I april 2017 publicerades en tysk randomiserad kontrollerad studie där man jämförde psykodynamisk psykoterapi (PDT) med kognitiv beteendeterapi (KBT) vid bulimi.

81 kvinnliga ungdomar och unga vuxna (14-20 år) randomiserades till antingen KBT eller PDT. Studien genomfördes i Tyskland där det vanliga är att man får 60 sessioner terapi vid bulimi, varför även denna studie gav upp till 60 sessioner över en ettårsperiod. I genomsnitt gick patienterna 36.6 sessioner. Patienterna som gick i KBT gick i genomsnitt 33 sessioner och patienterna som gick i PDT gick i genomsnitt 40.7 sessioner. 38.5% av patienterna i KBT och 21.4% av patienterna i PDT hoppade av behandlingen. Vare sig avseende antal sessioner eller avhopp var det någon signifikant skillnad mellan grupperna

Både KBT och PDT var manualiserade. KBT gavs enligt Fairburns manual som är en vedertagen KBT-behandling vid bulimi. PDT fokuserade på symptom, länkat till mönster i relationer, konflikter, försvar, strukturella problem med mera. Alla terapeuter utbildades och handleddes. Följsamhet till behandlingen skattades och man såg att KBT-terapeuterna var något mer följsamma till manualen.

Både patienterna i KBT och patienterna i PDT förbättrades signifikant, med en inomgruppseffekt på h = 1.22 för KBT och 1.18 för PDT. Det var ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. 33.3 % av patienterna i KBT gick i remission medan 31.0 % av patienterna i PDT gjorde detsamma, (lika många, 13 personer i varje grupp) inte heller här var det någon signifikant skillnad. Man fann små fördelar för KBT avseende hetsätning och utrensning medan PDT hade små fördelar avseende ångest över ätande.

Vid 12-månadersuppföljning kvarstod förbättringen och vissa hade fortsatt att förbättras. Ingen deltagare fick fortsatt behandling under uppföljningsperioden. Vid uppföljning var 15 patienter i KBT och 13 patienter i KBT klassade som fria från bulimi.

Författarna bakom studien diskuterar resultatet från några olika aspekter. Dels jämför de med tidigare studier som jämför KBT med PDT, framför allt en studie av Poulsen et al (2014) som visade på signifikant bättre resultat för KBT och låga remissionssiffror för PDT. De resonerar kring att PDT-behandlingen i denna studie var bulimispecifik och symptomorienterad på ett sätt som behandlingen i Poulsens studie inte var vilket kan vara en möjlig förklaring till att denna behandling var mer effektiv.

De tar även upp några brister i studien: dels hade den inte tillräckligt hög statistisk power för att visa ekvivalens mellan grupperna, vilket innebär att det kan finnas små skillnader som denna studie hade för få deltagare för att upptäcka. Därtill fanns det ingen kontrollgrupp, vilket beror på att man inte bedömde det som etiskt att låta patienter med ett så svårt tillstånd som bulimi stå på väntelista så länge som ett år. Samtidigt, menar författarna, finns det annan forskning som visar att bulimisymptom tenderar att vara stabila över tid utan behandling vilket motsäger att förbättringen skulle bero på naturlig progression.

Författarna menar dock sammanfattningsvis att resultaten från denna studie visar att både KBT och PDT är till hjälp för patienter med bulimi, och att PDT bör vara fokuserat mot ätstörningen för att vara som mest effektivt. Kliniker bör därför utifrån den forskning som finns överväga KBT, PDT och ”family based treatment” som alternativ vid bulimi hos tonåringar och unga vuxna.

Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression. Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU. Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%). Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%). Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

När Maggie Zellner började i psykoanalys visste hon i princip ingenting om psykoterapi eller psykoanalys. Hon hade läst lite om psykoanalysen som vetenskap på universitetet, men var inte beredd på hur stark hennes egen upplevelse skulle bli. Hon beskriver att det var som att hon kände någonting ändras inom henne, som att hennes inre byggstenar flyttade på sig. Efter detta började hon bli nyfiken på dessa inre byggstenar – och idag är hon doktor i neuropsykologi, executive director för Neuropsychoanalysis Foundation i New York, redaktör för tidskriften Neuropsychoanalysis och mycket välanlitad föreläsare om neuropsykologi för psykoterapeuter. Vi träffar henne då hon är på besök i Stockholm, där hon bland annat gav en uppskattad föreläsning arrangerad av Svenska Psykoanalytiska Föreningen.

Maggie Zellner berättar om vägen från terapisoffan till där hon är idag:

”Eftersom jag kände denna, verkligt, påtagligt, kroppsliga, förändring, började jag under de kommande åren att intressera mig för hjärnan, och på så vis kom jag i kontakt med neurovetenskap. 1996 var jag på en föreläsning med Alan Shore och det han sa slog mig nästan av stolen – att det redan visats att det som händer oss i barndomen påverkar våra nervsystem. Jag började läsa om hjärnan på egen hand, bara hjärnan, inte då så mycket kopplat till psykoanalys. Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar. Det tydligaste exemplet var när jag läste om funktionerna i prefrontalcortex (främre hjärnbarken). Under hela tiden jag läste tänkte jag att det där är ju jagfunktioner, av alla möjliga slag – perception, realitetsprövning, minne, och allra viktigast, inhibition och reglering av beteende. Där gick det att se en väldigt stark koppling till psykoanalytiska koncept. Det gick också att se att neurovetenskapsvärlden inte verkade ha någon aning om att vi redan hade utforskat dessa idéer. Det var en i princip fullständig avsaknad av dialog mellan dessa två fält. Men så fick jag höra att det hölls föreläsningar i New York där folk talade om någonting som kallades neuropsykoanalys. Jag började gå på dessa föreläsningar och blev väldigt involverad. ”

Du nämner en uppdelning mellan neuropsykologi och analys. Neuropsykologer och psykoanalytiker anses ju ofta ha skilda grundantaganden om psykisk hälsa och ohälsa. Om vi är neurologiskt ”programmerade” att fungera på ett visst sätt är psykoterapi meningslöst och du behöver snarare medicinera, och vice versa – man ser olika källor till problem och därmed även olika lösningar. Är detta en konflikt du upplevt?

Absolut! Det börjar förändras men det är fortfarande tydligt att det finns uppdelningar och fördomar mot psykoanalys. Det är vad jag gillar med neuropsykoanalys; att vi kan bygga broar över dessa uppdelningar. Om jag talar med någon som intresserar sig för neuro- eller biologisk psykologi och diskuterar deras intresseområde, kommer det sannolikt att korrespondera till flera idéer inom neuropsykoanalys. Sedan kan det finnas ytterligare aspekter som vi adresserar men som de inte gör. Ett exempel på en sådan sak är att vi inom psykoanalys tänker oss att personer ibland inte förändras därför att de håller fast vid inre objekt som de inte vill ge upp, trots att de inte inser detta. Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Men jag tror att det kommer mer och mer stöd inom neurovetenskap för underliggande mekanismer såsom omedvetna perceptioner, minnen och motiv. Så pass mycket forskning börjar komma att några av våra grundläggande antaganden inte låter lika konstiga längre. Men det är en början till en gemensam grund, och det finns fortfarande mycket att undersöka. Men hur ska du ens börja identifiera till exempel omedvetna negativa introjekt? Eftersom de per definition är omedvetna vet du inte vad de korrelerar med. Det är med andra ord ett fält fullt med metodologiska utmaningar.

Vilka andra utmaningar finns det inom detta forskningsfält?

Jag tror att en av de största utmaningar är att om du vill undersöka psykoanalytiska koncept empiriskt, särskilt relaterat till hjärnan, måste du reducera dem. Hela processen av att operationalisera koncept gör att de ibland flyttas ganska långt från den verkliga komplexiteten i det intrapsykiska eller interpersonella. Därmed går det inte att undvika reduktionism och förenkling. Men egentligen är det likadant inom alla forskningsområden. Till exempel finns det inom biologin inget ensamt bevis för evolutionen, utan en stor integration av massor av olika bevis. Eller inom fysik – ingen kan se en Higgspartikel, men vi har massor av data, så vi infererar. Det är detsamma som vi gör inom vårt fält.

Finns det några psykoanalytiska idéer eller koncept som du anser att vi kan förkasta baserat på neuroforskning?

I stort skulle jag faktiskt svara att det inte är så. Det finns dock ett stort undantag. Mark Solms och ”The conscious id” är ett exempel där anknytningen till neurovetenskap faktiskt lett till en signifikant revision av psykoanalytisk teori. Detta ställer ju en grundaspekt av teorin på huvudet – att det-processer faktiskt är medvetna medan det är jagfunktionerna som är omedvetna, även om även många jagfunktioner också är direkt associerade till medvetandet.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd. Däremot tror jag att det finns specifika delar av psykoanalytisk teori som ingen riktigt undersökt därför att de redan är mer eller mindre förkastade. Ett sådant exempel skulle kunna vara penisavund. Jag känner inte till något vetenskapligt stöd för penisavund, kanske vi alla har penisavund. Kanske kvinnor har penisavund och män har vaginaavund eller livmoderavund. Sådana delar av psykoanalytisk teori har ingen undersökt från ett neurovetenskapligt perspektiv. Däremot kan du såklart argumentera för att penisavund sannolikt existerar tillsammans med många andra typer av avund. Jag antar att samma sak gäller Oidipuskomplexet, det är en speciell typ av teori som kanske bäst ses som ett av många sätt som barn relaterar till sina föräldrar. Jag känner inte till något bra neurovetenskapligt stöd för oidipuskomplexet.

Ett exempel där neurovetenskap däremot ger starkt stöd för psykoanalys är dock drömmar. Där har Mark Solms tydligt argumenterat för att den övergripande neuropsykologiska förståelsen av drömmar och drömmande korresponderar till den neuropsykoanalytiska synen på det.

Vad tror du är det viktigaste terapeuter kan lära sig från neurovetenskap?

För att börja med att svara övergripande: det som som framför allt träder fram när man läser neurovetenskap är att det ger stöd till vår psykoanalytiska modell. Det är någonting väldigt viktigt som psykoterapin kan lära sig. Att den här väldigt viktiga och stundtals överprivilegierade vetenskapen som neurovetenskap är, och som av många anses som den vetenskap som presenterar sanningen, (vilket inte är helt sant, men i vilket fall), att den vetenskapen helt självständigt utvecklar en förståelse för hjärnan som korresponderar med den psykodynamiska modellen. Det ger oss en väldigt god grund även om det inte leder till att vi gör någonting annorlunda i praktiken.

En mer specifik sak som slår en när man lär sig om hjärnan är hur mycket av den som ägnar sig åt sociala och emotionella processer. I och med att så mycket av hjärnan arbetar med social information och att reglera beteende baserat på sociala regler, kan vi tänka oss att det kan vara värt att arbeta med dessa regler. Medicin förändrar ju systemen i hjärnan men inte nödvändigtvis det vi kallar mentala representationer, eller internaliserade objektrelationer, eller regler kring en själv i relation till andra.

En närliggande sak är all forskning som börjar komma på neuroplasticitet, alltså att om du gör någonting regelbundet kan du förändra hjärnan. Detta har visats i väldigt triviala och kortsiktiga sammanhang, som att spela skalor på piano eller utöva meditation i åtta veckor förändrar hjärnan. Så att ha en regelbunden relation med någon som du känner att du litar på, och att utveckla förmågan att lägga märke till dig själv och uppmärksamma och erkänna saker du upplever konflikter inför, allt det vi gör i psykoterapi, det vet vi att det sannolikt förändrar din hjärna. Detta är i linje med ett växande stöd för att psykodynamisk terapi kan vara precis lika effektiv som KBT, om inte mer, och att psykodynamisk terapi har relaterats till mer långsiktiga positiva utfall.

Men när det kommer till den dagliga kliniska praktiken säger inte neurovetenskapen jättemycket än, men den ger stöd till det vi redan gör. Som i psykodynamisk terapi väntar vi tills patienten känner någonting innan du tar upp det explicit, annars blir det bara intellektualisering. För mig har detta varit viktigt, jag är extra uppmärksam på att inte bara tala om saker på ett intellektuellt plan. Men jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik, men det är sannolikt ännu för tidigt för det.

Vad tror du är det viktigaste ämnet att forska på i framtiden inom detta område?

Jag vet verkligen inte, för det finns så många möjliga fält att utforska! Men för att försöka skissa upp någon form av landskap: metapsykologi, att förstå mer om hur apparaten fungerar. Det finns också dussintals kliniska frågor vi kan utforska närmare – vilka typer av interventioner påverkar vilka patienter på vilka sätt, och hur kan vi använda denna kunskap för att planera våra behandlingar? Jag kan förstå den psykoanalytiska oron att det ska bli en hel lista att bocka av, om patienten har det här och det här ska du göra det här och det här – det bryter ju mot den grundläggande aspekten av psykoanalys att vi oavsett allt annat ska möta patienten där den är. Men samtidigt, om forskning visar att vissa interventioner med vissa patienter verkligen är effektiva medan andra inte är det – ska vi då ignorera det?

En kritik mot kvantitativ forskning på psykoanalys och psykoterapi är att denna typ av koncept och praktik inte går att fånga med kvantitativ forskning, utan att vi, för att beskriva det vi gör, snarare bör ägna åt oss fenomenologisk forskning, fallstudier och liknande. Hur ser du på detta?

Jag håller absolut inte med om det. På vissa sätt kan jag känna att du kanske kan veta från erfarenhet att en god diet och mycket motion är bra för dig, och att det kanske kan vara tillräckligt. Men är det inte också viktigt att veta hur hjärtat fungerar, vad som händer på insidan av hela apparaten?

Det går att kritisera positionen ni beskriver utifrån flera aspekter, varav en är att det är som att den verkar ignorera det faktum att vi alla för in massor med kunskap in i vår kliniska praktik. Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det? Säg till exempel att du aldrig sett en film i hela ditt liv, och din patient säger att ”det påminner mig om en den här filmen”, då har du inga associationer till vad personen säger. Om personen sen säger ”jag kan inte minnas någonting, jag bara glömmer allt”, då tror jag att det är väldigt värdefullt att ha information om de processer som ligger bakom minne och glömska. Om du vet att höga stressnivåer försämrar hjärnans förmåga att lagra minnen, kan det hjälpa dig att fundera kring om det kan vara stress som påverkar personens minne, och vad ni skulle kunna göra åt det. Om du endast skulle utgå ifrån personens subjektiva upplevelse och enbart stanna i den analytiska processen skulle du ignorera viktiga realiteter som påverkar personens fungerande.

Sist men inte minst, varje person är en individ men vi har också teorier som grupperar människor. Till exempel narcissistisk personlighetsstörning har vissa egenskaper som du ofta ser, likaså otrygg anknytning – så det verkar som att det berikar vår praktik så länge som du inte prackar det på patienten. För mig är det allra viktigaste att använda dessa tankar som provisoriska hypoteser, på samma sätt som varje respons till en patient idealiskt ska vara provisorisk och hypotetisk.

Igår var den första officiella konferensdagen på Society for Psychotherapy Researchs (SPR) årliga konferens i Köpenhamn. Under hela konferensen går 12 parallella spår ordnade enligt teman såsom barn/ungdom, processforskning, trauma eller olika terapeutiska metoder. Under förmiddagen presenterades bland annat processforskning på ungdomsterapier gjord med en för ungdomar specialanpassad version av processinstrumentet ”psychotherapy Q-sort”.

En välbesökt panel under förmiddagen handlade om praktikorienterad forskning, alltså naturalistisk och/eller kliniknära forskning, med både diskussioner och presentationer rörande hur denna bör se ut och med resultat från studier av detta slag.

En forskargrupp vid Penn State University hade skickat ut en enkät till ett stort antal kliniker för att ta reda på vilken typ av forskning kliniker egentligen är intresserade av. Enligt de svar de fick var kliniker absolut mest intresserade av processforskning – alltså forskning som svarar på vad det egentligen är som fungerar i psykoterapi. Kliniker var även intresserade av ämnen såsom forskning på högriskpatienter och utfallsforskning. Hela 70 % av klinikerna som deltog i studien uppgav dessutom att de med största sannolikhet skulle medverka i en forskningsstudie kring deras intresseområde om möjligheten uppkom. Detta var en överraskning för forskarna då det alltid är svårt att rekrytera kliniker till studier, och frågan är väl kanske om detta verkligen stämmer överens med verkligheten om de faktiskt skulle tillfrågas att delta.

I samma panel presenterade Rolf Holmqvist en svensk studie, där även ett annat välbekant namn stod att finna i författarlistan: nämligen psykodynamiskt.nu:s egen Jakob Mechler! Tillsammans har de undersökt ett stort sample, för att titta på andelen patienter som försämras i primärvård och i psykiatri, avseende såväl globalt fungerande som specifika funktions- och symtomskalor. Vidare har de undersökt om det finns några terapeuteffekter avseende försämring i terapi. När dessa resultat publiceras kommer vi med största sannolikhet få skäl att återkomma till dem här på bloggen…

Louis Castonguay, en känd psykoterapiforskare även han vid Penn State University, presenterade en ambitiös processtudie som bland annat undersökte hur patienter upplevde olika typer av interventioner från terapeuter. Studien strävade efter att vara ”kliniskt synton” alltså smälta väl in i klinikens vardag. De lät elva psykologer med olika inriktning från början delta i design och implementering av studien. Psykologerna gick med på att under 24 månader använda vissa skalor för att mäta process efter varje session med vissa patienter, och dessa patienter fick även de fylla i processmått. De fann bland annat att sessioner som av patienten skattades som innehållandes mycket common factors också skattades som högkvalitativa. Detsamma gällde för sessioner som skattades ha hög grad av utforskande interventioner, och sessioner som hade låg grad av styrning. Flera andra interaktionseffekter och fynd fanns också bland resultaten i studien som säkert även denna kommer att ses i tryck snart.

På eftermiddagen hölls en strukturerad diskussion kring barn- och ungdomsterapier där flera forskare gjorde korta inlägg om vad de ser som viktigt framöver för barn- och ungdomsforskningen. Ett stort samtalsämne – precis som på den övriga konferensen – var processforskning. Som det ser ut idag görs merparten på processforskningen på vuxna medan det än så länge är tunt på barn- och ungdomsfronten. Gunnar Carlberg, tidigare chef och rektor på Ericastiftelsen och numer gästprofessor vid Stockholms Universitet, framförde fyra enligt honom viktiga punkter för barn- och ungdomsforskningen:

1)   Att fortsätta att forska på tidsbegränsade terapier. Idag har tidsbegränsade terapier för barn och ungdomar lovande resultat. Detta behöver undersökas ytterligare.

2)   Föräldrar! Vi saknar till stor del systematisk kunskap om föräldraarbetet i behandling av barn och ungdomar, trots att detta av många kliniker ses som oerhört viktigt.

3)   Att fånga barn och ungdomars egna upplevelser av psykoterapi

4)   Systematiska studier på mål, förhoppningar och förväntningar i psykoterapi.

Andra viktiga punkter, enligt deltagarna i diskussionen, var till exempel att även forska på yngre barn och spädbarn, att forska på fäder då i princip all föräldraforskning är gjord med mödrar, att se till att förankra utfallsforskning i en tydlig teori om vad det är som leder till förändring, att skapa mer sofistikerade utfallsmått, att fundera på vad som händer mellan sessionerna och att mer specifikt undersöka vad som fungerar för vem.

Den största diskussionsfrågan, som också var syftet, handlade dock om hur barn- och ungdomsforskare inom psykoterapi kunde organisera sig för att optimera den forskning som görs. Ett problem som lyftes var hur forskning ofta sker på helt olika modeller, inom skilda områden och om det är inom samma område, med helt olika mått. Möjligen skulle forskningen tjäna på en samordning mellan olika forskargrupper internationellt. Mötet ledde till flera idéer om hur kontaktytor kan skapas. Det lyftes också hur mycket större forskning inom psykoterapi för barn och ungdomar redan blivit. Flera av deltagarna mindes SPR-konferenser för bara några år sedan då antalet presentationer rörande barn gick att räkna på ena handens fingrar. Detta år hålls det under varje session minst en panel som handlar om forskning rörande barn och ungdomar. Alla var överens om att det kommer att bli spännande att se hur fältet ser ut om ytterligare ett par år!

Dagen avslutades med poster presentations, med 68 posters rörande allt mellan himmel och jord inom psykoterapiforskning. Eller vad sägs om: How Taiwanese women who refuse marriage seek for subjective and social identification; Weakenings and repairs in supervisory alliances; Quality assurance of  treatment for personality disorders – a web based solution; How do anaclitic and introjective patients speak? Microanalysis of the words used by depressive and anxious patients throughout the therapeutic process; A clinical case study of a psychoanalytic psychotherapy monitored with functional neuroimaging; Classifying client laughter in psychotherapy eller How do insecurely attached patients become secure? A multiple case study with the patient attachment coding system?

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

 

Från att ha varit centrala i den tidiga psykoanalysen har frågor om sex och sexualitet fått allt mindre utrymme i moderna psykodynamiska teorier. Även i terapirummet verkar dessa ämnen fortfarande svåra att närma sig. Är sex och sexualitet inte längre en självklar del av psykodynamiska psykoterapeuters verksamhetsområde?

Dagens västerländska samhälle beskrivs ofta som frigjort och öppet när det gäller sex och sexualitet. Man skulle därmed kunna föreställa sig att dessa områden inte längre är särskilt vare sig laddade eller problematiska för oss fria, moderna människor. Men uppenbarligen är detta inte fallet. Den västerländska kulturen framstår snarare som besatt av sex, och sprängfylld av motsägelser och konflikter kring vad sex är och borde vara.

Att repressiva regler kring sexualitet i många, om än långt ifrån alla, fall ersatts av förväntningar på sexuell utlevelse kan knappast betraktas som frihet, utan snarare som ett skifte från en uppsättning regler till en annan. Den sexuella frigörelsen i sig kan därmed bli en källa till skam, genom att den etablerar nya normer att leva upp till.

Trots att media ägnar stort utrymme åt sex och sexualitet innebär det inte nödvändigtvis att man tar dessa ämnen på allvar. Tvärtom handlar det ofta om ett oreflekterat förmedlande av stereotypa normer och ideal. Den seriösa diskussionen om sexualiteten lyser med sin frånvaro i det offentliga samtalet. Här menar vi att psykologer och psykoterapeuter borde ha mycket att bidra med. Den psykoanalytiska rörelsen har en lång tradition av att intressera sig för sex och sexualitet, och är knappast känd för att undvika varken problematiserande eller komplexa resonemang.

Ändå beskriver många psykodynamiker att sexualiteten under de senaste decennierna fått mindre utrymme såväl i teorin som i den kliniska praktiken, och man anger en rad möjliga förklaringar till detta. Såväl objektrelationsteorin som ett betonande av den ”verkliga” relationen mellan terapeut och patient verkar kunna leda till att sexualiteten marginaliseras, men på två olika sätt. Ett objektrelationsteoretiskt synsätt förefaller ibland leda till att sexualiteten helt enkelt inte ses som så viktig att utforska. I det senare fallet handlar det inte om ointresse, utan om att detta område helt enkelt blir svårare att hantera. Så vilken plats har sexualiteten i nutida psykodynamisk teori och praktik? Hur bemöter terapeuter patienter som avviker från den heterosexuella normen? Och hur blir det för patienterna? 

Patientperspektivet

Knappast någon skulle väl uppge något annat huvudsakligt skäl för att bedriva psykoterapi än att hjälpa sina patienter. Ändå har psykoterapiforskningen ägnat anmärkningsvärt lite uppmärksamhet åt just patienternas upplevelser. Det inom psykoterapiforskningen så flitigt använda begreppet evidens innehåller enligt Werbart (2007) tre parter: det vetenskapliga samhället som förväntas pröva kunskapsbasen, klinikern som ska koppla samman vetenskapen med sin erfarenhet, samt patienten med sin individuella kombination av problem, preferenser och föreställningar. Att evidensbegreppet under senare år reducerats till att vara liktydigt med randomiserade kontrollerade studier innebär därmed en stor förlust.

Vår undersökning

Flera saker har gjort oss intresserade av hur man pratar om sex och sexualitet i psykoterapier. I samband med ett projekt på Alla Kvinnors Hus förvånades vi över att psykoterapeuter i så pass hög utsträckning hänvisade sina patienter dit, då frågor om sex eller sexuella övergrepp aktualiserades i terapiarbetet. Borde inte terapeuterna själva vara kapabla att hantera dessa ämnen? Våra kontakter med personer verksamma vid RFSU-kliniken i Stockholm bekräftade bilden av sex och sexualitet som ämnen som terapeuter har svårt att hantera. Till detta kommer våra egna erfarenheter från psykologlinjen, där vi många gånger upplevt att sex och sexualitet skulle behöva få mer utrymme.

I arbetet med vår uppsats gjorde vi en uppdelning mellan sex och sexualitet. Med sexualitet avser vi sådant som könsidentitet, begär, och fantasier och drömmar med sexuellt innehåll. Sex syftar på mer konkreta sexuella erfarenheter, det som Shalev och Yerushalmi (2009) benämner ”ytlig” eller ”extern” sexualitet. Båda dessa begrepp är dock komplexa och mångbottnade, och varierar beroende på kulturell, social och historisk kontext.

Utgångspunkten för vår psykologexamensuppsats ”Ska vi prata om sex?” var enkel: vi ville undersöka patienternas upplevelser av hur sex och sexualitet behandlas i psykodynamisk terapi, och vi ville göra det genom att fråga patienterna själva. Vi genomförde sju semistrukturerade kvalitativa intervjuer, och analyserade materialet utifrån en fenomenologisk ansats. Vi avhöll oss i stort sett från spekulationer kring våra informanters möjliga omedvetna motiv, motstånd eller liknande, utan strävade efter att hela tiden ligga nära våra informanters utsagor. Att våra informanters berättelser är subjektiva gör dem inte mindre sanna. Man måste dock komma ihåg att patientens perspektiv, liksom terapeutens, oundvikligen bara är en sida av historien. Vår analys resulterade i fem huvudteman: Pratbarhet; Initiativ & ansvar; Terapeuten och det sexuella materialet; Sexprat och den terapeutiska relationen; samt Normativitet. Vi kommer här att redovisa och diskutera ett urval av de fynd vi anser mest intressanta. För att göra materialet mer läsbart har vi gett våra informanter fiktiva namn.

Pratbarhet 

Vad får man egentligen prata om i sin terapi? En förutsättning för att the ”talking cure” ska kunna fungera är att viktiga ämnen faktiskt blir pratade om. Flera av våra informanter beskriver sex och sexualitet som svåra eller omöjliga områden att prata om i sina terapier, och många av dem upplevde också att deras terapeuter hade svårt att hantera dessa ämnen, en upplevelse som får stöd i tidigare forskning.

För flera av våra informanter verkar sexualiteten ha en central betydelse för den egna identiteten. Att prata om sex blir ett sätt att definiera vem man är. En av våra informanter, Hillevi, beskriver att hon var på sin vakt när det gällde hur hennes terapeut hanterade frågor om sex och sexualitet. Hon var uppmärksam på terapeutens reaktioner och vaksam mot övertolkningar, samtidigt som hon hade en önskan och ett behov av att prata om sex och sexualitet. Att sex och sexualitet är laddade ämnen innebär givetvis inte att man ska undvika dem i terapi. Tvärtom. Det är just denna laddning som gör det så viktigt att erbjuda en möjlighet att arbeta med dem.

Den egna sexualiteten är givetvis också en potentiell källa till njutning och glädje. Kanske uttrycker Hillevi något av sexualitetens komplexitet då hon säger att ”det är ju få saker som det ligger så mycket prestation i som sex, samtidigt som det ska vara så fantastiskt och trevligt och underbart och verkligen det bästa som finns”. Vi tror att det kan finnas en tendens hos patienter, och kanske även terapeuter, att uppfatta sex som något särskilt, som ett område man ogärna problematiserar eller intellektualiserar mer än nödvändigt. Kanske finns en önskan att hålla sexualiteten avskild från andra delar av livet, att freda den. Sofia, en annan av våra informanter, beskriver att hennes terapi var så problemfokuserad att allt hon tog upp riskerade att ses som, och rentav förvandlas till, problem. ”Jag bara behövde bolla det lite”, säger hon, ”men istället pratades det om det som om det var ett stort problem.” Detta bidrog till att hon undvek att tala om sex och sexualitet i sin terapi. Vi tror att ett alltför snävt fokus på problem riskerar att vara allmänt hindrande genom att göra terapin mindre glädjefylld, men också göra det svårare för patienten att ta upp sådant som faktiskt är problematiskt.

Hillevi var rädd att om hon väl började prata om sex på en alltför detaljerad nivå så skulle hon förlora kontrollen över sina utsagor, den terapeutiska relationen skulle bli alltför intim och hon skulle känna sig ”uppfläkt”. Terapeuten skulle kunna ”överraska” henne med sexuellt material när hon inte var beredd, och ”ta upp det hux flux när som helst!”. Men Hillevi beskriver också en oro för att även terapeuten skulle förlora kontrollen. Man får en bild av hur de båda står maktlösa medan en störtflod av explicit sexuellt material sköljer över dem. Det är tydligt att Hillevi inte var trygg med att hennes terapeut skulle kunna hantera situationen. Detta innebär givetvis inte nödvändigtvis att hennes terapeut verkligen skulle ha varit så oförmögen som Hillevi befarade, men denna hennes rädsla gjorde att hon avstod från att prata konkret och detaljerat om sex, vilket hon i efterhand beklagar. En annan informant, Elin, hade en rakt motsatt upplevelse. Hon beskriver hur hennes terapeut gjorde det möjligt för henne att undersöka sina känslor i relation till sex och sexualitet utan att drunkna i dem. Istället för att, som i Hillevis fall, bli en del av en hotande kontrollförlust blev Elins terapeut en trygghet och ett stöd. Kanske var det viktigt att det var Elins terapeut som förde in deras samtal på sex och sexualitet, eftersom detta gav terapeuten en chans att visa att hon var både kapabel och beredd att hantera dessa ämnen. Att ta upp dessa ämnen innebär inte att terapeuten bör bortse från eller köra över patientens motstånd och/eller önskningar om vad terapin ska beröra och inte. Terapeutens uppgift är inte att oavsett omständigheter se till att ett samtal om sex och sexualitet blir av, utan att erbjuda en möjlighet till detta, och att underlätta för de patienter som faktiskt vill arbeta med dessa ämnen.

Initiativ och ansvar

Är psykoterapeuter rädda för att ta upp frågor om sex och sexualitet? Våra informanter beskriver skiftande erfarenheter. Endast två av dem uppger att deras terapeuter tagit initiativ till samtal om sex eller sexualitet, medan flera efterfrågar mer aktivt undersökande från terapeuten. Terapeuten har i kraft av sin yrkesroll en stor makt när det gäller att sätta agendan för det terapeutiska samtalet, och vi menar att det är terapeutens ansvar att på olika sätt visa att också svåra ämnen är möjliga att prata om i terapin. Även om många terapeuter följer teoretiska riktlinjer om att inte styra den terapeutiska processen, genom exempelvis direkta frågor eller genom att fokusera på ett visst område, är det deras uppgift att skapa en såpass tillåtande atmosfär att patienten känner sig fri att ta upp vad helst som faller henne eller honom in. Shalev och Yerushalmi (2009) påpekar att en ond cirkel lätt uppstår, där patientens tendens att undvika sex och sexualitet explicit eller implicit förstärks av terapeutens agerande. Då terapeuten inte aktivt undersöker ett område, blir det upp till patienten att ta initiativet. Våra resultat talar för att en alltför icke-styrande terapeut riskerar att lägga över onödigt mycket ansvar på patienten. Det kan vara svårt för patienten att bedöma huruvida något är viktigt att ta upp, och det kan också kännas svårt att verkligen ta upp sådant man faktiskt vill ta upp.

Karin betonar flera gånger hur viktigt det var för henne att inte börja ta ansvar för terapisituationen. Hon tyckte att det var terapeutens sak att ta reda på hennes sexuella läggning, och när terapeuten inte frågade kom det att dröja innan Karins bisexualitet blev uttalad. Att som terapeut tro sig veta saker om sin patient som man faktiskt inte vet är givetvis problematiskt. Vi menar att det också finns skäl att tro att det finns en generell riktning i dessa antaganden, nämligen att terapeuten tenderar att tillskriva patienten mer normativa beteenden. Flera av våra informanter beskriver att det tidigt i deras terapier skapades en berättelse om dem själva och deras liv, och att denna berättelse kunde vara svår att förändra när den väl etablerats. Ur detta perspektiv framstår det som svårmotiverat att man som terapeut inte under bedömningssamtalen eller åtminstone relativt tidigt i terapin undersöker sin patients sexuella läggning. Karin menar att ett bra sätt att som terapeut göra det lättare för klienten att berätta om exempelvis sexuell läggning vore att helt enkelt fråga: finns det någonting som du tycker att jag behöver veta om dig? Sofia tycker att det skulle hjälpa om undersökandet av sex och sexualitet var mer formaliserat, som ett obligatorium snarare än något som terapeuten själv valt att intressera sig för.

Ju mindre aktivt styrande terapeuten är, desto större utrymme får rimligen patientens förförståelse. För Sven var det självklart att hans terapeut var intresserad av frågor om sex och sexualitet. Han berättar att han tänkte att ”om inte en psykoanalytiker tycker att [en sexuell fantasi] är någonting att bry sig om, då är det väl inget att bry sig om”.

 Terapeuten och det sexuella materialet

Både Kim och Karin beskriver hur terapeuten skiftat fokus då de kommit in på konkreta sexuella situationer. Kims terapeut verkar ha försökt undersöka Kims känslor kring hans sexuella relationer, men inte varit särskilt intresserad av de specifikt sexuella aspekterna av Kims berättelser. Karins terapeut tenderade att skifta nivå bort från samtal om konkreta sexuella situationer, för att istället fokusera på sexualitet i allmänhet, och på behov mer generellt.

Green (1995 och 1997), Fonagy (2006) och Target (2007) framhåller objektrelationsteorins ökade inflytande som en förklaring till sexualitetens minskade utrymme inom psykodynamisk psykoterapi. De menar att objektrelationsteorins fokus på tidiga relationer resulterat i att psykosexualiteten numera tenderar att betraktas som något som döljer andra, icke-sexuella, objektkonflikter snarare än omvänt. Istället för att sexualiteten ses som något specifikt och eget uppfattas den som en av många arenor för relationer. Fonagy poängterar dock att det inte finns någon inbyggd motsättning mellan objektrelationsteorin och en betoning av sexualitetens betydelse, och framhåller att många objektrelationella modeller har bidragit till förståelsen av sexualiteten. Green (1995) ser också en tendens att betrakta sexuellt material som ett försvar mot andra, dolda, aspekter bortom sexualiteten. Green kontrasterar en klassisk psykodynamisk syn på sexualiteten som arkaisk, mot objektrelationsteorins syn på den som ett defensivt försvar.  Kanske är det detta som tar sig uttryck i terapeuternas agerande i de situationer Kim och Karin beskriver. Terapeuterna rör sig bort från det konkreta sexuella materialet för att istället utforska aspekter bortom detta: i Kims fall tidiga relationer, och i Karins fall hennes relation till sex och att uttrycka behov.

Både Karin och Kim upplevde att deras terapeuter rörde sig bort från det konkreta sexpratet för att de hade svårt att hantera det. Men kanske skulle man istället kunna förstå terapeuternas agerande som utslag av terapeutisk metod. Fonagy (2006) och Target (2007) menar att sexuellt material i objektrelationssammanhang tenderar att lämnas outforskat på samma sätt som det manifesta innehållet i drömmar sätts åt sidan då man fokuserar på latent material. Kim och Karin hade båda en önskan att prata konkret om sexuella situationer, och de blev frustrerade då denna önskan inte tillgodosågs. Om terapeuternas fokusskiften var medvetna val så hade det kanske varit positivt om terapeuterna på något sätt förklarat detta, alternativt inte haft så bråttom utan låtit Kim och Karin prata om konkret sex en stund innan de styrt samtalet mot andra områden. Elins erfarenheter framstår i mycket som raka motsatsen till Kims och Karins. När Elin uttrycker sig diffust och flytande är det terapeuten som konkretiserar och aktivt utforskar det sexuellas roll i det Elin beskriver.

Elin, Linda och Sven beskriver alla erfarenheter av att deras terapeuter normaliserat saker de tagit upp i terapin. Obegi (2008) skriver att patienter vänder sig till sina terapeuter med en förhoppning om en försäkran att deras psykologiska tillstånd är hanterbara och ”normala”. I detta sammanhang är terapeutens roll som expert central. Att med den psykoterapeutiska yrkesrollen i ryggen förklara att ett beteende är normalt, eller åtminstone acceptabelt, får en annan tyngd än om en vän eller anhörig skulle göra samma sak. Obegi (2008) framställer normaliserandet som en förutsättning för ett vidare terapeutiskt arbete, vilket liknar Elins beskrivning. Elins terapeut normaliserade själva det att ha behov, vilket bland annat gjorde det möjligt för Elin att våga närma sig sexuella teman. Madill och Barkman (1997) framhåller tvärtom betydelsen av att patientens symptom inte normaliseras. Att inte normalisera patientens erfarenheter innebär att de ses som viktiga, som någonting utanför den ”normala” erfarenheten, och därmed som något att arbeta med i terapin. Linda upplevde att hennes terapeut tenderade att avfärda hennes sexuella problem med att ”så gör ju alla”. Kanske var det just ett icke-normaliserande som Linda hade behövt. Sven beskriver ytterligare en erfarenhet. I hans fall verkar terapeutens normaliserande ha varit allt Sven behövde för att kunna släppa sin oro. Kanske hade Svens förförståelse av sin terapeut som intresserad av sex och sexualitet betydelse för detta. Medan Linda hade ett lidande och ett behov av att faktiskt arbeta med det som hennes terapeut istället normaliserade, verkar Sven mest ha behövt höra att han var okej.

Sexprat och den terapeutiska relationen

Target (2007) påpekar att psykosexualiteten försvunnit ur fokus parallellt med att synen på överföring förändrats. Genom att erkänna betydelsen av den ”verkliga” relationen mellan patient och terapeut, istället för att ensidigt fokusera på överföringsrelationen, överger terapeuten sin trygga position som distanserad betraktare. I en terapeutisk miljö som betonar det relationella är det inte längre möjligt att lyfta bort terapeutens känslomässiga engagemang ur den kliniska situationen. Fonagy (2006) menar att det i en framgångsrik terapi är oundvikligt att terapeuten förälskar sig i sin klient, och att hans eller hennes sexuella känslor på så sätt kommer att tränga in i relationen. Sammantaget kan detta göra det mer komplicerat för både patient och terapeut att förhålla sig till sexuellt material. I en sådan laddad relationell kontext har parterna, enligt Target, att välja mellan att antingen ignorera sexuella teman, eller tolka om dem så att de ”egentligen” inte handlar om sex. Target gör en jämförelse med föräldern som ignorerar det sexuellt upphetsade barnet, alternativt bemöter barnets sexuella upphetsning som något annat än vad den egentligen är.

Flera av våra informanter beskriver en rädsla inför att ta upp sexuella teman i terapin, en rädsla som alltså enligt Fonagy är fullt förståelig, och kanske till och med befogad. Hillevi befarade att både hon och hennes terapeut skulle förlora kontrollen över terapin, medan Sofia var rädd att relationen mellan henne och hennes terapeut skulle ”smutsas ned”.

Karin, som är bisexuell, menar också att det var lättare att prata utförligt och detaljerat om sex med sin kvinnliga terapeut när det handlade om hennes heterosexuella relation. Hon beskriver hur terapeuten ser och relaterar till henne på ett nytt sätt efter att hon berättat om sin flickvän. Karin själv förklarar terapeutens nya förhållningssätt som ett utslag av bristande hbtq-kompetens, men man skulle kanske också kunna hävda att när hon kommer ut som bisexuell, blir en sexualisering av den terapeutiska relationen mer möjlig. Denna sexualisering verkar accelereras av att prata konkret och explicit om sex. Kanske kan man förstå terapeutens skifte av fokus från sexuell praktik till sexualitet i allmänhet, från det konkreta till det mer abstrakta som hennes försök att kyla ner en relation som annars riskerar att bli överhettad. Möjligtvis är det något sådant Sofia eftersträvar när hon föreslår att terapeuten ska undersöka sex och sexualitet på ett mer formaliserat sätt. Genom standardiserade frågor skulle terapeuten lyfta sexpratet från relationen och in i funktionen som psykolog. Terapeuten skulle inte fråga för att hon var nyfiken utan som en del av hennes professionella agerande som terapeut.

Våra informanter menar att den terapeutiska situationen erbjuder en möjlighet att prata om sex och sexualitet på ett nytt sätt. Men att göra det på ett bra sätt är långt ifrån enkelt. Kanske ligger en förklaring till svårigheten i att sex och psykoterapi på vissa plan är så lika. Fonagy (2006) menar att psykoanalys som handling, inte som terapeutisk process, liknar den sexuella upphetsningen. I både psykoterapin och i det sexuella mötet överskrids interpersonella gränser, och man närmar sig ”det mystiska” i den andra. Fonagy skriver: ”I can think of only two categories of interpersonal interaction where the exchange of subjectivities across a person’s physical boundaries is both mutually desired and legitimized: one is normal sexual excitement, and the other is psychoanalysis”.

Normativitet

För personer med en icke-heterosexuell läggning medför det stora utmaningar att leva i ett heterosexistiskt samhälle. Många hbtq-personer upplever stigmatisering, diskriminering, heterosexism, våld, och ett underskott av socialt stöd. Detta är några av anledningarna till varför hbtq-personer löper större risk att drabbas av psykisk sjukdom jämfört med heterosexuella. Och tyvärr verkar heteronormen ofta tränga in även i terapirummet.

Hillevi har dock god erfarenhet av att berätta om sin sexualitet inför sin terapeut. Hon beskriver att hon till en början var rädd för att hennes terapeut skulle ”grotta ner sig” överdrivet mycket i hennes bisexualitet, men att hon blev positivt överraskad när han släppte ämnet ganska raskt och utan att problematisera det. Hon fick aldrig ”någon känsla någonsin av att han satt och försökte gräva i någonting som inte var egentligen viktigt”.

Kim, som definierar sig som queer, upplevde å andra sidan sin terapeut som ”groteskt normativ”, och att hon fokuserade överdrivet mycket på hans polyamori, detta trots att terapeuten hade en uttalad hbt-kompetens. Han uttrycker att terapeutens fokus på att han har flera parallella kärleksrelationer inte bara var tröttsamt utan också mycket frustrerande. Många forskare (se exempelvis APA, 2011; Garnets et al., 1991; Israel et al., 2008a; Israel et al. 2008b) menar att just ett överdrivet fokus på sådant som klienten inte uppfattar som problematiskt är speciellt ohjälpsamtoch att vissa terapier snarare påminner om övertalning och omvändelse, än om läkning.

Karin upplevde att hon måste förklara grundläggande hbtq-begrepp för sin terapeut, vilket irriterade henne. Hon säger bland annat att hon fick ”skriva om vissa ord för att det ska bli mer förståeligt” och att hon var tvungen att ”heterofiera sitt eget språk”. En av de faktorer som identifierats som speciellt ohjälpsamma i terapi med hbtq-klienter är terapeutens bristande kunskap. Karin tvingades undervisa sin terapeut vilket ledde till både irritation och oro, men framförallt en förskjutning av ansvar. När de invanda etablerade rollerna frångicks riskerades den terapeutiska alliansen att undermineras.

För både Karin och Hillevi var det laddat att berätta för terapeuten om sin bisexualitet.  Vanligt är att bisexualitet inte betraktas som en giltig sexuell läggning, utan snarare ses som ett övergångsstadium mellan hetero- och homosexualitet. I ett monosexistiskt samhälle, där normen bjuder att begäret är riktat mot antingen kvinnor eller män och aldrig både och, är det vanligare att en ickeheterosexuell patient tolkas som homosexuell än som bisexuell. Karin snuddar vid det problematiska i att inte tillhöra någon av kategorierna homo- eller heterosexuell när hon funderar på vilken typ av terapeut hon skulle vilja gå till. Hos sin nuvarande terapeut känner hon sig inte bekväm med att prata om sin lesbiska relation, men samtidigt tror hon att det skulle vara problematiskt att ta upp sina heterosexuella erfarenheter med en ”superflataterapeut”. Israel et al. (2008a) menar att det är hjälpsamt om sexuell läggning kommer upp tidigt i terapiprocessen, oavsett om det relaterar till klientens sökorsak. Terapeuten måste således hitta en balans och lyckas att göra sexualiteten pratbar och synlig utan att göra den till ett större problem än den är för patienten.

Karin frågar sig vilken hbtq-kompetens man egentligen kan förvänta sig av sin terapeut. American Psychological Association (2011) har för att besvara den frågan ställt upp riktlinjer för psykologer i deras arbete med hbtq-patienter. De 21 förhållandevis utförliga riktlinjerna syftar till att ge vägledning vad gäller kliniskt arbete, utbildning och forskning (APA, 2011).

Slutord

I sexualiteten och i den sexuella praktiken flätas vår identitet, vår utvecklingspsykologiska historia och våra relationella mönster samman. Det finns få arenor där våra unika upplevelser möter samhälleliga värderingar och kulturella normer på samma påtagliga sätt. Det är därför inte konstigt att dessa ämnen är laddade och ofta svåra att närma sig, och att detta gäller även i terapisituationen. Vi tror att psykoterapi skulle kunna erbjuda en unik möjlighet att undersöka dessa områden på djupet. Men detta sker inte automatiskt. Framgångsrika terapier är beroende av skickliga terapeuter.

Vi menar att det är psykoterapeutens uppgift att aktivt visa sina patienter att det går att prata om allting i terapin, att inga områden är tabu. Att nöja sig med att inte avvisa ämnen då patienten själv tar upp dessa är inte tillräckligt. Det är av uppenbara skäl viktigt att som terapeut få en hyfsat korrekt och heltäckande bild av sin patient, och att utelämna sexualiteten gör denna bild påtagligt begränsad. Att aktivt fråga om detta område är också ett sätt att visa att det är möjligt att tala om. Det kan vara svårt för patienten att senare i terapin ändra en redan etablerad berättelse om sig själv, varför det är viktigt att faktiskt fråga om exempelvis sexuell läggning istället för att göra mer eller mindre välgrundade gissningar. Ytterligare ett skäl att initiera samtal om sex och sexualitet redan i terapins inledningsskede är att det kan vara lättare för patienten att prata om dessa ämnen innan den terapeutiska relationen, med dess överförings- och motöverföringsreaktioner, etablerats. Syftet med att som terapeut initiera samtal om sex och sexualitet är inte att ställa till med ett påträngande korsförhör, utan att göra det möjligt för patienten att berätta.

Många äldre psykodynamiska teorier kan uppfattas som daterade och svåra att kombinera med ett feministiskt, socialkonstruktivistiskt synsätt. Samtidigt hämtar queerteoretiker som Judith Butler och Gayle Rubin mycket idéer från den tidiga psykoanalysen. Att det psykodynamiska perspektivet inte skulle ha något att bidra med när det gäller vår förståelse såväl som vårt hanterande av vår sexualitet framstår som ett stort misslyckande. Att formulera en trovärdig teori om sexualiteten är därför en central uppgift för framtidens psykodynamiker.

Med tanke på sexualitetens centrala roll i den tidiga psykodynamiska teorin och praktiken framstår det som än mer paradoxalt att psykodynamiska psykoterapeuter numera i så hög utsträckning verkar betrakta den som något som ligger utanför deras kompetensområde. Är denna upplevda kompetensbrist inte bara ett utslag av dåligt självförtroende utan ett uttryck för en verklig inkompetens finns det skäl att se över psykolog- och psykoterapeutbildningarnas undervisning kring sexualitet.

Sex och sexualitet utgör centrala och oskiljaktiga delar av vad det är att vara människa, de berör våra mest intima och privata erfarenheter. Psykodynamisk psykoterapi borde även i vår tid, eller kanske rentav särskilt i vår tid, kunna erbjuda en unik möjlighet att på allvar arbeta med dessa frågor, utan plattityder, förenklingar och undanflykter.

 

Bild: Creativity+ Timothy K Hamilton @flickr

 

Alliansens roll i psykoterapi är ett område som är ständigt aktuellt och ständigt kontroversiellt. Nyligen kom en studie där man undersökte en specifik del i alliansen – “bond”, eller det relationella bandet mellan patient och terapeut. Författarna undersökte vilka terapeutbeteenden som predicerar ett starkare relationellt band i terapin, och på vilket sätt det påverkar utfallet.

Den senaste meta-analysen av arbetsalliansen inom individualpsykoterapi går igenom nästan 200 oberoende studier som undersöker sambandet mellan allians och utfall. Man fann en aggregerad korrelation mellan de båda på 0.275 – vilket räknas som en måttlig till stor effekt (Horvath et al., 2011).

Forskningen på alliansområdet är dock långt ifrån okontroversiell och många kritiker menar bl.a. att alliansen kan bero på (a) patientfaktorer (anknytning, social förmåga, etc.), (b) matchning mellan terapeut och patient karaktäristika samt (c) tidiga symtomförbättringar.

Baldwin, Wampold och Imel (2007) undersökte de här frågorna och fann att terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter. Man såg att terapeuter som var bättre på att skapa en god arbetsallians hade bättre utfall i sina terapier. Därtill fann man att patientens bidrag till alliansen inte verkade påverka utfallet. Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits även om litteraturen på detta område är något svårtydd (Barber, et al., 2000; Crits-Christoph, et al., 2011, mfl).

En hypotes som förts fram är att olika terapiformer betonar de tre komponenterna i arbetsalliansen, mål (goal), medel (task) och relation (bond), i olika utsträckning. Trots en, i viss mening, svårtydd forskningsbas tycks det stå rimligt klart att terapeutens roll är central i etablerandet av en god allians och att forskningen bör undersöka vilka terapeutiska interventioner som genererar en terapeutiskt verksam allians. Intressant nog har detta studerats i relativt liten utsträckning.

I denna studie undersökte man därför vilka terapeutbeteenden som predicerar bond och vad i detta som leder till resultat i terapin. Data kom ifrån en studie där man jämfört kognitiv terapi med affektfokuserad dynamisk terapi (APT) och man var intresserad av att se hur relationen (bond) fungerade olika i de olika terapierna (kognitiv terapi och affektfokuserad dynamisk terapi).

Då allians oftast ses som ett teoretiskt övergripande begrepp behandlade man först data från olika terapier som om sambanden mellan interventioner, bond och utfall skulle se likadant ut. Som förväntat fann man att bond var förknippat med symtomminskning. Forskarna fann också att ju mer terapeuterna undvek att väcka eller kommentera affektivt material dess högre skattade patienterna det relationella bandet (bond) mellan terapeut och klient, men man fann också att affektivt undvikande inte var signifikant relaterat till symtomminskning mätt med SCL-90.

Alltså: Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom. I en senare analys finner man att fokus på affekter leder till minskningar avseende bond, men inte de aspekter av det relationella bandet som leder till bättre utfall.

Därefter undersökte man om detta skiljde sig åt mellan de två olika behandlingarna. I den affektfokuserade, dynamiska terapin (som har som uttalat mål att just undersöka och arbeta in vivo med affekter) fann man att ett tydligt affektfokus var relaterat till minskade symtom, även om interventionerna också ledde till ett försvagat bond. I kognitiv terapi däremot fann man det motsatta förhållandet! Undvikande av affekter var förknippat såväl med en starkare relation som symtomminskning.

Studiens resultat tyder på att terapeutens interventioner, relationen och utfall skiljer sig åt beroende på vilken specifik terapi som utövas. Ett fokus på affekter ledde till lägre patientskattningar avseende det relationella bandet mellan patient och terapeut. Undvikandet av affekter (alt. affektfokus) fungerade dock på helt olika sätt beroende av vilken behandling som utfördes.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer. Så tycks i alla fall vara fallet i den här specifika patientpopulationen där samtliga erhållit en kluster-C-diagnos. På så sätt kan det vara vilseledande att benämna allians som en “common factor”, då alliansen tycks vara av vikt i alla behandlingar, men på vilket sätt den är verksam i specifika behandlingar tycks variera metoder emellan.

I den affektfokuserade terapin är fokus på affekter en teoretiskt grundad förändringsmekanism, det är därför helt rimligt att avsaknad av affektfokus leder till sämre utfall i terapin. Att det relationella bandet ändå stärks av att terapeuten undviker ett affektfokus kan ha att göra med att detta leder till att patienten tycker bättre om terapeuten, men att detta i sig inte leder till att patienten förbättras. Det som gör fynden i denna studie än mer spännande är dock att bond ändå är prediktivt för symtomminskning i pdt-gruppen, och att ett undvikande av affektfokus är prediktivt för bond.

Hur detta skall tolkas är inte helt enkelt, kanske är det så att: (1) det relationella bandet (bond) är viktigt, och att detta måste formas trots terapeutens affektfokus. Redan Freud observerade den synbara paradoxen i att patienten stannar kvar och kommer tillbaka till terapin trots att den medför att hon måste möta smärtsamma minnen och känslor. (2) Ett annat sätt att tolka fynden är att bond består av flera olika komponenter, en som prediceras av undvikande av affektfokus och åtminstone en som inte är det.

Tydligt är att alliansens roll i psykoterapi är ett område som inte på långa vägar är färdigbeforskat, och att sambanden verkar vara komplexa och mångfacetterade.

Bild: Nathan E Photography @ Flickr

Vi har tidigare skrivit om kontroverserna kring psykodynamisk psykoterapi vid psykostillstånd. I Sverige idag rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi vid psykos endast i undantagstillstånd. Orsaken är att forskningsstödet är mycket bristfälligt.

I vintras publicerades dock en dansk studie som jämför stödjande psykodynamisk psykoterapi (SPP) i kombination med sedvanlig behandling (TAU) med endast TAU, under två år, för patienter med ett första psykosinsjuknande. Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Studien, som inkluderade 269 patienter (vilket för övrigt antas vara ungefär en fjärdedel av Danmarks population med denna diagnos!), är utförd vid ett flertal mottagningar i Danmark. Då alla mottagningar inte kunde erbjuda terapi var det inte möjligt att randomisera patienterna, utan endast en tredjedel randomiserades. Man fann dock inga skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende vare sig kön, symtom uppmätt med Global Assessment of Functioning (GAF) och Positive and Negative Symtom Scale (PANSS), funktion mätt med GAF, arbetssituation eller missbruk. För de 167 patienter där man kunde få systematisk data på medicinering fann man heller inga skillnader mellan grupperna. Den enda skillnaden var att gruppen som fick SPP hade en något högre genomsnittsålder än TAU-gruppen (1,4 år).

Patientgruppen hade en medelålder på 23,7 år med en medianålder för insjuknande på 20,0 år. 48% levde ensamma, 26% hade inga vänner, 70% hade ingen utbildning, 22% hade inte arbetat det senaste året, och 30% hade någon form av måttligt missbruk. Medianvärdena för GAF var för symtom 31 och för funktion 35.

TAU bestod av olika behandlingsinsatser beroende på mottagningarnas resurser och patienternas behov. Typiska behandlingsinsatser var korta psykoedukationsprogram, individuella möten med kontaktpersoner och andra (exempelvis sjuksköterskor, undersköterskor, psykologer, socionomer), gruppträffar samt medicinsk rådgivning och lågdosmedicinering.

SPP-behandlingen är manualiserad och fokuserar på patientens svårigheter inom tre områden: 1) Svårigheter med att förstå, tolerera och hantera känslomässiga upplevelser hos själv och andra. 2) Svårigheter med mental bearbetning kopplat till utvecklingen av självagens, en känsla av ett sammanhängande själv och en sammanhängande livshistoria, samt 3) Svårigheter med att etablera känslomässiga band och upprätthålla relationer till andra.

De stödjande inslagen i behandlingen innefattar bland annat fokus på patientens vardag och sociala liv, där terapeuten bland annat hjälper patienten att förstå sina känslor och intentioner i relationer samt att återhämta sig från psykosociala förluster i samband med psykosen. Här ingår också arbete för att balansera upp patientens negativa självbild med hopp och realistisk optimism samt andra psykodynamiska, stödjande tekniker.

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått (PANSS för såväl negativa som positiva symtom, samt GAF för såväl funktion och symtom). SPP-gruppen förbättrades signifikant mer än TAU-gruppen avseende funktion enligt GAF och positiva symtom enligt PANSS, medan symtom enligt GAF hade en tydlig men icke-signifikant trend till favör för SPP. Ingen skillnad fanns mellan grupperna avseende negativa symtom enligt PANSS. Negativa symtom är också det som är svårast att behandla vid psykos, och få behandlingar lyckas komma åt dem överhuvudtaget. Även i denna studie var förändringen av negativa symtom den minsta, även om den som sagt var var signifikant. Vid en analys av dropouts fann man också fler positiva symtom hos patienterna som hoppat av i TAU-gruppen, vilket forskarna tolkar som ett tecken på att SPP möjligen fungerar bättre för att hålla kvar sjukare patienter i behandling.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos. Framtida forskning, skriver de, bör fokusera dels på att finna empiriskt stöd för den psykodynamiska modellen för psykos, med dess metakognitiva, emotionella och interpersonella aspekter. Den bör också fokusera på att utröna vilka inslag i terapin som är mest verksamma i behandlingen av denna patientgrupp.

Foto: Bhav.bhav @ flickr

Vi har tidigare skrivit om Höglends spännande forskning i Norge (När bör överföringstolkningar användas?). Ur den studien har flera spännande artiklar kommit. Bland annat har man tittat på hur patienters förväntningar inför terapi påverkar utfall i relation till modererande variabler såsom patientkaraktäristika innan behandling, och medierande variabler såsom allians.

Författarna, Johansson, Höglend & Hersoug, menade att i och med att såväl quality of object relations, motivation och grad av psykopatologi är välkända prediktorer av såväl allians som utfall vore det tänkbart att de också påverkade sambanden även här.

Det vanligaste sättet att mäta förväntningar inför psykoterapi är mycket enkelt – ett enda item med frågan: Hur lyckad tror du att din psykoterapi kommer att bli? (1=helt oanvändbar, 50=måttlig, 100=alla mina problem kommer att försvinna) (Global Optimism). Det går också att mäta förväntningar kopplat till specifika mål, där patienten innan terapin formulerar sina huvudsakliga mål inför terapin och sedan skattar sin förväntade förbättring inom dem på en skala på 1-12.
I denna studie användes båda dessa metoder.

Som utfallsmått användes Psychodynamic Functioning Scales, Inventory of Interpersonal Problems, Global Assesment of Functioning samt Global Severity Index från SCL-90-R.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer. Med andra ord fann man ingen påverkan av vare sig Quality of Object Relations, motivation eller grad av psykopatologi. Man fann heller inga korrelationer mellan förväntan och utfallsmåtten vid behandlingens början – det tycks alltså inte spela någon roll hur allvarliga problem patienten har.

Det enda måttet på förväntan som korrelerade med utfallsmåtten, mätta efter terapin, var Global Optimism, medan måtten relaterade till specifika mål fick uteslutas ur analysen.

Detta mått på förväntningar var dock korrelerat med utfallsmåtten. Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

När man kontrollerade för allians försvann korrelationen mellan Global Optimism, alltså patientens förväntningar, och utfall. Med andra ord står alliansen för en betydande del av sambandet mellan förväntningar och utfall.

Detta är ett spännande fynd då förväntningar räknas som en viktig common factor inför psykoterapi. Att diskutera förväntningar och realitetsanpassa såväl för höga som för låga förväntningar kan vara en viktig del i skapandet av en god allians, som i sin tur alltså leder till bättre utfall, skriver författarna.

Bild: Nicola since 1972 @ Flickr