Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

Den andra konferensdagen öppnades av Marie-Louise Ögren och Siv Boalt Boethius som poängterade att forskning på handledningsprocessen är en relativt ung företeelse, men nödvändig eftersom tidigare forskning har visat att handledaren ofta har en betydligt mer positiv bild av handledningsprocessen än den handledde. Fortsatt forskning kan hjälpa till att förbättra utbildningar på området.

Att handledning inte alltid går som en dans – åtminstone inte i den handleddes ögon – var något som hade studerats av Claus Haugaard-Jacobsen, professor vid Aalborgs universitet. Han presenterade forskning kring ”Min vaerste supervision: kvalitative og kvantitative data fra den danske DPCCQ”. En enkät hade skickats till 385 terapeuter, varav 212 hade svarat. Frågorna rörande handledning var: Vilken är den sämsta handledningsupplevelse du har haft som terapeut? När i din karriär inträffade den? Vilken effekt har den haft på din utveckling som terapeut? Det material som kom in analyserades med tematisk analys, och efter flera varv i den hermeneutiska cirkeln skapades följande kategorier av negativa handledningsupplevelser:

• Handledaren gav för lite
• Handledaren förstår inte
• Handledaren är kritisk och letar efter fel
• Den allvetande och förminskande handledaren
• Den dominante, auktoritäre handledaren
• Handledaren är samtidigt chef åt den handledde
• Sammanbrott av interna gränser i handledningen
• Sammanbrott av externa gränser i handledningen
• Grupphandledning

Sammantaget hade mer än hälften av terapeuterna haft negativa handledningserfarenheter att dela med sig av, och de teman som kom fram i analysen var ju inte så uppmuntrande – en tröst var dock ett annat av studiens resultat; att de allra flesta ansåg att de hade lärt sig något av den negativa handledningen.

Möjligheten att lära sig något av svåra upplevelser och därigenom utvecklas i sin yrkesroll var något som förekom i Helge Rønnestads presentation. Hans anförande hade titeln ”Varifrån kommer vi och vart är vi på väg?” och redogjorde för handledningsforskningens ursprung och aktuella situation. Från sina egna studier (Rönnestad & Skovholt, 2003) presenterade Helge en modell för terapeuters utveckling genom yrkeslivet i sex faser, och betonade att det oftast är i samband med en förändring – till exempel en avslutad utbildning och inträde i yrkeslivet – som terapeuten är som mest sårbar. Att kunna ta sig igenom och lära sig av svåra perioder i terapier såg han som en förutsättning för fortsatt utveckling i arbetet, något han också framför i en kommande bok, ”The developing practitioner: Growth and stagnation of therapists and counselors” som han skrivit tillsammans med Thomas Skovholt. Enligt den modell han presenterade var det dock inte givet att en terapeut tog sig igenom svåra passager – den som inte hade möjlighet/förmåga att reflektera kunde hamna i ett tillstånd av utmattning eller bristande engagemang. En konklusion från Helges framställning var – ”det allra viktigaste är att se till att man har goda samtalspartners”.

Imre Szecsödy inledde sitt anförande med att citera George Orwell: ”To see what is in front of one’s nose needs a constant struggle” (Orwell, 1968) för att illustrera hur nödvändig och komplicerad handledningsprocessen är. I sitt anförande poängterade Imre att handledning och relationen mellan handledare och handledd terapeut är minst lika komplex och konfliktfylld som den mellan terapeut och klient. Handledningssituationen påverkas av såväl handledarens, terapeutens som patientens personlighet liksom den organisation inom vilken terapi och handledning äger rum. För att skapa ett gott handledningsklimat rekommenderade Imre att man skulle etablera ett ramverk på tre nivåer; handledningens deltagande/observerande ram (handledaren kan vara observerande och stödjande snarare än styrande), dess konceptuella ram (hur handledaren möter den handleddes bild av hur psykoterapi och handledning fungerar) samt en interventionell ram (hur hanterar handledaren terapeutens motöverföring gentemot patient respektive terapeutens överföring mot handledaren). Dessutom bör det finnas en form för hur handledningen evalueras.

Gunnel Jacobsson och Stephan Hau presenterade ett pågående projekt vid Stockholms universitet, där man vill studera hur terapeuters identitet utvecklas under utbildning. Som bakgrund till projektet redogjorde Stephan Hau för tidigare forskning som visar att terapeutfaktorer har stor betydelse. Ett sätt att försöka motverka denna effekt – om man vill motverka den – är strikt manualiserade terapiformer, där terapeutens personlighet inte kan påverka processen i lika stor utsträckning. Men hur många manualiserade terapier kan man lära sig? Och hur ska man hantera den stora grupp patienter som inte passar in i mallen för den manualiserade terapiformen? Det finns också forskning som visar att terapeuter som är alltför strikta har svårt att ta sig igenom svåra passager i en terapi, vilket kan vara ett argument för att i utbildningar inkludera teori om allmänna principer i psykoterapi som ett komplement till manual-träning. Gunnel Jacobsson presenterade det aktuella projektet, som är i ett uppstartsskede. Metoden är intervjuer med PDT-studenter på grundläggande respektive avancerad psykoterapeut-utbildning (steg I och II) i början och slutet av utbildningen. De inledande intervjuerna är klara, och från dessa presenterades vissa skillnader. Bland annat noterades att Steg-I-studenterna var mer oroliga för att inte räcka till i den terapeutiska situationen, medan Steg-II-studenterna var någorlunda trygga med det praktiska men oroliga för att inte räcka till i utbildningssituationen. Dessa (naturliga) skillnader bör återspeglas i handledningsprocessen. I diskussionen efter presentationen kommenterades bland annat att det skulle vara intressant med intervjuer även med KBT-studenter för att se eventuella skillnader mellan grupperna.

Hanne Strømme redogjorde för resultat från sin doktorsavhandling med namnet ”Confronting helplessness – A study of psychology students’ acquisition of dynamic psychotherapeutic competence” (Strømme, 2010). Hennes resultat speglade tidigare forskning, i så motto att det ibland fanns en tydlig diskrepans mellan handledarens respektive den handleddes bild. En handledd uttryckte följande:

”I left the supervision thinking that she does not believe that I will ever manage… and she made it very clear that I didn’t fix this, and made such and such mistakes”

medan handledaren sade:

“We have had a good relationship. We hadn’t any problems hitting the right note, and we never lost it…”

Hanne hade också funnit att relationen mellan handledare och handledd förändras under processens gång – initialt hade de handledda svårt att ta upp sina egna negativa reaktioner i handledningen, men gradvis minskade försvaren och en större öppenhet uppstod i handledningen. Som ett exempel på detta, och på överföring och lärande i handledningssituationen tog Hanne upp följande citat:

”… I recognize that I get furious immediately and bristle if women in my mother’s age are authoritarian in an awkward way… I believe what I felt toward my supervisor in the beginning had something to do with that. I was insecure and needed to be taken care of, needed accept and recognition, caring, from a mother figure”.

Det sista bidraget under den andra konferensdagen kom från Jan Carlsson som också doktorerat med forskning relaterad till handledning och professionsutveckling (Carlsson, 2011). Han påpekade att flera hypoteser rörande psykoterapi har fått stöd i forskning – till exempel att psykoterapi generellt sett är effektivt. En fråga som är svårare att studera är vilken roll utbildning och handledning spelar för psykoterapeuters utveckling, och hur den optimala utbildningen ska vara utformad? Utifrån sin forskning rekommenderade Jan att man överväger följande punkter i utformningen av psykoterapeututbildning och -handledning:

• Var medveten om
  • studentens bild av sig själv som terapeut
  • studentens behov av bekräftelse
  • risken för maktkamp och möjliga rollkonflikter för studenten
  • Inkludera regelbundna ”time-outs” i utbildningen för att diskutera syfte, process samt relation mellan student och lärare/handledare.
  • Utforska och omförhandla alliansen i handledningen regelbundet

I den avslutande paneldiskussionen gjorde konferensdeltagarna kanske något som liknande det Jan Carlsson föreslog – tog en ”time-out” och diskuterade syfte med kommande konferenser och vilken process/form man kan tänka sig för dessa. Deltagarna var överlag väldigt positiva till fortsatta möten, och framförde också synpunkter kring hur man kan utveckla konferensen. Några som jag fångade upp var:

• Bjud in forskare från olika terapiinriktningar för en fortsatt dialog kring terapiforskning – det finns så mycket som är gemensamt, och det skulle hjälpa till att överbrygga eventuella klyftor.
• Skapa forum – seminarier, workshops, mindre grupper – där yngre forskare och studenter kan lägga fram sina idéer på ett förutsättningslöst sätt och få respons från mer erfarna forskare.
• Håll konferensen nationell vartannat år, nordisk vartannat – om man bara har nordiska kan en del bli skrämda av kostnaderna för att delta.

På det hela taget en intressant konferens med omfattande innehåll och stimulerande och öppna diskussioner!

Bild: Flickr, Mastababa

Rapport från en konferens som anordnades av Arbetsgruppen för psykoterapiforskning under två dagar i oktober 2011. Konferensen ägde rum på psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och öppnades av Stephan Hau och Andrzej Werbart som presenterade ramar för konferensen och tankar för framtiden. Den första dagen skulle ägnas åt psykoterapiforskning med ett bredare fokus, den andra var vigd åt forskning om professionsutveckling och handledning. Som framgår av konferensens namn var det forskare från de nordiska länderna som presenterade olika forskningsprojekt, såväl avslutade som pågående. Jag beskriver ett par av de presentationer som hölls under konferensen, för den som är intresserad av mer information om konferensen och dess innehåll hänvisar jag till Arbetsgruppen för psykoterapiforsknings hemsida (www.terapiforskning.se) där hela programmet samt abstracts från respektive presentation finns tillgängliga.

Första dagens presentationer visade verkligen en imponerande bredd, både vad gäller metod och specifikt fokus. Här fanns såväl kvantitativa som kvalitativa studier, experimentella och naturalistiska studier, fallanalyser såväl som studier på gruppnivå – vilket stärker bilden av att psykiska svårigheter ofta är komplexa och att olika forskningsmetoder bör användas för att studera olika sidor av ett problem, och kan komplettera varandra.

Ett exempel på att olika typer av forskningsdesign kan berika varandra var de fallstudier som en dansk forskargrupp hade gjort inom ramen för en randomized controlled trial (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive psykodynamisk terapi (PDT) för bulimi. I en tidigare konferensrapport i Insikten nr 3 (Levin, 2011) beskrev jag de preliminära kvantitativa resultaten av denna RCT, vilka bland andra var att KBT var avsevärt mer effektivt än den form av PDT som använts när det gällde att reducera bulimiska symptom. En slutsats forskarna drog var att ospecifierad, icke-direktiv, lång PDT-behandling visserligen kan ha positiva effekter för generella psykiska symptom, men att metoden bör kompletteras med mer psykoedukativa och direktiva inslag för att få ökad effektivitet på bulimiska symptom – vilket har provats i tidigare studier som visat att kort psykodynamisk terapi är lika effektivt som KBT (Fairburn m.fl., 1995; Garner m.fl., 1993). På grund av de inneboende begränsningarna i en RCT – att den inte nödvändigtvis kan förklara VILKA patienter som blir hjälpta/inte hjälpta eller VAD det är som är hjälpsamt/inte hjälpsamt – har forskargruppen under ledning av Susanne Lunn gjort fördjupade analyser av materialet.

Susanne presenterade en uppföljande kvalitativ analys med fallstudier. Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den kvantitativa ramen för en RCT – utifrån det specifika målet att reducera bulimiska symptom – kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen. De fall som presenterades kom samtliga från den grupp som hade fått PDT, och där hade forskarna sett exempel på att patienter som initialt uppfyllde kriterierna för en personlighetsstörningsdiagnos inte längre gjorde det efter psykodynamisk terapi. I den efterföljande diskussionen uppmuntrade konferensdeltagarna de multipla perspektiven på samma material, men underströk också behovet av att göra liknande fallstudier av patienter som fått KBT – det kan ju vara så att även dessa upplever positiva effekter utöver att deras bulimiska symptom reduceras.

Från Finland presenterades inte ett enskilt forskningsprojekt, utan en forskningsöversikt om neuropsykologiska effekter av psykoterapi. Mer specifikt handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser förändras av psykodynamisk terapi. I en omfattande teoretisk inledning presenterades tidigare forskning relaterad till hur affektupplevelse och serotoninaktivitet påverkas när en person är deprimerad – till exempel att en ”frysning” av affekter kan uppstå, där den deprimerade personen inte har tillgång till vare sig positiva eller negativa affekter. Forskningen visade komplexa resultat avseende serotonin – vissa patienter hade förbättrats från depression utan att serotoninaktiviteten hade förändrats, hos andra patienter såg det ut att finnas ett samband (Laasonen-Balk et al., 2004). I ett annat forskningsprojekt studerades patienter med svår depressiv episod respektive atypisk depression. Resultaten från denna studie var inte entydiga, men huvudresultatet var att serotoninaktiviteten förändrades av psykoterapi hos gruppen med atypisk depression, men inte hos dem med mer klassiska depressionssymptom (Lehto et al., 2008). Det verkade också som psykoterapi och antidepressiv medicinering hade lite olika effekt på serotoninaktiviteten. Slutsatserna av denna forskningsöversikt var att psykoterapi liksom annan affektivt laddad mänsklig interaktion kan påverka neurobiologi, samt att serotoninets roll i depression inte är entydig. För den verksamme klinikern påpekade föreläsaren dock att serotoninkunskap inte är avgörande utan att det viktiga är att undersöka och komma i kontakt med patientens (och egna) affekter i psykoterapi.

Ett norskt bidrag kom från Per-Einar Binder och Helge Holgersen vid universitet i Bergen. De presenterade kvalitativ forskning rörande ungdomars upplevelse av psykoterapi. Deltagarna var 14 ungdomar som fått kortare eller längre terapi (från tre gånger till flera år) som intervjuades utifrån en semi-strukturerad form. Intervjuerna transkriberades varefter tematisk analys genomfördes, delvis via ett datorbaserat program, NVivo 8. Den tematiska analysen resulterade i sju teman kring ungdomarnas upplevelse:
1. Startpunkten – att känna sig sårbar och ambivalent i förhållande till en potentiell hjälpare
2. Visa mig att du är komfortabel med att vara terapeut
3. Att hjälpa mig att stärka min autonomi genom terapeutiska gränser
4. Att erkänna mig som en separat person genom att respektera mina gränser
5. Att hjälpa mig att göra mina erfarenheter begripliga och meningsfulla
6. Att tillåta ömsesidighet och emotionell närhet och visa mig att vi är likvärdiga medmänniskor
7. Att balansera teknik och diagnostik med dialogisk flexibilitet
De teman som presenterades levandegjordes med citat, till exempel följande avseende punkt 4:
”…så ble hun nysgjerrig. Jeg så på hele henne at hun ville, på en måte, vite mer, eller ha mer de dype fölelsene mine, eller hvite hvilket bilde jeg hade i hodet mitt, eller såne ting, men allikevel, når hun såg på meg at jeg ikke…var i stand til å klare mer, å svare på mer, så stuppet hun liksom, hun tvang meg ikke till noen mer enn det”.
Resultaten återfinns i en nyligen publicerad artikel i Psychotherapy Research (Binder et al., 2011).

Dynamiken mellan mödrar och spädbarn, samt olika metoder för att behandla de eventuella problem som kan finnas studerades i en nyligen genomförd RCT (Salomonsson, 2010), där man fann att en psykoanalytisk behandling, mother-infant psychoanalytic treatment, (MIP) enligt Norman (2001) var mer effektiv än vanlig behandling vid barnavårdscentraler. På konferensen presenterade Majlis Winberg Salomonsson material från en uppföljande studie av samma mor-barn dyader för att studera om den positiva effekten av terapi håller i sig ett antal år efter avslut. De egenskaper som hon avser studera är dels barnets emotionella och kognitiva utveckling, relationen till modern, samt moderns mående och anknytning till barnet. Datainsamlingen pågår så inga preliminära resultat presenterades men det ska bli intressant att ta del av framtida resultat!

Mo Wang och Andrzej Werbart hade adresserat ett viktigt problem i psykoterapi – patienter som av olika skäl inte inleder eller hoppar av behandling. I en naturalistisk studie av data från projektet Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden (QAPS) fann de att bortfallsgrupperna skilde sig från patienter som inledde och stannade kvar i psykoterapeutisk behandling. När det gällde huruvida en patient påbörjade en terapi eller inte var det bland annat terapeutfaktorer (terapeutens ålder, utbildning och patientskattad terapeutisk allians) och sociodemografiska patientfaktorer som påverkade. För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter (förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela roll för om de fortsätter eller inte. En faktor som påverkade bägge grupperna likadant var organisatorisk stabilitet (tydlig och transparant organisation anpassad till psykoterapeutiskt arbete, riktlinjer för prioritering och behandling, stabil ekonomi och framtid) – det vill säga, i organisationer med sämre stabilitet var patienterna avsevärt mindre intresserade av att inleda terapi och hoppade av påbörjade terapier i större utsträckning. I Insikten 3/2011 (Levin, 2011) rapporterade jag om ett annat forskningsprojekt där jag och Andrzej Werbart utifrån samma data studerade effektiviteten av de terapier som slutfördes, och fann att de hade statistiskt signifikant och stor positiv effekt, Cohen’s d=0,8 för symptombelastning (Levin, 2011). Kanske dessa resultat är något att begrunda för landstingspolitiker? Med stabila och välfungerande psykoterapeutiska organisationer kan vi alltså få patienter (och deras terapeuter) att välja – och genomföra – en psykoterapeutisk behandling som är betydligt mer effektiv än exempelvis antidepressiv medicinering.

Konferensdagen avslutades med en gemensam diskussion, där konferensdeltagarna bland annat tog upp:
• Hur komplexa människor och den psykoterapeutiska processen är, och hur man i psykoterapiforskning bara kan plocka ut en liten bit och försöka studera den så gott det går.
• Värdet av heterogen forskningsdesign för att få ut kompletterande information till den medelvärdeskunskap som man kan få via RCT – att överförenkla komplexa frågor gynnar inte patienterna.
• Hur man kan förbättra psykoterapi genom att ta till sig av det som är hindrande/hjälpande för respektive person.
• Att man bör anpassa metoden efter den individ man möter.
• Att man i utbildningar/praktik bör använda videokamera i större utsträckning, eftersom minnet förvränger händelser.

Foto: MastaBaba

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

Bild: Flickr, flickrfavorites