Tag Archive | "Psykodynamisk forskning"

Tags: , , , , , , , ,

PDT=KBT vid depression?

Posted on 07 January 2017 by Jakob Mechler

Chris Frewin @Flickr.com

Chris Frewin @Flickr.com

Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720

Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

I knappt fyra år rekryterade ett amerikanskt forskarlag totalt 237 deprimerade patienter som randomiserades till antingen KBT eller PDT. Den psykodynamiska terapin baserades på Luborskys “Supportive-expressive psychotherapy” och KBT på Becks kognitiva terapi. Behandlingarna var båda 16 sessioner långa och pågick under fem månader.

Behandlingarna utfördes på en sedvanlig öppenvårdsmottagning i USA och klinikerna var anställda inom verksamheten. Terapeuterna fick intensiv handledning av erfarna experter och skattningar av följsamhet och kompetens bedömdes som tillfredsställande och jämförbara med behandlingar utförda av expertterapeuter. Patienterna som sökte behandling var en relativt psykosocialt utsatt grupp. Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d).

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är att anse som likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. Resultaten indikerar att PDT inte är underlägsen KBT. Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 poäng till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d). 16,1% av patienterna i PDT och 21,8% av patienterna i KBT fick minst en 50% minskning av depressiva symtom. Resultaten tyder således på att PDT är statistiskt icke underlägsen (non-inferior) till KBT.

På de flesta sekundära utfallsmått kunde non-inferiority inte fastställas statistiskt på grund av att grupperna minskat, men effekterna mellan behandlingarna var genomgående mycket små och tyder inte på någon existerande, kliniskt meningsfull, skillnad till KBTs fördel. Studien lider av väldigt mycket avhopp, 51,5% kom till 5 eller färre sessioner, 78,9% kom till 11 eller färre sessioner. Det fanns ingen skillnad avseende närvaro mellan de båda behandlingsgrupperna och många patienter fick sannolikt inte tillräcklig dos för att terapin skulle ha effekt.

I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att psykodynamisk terapi ska ses som en relevant och verksam behandling vid depression?

Föreliggande studie är den andra riktigt stora randomiserade kontrollerade studien där PDT visats vara inte underlägsen, utan likvärdig, KBT vid depression. Tillsammans med Driessen et al., 2013 finns nu alltså två stora studier utförda av varandra oberoende forskarlag och på två i vart fall liknande behandlingsmanualer (om ej än identiska). Forskarlag har tidigare påpekat att PDT saknar just stora, välgjorda studier vid depression (se t.ex. Barth et al., 2013), men så är inte längre fallet. Därför kan det tyckas konstigt att Socialstyrelsen i sin remissversion av riktlinjer för behandling av ångest och depression sänker PDTs rekommendationsgrad vid mild till måttlig depression samtidigt som två non-inferioritystudier tillkommit. I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att socialstyrelsen ska se psykodynamisk terapi som en relevant och verksam behandling vid depression?

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Psykoanalytisk psykoterapi kan hjälpa barn med ADHD

Posted on 31 January 2016 by Psykodynamiskt

2557393147_d82e5cedd1_z

Vi är glada att starta våren genom att publicera en text skriven av Pia Eresund och Magnus Kihlbom! Pia Eresund är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil. doktor i pedagogik. Pensionerad men verksam som handledare och samordnande redaktör för Psykoterapi. Magnus Kihlbom är psykoanalytiker och barnpsykiater, har bland annat varit överläkare vid Ericastiftelsen i Stockholm. Senast publicerat: ”Apati och uppgivenhet är inget nytt fenomen”, i : Ascher, H., Hjern, A. (red.) ”Från apati till aktivitet. Teori och behandling av flyktingbarn med svår psykisk ohälsa”, Studentlitteratur 2013, och tillsammans med Birgitta Lidholt och Gunilla Niss: ”Förskola för de allra minsta ? på gott och ont”, Carlssons 2009. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften psykoterapi

Det finns inte mycket forskning om psykoanalytisk terapi för barn med ADHD, även om klinisk erfarenhet har visat att sådan behandling kan hjälpa. Nu börjar det dock komma studier och i den här artikeln kan vi referera de positiva resultaten från en ny tysk jämförande naturalistisk studie. Dessutom sammanfattar vi tre forskningsöversikter på området. Men först refererar vi kort aktuella diskussioner om ADHD-diagnosen och den farmakologiska medicineringen (CS), samt reflekterar över varför det inom psykiatrin finns en utbredd skepsis mot, eller snarare ett frankt avvisande av psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi (PDT) för ADHD.

Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter?

Inledning
Ett ökande antal barn – och vuxna – diagnostiseras med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en beteendestörning med allvarliga koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Symptomen inverkar menligt på inlärningsförmåga och skolprestationer, dessutom påverkas den sociala utvecklingen ofta negativt. Inte sällan utvecklas också andra psykiska problem. ADHD är en av de mest beforskade psykiatriska diagnoserna. I den medicinska databasen PubMed har under de första sju månaderna i år publicerats cirka sju vetenskapliga tidskriftsartiklar per dag, varav en liten andel berör psykologiska och sociala faktorer. Ändå har ingen enda biologisk markör kunnat påvisas som specifik för ADHD. Den gängse medicinska synen på orsaker, diagnostik och behandling ifrågasätts både inom och utom psykiatrin. Ska symtomen betraktas enbart behavioristiskt, som ett beteende, eller också som uttryck för medvetna/omedvetna behov, känslor och konflikter (Zachar & Kendler, 2007)? Kausaliteten är komplex. Gener kan påverka individens utveckling bara i den mån miljön tillåter, och omvänt kan miljön påverka bara i den mån generna tillåter. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar under hela utvecklingen, från fosterstadiet och framåt (Kihlbom, 2011). Oftast är det svårt eller omöjligt att särskilja de enskilda faktorernas kausala betydelse. Diagnostiken är ett annat konfliktområde.

Behandling
Vanliga behandlingsmetoder är idag kognitiv beteendeterapi (KBT), psykoedukativa program (såsom ”Parent Training) och psykofarmakologisk behandling med centralstimulerande läkemedel (CS), ofta i kombination. PDT rekommenderas inte eftersom det inte anses finnas evidens för dess effekter på ADHD-tillstånd. Det stämmer att det inte finns många studier på detta, särskilt inte randomiserade kontrollerade (RCT), men vi anser att de resultat som ändå finns bör lyftas fram som underlag för fortsatt utveckling av denna behandlingsform.

 I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder.

I Sverige, liksom i flera andra länder, rekommenderas att CS ska sättas in först när pedagogiska och sociala åtgärder visar sig otillräckliga (Information från Läkemedelsverket, 2009; Haute Autorité de Santé, 2015; NICE, 2013). Dock är det tveksamt om rekommendationen följs i Sverige, Socialstyrelsens statistik visar att förskrivningen har ökat kraftigt i många kommuner. I Sverige CS-behandlas i genomsnitt 4,6 % av pojkarna och 1,9 % av flickorna mellan 10 och 17 års ålder. Variationerna över landet är emellertid mycket stora (SoS, 2015). Till exempel förskrevs CS till 12 % respektive 2,8 % av alla pojkar i kommunerna Nykvarn och Danderyd i Stockholms län (SoS, 2014). CS-behandlingen kritiseras för att den enligt flera långtidsstudier har dels en rad olika biverkningar och dels saknar effektivitet på längre sikt (NICE, 2013; Haute Autorité de Santé, 2015; Jensen et al., 2007; Molina et al., 2009; Swanson m.fl, 2008; Government of West Australia,2002). Att under längre tid behandla barn med farmaka, vars inverkan på hjärnan ännu är mycket ofullständigt förstådd, ter sig också principiellt tveksamt. Hjärnans mognadsutveckling avslutas inte förrän i ung vuxen ålder.

Förekomst hos barn och ungdomar
En vanlig siffra för Sverige och globalt är att i genomsnitt 5 % av pojkar i skolåldern har ADHD. Förekomsten är högre i åldersspannet 10 – 17 år, bland pojkar, i familjer med sämre psykosociala förutsättningar och bland skolbarn som är födda sent på året jämfört med kamrater i samma årsklass. Siffrorna varierar emellertid av olika anledningar starkt både mellan och inom olika länder, från mindre än 1 till närmare 20 %. En anledning är att det inte går att strikt mäta och avgränsa ADHD och att det därför inte finns någon ”sann” förekomst. Gränsen för när symtomen uppfyller kriterierna för diagnosen avgörs subjektivt av bedömaren (klinikern, läraren och föräldern). Andra anledningar är att undersökningarna görs med olika metoder och olika typ av urval, till exempel i fråga om åldrar, kön och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2002) Hur diagnosfrekvensen varierar i Sverige har vi inte hittat uppgift om, men de nämnda lokala variationerna i CS-behandling talar för att barnpsykiatriska mottagningar gör mycket olika terapeutiska och diagnostiska bedömningar.

Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är.

Varför är psykiatrin negativt inställd till psykoanalytiskt orienterad psykoterapi för ADHD?
Delvis handlar det om ren okunskap om hur sådan behandling fungerar. Man utgår från en traditionell medicinsk modell där terapeuten är aktiv och patienten passiv, analogt med hur läkare förskriver medicin eller utför operation. Man tror även att psykoterapi förutsätter att patienten inte har några funktionsnedsättningar, och man förstår inte att en av terapins funktioner är att hjälpa människor att bättre använda sina känslomässiga, intellektuella och viljemässiga resurser, hur begränsade de än är. En principiell och vetenskapsteoretiskt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri är att psykiatrin i mycket större utsträckning handlar om subjektiva och symboliserande processer i hjärna och kropp. För att förstå och göra nytta måste psykiatrin använda inte enbart reduktionistiskt naturvetenskapliga utan också humanvetenskapliga metoder som tar hänsyn till subjektiva upplevelser hos både kliniker och patient. Den traditionella sjukdomsmodellen är föråldrad och vilseledande (Rutter, 1995). Emellertid dominerar det naturvetenskapliga synsättet fortfarande i psykiatrin, även i svensk barnpsykiatri.

Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt.

Vidare befinner vi oss i den senaste av välbekanta pendelsvängningar inom psykiatrin. Efter andra världskriget och ytterligare några årtionden därefter, det vill säga fram till slutet av 1990-talet, konkurrerade två synsätt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det ena betonade hjärnfysiologiska aspekter (MBD, DAMP, ADHD). Det andra var psykoanalytiskt grundat (psykodynamiskt), betonade sociala och familje- och utvecklingspsykologiska aspekter. När barn var överaktiva, uppförde sig oroligt, hade svårt att koncentrera sig och i vissa fall även var aggressiva, uppfattades detta som symptom på allvarliga känslomässiga brister och olösta internaliserade konflikter. Endast i enstaka, extremt svåra, fall utreddes om något fel i hjärnan skulle kunna ligga bakom problemen (”Mind, no brain” ). Detta synsätt var vanligt på flertalet BUP-mottagningar, och idag vet vi att det var alltför snävt och att en hel del barn och deras föräldrar inte fick den hjälp de skulle ha behövt. Nu har man i stället inom både barn- och vuxenpsykiatrin svängt om till den andra ytterligheten, ett ”biologistiskt” och reduktionistiskt synsätt (”Brain, no mind”). I den mån biologistiska synsätt underbyggs av genomtänkt teori utgörs den av reduktionistiska tolkningar av kropp-själ-problemet. En sådan tolkning likställer hjärnans neurofysiologiska händelser med de mentala processerna (Mind är helt enkelt Brain). Enligt en annan reduktionistisk teori går orsak-verkan i enbart en riktning, från hjärnan till de mentala processerna; känslor, tankar och andra psykiska processer har ingen kausal betydelse.

Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber.

Diagnossystemet utgör en annan principiellt viktig skillnad mellan somatik och psykiatri. Inom somatiken har de två senaste seklens stora naturvetenskapliga framsteg gjort det möjligt att i stor utsträckning ersätta deskriptiva diagnoser med etiologiska diagnoser. Därmed har man kunnat klarlägga och behandla de olika biologiskt kausala faktorerna bakom multifaktoriella och oförstådda ”ekvifinala” syndrom, som till exempel hosta, feber och blodbrist. Psykiatrin har inte genomgått denna utveckling. Diagnosen ADHD är i princip på samma begreppsliga nivå som hosta och feber. 1980 infördes det psykiatriska diagnossystemet DSM-III som helt avskaffade antaganden om inre processer och psykoanalytiska synsätt. Skälen var flera. Ett var att man måste kunna ge tydliga argument för ekonomiska bidrag. Sjukvårdsfinansiärerna, forskningen och läkemedelsindustrin krävde diagnoser och utvärderingar enligt strikt RCT-metodik. Ett annat skäl var att psykiaterna nu kände sig hotade av såväl psykoterapeuter utanför läkarskrået som den då aktiva antipsykiatriska rörelsen i USA. Psykiska lidanden skulle ses som en läkarfråga, man skulle ”re-medicalize psychiatry”. Först efter hårt motstånd från bland annat det amerikanska psykologförbundet gick man med på att i DSM slopa termen ”disease” (sjukdom), och i stället införa ”disorder”(störning) (Decker, 2012). Det nu aktuella DSM-5 är en vidareutveckling av DSM-III, och sålunda ett rent deskriptivt och icke-etiologiskt system. Där definieras det multifaktoriella och ”ekvifinala” syndromet ADHD av typiskt grupperade symtom Ofta missförstås diagnossystem som förteckningar över faktiskt existerande och distinkta entiteter. Men psykiatrins klassifikation är inte jämförbar med naturvetenskapens förteckning av den icke levande materiens element, till exempel grundämnenas periodiska system. Detta anger varje ämnes atomstruktur, dess specifika ”essens”, och därmed de kriterier som är nödvändiga och tillräckliga för att definiera ämnet och samtidigt förklara dess egenskaper. Guldets atomkärna, till exempel, har alltid 73 protoner och skiljer sig därigenom från alla andra ämnen. Psykiatrin saknar sådana essentiella och etiologiska definitioner, med undantag för förgiftningar och ett fåtal hjärnsjukdomar som exempelvis Alzheimer (Zachar, 2001). Patienter som behöver hjälp för besvärande ADHD-symtom existerar förvisso, men ADHD är ingenting som “finns därute”. På det sättet är ADHD en social konstruktion, ett praktiskt samlingsnamn för de nödvändiga och tillräckliga kriterier som definierar störningen men inte förklarar störningens natur och orsaker. Många psykiatrer bekänner sig med läpparna till DSM och en ”bio-psyko-social modell”, men uttrycker samtidigt i psykiatrisk diskussion och forskning en klart biologistisk syn. Till exempel anges ADHD vara en ”neurodevelopmental disorder”, en ”utvecklingsneurologisk störning” eller ”utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse”, som om mentalt och neuralt vore skilda världar. Descartes tycks fortfarande vara vid liv…

Vetenskapliga krav och PDT
Psykoterapi finansieras i många fall som regel av skatter eller privata försäkringspengar. Följaktligen ställer politiker och försäkringsinstitut krav på goda argument för kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Det innebär evidenskrav enligt strikt RCT-metodik, i överensstämmelse med formella krav för psykiatrisk forskning. En stor men kanske inte oöverkomlig svårighet för PDT är kravet på att alla ska slumpas till behandlingsgrupp X eller Y eller kontrollgrupp.

Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien, måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn.

Frånsett RCT-kraven är publik prövbarhet ett ofrånkomligt vetenskapligt krav för empirisk forskning. Också det är svårt att förena med psykodynamisk redovisning av resultat och metodik eftersom ingående redovisning försvåras av fokus på subjektiva och tolkade mentala processer och patientens behov av integritet. Bara ett fåtal psykoterapeuter har gett sig på den mödosamma uppgiften att beskriva metodik och resultat på det sätt som idag anses som vetenskapligt. Men för att den psykodynamiska terapin ska överleva i denna värld, säger forskarna i den nedan refererade tyska studien (Gaertner et al., 2014, Laezer, 2015), måste dess utövare kunna balansera mellan två omöjliga ytterlägen: överanpassning till krav på RCT-metodik respektive att vägra försöka dokumentera och utvärdera sina terapier, och därmed isolera sig i ett psykoanalytiskt elfenbenstorn. Studien visar hur de försöker klara denna balansgång.

Vad säger forskningsöversikterna?
Det är verkligen ont om systematisk forskning om PDT för barn med ADHD och vi har endast hittat tre forskningsöversikter på området. Två ingår i större översikter av forskning om barn- och ungdomspsykoterapi, medan en är specifikt inriktad på ADHD och även omfattar fallstudier. 1. Midgley, N. & Kennedy, E.(2011) Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Författarna hittade 34 studier, varav nio var RCT-studier. De flesta studierna var naturalistiska och hade genomförts med patienter i kliniska sammanhang. För den diagnostiska gruppen ”Disruptive Disorders”, det vill säga utagerande beteendestörningar där ADHD ingår, fann man endast tre studier av intresse:
a. Fonagy, P. &Target, M. (1994;1996) En retrospektiv studie av totalt 763 fall som behandlats vid Anna Freud Centre i London. 135 av dessa hade diagnostiserats med ”disruptive disorders” (utagerande beteendestörningar). Visserligen var ADHD-diagnosen inte uppfunnen på den här tiden, men man kan anta att en stor del av dessa barn skulle ha uppfyllt kriterierna för den. Man fann att de utagerande barnen hade varit svårare att behandla än barn med andra diagnoser och att terapierna ofta hade avbrutits. Ändå hade 46 % bedömts som kliniskt förbättrade, och om man tittade enbart på dem som fullföljt behandlingen och gått i terapi en längre tid var det hela 69 %. Ju yngre barnen var dess bättre blev resultatet. Likaså gick det bättre för de som fick intensiv behandling (psykoanalys 4-5 ggr i veckan). Vårt tillägg: ”Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom. Behandlingen hade också lyckats bättre när barnen hade varit minst normalbegåvade och inte haft allvarliga inlärningsproblem. I de lyckade fallen hade vidare föräldrarna i större utsträckning haft egen samtalskontakt på centret och barnen hade i större utsträckning före terapin gått i centrets specialförskola. Negativt relaterat till ett positivt behandlingsresultat var förekomst av kraftiga ångestsymtom hos modern samt tidigare placering av barnet i familje- eller barnhem.” (Eresund, 2002, sid 45)

Vidare hade de barn haft större nytta av behandlingen, som förutom beteendeproblemen även hade uppvisat vissa ångestsymtom.

b. Winkelmann et al. (2005) Skillnader mellan olika diagnostiska grupper i den så kallade Heidelbergstudien (2010) analyserades . 13 barn med utagerande beteendestörningar (varav två diagnostiserats med hyperkinetisk störning) som behandlats med korttids PDT (25 timmar under 4 månader) jämfördes med lika många i en väntelistekontroll. Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

Av dem som fick terapi uppvisade 31 % klinisk förbättring, jämfört med 8 % i kontrollgruppen.

c. Eresund (2007) I denna studie behandlades nio pojkar med utagerande beteendestörningar med stödjande expressiv lekpsykoterapi (SEPP). Pojkarna var i åldern 6 – 10 år och de var diagnostiserade med trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD), i tre fall dessutom med ADHD eller DAMP. Vårt tillägg: I översikten står det att några av pojkarna bedömdes som signifikant förbättrade, särskilt de med CD, men inte de med dubbeldiagnos. Men i artikeln står :“All nine treatments were successfully carried through. Parents and therapists described the boys as functioning better socially and emotionally after therapy. Teachers also reported positive changes for the boys with single diagnosis, but not for the three with dual diagnosis” (Eresund, 2007, s.16).Vid uppföljningen ett år efter avslutad terapi kvarstod förbättringarna i samtliga fall och bedömdes i tre fall ha ökat signifikant.
2. Conway, F. (2012) Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature.
För att samla den erfarenhetsbaserade kunskap om PDT för barn med ADHD som hittills fanns publicerad byggde Conway vidare på den delen av Midgleys och Kennedys översikt som handlade om ”disruptive disorders” och gjorde en mer kvalitativt inriktad genomgång.Totalt identifierades 21 artiklar (varav 13 fallstudier, 7 forskningsrapporter och 1 konferensrapport) som bedömdes kunna bidra till kunskapen om psykodynamisk behandling för barn med ADHD. Dessa artiklar analyserades med fokus på

• Hur terapeuterna uppfattade/förklarade ADHD-diagnosen
• Terapeuternas teoretiska orienteringar och hur dessa påverkade deras syn på behandlingens innehåll
• Olika teoretiska perspektiv på terapeutisk förändring
• Vilka tekniker som användes

Sammanfattningsvis fann Conway följande:
Terapierna vägleddes huvudsakligen av två teorier : jagpsykologi och objektrelations-teori. Ur jagpsykologiskt perspektiv antas ADHD härröra från brister i jagets funktioner att syntetisera, analysera och integrera sina erfarenheter, medan objektrelationsteorin ser störningar i interpersonella relationer som den viktigaste orsaksfaktorn. ADHD är ett komplext syndrom som oftast har flera orsaker, och även om terapeuterna i regel tillhörde det ena eller andra teoretiska ”lägret” kombinerades vanligen i den terapeutiska praktiken på olika sätt båda perspektiven. Brister i jagfunktionerna sågs som en följd av relationella brister och trauman. Den terapeutiska relationen med barnet, i vissa fall även med föräldrarna, ansågs i samtliga studier vara central för behandlingen. Man fokuserade på barnets inre tillstånd och dess objektrelationer och de flesta terapeuterna använde sig aktivt av överföring och motöverföring i behandlingsarbetet. Även om det fanns skillnader när det gäller vilken typ av interventioner man huvudsakligen använde, tolkningar eller jagutvecklande, och i vilken tidsordning, ansåg de flesta att det var viktigt att stärka och utveckla barnets jagfunktioner, såsom förmågorna till uppmärksamhet och affektreglering. Terapierna varade i genomsnitt ett till två år, och intensiteten var mellan en gång i veckan till fyra-fem gånger i veckan (psykoanalys), med ett medeltal på 1½ gång i veckan. Conway citerar även resultaten från en egen studie (2011) som visar på större inslag av kronisk stress, trauman och avbrott i tidiga anknytningsrelationer hos barn med ADHD. Liknande resultat redovisas i Frankfurtstudien (se nedan). Långtids psykodynamisk psykoterapi kan vara effektiv för barn med ADHD, men ytterligare forskning och teoriutveckling behövs, avslutar Conway. Det finns evidens för att förekomsten av ångestsymptom är en positiv prognostisk faktor, samt att man utifrån en bedömning av barnets kognitiva fungerande och objektrelationer kan förutsäga om och hur barnet kan använda terapi.

3. Palmer, R., Niro-Nascimento, L., Fonagy, P. (2013) The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents.
Författarna har fram till maj 2012 identifierat totalt 33 olika studier som undersökt PDT för barn och unga med psykiska problem och uppfyller vissa grundläggande forskningskriterier. Det är lite oklart varför man valt att inte helt enkelt bygga vidare på Midgleys & Kennedys översikt. Men här fokuseras mer på forskningskvalitet, och resultaten analyseras inte för olika diagnostiska grupper. Inledningsvis konstateras att antalet studier på PDT för barn är sorgligt litet, och att nyare översikter av evidensbaserade psykosociala behandlingar inte inkluderar PDT. Författarna befarar rentav att ”time may be running out for dynamic psychotherapy for children” (s.158).

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder.

För utagerande beteendestörningar hittade man, utöver de tre studier som ovan redovisats av Midgley och Kennedy, en RCT-studie (Szapocznik, Rio, Murray et al.,1989). Individuell psykodynamisk terapi jämfördes där med strukturell familjeterapi samt med en ”recreational” kontrollgrupp. Studien omfattade totalt 69 pojkar i åldern 6 – 12 år. Båda terapierna var effektivare än kontrollgruppen. Förbättringarna höll i sig vid ett års uppföljning. Utifrån de studier som analyserats drar författarna följande slutsatser:

• Det finns viss evidens för att PDT kan hjälpa barn med internaliserande eller blandad symptomatik.( Det vill säga utagerande barn som också lider av ångest och depressivitet.)

• När föräldrarna involveras i behandlingen blir resultatet bättre.

• Effekterna verkar öka efter avslutad behandling.

• Beteendestörningar är svårare att behandla, i alla fall med klassisk, insikts-orienterad PDT • Gränserna mellan familjeterapi och individualterapi är på väg att uppluckras.

Eftersom effekten av KBT har visat sig begränsad för svårare störningar (såsom ADHD) måste man undersöka alternativa behandlingsmetoder. Detta kommer troligen att innebära att psykodynamiska tekniker, som är effektiva och därför kommer att fortsätta praktiseras av pragmatiska kliniker, absorberas i alternativa modeller. Vidare konstateras att många invändningar har rests mot kravet på RCT-studier inom psykoterapiforskning. Framför allt har den så kallade externa validiteten ifrågasatts, det vill säga i hur hög grad man kan dra slutsatser från sådana studier till klinisk verksamhet. RCT-studier har sina brister, men är ändå enligt författarna nödvändiga för att säkerställa behandlingsmetoders validitet. Men de är absolut inte tillräckliga och behöver kompletteras med erfarenheter/resultat från välgjord naturalistisk forskning som ger information om bland annat hur genomförbar en viss behandling är i en viss miljö, i vad mån den kan accepteras av berörda patienter, och hur effektiv den kan bli i praktiken.

 I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall.

Vårt tillägg:
De ovannämnda översikterna har endast tagit med studier som publicerats i internationella tidskrifter. Vi vill även nämna en tysk rapport (Neraal & Wildermuth, 2008). Den beskriver psykodynamiskt orienterad familje- och barnterapeutisk behandling av 12 flickor och 81 pojkar med ADHD (enl. ICD-10 F 90.0 och 90.1). Beteendemässigt bedömdes störningen som utagerande hos 64 och som internaliserande i 29 fall. Personlighetsutvecklingen bedömdes i 21 fall som på tidig (bordeline-) strukturnivå, i 35 fall på medelnivå (neurotisk-narcisssistisk) och i 37 fall på högre (neurotisk) nivå. Minst 10 terapitillfällen, i flertalet fall långa behandlingstider, i genomsnitt 2 år. I 25 fall pågick CS-medicinering vid terapins början men kunde avslutas i alla utom ett fall. Jämförelse kunde göras med väntelistegrupp, men kontrollgrupp i övrigt saknades. Efterundersökning med föräldraintervjuer, i genomsnitt två år efter terapislut, angav klar förbättring hemma, i skolan och i kamratlivet i c:a två tredjedelar av fallen.

Frankfurter Wirksamkeitstudie zur Psychotherapie bei ADHS.
Tiden håller kanske ändå inte på att rinna ut, för äntligen har det kommit just en sådan välgjord naturalistisk studie som efterlystes i den senaste översikten! Psykoanalytisk långtidsbehandling visade sig i denna jämförande studie (2014), ledd av professor Marianne Leuzinger-Bohleber, vara minst lika effektiv som beteendeterapi, med eller utan psykofarmaka, för barn med ADHD och/eller trotssyndrom. Den är, säger forskarna själva, en pionjärstudie. Ingen liknande studie har hittills gjorts av psykoanalytiskt orienterad terapi för ADHD-barn (Laezer, 2015).

Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år.

73 barn i åldern 6 – 11 år, 58 pojkar och 15 flickor, som alla diagnostiserats med ADHD och/eller trotssyndrom, ingick i studien. Alltså små grupper med begränsad statistisk kraft. I den ena gruppen (PSA) fick 43 barn psykoanalytiskt grundad psykoterapi två ggr i veckan med föräldrasamtal var fjortonde dag och utan psykofarmaka. Behandlingen varade i genomsnitt i drygt två år och fullföljdes av 37 av de 43 barnen. Efterundersökningen, som gjordes drygt tre år efter påbörjad terapi och ett år efter avslutad behandling, omfattade 31 av de 43 barnen. I den andra gruppen (KBT) fick 30 barn och deras föräldrar delta i beteendeterapeutiska program (Intensivtraining zur Reduktion von Aggression eller Marburger Konzentrationstraining), tidsbegränsade till sex veckor. 28 barn fullföljde behandlingen. Dessutom medicinerades 14 av dem med centralstimulerande medel (oftast Ritalina). Anmärkningsvärt var att medicineringen varade längre än den psykoanalytiska terapin, i genomsnitt 2 ½ år. 23 av de 30 barnen i KBT-gruppen nåddes av efterundersökningen som också den gjordes drygt tre år efter påbörjad behandling. Författarna påpekar att den här typen av kliniska studier kräver naturalistisk design, av såväl etiska som innehållsmässiga skäl. Därför hade inte varit adekvat att använda strikt RCT-metodik, inom tysk likaväl som svensk psykiatri ansedd som den enda vetenskapligt korrekta. Men man ansträngde sig för att hålla en hög metodologisk kvalitet och så långt som möjligt uppfylla de 54 (!) krav som ställts upp av tyska psykologförbundet för psykologisk forskning. Studien, som klarade redovisningskravet men inte helt kunde uppfylla kontrollgruppskraven, bedömdes av oberoende vetenskapliga bedömare uppnå näst högsta nivå i evidensbasering, med hög intern och extern validitet. Helt naturalistisk studie innebär bland annat små grupper, erfarna terapeuter (samtliga var barnanalytiker med femårs utbildning) och att föräldrarna valde typ av behandling. Det senare gör det svårt att skapa kontrollgrupper på konventionellt sätt, eftersom sådana kräver slumpmässig fördelning till respektive behandlingsgrupp. Man hade två kontrollgrupper, dels en av undersökarna välkänd stor kontrollgrupp till tidigare undersökningar och dels en TAU-grupp (”treatment as usual“).

Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT.

Resultaten bedömdes 38 månader efter det att behandlingen börjat. I båda undersökningsgrupperna visade de olika skattningsskalor till föräldrar och lärare som användes signifikanta minskningar av problembeteenden och symtom hos barnen. Likaså visade frågeformulär riktade till barnen på signifikant att deras upplevelse av livskvalitet hade förbättrats signifikant. En skillnad mellan de två grupperna var att i PSA-gruppen minskade även de internaliserande symtomen. Kort uttryckt hade PDT minst lika goda resultat som KBT. Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer. Detta gällde i lika hög grad de barn som fick psykoanalytisk terapi som de som fick beteendeterapi. Närmare hälften tillhörde invandrarfamiljer, hade ensamstående förälder och i lika hög andel förekom psykiatriska problem hos föräldrarna.

Vidare undersökte forskarna samtliga barns journaler för att utröna om man kan identifiera anamnestiska riskfaktorer som kan tänkas ha bidragit till uppkomsten av symtomen/problemen. Man fann då att 71 av de 73 barnen hade mycket hög belastning av sådana riskfaktorer.

Att uppföljningen gjordes något år efter avslutad behandling med undantag för medicineringen som ju fortsatte under lång tid motiverar frågan om förbättringen kan förklaras av att barnen helt enkelt blivit äldre och mognare. Men det avvisas som osannolikt, många studier visar att kärnsymtomen i tonåren kvarstår hos flertalet barn med ADHD och i hälften av fallen även i vuxen ålder. Tre ingående fallstudier presenteras. Det rör sig om barn med ADHD-diagnoser som gått i psykoanalytisk psykoterapi. I dessa fall har man sett hur en stark depressiv bindning mellan unga ensamstående mammor och deras barn hindrat barnen i deras utveckling, men också hur psykoterapin varit till stor hjälp för såväl mor som barn. I ytterligare en fallstudie med positiv utveckling beskrivs hur pojken under behandlingen får ADHD-diagnos och skolläkaren vill behandla honom med Ritalina, men föräldrarna väljer att lita på terapeuten. Forskningsteamet håller alltjämt på att analysera de terapeutiska processerna i individuella fall och preliminära fynd tyder på att terapeuternas samtal med föräldrarna haft stor betydelse (Laezer, 2015). Hälsoekonomisk analys av ett stickprov med 18 barn visade att den psykoanalytiska behandlingen blev mindre kostsam än den med beteendeterapi och CS. Den kan således även vara samhällsekonomiskt fördelaktig. Ett antagande som stärks av att a) medicineringen för många kommer att behöva fortsätta länge, kanske livet ut, b) biverkningar av psykofarmaka längre fram kan medföra ökade kostnader.

Slutsatser
Många barnpsykoterapeuter har erfarenhet av att psykoanalytiskt inriktad behandling kan hjälpa barn med ADHD. När barnen genom terapin utvecklar sin reflektionsförmåga minskar det utagerande beteendet. Detta har dokumenterats i många fallstudier, men systematisk forskning har saknats och behandlingen har därför inte ansetts evidensbaserad. Förhoppningsvis kommer resultaten från den nya tyska studie som vi här refererat att få stor uppmärksamhet och leda till fortsatt forskning på området. Vidare bör föräldrar, som inte vill att deras barn ska behöva ta medicin i åratal, informeras om att det finns en alternativ behandling, som i alla fall i en stor studie har visat sig vara minst lika effektiv. Pia Eresund och Magnus Kihlbom

 

Referenser

Adhd-läkemedel fortsätter öka. (2014-06-03).SoS Pressmeddelande. Stockholm: Socialstyrelsen. Användningen av centralstimulantia vid adhd. Utvecklingen regionalt och i riket. (2015-05-12). www.socialstyrelsen.se. Stockholm: Socialstyrelsen.

Conway, F. (2012). Psychodynamic Psychotherapy of ADHD: A Review of the Literature. Psychotherapy, 49 (3): 404-417.

Decker, H.S. (2012). The Past and the Future: What Constitutes a Mental Illness. Philos Ethics Humanit Med. 7 (8): 23

Eresund, P. (2007). Psychodynamic psychotherapy for children with disruptive disorders. J. of Child Psychotherapy, 33 (2): 161-180.

Fonagy, P. & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:45-55.

Gaertner, B., Hopf, H., Hüller, T., Laezer, K.L., Leuzinger-Bohleber, M.,& Tischer, I.. (2014) Frankfurter Wirksamkeitsstudie zur Psychotherapie bei ADHS. Analytische Kinder und Jugendlichen-Psychotherapie, 164, XLV.Jg.,(4)2014.

Government of West Australia, Department of Health (2002): Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children. http.www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.

Haute Autorité de Santé. France. (2014). Recommendation de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. (132-149). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_argumentaire.pdf.

Information från Läkemedelsverket 1:2009. Läkemedelsbehandling av ADHD.

Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., Hechtman, L., Hinshaw ,S.P., Pelham, W.E., Wells, K.C., Conners, C.K., Elliott, G.R, Epstein, J.N., Hoza, B., March, J.S., Molina, B.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B, Wigal, T., Gibbons, R.D., & Hur, K. (2007) 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Aug; 46 (8) :989-1002.

Kihlbom, M. (2011). Etiologi och behandling vid ADHD: Glöm inte faktorerna omognad och psykosociala svårigheter! Läkartidningen. 108 (1-2): 34-35.

Laezer, K. L. (2015). Effectiveness of Psychoanalytic Psychotherapy and Behavioral Therapy Treatment in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Disorder. J. Infant, Child and Adolesc. Psychotherapy, 14 (2): 111-128.

Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic Psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. J. of Child Psychotherapy, 37: 232-260.

Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S., Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G,R., Greenhill, L.L., Newcorn, J.H., Wells, K.C.,Wigal, T., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck, P.R., & MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May; 48 (5):484-500.

Neraal, T. & Wildermuth, M.(2008). ADHS: Symptome verstehen – Beziehungen verändern. Giessen: Psychosozial Verlag.

Palmer, R., Niro Nascimento, L., & Fonagy, P. (2013). The State of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents. Child Adolesc. Psychiatric Clin. N. Am.,22:149–214.

Rutter M. (1995). Taxonomic aspects of developmental psychopathology. In: Cicchetti, D., Cohen, D.J., eds. Developmental psychopathology. s. 548. New York: John Wiley.

Socialstyrelsen.(2002). Kunskapsöversikt. ADHD hos barn och vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen.

Swanson, J.M., Elliott, G.R., Greenhill, L.L., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., Hechtman, L., Epstein, J.N., Pelham, W.E., Abikoff, H.B., Newcorn, J.H., Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Wells, K.C., Hoza, B., Jensen, P.S., Gibbons, R.D., Hur, K., Stehli, A., Davie. M., March, J.S., Conners, C.K., Caron, M., & Volkow, N.D. (2008) Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan;47 (1) :21-31.

Szapocznik,J., Rio, A., Murray, E., Cohen, R., Scopetta, M., Rivas-Vazquez, A., Hervis, O., Posada, V., & Kurtines, W.(1989). Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. J Consult. Clin. Psychol. Oct; 57 (5): 571-578. The NICE guide line on diagnosis and management of ADHD in children. https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/cg72-attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd-full-guideline-2 s. 303 ff.

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmüller, A., Schenkenbach, C., Horn, H., & Kronmüller, K.T. (2005). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeit-psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstörungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 54: 598-614.

Zachar, P. (2001). Psychiatric Disorders Are Not Natural Kinds. Philosophy, Psychiatry & Psychology , 7 (3): 167-182.

Zachar, P., Kendler, K.S. (2007). Psychiatric Disorders: A Conceptual Taxonomy. Am J Psychiatry ,164 (4): 557-65.

  Foto: plindberg @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Vad passar vem? Aktuell forskning – Riksföreningen Psykoterapiforskning bjuder in till höstkonferens

Posted on 15 October 2014 by Karin Lindqvist

Här kommer ett meddelande från Arbetsgruppen för psykoterapiforskning, Psykologiska institutionen,Stockholms universitet och Riksföreningen PsykoterapiCentrum som bjuder in till en fullspäckad höstkonferens!

Skärmavbild 2014-10-14 kl. 19.48.51

PROGRAM

9.30–10.00: Registrering och kaffe

10.00–10.10: Inledning, Gunnar Bohman, RPC

10.10 – 11.25: Bruce Wampold (University of Wisconsin-Madison, USA, and Modum Bad Research Institute, Norge): Are effective therapists effective with everybody? Moderator: Andrzej Werbart

11.30 – 12.15: Parallella seminarier

Helene Ybrandt och Inga Dennhag (Umeå): Alliansutveckling och mönster i triaden klient, terapeut och handledare i relation till outcome i utbildningskontext. Moderator Alexander Rozental

Agneta Thorén (Stockholm): När kort blir långt – Psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar. Moderator: Gunnar Bohman

Andrzej Werbart (Stockholm): Organisationen har betydelse för offentligt finansierad psykoterapi. Moderator: Ulla Bertling

Jon Monsen (Oslo): Affect Representation and Intervention Focus (ARIF): Modelling micro-processes in therapeutic dialogues. Moderator: Andrzej Werbart

12.30 – 13.45: Olavi Lindfors and the Helsinki Psychotherapy Study group (National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland): Patient’s self-concept and object relations as predictors of outcome in short- vs. long-term psychotherapy. Moderator: Gunnar Bohman

13.45 – 14.45: Lunch

14.45 – 16.00: Patrick Luyten (Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Leuven, Belgien, och Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, England): What works for whom revisited – dramatically: The end or the beginning of the great psychotherapy debate? Moderator: Stephan Hau

16.10 – 16.55: Parallella seminarier

Hanne Strømme (Oslo): En plass i solen. Om rivalisering i veiledning. Moderator: Stephan Hau

Majlis Winberg Salomonsson (Stockholm): Forskningsprojekt nya mor-barn psykoanalysmetoden, MIP. Moderator: Gunnar Bohman

Jan Carlsson (Örebro): En internationell multi-site longitudinell studie om psykoterapeuters utbildning. Moderator: Ulla Bertling

Teci Hill och Charlotta Björklind (Stockholm): Den ideala psykoterapeuten. Moderator: Andrzej Werbart

Göran Rydén och Joakim Löf (Stockholm): Förbättringar i borderlinesymptom, generella symptom, självskada, affektiv mentalisering och självomsorg i mentaliseringsbaserad terapi: en naturalistisk utfallsstudie. Moderator Alexander Rozental

16.55 – 17.15: Kaffepaus

17.15 – 18.00:Panel och sammanfattande diskussion om aktuell psykoterapiforskning. Moderator: Gunnar Bohman. Sammanfattning av konferensen: Alexander Rozental

18.00: Mingel

 

Anmälan

Kostnad: 1 250:-, Heltidsstuderande: 300:-

Anmälan via e-post till: rpc@rpc.nu och betala avgiften på postgiro 85 06 20-6, där du anger ditt för- och efternamn samt mailadress i meddelanderutan.

Sista anmälningsdatum: 1 november

www.rpc.nu

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi mer effektiv än farmakologisk behandling vid depression.

Posted on 08 September 2014 by Jakob Mechler

A Room With A View

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling

.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

  • LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
  • Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
  • LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)