Tag Archive | "Kernberg"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy

Posted on 02 December 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av Sophie Steijer, läkare, specialist i allmänpsykiatri, leg. psykoterapeut, medlem och svensk ordförande för The International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP).

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom.

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.
Det finns idag flera dynamiska, strukturerade behandlingar vid borderline personlighetsstörning. För dig som är intresserad av vad som kliniskt skiljer dem åt hänvisar vi till följande artikel där Bateman (MBT), Gunderson och Kernberg (TFP) diskuterar sin syn på behandlingen av samma fall. Superintressant och artikeln går att läsa gratis! http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=98876

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Comments (0)