
Den här studien intresserade sig som sagt för dessa självskattade terapeutfaktorer och deras betydelse för utfall i psykoterapi. Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI). Författarna menar dock att dessa siffror ska tolkas med försiktighet då denna studie har relativt låg power.

Professional self-doubt hos terapeuten påverkade förändring av patientens interpersonella funktion positivt. Advanced relational skills var negativt relaterade till förändring i psykosocial funktion, särskilt hos patienter med högre interpersonellt fungerande innan behandling. Negative personal reaction var korrelererat med sämre utfall avseende interpersonell funktion hos patienterna.

Författarna menar att det är överraskande att dessa två faktorer endast påverkar interpersonell funktion, och inget av de andra måtten, med tanke på vilken betydelse de visats ha för alliansen. De diskuterar dock att detta troligtvis handlar om de gemensamma beröringspunkter terapeutisk allians har med interpersonell funktion: Både allians och IIP handlar i grunden om hur patienter upplever relationer med andra (terapeuten eller andra människor).

Även om det på sätt och vis är paradoxalt att “professional self doubt” leder till bättre utfall, finns det som tidigare nämnt skäl att tro att det avspeglar en ödmjuk attityd gentemot terapi, och en vilja att engagera sig i konstruktiv självkritisk utvärdering, baserad på välvilja gentemot patienterna. Detta skulle kunna innebära att terapeuter med högre poäng på den här skalan är mer känsliga och responsiva jämfört med dem som är mindre benägna att erkänna tvivel eller tillkortakommanden. PSD skulle också kunna handla om en benägenhet att se “sprickor” (strains) i den terapeutiska relationen som ett gemensamt ansvar. Denna attityd hos terapeuter skulle kunna vara positivt för alliansskapande och dessutom möjliggöra att patienten använder terapeuten som en förebild för att hantera relationsproblem i andra situationer, vilket då leder till en minskning av interpersonella problem.

Negative personal reaction (NPR) var var korrelerat med större interpersonella problem vid avslutad behandling. Den mest intuitiva förklaringen skulle vara att högre NPR-poäng, som ju i grunden avspeglar terapeutens oförmåga att känslomässigt tolerera en patient, avspeglas i terapeutens interpersonella stil på ett sätt som bidrar till en förvärring av patientens interpersonella problem. Men – eftersom patienter med större interpersonella problem troligtvis är mer svåra att stå ut med och kan väcka mycket negativa känsor hos terapeuten kan det givetvis handla om ett omvänt samband. Forskarna menar dock av flera anledningar att det verkar som att den första förklaringen är mer sannolik.

En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten.

Trots att “Advanced relational skills” (ARS) låter väldigt positivt, hade högre självskattningar av dessa förmågor (alltså att använda överförings- och motöverföringsreaktioner på ett konstruktivt sätt) ett negativt samband med förändring av global funktion (GAF) och interpersonellt fungerande (IIP). I en tidigare studie fann man som tidigare nämnt liknande resultat, men först när man kontrollerade för “Warm interpersonal style”. I denna studie fann man förvånande nog ingen modererande effekt av terapeuternas självskattade värme i terapeutiska relationer. ARS var helt orelaterat till denna faktor i den här studien. Författarna föreslår flera möjliga förklaringar till resultatet. Till att börja med har tidigare forskning visat på blandade resultat av överföringsarbete. Ackerman och Hilsenroth (2001) visade att ett allt för ihärdigt fokus på att länka mellan konfliktfyllda relationer till föräldrarna och reaktioner gentemot terapeuten hade negativ effekt på terapiprocessen. Vidare kan ett stort fokus på överföringsprocessen i terapin, om den inte hanteras, leda till ett överflöd av motöverföringsreaktioner som påverkar terapiarbetet (Gelso & Hayes, 2002; 2007). En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten. Utifrån fynden gällande den positiva effekten av “Professional Self Doubt” hos terapeuter, skulle det kunna vara bristen på detta hos terapeuterna som leder till det sämre utfallet.

Vissa studier har tytt på att vissa aspekter hos terapeuter, såsom anknytningsmönster, eller vissa interventioner, såsom överföringsarbete, interagerar med patienternas patologi och beroende på den påverkar utfallet negativt eller positivt. Bland annat har Shauenberg (2010) visat att terapeuters anknytningsmönster endast påverkar utfallet med mer belastade patienter. Höglend (2008) visade att överföringstolkningar endast hade god effekt på utfallet hos patienter med lägre “Quality of object relations”, som är ett mått på patienters livslånga fungerande i relationer (Läs mer om det här). I linje med detta undersökte man i denna studie huruvida patienters interpersonella fungerande vid terapins början hade någon betydelse för huruvida terapeutens ARS påverkade utfallet.

Hypotesen var att ARS skulle vara mer hjälpsamt för mer belastade patienter, utifrån tanken att svårare patienter kräver större färdigheter. Dock var man försiktig med denna hypotes i och med att det faktiskt tidigare visat sig att ARS hade ett negativt samband med tidig allians, samt att ARS mättes med självskattning, ett område där tidigare forskning gett blandade resultat. Här fann man att patienter med lägre interpersonell funktion fick mycket sämre effekt av terapi när de behandlades av terapeuter som skattat högre ARS, jämfört med patienter som behandlades av terapeuter som skattat låg ARS. Däremot verkade det inte spela någon roll för patienter med högre interpersonellt fungerande huruvida de behandlades av terapeuter med lågt eller högt skattad ARS. En tanke kring detta är att det skulle kunna vara svårare att bedriva överföringsarbete med svårare sjuka patienter, och att ett sådant fokus därmed leder till sämre utfall. Detta emotsägs dock dels av det faktum att terapeuterna ju inte skattat i vilken utsträckning de ägnat sig åt överföringstolkningar, utan helt enkelt bara hur bra de tycker sig vara på dem. Dessutom skulle detta vara helt tvärtemot Höglends forskning som visar att överföringstolkningar är mer effektivt för svårare patienter (även om Höglend använt QOR och denna studie IIP). En mer plausibel förklaring är att dessa svårare patienter är i större behov av stöd, känslomässig intoning och hållande av svåra känslor. Om vi behåller hypotesen att terapeuter som skattat högt på färdigheter faktiskt egentligen är mer narcissistiska och mindre ödmjuka, går det också att tänka sig att dessa terapeuter faktiskt är mindre intonade och flexibla i sina terapier. Detta är dock än så länge bara spekulationer, och något som författarna kommer att titta närmare på i kommande artiklar på samma data.

För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor

Vad betyder dessa fynd kliniskt? Författarna bakom studien menar att om det nu är så att terapeutfaktorer spelar så pass stor roll för patienternas förändring, och att terapeuters egna upplevelser påverkar patientens förändring – oberoende av metod, har det ganska stora implikationer. För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor. I och med att det också verkar som att tillgång till osäkerhet kring den egna förmågan och erkännande av egna tillkortakommnanden också påverkar terapiutfall positivt är detta färdigheter som också bör arbetas aktivt med i handledning.

Den här studien har flera metodologiska svagheter. Dels går det att problematisera att man använt sig av terapeuters självskattade färdigheter. Troligtvis skulle man få betydligt mer komplexa resultat om detta kompletterades med yttre observationer. Dock var ju syftet med denna studie just att undersöka terapeuters egna uppfattningar om sig själva vilket gav intressanta resultat. Däremot kan det som tidigare antytt vara en aning vilseledande att kalla de olika faktorerna för exempelvis “Advanced relational skills” och “Professional self doubt”, när det möjligtvis inte alls är det vi mäter, utan snarare terapeuters eventuella narcissism eller ödmjukhet. Forskarlaget planerar att komplettera med även externa bedömningar framöver – förhoppingsvis kommer de att kunna bringa mer klarhet i dessa frågor! Vidare har man i denna studie inte tittat på relationen mellan terapeuters självuppfattade färdigheter relaterat till patientutfall i specifika fall, utan man har frågat terapeuter om deras generella förhållningssätt och tittat på utfall på gruppnivå. Många menar att det är responsivitetten till specifika patienter i specifika situationer som utgör kärnan hos skickliga terapeuter. Troligtvis är det så att terapeuters självuppfattning fluktuerar och varierar över tid, patienter och flera andra faktorer. Utifrån detta är det dock förvånande att man ändå fick så pass tydliga samband i såväl denna studie som tidigare som använt samma metod.

Bild: Mark Morgan Trinidad A @ Flickr

Comments (1)

Tags: , , , , , , ,

Fokus på affekter leder till olika resultat i affektfokuserad dynamisk terapi och i kognitiv terapi

Posted on 12 March 2013 by Jakob Mechler

Some rights reserved by Nathan E Photography

Ulvenes, P. G., Berggraf, L., Hoffart, A., Stiles, T. C., Svartberg, M., McCullough, L., & Wampold, B. E. (2012). Different processes for different therapies: therapist actions, therapeutic bond, and outcome. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 49(3), 291–302. doi:10.1037/a0027895

…terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter.

Alliansens roll i psykoterapi är ett område som är ständigt aktuellt och ständigt kontroversiellt. Nyligen kom en studie där man undersökte en specifik del i alliansen – “bond”, eller det relationella bandet mellan patient och terapeut. Författarna undersökte vilka terapeutbeteenden som predicerar ett starkare relationellt band i terapin, och på vilket sätt det påverkar utfallet.

Den senaste meta-analysen av arbetsalliansen inom individualpsykoterapi går igenom nästan 200 oberoende studier som undersöker sambandet mellan allians och utfall. Man fann en aggregerad korrelation mellan de båda på 0.275 – vilket räknas som en måttlig till stor effekt (Horvath et al., 2011).

Forskningen på alliansområdet är dock långt ifrån okontroversiell och många kritiker menar bl.a. att alliansen kan bero på (a) patientfaktorer (anknytning, social förmåga, etc.), (b) matchning mellan terapeut och patient karaktäristika samt (c) tidiga symtomförbättringar.

Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits.

Baldwin, Wampold och Imel (2007) undersökte de här frågorna och fann att terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter. Man såg att terapeuter som var bättre på att skapa en god arbetsallians hade bättre utfall i sina terapier. Därtill fann man att patientens bidrag till alliansen inte verkade påverka utfallet. Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits även om litteraturen på detta område är något svårtydd (Barber, et al., 2000; Crits-Christoph, et al., 2011, mfl).

En hypotes som förts fram är att olika terapiformer betonar de tre komponenterna i arbetsalliansen, mål (goal), medel (task) och relation (bond), i olika utsträckning. Trots en, i viss mening, svårtydd forskningsbas tycks det stå rimligt klart att terapeutens roll är central i etablerandet av en god allians och att forskningen bör undersöka vilka terapeutiska interventioner som genererar en terapeutiskt verksam allians. Intressant nog har detta studerats i relativt liten utsträckning.

I denna studie undersökte man därför vilka terapeutbeteenden som predicerar bond och vad i detta som leder till resultat i terapin. Data kom ifrån en studie där man jämfört kognitiv terapi med affektfokuserad dynamisk terapi (APT) och man var intresserad av att se hur relationen (bond) fungerade olika i de olika terapierna (kognitiv terapi och affektfokuserad dynamisk terapi).

Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom.

Då allians oftast ses som ett teoretiskt övergripande begrepp behandlade man först data från olika terapier som om sambanden mellan interventioner, bond och utfall skulle se likadant ut. Som förväntat fann man att bond var förknippat med symtomminskning. Forskarna fann också att ju mer terapeuterna undvek att väcka eller kommentera affektivt material dess högre skattade patienterna det relationella bandet (bond) mellan terapeut och klient, men man fann också att affektivt undvikande inte var signifikant relaterat till symtomminskning mätt med SCL-90.

Alltså: Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom. I en senare analys finner man att fokus på affekter leder till minskningar avseende bond, men inte de aspekter av det relationella bandet som leder till bättre utfall.

Därefter undersökte man om detta skiljde sig åt mellan de två olika behandlingarna. I den affektfokuserade, dynamiska terapin (som har som uttalat mål att just undersöka och arbeta in vivo med affekter) fann man att ett tydligt affektfokus var relaterat till minskade symtom, även om interventionerna också ledde till ett försvagat bond. I kognitiv terapi däremot fann man det motsatta förhållandet! Undvikande av affekter var förknippat såväl med en starkare relation som symtomminskning.

Studiens resultat tyder på att terapeutens interventioner, relationen och utfall skiljer sig åt beroende på vilken specifik terapi som utövas. Ett fokus på affekter ledde till lägre patientskattningar avseende det relationella bandet mellan patient och terapeut. Undvikandet av affekter (alt. affektfokus) fungerade dock på helt olika sätt beroende av vilken behandling som utfördes.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer. Så tycks i alla fall vara fallet i den här specifika patientpopulationen där samtliga erhållit en kluster-C-diagnos. På så sätt kan det vara vilseledande att benämna allians som en “common factor”, då alliansen tycks vara av vikt i alla behandlingar, men på vilket sätt den är verksam i specifika behandlingar tycks variera metoder emellan.

I den affektfokuserade terapin är fokus på affekter en teoretiskt grundad förändringsmekanism, det är därför helt rimligt att avsaknad av affektfokus leder till sämre utfall i terapin. Att det relationella bandet ändå stärks av att terapeuten undviker ett affektfokus kan ha att göra med att detta leder till att patienten tycker bättre om terapeuten, men att detta i sig inte leder till att patienten förbättras. Det som gör fynden i denna studie än mer spännande är dock att bond ändå är prediktivt för symtomminskning i pdt-gruppen, och att ett undvikande av affektfokus är prediktivt för bond.

Hur detta skall tolkas är inte helt enkelt, kanske är det så att: (1) det relationella bandet (bond) är viktigt, och att detta måste formas trots terapeutens affektfokus. Redan Freud observerade den synbara paradoxen i att patienten stannar kvar och kommer tillbaka till terapin trots att den medför att hon måste möta smärtsamma minnen och känslor. (2) Ett annat sätt att tolka fynden är att bond består av flera olika komponenter, en som prediceras av undvikande av affektfokus och åtminstone en som inte är det.

Tydligt är att alliansens roll i psykoterapi är ett område som inte på långa vägar är färdigbeforskat, och att sambanden verkar vara komplexa och mångfacetterade.

Bild: Nathan E Photography @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Förväntningar, allians och utfall: Ny forskning från Norge

Posted on 11 November 2012 by Karin Lindqvist

Johansson, P., Høglend, P., & Hersoug, A. G. (2011). Therapeutic alliance mediates the effect of patient expectancy in dynamic psychotherapy. The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society, 50(3), 283–97. doi:10.1348/014466510X517406

Vi har tidigare skrivit om Höglends spännande forskning i Norge (När bör överföringstolkningar användas?). Ur den studien har flera spännande artiklar kommit. Bland annat har man tittat på hur patienters förväntningar inför terapi påverkar utfall i relation till modererande variabler såsom patientkaraktäristika innan behandling, och medierande variabler såsom allians.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer.

Författarna, Johansson, Höglend & Hersoug, menade att i och med att såväl quality of object relations, motivation och grad av psykopatologi är välkända prediktorer av såväl allians som utfall vore det tänkbart att de också påverkade sambanden även här.

Det vanligaste sättet att mäta förväntningar inför psykoterapi är mycket enkelt – ett enda item med frågan: Hur lyckad tror du att din psykoterapi kommer att bli? (1=helt oanvändbar, 50=måttlig, 100=alla mina problem kommer att försvinna) (Global Optimism). Det går också att mäta förväntningar kopplat till specifika mål, där patienten innan terapin formulerar sina huvudsakliga mål inför terapin och sedan skattar sin förväntade förbättring inom dem på en skala på 1-12.
I denna studie användes båda dessa metoder.

Som utfallsmått användes Psychodynamic Functioning Scales, Inventory of Interpersonal Problems, Global Assesment of Functioning samt Global Severity Index från SCL-90-R.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer. Med andra ord fann man ingen påverkan av vare sig Quality of Object Relations, motivation eller grad av psykopatologi. Man fann heller inga korrelationer mellan förväntan och utfallsmåtten vid behandlingens början – det tycks alltså inte spela någon roll hur allvarliga problem patienten har.

Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

Det enda måttet på förväntan som korrelerade med utfallsmåtten, mätta efter terapin, var Global Optimism, medan måtten relaterade till specifika mål fick uteslutas ur analysen.

Detta mått på förväntningar var dock korrelerat med utfallsmåtten. Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

När man kontrollerade för allians försvann korrelationen mellan Global Optimism, alltså patientens förväntningar, och utfall. Med andra ord står alliansen för en betydande del av sambandet mellan förväntningar och utfall.

Detta är ett spännande fynd då förväntningar räknas som en viktig common factor inför psykoterapi. Att diskutera förväntningar och realitetsanpassa såväl för höga som för låga förväntningar kan vara en viktig del i skapandet av en god allians, som i sin tur alltså leder till bättre utfall, skriver författarna.

Bild: Nicola since 1972 @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Bruce Wampold om psykoterapiforskning – del 3!

Posted on 05 February 2012 by Psykodynamiskt

Detta är tredje delen av tre i vårt referat från Bruce Wampolds föreläsning den 10/12 2011 arrangerad av SAPU. Klicka här för del ett, och här för del två.

Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

När vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

 


Bild: Flickr, flickrfavorites

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Bruce Wampold om psykoterapiforskning – Del 2

Posted on 30 January 2012 by Psykodynamiskt

Detta är andra delen av tre i vårt referat från Bruce Wampolds föreläsning den 10/12 2011 arrangerad av SAPU. Första delen hittar du här.

PSYKOLOGISK BEHANDLING VS BONA FIDE TREATMENTS
Barlow introducerade 2004 i artikeln ”Psychological Treatments” idén om ”psykologisk behandling”. Han menar att psykologiska behandlingar bygger på karaktäristika som finns i flera olika behandlingar, såsom den terapeutiska alliansen, införandet av hopp samt förväntanseffekter, men de innehåller också viktiga “specifika psykologiska procedurer inriktade på psykopatologin i fråga” (sid. 873).

Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

Detta antagande innebär att det bör finnas skillnader mellan olika psykoterapiformer där vissa är mer effektiva än andra. Speciellt bör psykologisk behandling, enligt Barlow, vara mer effektiv än generisk psykoterapi. Detta antagande är också ett av de grundläggande antagandena bakom Empirically Supported Treatments (EST), alltså evidensforskningen. Wampold menar istället att forskningen visar att alla psykoterapier är likvärdiga, så länge de är “Treatments intended to be therapeutic” – behandlingar avsedda att vara terapeutiska. Dessa kallas med ett annat ord för bona fide treatments.

Bona fide treatments måste uppfylla följande kriterier:

  • De måste ha en psykologisk rational, de måste alltså vara motiverade utifrån psykologiska principer.
  • De måste utföras av utbildade terapeuter som tror på och är lojala till behandlingsformen.
  • De får inte förbjuda vanliga terapeutiska interventioner.

Wampold med flera utförde 1997 en metaanalys på olika bona fide terapiformer för ett spann diagnoser. Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

När det kommer till depression har i princip varenda behandling som någonsin testats bevisats effektiv. Bland annat kunde ingen effektskillnad på uppvisas mellan KBT och process-experiential therapy, en sorts gestaltterapi som användes under 70-talet. Beteendeterapier och kognitiva terapier visades inte överlägsna andra samtalsterapier avseende effektstyrkor. Detta har från kritiker bemötts med att depression är en lättbehandlad sjukdom, och att det ser annorlunda ut för “de riktiga sjukdomarna”.

Hur ser det då ut för andra diagnoser?

PTSD: Wampold utförde 2008 en metastudie på prolonged exposure, KBT, EMDR, hypnos, psykodynamisk psykoterapi, “trauma desensitization”, “present-centered therapy” samt KBT utan exponering för PTSD. Han fann inga skillnader i effekt mellan behandlingsformerna, och absolut ingen evidens för specifika komponenter i de olika terapiformerna.

Två saker gör forskningen på PTSD särskilt intressant, menar Wampold. Det ena är att PTSD är ett tillstånd som går att härleda till en specifik händelse eller serie händelser, varför det skulle kunna tänkas vara så att behandlingar baserade på teorier om klassisk betingning vore särskilt effektiva – ändå är det alltså inte på det viset. Det andra är att KBT utan exponering och present-centered terapy skapades specifikt som kontrollgrupper för studier med avsikten att inte innehålla någon som helst exponering. Detta är inte helt lätt att uppnå då det innebär att patienten inte ens får prata om traumat eftersom det innebär inre exponering. Den uppfyller ändå kriterierna för bona fide-behandling, och när den manualiserades och behandlaren trodde på behandlingsformen, fungerade den lika bra som andra terapiformer.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

Paniksyndrom: Milrod et al (2007) visade att psykodynamisk behandling var lika effektiv som KBT vid paniksyndrom.

Alkoholmissbruk: Imel et al utförde 2008 en metaanalys med en mängd olika behandlingar för alkoholmissbruk och fann ingen skillnad mellan olika behandlingar.

Barn: 2007 utförde Spielmans, Pasek och McFall en metastudie på depression och ångest hos barn, där de fann att KBT var likvärdigt andra behandlingsformer så länge de var bona fide. En annan studie utfördes av Miller, Wampold och Varhely (2008) och inkluderade depression, ångest, uppförandestörningar samt ADHD. Här fann man små skillnader som dock helt kunde förklaras av researchers allegiance-effekter.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

THE COMMON FACTORS
Om det inte är specifika behandlingsinslag som gör skillnad, vad är det då? Wampold menar att vi finner svaret i “the common factors”.

En grundläggande faktor är allians, definierat efter Bordin (1979) utifrån goal (mål), task (uppgift) och bond (relation). Alltså: det måste finnas en överenskommelse om vad som är målen med behandlingen, det måste finnas en överenskommelse om hur behandlingen skall gå till, och det måste finnas en fungerande relation mellan behandlare och patient. I behandlingar som inte är bona fide saknas ofta de två första; patienten och behandlaren må ha en god relation, men det finns ingen överenskommelse om vare sig mål eller om hur behandlingen ska gå till. Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) är ett vanligt mätinstrument inom psykoterapiforskning och mäter allians utifrån dessa tre aspekter. Horvath et al (2011) granskade 190 studier med sammanlagt 14 000 patienter och fann en hög korrelation mellan tidig allians och utfall.

Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer.

En fråga som ställts utifrån detta är om detta samband egentligen är omvänt, alltså om det är egentligen är utfall som leder till allians, och inte tvärtom. Detta har undersökts och det har visats att så inte är fallet (Klein et al., 2003; Crist-Cristoph et al., 2011) även om dessa resultat är kontroversiella. En annan tanke har varit att allians skulle vara viktigare vid vissa terapiformer än vid andra, närmare bestämt att det skulle ha större betydelse vid de terapiformer som anses vara relationella, såsom psykodynamisk psykoterapi, än vid exempelvis KBT. Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer. Det har heller ingen betydelse huruvida behandlingen är manualiserad eller ej.

Med andra ord verkar det som att allians är en starkt bidragande faktor för huruvida en psykoterapi lyckas eller ej. Då uppstår genast en ny fråga: Är det patientens eller terapeutens bidrag till alliansen som är viktigt? Det ligger ju inte långt bort att anta att vissa patienter, exempelvis med tryggare anknytning, har lättare att direkt skapa en god relation och därför är lättare att få en god allians med – och att det då är dessa patienter som också förbättras mest. Vore det på detta vis vore fyndet om alliansens vikt plötsligt inte särskilt intressant längre. Detta har dock tillbakavisats av Baldwin et al. (2007) som visat att patientens bidrag till alliansen inte är relaterat till utfall. De patienter som hos en specifik terapeut fick bättre allianser fick inte bättre utfall än andra patienter med sämre allians hos samma terapeut. Däremot visade studien på att de terapeuter som generellt får bättre utfall är de terapeuter som har förmågan att skapa allians med olika patienter.

 

Läs vidare på del tre här!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

När bör överföringstolkningar användas?

Posted on 20 November 2011 by Jakob Mechler

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sørbye, O., Sjaastad, M. C., & Heyerdahl, O. (2006). Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretations. The American journal of psychiatry, 163(10), 1739-46. doi:10.1176/appi.ajp.163.10.1739

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sjaastad, M. C., Sørbye, O. et al. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustained effects? The American journal of psychiatry, 165(6), 763-71. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07061028

Høglend, Per; Hersoug, Anne Grete; Bøgwald, Kjell-Petter; Amlo, Svein; Marble, Alice; Sørbye, Øystein; Røssberg, Jan Ivar; Ulberg, Randi; Gabbard, Glen O.; Crits-Christoph, Paul. (2011). Effects of transference work in the context of therapeutic alliance and quality of object relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, 697-706.

 

Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori.

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Comments (0)

Tags: , , ,

Senaste nytt på forskningsfronten! Del 2

Posted on 23 October 2011 by Psykodynamiskt

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Du har väl inte missat del 1 rörande utfallsforskningen?

Process
Det presenterades mängder av intressanta processforskningsstudier. Inledningsanförande till konferensen hölls av Lynne Angus och handlade om hur patienters ”narrative” (berättelse) förändras under emotionsfokuserad terapi. För att förstå kvaliteten i patientens berättelse använde hon tre benämningar – ”external/internal/reflective narrative mode”, vilka kan sägas svara på patienternas frågor: Vad hände mig? (External), Vad känner jag? (Internal) och Vad betyder det för mig? (Reflective). Idealt bör patientens berättelse innehålla alla tre komponenterna, annars kanske händelsen inte är helt integrerad. Lynne Angus tog också upp ”positive/problem markers”. Förekomsten av ”problem markers” kunde hjälpa terapeuten att identifiera att patienten inte riktigt hade lyckats hantera något. Exempel var ”Empty story (absence of emotion), Un-storied emotions (under-regulated emotions), Same old stories (overgeneral, stuckness, repetitive negative themes)”, samt ”Broken life stories”. Hennes erfarenheter återfinns i boken ”Working with Narrative in Emotion-Focused Therapy: Changing Stories, Healing Lives” som hon har författat tillsammans med Leslie Greenberg.

En intressant paneldiskussion rörde behandling av suicidnära patienter, där Christopher Perry och Michael Bond presenterade studier av terapeuters motöverföring med denna patientgrupp. Studien visade att dessa patienter i stor utsträckning har negativa reaktioner på terapin och skapar starka negativa motöverföringsreaktioner hos sina behandlare, men också att det fanns ett positivt samband mellan hantering av dessa och utfall av behandlingen. I terapier där terapeuterna lyckades undvika att bli alltför styrande, dominerande eller kontrollerande utan på ett öppet sätt kunde undersöka och arbeta igenom de negativa reaktionerna blev utfallet bättre. En god allians var också en mediator för positivt utfall. Under samma diskussion presenterade Jesse Metzger en studie av vilka försvarsmönster som är förknippade med suicidnära patienter och hur dessa förändras under terapi. Fokus låg på försvar av utagerande typ, respektive bortträngning och dissociation. Dessa var vanligt förekommande hos denna patientgrupp, och förändrades i takt med suicidaliteten – i samband med att patienten fick tillgång till mer mogna strategier/försvar sjönk suicidaliteten (ingen riktning på sambandet antyddes).

Lene Berggraf, doktorand vid Modum Bad-kliniken utanför Oslo, presenterade processdata från en RCT-studie (Svartberg, et al 2004) där psykodynamisk korttidsterapi (enligt McCullough et al., 2003) jämfördes med kognitiv terapi för patienter med personlighetsstörningar i kluster C. I studien fokuserade man på hur behandlingarna påverkade balansen mellan aktiverande affekter (t ex ilska, sorg, positiva känslor mot sig själv eller andra) och hämmande affekter (t ex skam, skuld, rädsla, ångest) och hur detta hängde ihop med utfall. Utifrån kodning av ca 1000 (!) videoband konstaterades att den kognitiva terapin generellt var bättre på att minska hämmande affekter medan den psykodynamiska var bättre på att öka de positiva affekterna. Behandlingarna var lika effektiva men tycks således fungera via lite olika mekanismer.

En intressant panel diskuterade begreppet ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Även om begreppet har rönt en del uppmärksamhet inom olika terapiskolor finns det begränsat med forskning kring fenomenet. Panelen bestod av en grupp forskare med olika skoltillhörighet (Arthur Bohart – klientcentrerad/ humanistisk terapi; Louis Castonguay – KBT; Myrna Friedlander – PDT) och diskussionen leddes av den välrenommerade kvalitativa psykoterapiforskaren Clara Hill. Tre studier presenterades och vi fick i en av dem ta del av en videoinspelning av en episod där en patient rapporterar att han upplevde en ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Paneldeltagarna har alla bidragit med kapitel i en kommande bok om korrektiva emotionella erfarenheter i psykoterapi.

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Vad leder till ökad self-compassion?

Posted on 19 September 2011 by Jakob Mechler

Schanche, E., Stiles, T. C., McCullough, L., Svartberg, M., & Nielsen, G. H. (2011). The relationship between activating affects, inhibitory affects, and self-compassion in patients with Cluster C personality disorders. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 48(3), 293-303. doi:10.1037/a0022012

Forskning har visat att negativa attityder gentemot självet samt självkritik är centrala påverkansfaktorer vid en rad olika former av psykisk ohälsa, även vid personlighetsstörningar (Gilbert & Irons, 2005). Omvänt har det också visat sig att positiva förändringar i patientens sätt att se på sig själv är en nödvändig komponent för att terapin skall ha någon positiv verkan (bla. Gibbons et al., 2009).

Affect Phobia Treatment (APT) har som hypotes att patienters problem med self-compassion härrör från konflikter, rädslor eller skam förknippat med olika emotioner. Som tidigare nämnt konceptualiserar APT intrapsykiska konflikter som affektfobier. Man pratar om hämmande och aktiverande affekter som båda kan vara funktionella för individen, men i vissa fall kan de hämmande affekterna ha blivit överaktiverade. De används för ofta och hindrar oss på så sätt från att uppleva våra sunda, aktiverande affekter – en affektfobi har uppstått utifrån individens unika livshistoria. Ett ihållande undvikande av våra affekter tros leda till utvecklandet av många olika sorters psykopatologi.

Inom ATP sker psykologisk förändring genom att man “löser” emotionella konflikter. Det handlar om att lära sig känna igen sina egna maladaptiva försvarsmönster, reglerande av hämmande affekter och genuina upplevelser av aktiverande affekter. Dessa verksamma mekanismer tros inte vara unika för APT utan antas vara påverkansfaktorer inom många olika psykologiska behandlingsmodeller.

I den här forskningsartikeln undersökte man specifikt huruvida:
1. Insikt i egna maladaptiva försvarsreaktioner under terapiförloppet var förknippat med mer self-compassion vid terapiavslutet.
2. En minskning av användandet av hämmande affekter var relaterat till högre self-compassion vid terapiavslutet.
3. En ökning av upplevelser av aktiverande affekter var relaterat till mer self-compassion vid terapins avslut.

Vi har tidigare skrivit om studien man utgår ifrån här!

Ökad self-compassion under terapiförloppet var förknippat med minskade psykiatriska symtom, interpersonella problem och personlighetsrelaterad problematik.

Som väntat var också lägre nivåer av hämmande och ökade nivåer av aktiverande affekter också signifikant förknippat med högre self-compassion vid terapins avslut. Således fann man stöd för hypotes 2 och 3. Ökade nivåer av igenkännande av försvar (hypotes 1) predicerade också förbättrad self-compassion, men när man statistiskt kontrollerade denna data mot förändringar i upplevelser av aktiverande affekter försvann detta samband. Detta tyder på att ökad insikt i maladaptiva försvarsmönster är relaterat till ökad self-compassion, men att det inte ensamt kan förklara denna förändring.

Patienter uppvisade likvärdiga förändringar i self-compassion oavsett vilken behandlingsmetod de erhållit.

Fynden i studien stödjer användandet av affektexponering i behandlingen av patienter med personlighetsstörning inom kluster C. Studien ger också stöd för det gamla antagandet att vi mår bra av att komma i kontakt med vårt känsloliv – det tycks ha en positiv effekt på vår syn på oss själva.

Avseende behandling indikerar forskningsresultaten att förmågan att uppleva aktiverande affekter tillsammans med reglerandet av hämmande affekter borde vara centrala komponenter när man arbetar för att förbättra self-compassion hos en patient. Forskningen visar också på vikten av att värna om balansen mellan att provocera fram och reglera affekter i det terapeutiska arbetet med självkritiska kluster c-patienter.

Foto: petter palander @ Flickr.com

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Terapeutiska interventioner relaterade till positivt utfall i psykodynamisk terapi för patienter med ångestsyndrom

Posted on 20 July 2011 by Jakob Mechler

Slavin-Mulford, J., Hilsenroth, M., Weinberger, J., & Gold, J. (2011). Therapeutic interventions related to outcome in psychodynamic psychotherapy for anxiety disorder patients. The Journal of nervous and mental disease, 199(4), 214-21. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182125d60.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Speciellt väl passar det in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest) som fokuserar på patientens omedvetna önskningar och fantasier, kopplar samman patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen och hjälpa patienten förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Comments (0)