Tag Archive | "Reflective functioning"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Mentaliseringsförmåga möjlig skyddande faktor mot psykisk ohälsa efter barndomstrauman

Posted on 06 April 2014 by Karin Lindqvist

Jacksoncam

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2014). Reflective function as a mediator between childhood adversity, personality disorder and symptom distress. Personality and mental health8(1), 52–66. doi:10.1002/pmh.1245 

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning.

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

högre mentaliseringsförmåga är en skyddande faktor mot att utveckla senare personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Mentaliseringsförmåga modererar samband mellan psykopati och aggressivt beteende hos ungdomar

Posted on 13 October 2013 by Karin Lindqvist

watchers

Taubner, S., White, L. O., Zimmermann, J., Fonagy, P., & Nolte, T. (2013). Attachment-Related Mentalization Moderates the Relationship Between Psychopathic Traits and Proactive Aggression in Adolescence. Journal of abnormal child psychology. doi:10.1007/s10802-013-9736-x

Mentaliseringsförmåga modererar sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende hos ungdomar, visar en studie gjord i år. En av de mest framträdande och de mest farliga aspekterna av psykopati är benägenheten till överdriven aggression gentemot andra, och då särskilt så kallad ”proaktiv aggression”. Detta definieras som kall, genomtänkt aggression som ett sätt att nå sina egna mål på bekostnad av andra. Till skillnad från proaktiv aggression definieras så kallad ”reaktiv aggression” som en försvarsstrategi vid uppfattad attack. Studier på behandlingar av psykopati har genomgående visat mycket låg effekt. En tanke är därför att det istället kanske skulle kunna vara möjligt att behandla vissa av de psykopatiska dragen eller på andra vis skapa skyddsfaktorer mot aggressiva beteenden gentemot andra (till exempel genom att försöka påverka just proaktiv aggression). Ett möjligt område för interventioner av detta slag är mentalisering.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati. De kan alltså förstå sina offers känslor, men däremot inte svara emotionellt på dem. Detta skulle skulle kunna förklara att de har lägre trösklar för att ta till våld. Att bli emotionellt påverkad av andras känslor tros kunna agera “broms” gentemot aggression då potentiell smärta som tillfogas offret också “känns” av förövaren. I linje med detta har studier har visat att förövare som begått våldsbrott har lägre mentaliseringsförmåga än andra brottslingar och dessutom än icke-förövare med samma eventuella personlighetsstörningar.

I den här studien var hypotesen dels att det skulle finnas negativa samband mellan mentaliseringsförmåga och psykopatiska drag samt mellan mentaliseringsförmåga och aggressivt beteende. Dessutom var hypotesen att mentaliseringsförmåga skulle moderera sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende.

Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag.

Deltagarna var 104 tonåringar rekryterade från skolor i två stora städer i Tyskland. De var 15-24 år gamla med en medelålder på 16 år. Mentalisering mättes som reflektiv funktion (RF) med Adult Attachment Interview (AAI), vilket är det mest vedertagna sättet att mäta mentalisering idag. (Vi har skrivit mer om mätning av RF i denna text.) Aggressivitet mättes med the Reactive-Proactive-Aggression Questionnaire, ett självskattningsmått där deltagarna får skatta hur ofta de gör vissa beteenden (t ex: ”Had fights with others to show who was on top” eller ”Damaged things because you felt mad”). Psykopati mättes med the Psychopatic Personality Inventory. Dessutom mättes intelligens med the Cultural Fair Test som mäter generell intelligens oberoende av verbal förmåga vilket gör det mer valitt i grupper som inte delar förstaspråk.

Sammantaget fann man att brister i mentalisering var signifikant relaterat till såväl psykopatiska drag som aggression. Därtill var brister i mentalisering relaterat till aggressivt beteende i högre utsträckning än till psykopatiska drag. När man tittade för modererande effekter fann man att individer med psykopatiska drag betedde sig aggressivt i huvudsak när de hade medelmåttig eller låg mentaliseringsförmåga. Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag. När man gjorde uppföljande analyser fann man att effekten i huvudsak var rörande proaktiv aggressivitet. (Även om det fanns modererande effekter även på reaktiv aggressivitet var effekten mindre, och det såg ut som att effekten på reaktiv aggressivitet i huvudsak berodde på den stora delade varians det hade med proaktiv aggressivitet)

Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer.

Trots att studier visat att psykopatiska drag är relaterat till högre Theory of Mind, visade alltså denna studie att det fanns en negativ relation med mentalisering. Detta kan verka konstigt vid en första anblick, men forskarna menar att detta går att förstå utifrån de konceptuella skillnader som finns mellan mentalisering och theory of mind. Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer. Utifrån detta är resultaten från denna studie i linje med flera andra studier som visar på länkar mellan otrygg/desorganiserad anknytning och mentaliseringsbrister samt psykopatiska drag i barndomen. Även om mer forskning behövs på området, skriver författarna till denna studie att det är sannolikt att vissa av huvudaspekterna av psykopati (t ex avsaknad av affektiv empati) delvis går att förklara på det viset. Framtida longitudinella studier behövs för att undersöka individuella skillnader i relationerna mellan anknytning, mentalisering och utagerande beteende/psykopati.

En begränsning i studien är att det är tvärsnitts-design, vilket innebär att det egentligen inte går att uttala sig om korrelationernas riktning. I praktiken innebär det att det exempelvis inte går att vara säker på att det verkligen är mentaliseringsförmåga som påverkar psykopati, utan att det skulle kunna vara tvärtom. Detta gör även att de modererande sambanden blir svårare att tolka. Vidare hade det varit bra med mått på psykopati och aggression som inte var självskattningsmått, och slutligen finns det vissa begränsningar i populationen för studien. Endast 25% av populationen för studien deltog vilket innebär att det finns en risk för bias.

Trots studiens begränsningar skriver forskarna att i och med att proaktiv aggressivitet är ett kardinalsymtom på psykopati ger denna studie starkt stöd för att mentalisering har en viktig roll i de beteendemässiga uttrycken för psykopati. Detta skulle också kunna innebära att en behandling som ökade mentaliseringsförmågan – till exempel mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – möjligen också skulle kunna minska aggressivt beteende hos individer med psykopatiska drag, vilket i sin tur skulle vara ett viktigt steg i förebyggandet av våldsbrott.

 

Bild: RHiNO NEAL@Flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Parental Reflective Functioning – Att hålla sitt barns inre i sinnet

Posted on 24 March 2013 by Karin Lindqvist

6749689975_2393a32ba0

att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en växande behandlingsform för behandling av barn och ungdomar. Vi har tidigare skrivit om MBT för barn och föräldrar här och denna text går närmare in på begreppet Parental Reflective Functioning, mentalisering hos föräldrar.

 Mentalisering
Mentalisering definieras som förmågan att förstå sitt eget och andras beteende i termer av underliggande mentala tillstånd och intentioner. Det har enklare beskrivits som att ”tänka om kännande och känna om tänkande”, eller att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”. Det är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för affektreglering och konstruktiva sociala relationer (Slade, 2005). Förmågan att mentalisera är inte medfödd utan uppstår i interaktioner. Fonagy går så långt som att hävda att trygg anknytning är ett direkt resultat av lyckad härbärgering, där föräldern lyckas både spegla spädbarnets inre tillstånd och  representera det tillståndet för barnet som en hanterbar upplevelse. När föräldern har den mentaliseringsförmåga som krävs för att kunna se smärtsamma känslor som mentala tillstånd som kan och kommer att förändras, snarare än konkret verklighet, kan hen vara både känslomässigt engagerad och samtidigt i kontroll. Detta gör att hen kan härbärgera barnets ångest och göra den tolerererbar, så att barnet kan börja utveckla en egen känsla av bemästrande (Grienenberger, Kelly & Slade, 2005).

Reflective Functioning
Reflective functioning (RF) definieras som mentaliseringens manifestation i tal. Det innefattar förmågan att inte bara känna igen inre tillstånd, utan att också sammakoppla dem till beteende på ett meningsfullt och korrekt sätt. Idén om mentalisering och RF utvecklades av Fonagy, Steele, Moran, Steele och Higgit (1991) utifrån data i the London Parent-Child Study. I detta projekt utfördes 200 anknytningsintervjuer med blivande föräldrar, som sedan studerades i relation till ett antal variabler, bland annat anknytning, hos barnet. Man utvecklade en skala för att skatta RF utifrån anknytningsintervjun, där man specifikt tittade på vuxnas förmåga att reflektera över de mentala tillstånden och intentionerna hos sina egna föräldrar i anknytningsrelevanta situationer. En hög RF förutsätter bland annat förmågan att förstå att affekter kan variera i intensitet över tid. Det förutsätter också en förståelse för att känslor kan döljas eller vara svåra att observera, eller att vissa känslor kan trigga andra, hos en själv eller hos andra. Affekter ses vara dynamiska, transaktionella och möjliga att dela, förneka, eller förvränga, och kan vara i konflikt med andra mentala tillstånd. Viktigast av allt: mentala tillstånd är nyckeln till att förstå beteende, hos en själv och hos andra (Slade, 2005).

Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor.

Utifrån datan i the London Parent-Child Study fann Fonagy et al. att RF hos de blivande föräldrarna var förknippat med anknytningsprocesser på flera sätt. Föräldrar med hög RF var mer sannolika att klassifieras som tryggt/autonomt anknytna, och att ha barn som var tryggt anknytna vid ett års ålder. För föräldrar med låg RF gällde det motsatta. Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor (Slade, 2005).

Parental reflective functioning
Fynden om RF ledde till en vidareutveckling av begreppet specifikt för dessa sammanhang. Man tänkte att om RF mätt på intervjuer om relationen till de egna föräldrarna var en så bra prediktor, skulle det fungera ännu bättre om man mätte RF i förhållande till den relation man faktiskt intresserade sig för, nämligen den till det egna barnet. The Parent Development Interview (PDI) är skapad för att undersöka föräldrars representationer av sina barn, sig själva som föräldrar samt deras relation till sina barn. Frågorna liknar dem i anknytningsintervjun. 2004 modifierades skattningsmanualen för RF för att vara tillämpbar på PDI. Därmed fanns nu ett sätt att direkt mäta Parental Reflective Functioning (PRF), som definieras som förälderns kapacitet att reflektera över och hålla det inre livet hos barnet i sinnet (Slade, 2005).

PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster.

Att anknytningsmönster går i arv har länge varit känt, men däremot har det varit oklart hur detta går till. Länge antogs det att överföringen av anknytningsmönster sker genom att tryggt anknytna föräldrar skulle vara bättre på att känna igen och svara känsligt på barnets anknytningsbehov. Dock har forskningen om och om igen misslyckats med att visa på något större samband mellan föräldrars anknytning, föräldrars känslighet och responsitivet och barns anknytning. Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker (2005) lyckades dock visa att PRF var relaterat till såväl förälderns egen anknytning som till barnets. De visade att mödrars PRF, mätt med PDI när barnet är 10 månader, i hög grad går att predicera av moderns anknytningsmönster innan barnet fötts. Mödrar till tryggt anknytna barn hade signifikant högre PRF än de med ambivalenta eller desorganiserade barn, medan det inte gick att urskilja mödrarnas PRF mellan de undvikande och tryggt anknytna barnen. De fann också att PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster. Med andra ord verkar det som att  PRF är en grundläggande mekanism i överföringen av anknytningsmönster.

Så, vad är det för beteenden som påverkas av PRF och som i sin tur påverkar anknytning? När man tidigare, utan framgång, försökt länka föräldrabeteenden till anknytning har man till största delen tittat på globala beteenden såsom samarbete, acceptans och responsivitet. Senare forskning har dock visat att det snarare verkar vara brott i affektiv kommunikation samt inslag av ointegrerad rädsla, fientlighet eller ångest som är de mest kritiska aspekterna av föräldrabeteenden när det kommer till anknytning. Grienenberger et al. (2005) fann att spädbarnsmödrar med hög RF hade betydligt lägre grad av bruten affektiv kommunikation under främmandesituationen än de med låg RF. Exempel på bruten affektiv kommunikation från förälderns sida kan vara exempelvis att vara skrämmande, rädd, fientlig, undandragande eller allmänt icke-intonad. Såväl låg grad av bruten affektiv kommunikation som hög RF korrelerade med anknytning hos barnet. I denna studie fann man att grad av bruten affektiv kommunikation delvis men inte helt medierade förhållandet mellan RF och anknytning.

Att arbeta med parental reflective functioning
Det finns idag flera behandlingsformer som arbetar med att öka PRF hos föräldrar. Vissa av behandlingsformerna är anpassade för föräldrar med egna psykiska problem (borderline personlighetsstörning) medan andra inte är det. Många är anpassade för spädbarnsföräldrar men det finns också terapier för föräldrar till äldre barn. Jag kommer här inte att redogöra för specifika behandlingsformer, utan i stället gå in på några av de tekniker som beskrivs för att arbeta med mentalisering hos föräldrar.

Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know”.

I terapi vars syfte är att öka den vuxne individens RF är det huvudsakliga målet att hjälpa patienten att finna mening i sitt eget och andras beteende. Terapeuten ska hela tiden försöka hjälpa patienten att lokalisera sig själv inom terapeuten som en intentionell varelse. Patienten måste uppleva terapeuten som någon som tänker på hen som en tänkande och kännande person. I mentaliseringsbaserad terapi är terapeuten alltid modell för hur man kan ha ett reflekterande förhållningssätt och vara nyfiken på sitt eget och andras inre. Samma tanke gäller i föräldraarbete. Terapeuten bör visa intresse och nyfikenhet för det inre hos såväl föräldern som barnet. (Grienenberger et al., 2005).  I linje med detta bör terapeuten också vara öppen och tydlig med sina egna känslor, och validera föräldrarnas känslor. Föräldrar kommer ofta till terapi med svåra känslor, som skam, uppgivenhet eller ilska mot barnet. Även om det inte alltid går att validera föräldrars beteenden, är det viktigt att genom att validera deras känslor visa att man har deras ”mind in mind. Terapeuten bör också vara uppmärksam på sina egna misslyckanden i att mentalisera, och ta upp dem (Karlsson & Schiöler, 2012). Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know” (Bateman & Fonagy, 2012). Att som terapeut ge råd eller tala om för klienten vad hen ska göra främjar inte mentalisering. Genom att själv vara modell för ett icke-vetande förhållningssätt, tolerans för osäkerhet, och genom att stimulera nyfikenhet och motivation att undersöka mentala tillstånd, försöker terapeuten hjälpa föräldern att bli nyfiken på barnets upplevelser, och att förstå att dessa är åtskilda från de egna.

Hos föräldrar med låg mentaliseringsförmåga ligger fokus ofta på barnets beteende. (Karlsson & Schiöler, 2012). I MBT intresserar man sig för tankar och känslor snarare än beteende och objektiva händelser. Man växlar mellan att mentalisera om sig själv, om barnet och om interaktionen mellan förälder och barn. Arbetet innefattar identifikation av underliggande affektiva tillstånd samt hur affektiva tillstånd påverkar beteende och relationer (Suchman et al., 2010). Att identifiera affekter i stunden hjälper också föräldern att koppla samman primära affektupplevelser och deras symboliska representationer (Nijssen, Luyten & Bales, 2012).

Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar.

I vissa mentaliseringsbaserade behandlingsformer träffar terapeuten barnet och föräldern/föräldrarna tillsammans. Här kan terapeuten agera modell mer konkret även för interaktion med barnet. Detta nämns särskilt i interventioner med mödrar och spädbarn, där terapeuten tydligt speglar spädbarnets affekter, håller ögonkontakt och talar ”motherese” med barnet, i de fall då modern själv inte gör det. Man observerar också spädbarnet tillsammans och reflekterar om vad spädbarnet försöker kommunicera, samt hur det påverkar föräldern.  (Nijssen et al., 2012). Det går även att arbeta med videomaterial där man i retrospekt kan reflektera kring underliggande önskningar, avsikter och känslor i situationer (Suchman et al., 2010). Denna typ av interventioner kräver ett stort fokus i början på att skapa en god allians, då det för många föräldrar kan upplevas som hotande att visa upp sig själva och sitt barn på det viset. Detta gäller särskilt för föräldrar med egna psykiska eller sociala problem, och som oroar sig för att få sitt barn taget ifrån dem. Om affekterna är för starka eller ångesten för hög är det svårt att mentalisera. Därför är det av vikt att som terapeut hela tiden anpassa sina interventioner efter vad föräldern i stunden förmår använda sig av. Är känslorna eller ångesten för starka bör terapeuten gå in med empatiska eller stödjande interventioner för att återupprätta mentaliseringsförmågan. Hela tiden växlar terapeuten mellan att utmana och bekräfta/berömma. Terapeuten berömmer föräldern för fungerande mentalisering och hjälper hen att se vinsterna för både förälder, barn och relationen dem emellan. Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar. Det ger stöd till föräldrarna och sänker ångestnivån. För att kunna lära sig  nya förhållningssätt är det viktigt att föräldern känner sig stöttad snarare än kritiserad (Nijssen et al., 2012).

Ett problem med forskningen om mentalisering är att antagandet om sambandens riktning. Exempelvis antas att olika slags beteenden hos föräldrar påverkar barns mentaliseringsförmåga på olika sätt. Det skulle dock kunna vara så att barn som mentaliserar olika väl framkallar olika slags beteenden hos föräldrar. Det kan också finnas bakomliggande faktorer, så att det är samma aspekter av familjefungerande som leder till såväl anknytning som mentalisering (Fonagy & Allison, 2012). Frågorna om hur mentalisering och anknytning fungerar och utvecklas har heller inte helt besvarats. Förälderns förmåga att härbärgera barnets känslor i situationer med stress och negativ affekt har funnits viktig för anknytning, men den kan inte förklara allt. Bland annat går det inte att skilja RF hos föräldrar till tryggt anknytna barn från föräldrar till undvikande barn. Detta är delvis i linje med anknytningsteorin, där man anser att undvikande är en mer adaptiv strategi än desorganisation eller ambivalens, men har ändå lett till tankar om att undvikande anknytning beror på beteenden hos föräldern som i sin tur kan bero på andra faktorer än RF (Slade et al., 2005).

Referenser

Bateman & Fonagy (2012). Individual Techniques of the Basic Model. I A. Bateman & P. Fonagy (Red.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. (sid. 67-80). East Sussex: Routledge.

Blake, P. (2008). Child and Adolescent Psychotherapy. London:Karnac.

Fonagy, P. & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 11-34). East Sussex: Routledge.

Grienenberger, J. F., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & human development, 7(3), 299-311. doi:10.1080/14616730500245963

Karlsson, J-O. & Schiöler, A. (2012-05-10) Utveckling av en mentaliseringsbaserad korttidspsykoterapi för barn. Föreläsning på Psykoterapimässan, Stockholm.

Nijssens, L., Luyten, P. & Bales, D.L. (2012). Mentalization-based treatments for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 79-97). East Sussex: Routledge.

Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: an introduction. Attachment & human development, 7(3), 269-81.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7(3), 283-298.

Bild: Stephanski @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Från psykoterapimässan: Björn Philips & Annika Ekeblad om motivation och reflekterande funktion i psykoterapi

Posted on 11 May 2012 by Psykodynamiskt

I morse (den 11 maj 2012) föreläste Björn Philips och Annika Ekeblad på psykoterapimässan om motivation och reflekterande funktion som två viktiga faktorer i psykoterapi.

Det här är vårt referat ifrån föreläsningen och eventuella oklarheter eller felaktigheter får tillskrivas oss.

Många kliniker anser att motivation är ett måste för framgångsrik terapi, något som också har visst stöd i forskning. Det finns dock ingen konsensus kring hur motivation egentligen bör operationaliseras. Flera av de teorier som använts har varit knutna till specifika skolbildningar och inte varit grundade i motivationsforskning, vilket blir problematiskt. Philips menar att en bra operationalisering av motivation finns att hämta i självbestämmandeteori (self determination theory). Här talar man om tre grundläggande psykologiska behov: behov av kompetens, behov av relationer och behov av autonomi. Man talar också om två typer av motivation: autonom och kontrollerad. Autonom motivation är när man (huvudsakligen) drivs av inre drivkrafter medan kontrollerad motivation handlar om yttre drivkrafter – exempelvis att göra saker för att man måste, för yttre belöningar eller för att slippa dåligt samvete. Autonom motivation i terapi har generellt samband med positiva utfall, medan kontrollerad motivation visat negativa samband eller inga samband alls. Brist på motivation, amotivation, har negativt samband med utfall.

Björn Philips och Peter Wennberg har undersökt motivation i psykoterapi där de ställde frågorna i vilken utsträckning patients typ av motivation samvarierade med andra karaktäristika, och huruvida typ av motivation predicerade kvarstannande i terapi. De fann att kvinnor hade högre nivå av autonom motivation och lägre nivå av kontrollerad motivation och amotivation. Ålder spelade ingen roll, men det gjorde däremot symtombelastning. Ju högre symtombelastning, desto mer kontrollerad motivation.

Därtill fanns det samband mellan motivation och förväntningar:
Autonom motivation var relaterat till positiva förväntningar
Kontrollerad motivation var förknippat med en mer försvarsinriktad inriktning där patienten helst ville ”sopa under mattan”.
Amotivation var relaterat till negativa förväntningar

Kontrollerad motivation och amotivation korrelerade negativt med kvarstannande i terapi, men däremot fann forskarlaget till sin förvåning ingen korrelation mellan autonom motivation och kvarstannande i terapi. Detta är inte i linje med tidigare forskning och det finns vissa potentiella förklaringar till detta resultat i studiens design.

Philips menar (trots de något tvetydiga resultaten i studien) i vilket fall som helst att detta tyder på att kunskap från självbestämmandeteori bör integreras och tillämpas i terapi
Exempelvis behöver psykoterapi stödja de tre aspekter som utifrån teorin utgör våra grundläggande behov:
Upplevelsen av autonomi (med andra ord agens eller self efficacy), upplevelsen av kompetens och upplevelsen av relation

Till sist får vi några kliniska rekommendationer för inledande samtal utifrån självbestämmandeteori:
1. Ge patienten en tydlig beskrivning av terapins syfte och arbetssätt (rational!). Detta stärker patientens egen känsla av agens och möjliggör för ett informerat beslut rörande vad hon går in i
2. Ha en utförlig diskussion om för och nackdelar med att börja terapi.
3. Bemöt patienten med värme, empati och trygghet.
4. Betona och utforska de tillfällen då patienten upplever glädje och tillfredställelse i terapin (för att stärka den inre motivationen)
5. Bekräfta patienten för hans/hennes goda arbeta i terapin, men inte så att det blir en yttre belöning.
6. I PDT: Undvik att tolka motstånd och överföring tills motivationsarbetet är klart. (Med undantag för situationer av fara.)

 

Annika Ekeblad berättade sedan om KIPPS-projektet i Sundsvall, en randomiserad studie på KBT och IPT vid lätt till måttlig depression. Några av de mått som används är självskattad anknytningsstil (ENR), depressionsstil (utifrån Blatt, DEQ), mentalisering och terapeutisk allians (WAI).

Av 35 hittills screenade patienter har hela 18 patienter skattat vad som kan ses som en desorganiserad anknytningsstil, och endast tre av patienterna har trygg anknytning. Man har också funnit att ängslig (ambivalent) anknytning korrelerar negativt med hela working alliance inventory och med alla tre delskalorna (goal, task och bond). Mentalisering mäts som både reflektiv funktion och depressionsspecifik reflektiv funktion. Studien är ännu i inkluderingsfasen.

Intressanta dynamiska utfallsmått ingår således i designen, men vi blev naturligtvis lite besvikna över att ingen dynamisk terapiform ingår i studien. Studien blir finansierad med pengar från rehabgarantin – och där ingår som bekant inte dynamisk korttidspsykoterapi. För oss blir det lite paradoxalt att man exkluderar dynamisk terapi ur rehabgarantin för att det saknas forskningsstöd, samtidigt fungerar alltså rehabgarantin på ett sådant sätt att den i det här fallet begränsar vilka metoder som går att forska på. Nåväl det är en spännande studie och framför allt blir det intressant att se om man replikerar Sidney Blatts resultat – att primärt anaklitiska patienter svarar bättre på korttidsbehandling.