Archive | November, 2013

Tags: , , , , ,

Tidiga prediktorer för borderline personlighetsstörning i anknytningsbeteende och förälder-barn-relation

Posted on 25 November 2013 by Karin Lindqvist

Lyons-Ruth, K., Bureau, J.-F., Holmes, B., Easterbrooks, A., & Brooks, N. H. (2013). Borderline symptoms and suicidality/self-injury in late adolescence: prospectively observed relationship correlates in infancy and childhood. Psychiatry research, 206(2-3), 273–81. doi:10.1016/j.psychres.2012.09.030

Trots mycket forskning vet vi än idag ganska lite om de utvecklingsprocesser som är förknippade med Borderline Personlighetsstörning (BPD) och självskada/suicidalitet. Flera studier har kunnat visa på faktorer som ofta samexisterar med BPD, men i och med att dessa studier ofta varit tvärsnittsstudier (alltså tittat på korrelationer vid en given tidpunkt), är det svårt att säga vad som egentligen förorsakar vad. Flera studier har dock visat att låg kvalitet på omvårdnad tidigt i livet kan leda till att gener relaterade till reaktivitet på stress tar sig kraftigare uttryck. Därför är det viktigt att undersöka tidiga familjefaktorer relaterade till utvecklingen av BPD.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler.

Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn är karakteriserat av brist på en genomgående strategi för att få tröst av omvårdnadspersonen. Detta har visats vara relaterat till högre kortisolnivåer vid stress hos spädbarn. Desorganiserat anknytningsbeteende hos spädbarn har i upprepade studier visats vara förknippat med vårdnadshavarens atypiska svar på spädbarnets signaler. Det kan till exempel handla om att inte svara på spädbarnets rädsla eller oro, eller genom att själv visa skrämt eller skrämmande beteende gentemot spädbarnet.

I dagisåldern förändras ofta desorganiserat anknytningsbeteende och uttrycks istället genom kontrollerande beteende gentemot föräldern. Detta kan ta sig uttryck antingen genom att barnet beter sig  omvårdande eller bestraffande. Desorganiserat-omvårdande beteende kan vara att styra förälderns beteende genom att guida, uppmuntra eller strukturera föräldern. Desorganiserat-bestraffande beteende kan bestå i försök att utöva auktoritet över föräldern genom att ge stränga order eller nedvärderande kommentarer. En tredjedel av desorganiserade spädbarn utvecklar inte ett kontrollerande beteende i skolåldern utan fortsätter istället att visa udda desorganiserade beteenden när de är med föräldern.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår.

I en alldeles nypublicerad longitudinell studie har Lyons-Ruth et al. följt familjer från att barnet varit 18 månader gammalt upp i sena tonår. Man tittade på anknytningsbeteenden vid 18 månader samt vid åtta års ålder. Vidare tittade man på tidiga riskfaktorer samt huruvida barnet blivit utsatt för eller bevittnat våld eller övergrepp (såväl fysiska som sexuella eller verbala/emotionella). I sena tonåren tittade man på hur många symtom på BPD barnet uppfyllde, med särskilt fokus på självskada och suicidalitet.

I linje med tidigare forskning var graden av övergrepp relaterade till graden av BPD-symtomatologi. Däremot var det inte relaterat till återkommande suicidalitet eller självskadebeteende i sig. Att “child protective services” varit inblandade i spädbarnsåldern var inte heller det någon signifikant prediktor av BPD eller suicidalitet/självskada.

Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende

Av fem olika typer av kommunikationsbrott mellan moder och barn fann man att undandragande från moderns sida (“maternal withdrawal”) predicerade BPD-symtom generellt såväl som självskadebeteende/suicidalitet specifikt i tonåren (Denna studie är utförd på mödrar och spädbarn. Det finns dock ingen anledning att tro att ”maternal withdrawal” inte går att översätta till ”parental withdrawal”, varför jag fortsättningsvis kommer att använda det uttrycket, samt tala om vårdnadshavare snarare än mödrar i texten). Trygghet i anknytningen, däremot, var inte en signifikant prediktor. Med andra ord var det mer relevant att titta på kvaliteten på omhändertagandet från vårdnadshavarens sida som prediktor av framtida BPD-symtom än endast aspekter av spädbarnets beteende (vilket man gjorde för att bedöma anknytningsmönster).

Sambandet mellan undandragandebeteende hos föräldern och senare BPD-symtom hos barnet var signifikant även när man kontrollerade för övergrepp. Andra typer av beteenden hos vårdnadshavaren, såsom fientlig eller intrusiv kommunikation, predicerade däremot inte senare BPD-symtom.

barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

Man fann också att anknytningsbeteenden vid åtta års ålder predicerade BPD-symtom i tonåren. Närmare bestämt fann man att barn som kombinerade bestraffande eller omvårdande beteende med udda, desorganiserat beteende hade fler symtom på BPD i tonåren.

En annan studie på samma grupp har även visat att antisocial personlighetsstörning kunde prediceras av undandragande beteende från föräldern i spädbarnsåldern och desorganiserat (men inte blandat desorganiserat eller kontrollerande) anknytningsbeteende vid åtta års ålder.

Studien har vissa begränsningar. Den utförd på ett relativt litet sample. Samtliga deltagare var också låginkomsttagare och det är därmed inte säkert att resultatet är representativt för andra sociala grupper där det möjligen kan finnas andra prediktorer för självskadebeteende, skriver författarna. Dessutom var de borderlinesymtom man observerade framför allt just suicidalitet och självskada så det är framför allt de symtomen som går att uttala sig om utifrån resultatet. Trots studiens begränsningar är den ett viktigt bidrag till förståelsen av BPD och ett viktigt steg i att tidigt kunna identifiera riskfaktorer.

Foto: Alex Abian (Also on flickr.com/alexabian)

Kommentarer (4)

Tags: , , ,

Recension: Co-Creating Change

Posted on 10 November 2013 by Jakob Mechler

co-creating-change

Frederickson har ett enkelt, tilltalande sätt att formulera sig vilket gör svåra koncept lätta att ta till sig.

Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) är en behandlingsform som alltmer vinner mark i Sverige. Det finns flera pågående så kallade core groups i Sverige och ledande terapeuter föreläser och handleder regelbundet i Sverige. Terapiformen, som till en början utvecklades av Habib Davanloo för patienter med högt motstånd på vilka sedvanlig terapi eller analys tycktes ha liten effekt på 1960-talet. Det har dock tagit tid för metoden att få fäste – en anledning kan tänkas vara att det saknats en vettig beskrivning av själva hantverket som terapin består av.

Patricia Coughlin har skrivit en introduktionsbok, men den är begränsad till övergripande drag och tekniker. Dessutom är den numer något daterad och innehåller inget om det ”graderade formatet”, det vill säga den anpassade form av ISTDP som används för fragila patienter med låg ångest- och affekttolerans. Nu har Jon Frederickson precis gett ut Co-creating Change – Effective Dynamic Therapy Techniques. Boken är uppdelad i tre delar: (1) Allmänt om tekniken i ISTDP, hur man etablerar ett fokus och vad man fokuserar på i behandlingen, (2) Det graderade formatet – behandling av fragila patienter och (3) behandling av patienter med mycket motstånd.

Borta är också en del av det traditionella språkbruket inom ISTDP, istället för ”pressure” talar Frederickson istället om ”invite” och han förklarar termer som ”head on collision with resistance” på ett sätt så att läsaren förstår vad det hela går ut på.

Boken är på knappa 500 sidor och formligen fullmatad med information. Framför allt så illustreras i stort sett alla principer med tydliggörande transkriptioner tagna ur riktiga terapier. Detta gör att man hela tiden känner sig nära materialet och verklighetens terapi. Frederickson har ett enkelt, tilltalande sätt att formulera sig vilket gör svåra koncept lätta att ta till sig. Borta är också en del av det traditionella språkbruket inom ISTDP, istället för ”pressure” talar Frederickson istället om ”invite” och han förklarar termer som ”head on collision with resistance” på ett sätt så att läsaren förstår vad det hela går ut på. Han går också grundligt igenom det graderade formatet och beskriver genomgående metoden på ett mycket sympatiskt sätt. ISTDP missuppfattas ibland som en väldigt aggressiv eller konfrontativ metod, men när man läser Fredericksons bok blir det lättare att förstå vad de olika interventionerna ämnar åstadkomma och vad som är rationalen bakom dem.

Trots den tekniska ansatsen känns boken inte distanserad eller ”kallt analytisk”.

Bokens största tillgång, dvs. dess omfattning och detaljrikedom, blir paradoxalt nog också dess svaga punkt. Det finns så mycket information att man som läsare lätt går bort sig. Som introduktion till ISTDP är möjligen Patricia Coughlins ”Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy” fortfarande att föredra, men där saknas till exempel helt avsnittet om det graderade formatet vilket är avgörande för att kunna arbeta med många patienter. Fredericksons bok saknar nästan helt genomgång av bakomliggande teori. Här finns kortare avsnitt där han visserligen går igenom grundantaganden och förklarar hur man inom ISTDP ser på ångest, smärta och lidande, men i stort är det verkligen en bok som handlar om teknik. På det sättet är det också en unik bok inom den dynamiska foran där just teknik ofta är eftersatt i förhållande till teori. Trots den tekniska ansatsen känns boken inte distanserad eller ”kallt analytisk”. Tvärtom framstår Fredericksons högst strukturerade och tekniska ansats som djupt empatisk och fokuserad på att hjälpa patienten. Det är spännande att ta del av dessa personers inre resa och Fredericksons metodologiska ekvilibrism blandat med stort hjärta och engagemang.

Boken rekommenderas varmt till klinikern som vill fördjupa sig inom affektfokuserad dynamisk terapi, men även till den som är mer klassiskt inriktad. Avsnitten om ångest och försvar torde ge alla dynamisk kliniker ökad insikt i arbetet med patienter, inte minst patienter som har svårt att reglera affekter och som lätt översvämmas av ångest. Som komplement kan även Fredericksons filmer rekommenderas – de ger en tydlig bild av det praktiska hantverket som ligger bakom en god terapeutisk allians i mötet med det som är allra svårast att närma sig för patienten.

 

 

Kommentarer (4)