Archive | March, 2012

Debattens vågor går höga i England

Posted on 29 March 2012 by Jakob Mechler

I England rasar just nu en hetsig debatt rörande psykoanalysens plats inom hälsovårdssystemet. Debatten har förts såväl i tal som skrift och personligen tycker jag att det blir mer intressant att lyssna till debatten. Debatten är väldigt polemisk och ganska låst, men man måste ändå uppskatta britternas förmåga att ha högt i tak, slagfärdig retorik – de bjuder på underhållning och en del rätt fula tjuvnyp.

Debatten börjar efter ca 13 minuter med Peter Fonagy som börjar sitt anförande med orden:

There is tremendous interest in this debate because it is deadly serious. In this house, as in many NHS establishments, psychoanalytic psychotherapy is fighting for its life. The timing for our eradication is ironic, as the objection almost invariably is the absence of evidence, just as evidence is accumulating.

http://www.kcl.ac.uk/iop/news/Podcasts.aspx

För den som hellre vill läsa finns också British Journal och Psychiatry’s artikel att läsa på internet och den har fått många så kallade “rapid responses”.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar

Posted on 25 March 2012 by Jakob Mechler

Det här är andra delen av tre i en serie tillägnad psykoterapiforskning.

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling?

I ett tidigare inlägg försökte vi redogöra för vad depressionsforskningen sagt oss såhär långt (läs del 1 här). Det tycks stå klart att de idag dominerande korttidsterapierna (oavsett teoretisk inriktning) inte verkar räcka för ett stort antal deprimerade patienter. Den lilla forskning som finns tyder snarare på att korttidsterapi på lång sikt tycks vara lika effektiv som placebo och antidepressiv medicin. Detta skall inte misstas som ett argument för att korttidsterapier är verkningslösa eller inte bör ha en plats i bemötandet av depressiva patienter – för det första är det ännu oklart om längre terapiformer har en mer vidmakthållande effekt (även om det finns forskning som tyder på det – del 3) och därtill finns det naturligtvis patienter som svarar väldigt bra på korttidsbehandling. Problemet med att stirra sig blind på effektstyrkor är att vi lätt tappar bort individerna som finns bakom dem. Inom gruppen som får korttidsbehandlingar för depression finns naturligtvis även de som får en robust och långvarig effekt. Frågan är således: Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling? Forskaren Sydney Blatt med flera har ett potentiellt svar på den frågan:

Blatt, S.J., David C. Zuroff, D.C., & Hawley, L. (2009). Factors Contributing to Sustained Therapeutic Gain in Outpatient Treatments of Depression. I R.A. Levy, J.S. Ablon (red.), Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy, DOI: 10.1007/978-1-59745-444-5_12, Humana Press

Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression.

Då DSM-IV inte väger in ett tillstånds etiologi innebär det att flera olika orsaker kan leda till samma diagnos samtidigt som liknande etiologiska faktorer kan leda fram till olika diagnoser. Detta leder till att patienter ofta omfattas av flera diagnoser, så kallad komorbiditet. Den diagnostiska förvirringen försvårar arbetet i att finna centrala, etiologiska faktorer som ligger till grund för den psykiska problematiken och försvårar i valet av vilken metod som är bäst lämpad för att behandla den.

Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet.

Dessa begränsningar är väldigt tydliga inom depressionsforskningen. Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression. Detta gäller såväl psykoterapi som medicinering. Inom NIHMs (National Institute of Mental Health) klassiska depressionsstudie fann man till exempel att endast 20 procent av patienterna var helt återställda och fria från återfall i depression vid 18 månaders uppföljning efter behandling. Detta motsvarade resultatet hos placebokontrollgruppen.

Forskning tyder således på att det behövs en bredare ansats för att förstå depressionsbegreppet, en ansats som börjar väga in faktorer som bidrar till depressionen och försöker fastställa och behandla sårbarhetsfaktorer såväl som symtom. Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet. Detta för att försäkra sig om att behandlingen står sig på lång sikt.

Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna

De höga återfallssiffrorna efter korta behandlingar mot depression (psykoterapi, medicinering och kombinationsbehandlingar av de båda) har lett till insikten att korta behandlingar i realiteten är ganska ineffektiva mot depression. Vi måste antingen börja arbeta med längre terapier eller utveckla uppföljande vidmakthållandeprogram. Ett annat sätt att närma sig problemet har varit att försöka utveckla alternativa modeller för att bemöta specifika maladaptiva kognitiva-affektiva interpersonella scheman eller personlighetsdimensioner. Forskning indikerar att överdrivet fokus på interpersonellt relaterande, speciellt beroende av andra, så väl som intensiv oro kring sitt egenvärde (speciellt självkritisk perfektionism), är viktiga sårbarhetsfaktorer för depression. Enligt forskning är beroende/sociotrop (anaklitisk) och självkritisk perfektionism/autonomi (introjektiv) viktiga etiologiska, kliniska och behandlingsmässiga faktorer. Dessa två undergrupper är välkända inom depressionsforskningen även om de fått olika namn inom olika skolbildningar (surprise!).

Blatt m.fl. gick därför till en depressionsstudie som genomförts inom ramen för NIHM: Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). I studien jämförde man Interpersonell Psykoterapi, Kognitiv Beteendeterapi, dubbelblind placebo och medicinering. De tre reella behandlingsformerna fick lika goda resultat.

alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer

Även ur den här gruppen kunde man extrahera en anaklitisk och en introjektiv undergrupp. Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna. Anaklitiska kvaliteter predicerade istället bättre utfall. Det tycks inte ha påverkat resultaten vilken behandling patienterna fått.

Det faktum att introjektiva patienter svarar sämre på kortare behandlingsinsatser stämmer väl överens med den dynamiska litteraturen som väl beskriver de destruktiva effekterna av att bära på inre kritiker. Forskning borde således rikta in sig på frågan huruvida det går att rubba denna inre dynamik snarare än att enkom fokusera på symtomnivå i behandlingen av introjektivt depressiva patienter. Forskare har tidigare undersökt denna patientgrupp och funnit att symtom minskar relativt snabbt till en början men att effekten sedermera mattas ut. Sårbarhetsfaktorerna (självkritisk perfektionism) däremot minskar gradvis kontinuerligt under hela behandlingen och predicerar också förändring avseende depressionssymtom. Fynden tyder på att korta behandlingar var som mest effektiva om de påverkade introjektiva personlighetsfaktorer som i sin tur även påverkade symtomen. Detta skulle kunna vara en förklaring till de höga återfallssiffrorna – alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer.

Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

I samma studie fann forskarna också att den terapeutiska alliansen predicerade förändring av självkritik och perfektionism på lång sikt, och detta predicerade i sin tur förändringar avseende depressiva symtom. Den terapeutiska alliansen spelar således en signifikant, men indirekt roll avseende symtomreduktion. Alliansen leder till reducerade sårbarhetsfaktorer som i sin tur påverkar depressionssymtomen. Data visade också att medicinering leder till snabbare symtomminskningar, men att återfallsrisken då blir högre. Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

Vad säger de här resultaten oss? En depressionsbehandling måste rimligtvis vara mer än symtomorienterad. Vi bör inför och under en terapi även väga in vilken typ av depressionsproblematik som ligger under symtomen och rikta behandlingen även mot dess underliggande strukturer. För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter. Begreppen ligger nära personlighetsstruktur eller personlighetsorganisation. Forskningen indikerar också att symtomreduktion signifikant medieras av en reduktion av personlighetsrelaterade sårbarhetsfaktorer. Den terapeutiska relationen och terapeutens kvaliteter och förmåga att tidigt i behandlingen kunna skapa en allians med patienten är för resultatet långt viktigare än vilken specifik skoltillhörighet terapeuten tillhör.

För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter.

Resultaten indikerar också att introjektiva patienter har mindre nytta av korta, symtomorienterade depressionsbehandlingar. Det finns vissa data som tyder på att dessa patienter snarare blir hjälpta av längre, intensivare psykodynamiska behandlingar (1).Fokus på relationen till terapeuten och utvecklandet av en tillitsfull interpersonell relation mellan klient och terapeut är båda centrala aspekter inom psykodynamisk teori och praktik. Denna relationserfarenhet kommer med tiden också att påverka klientens övriga relationer och på så sätt också bidra till att förhindra återfall.

(1) 91. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., & Gerber, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 22–31.

Gabbard, G. O., Horowitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newson, G., Colson, D. B., & Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59–69.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Depressionsforskningen – must all have prizes?

Posted on 11 March 2012 by Jakob Mechler

Detta är den första delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de senare inläggen här:

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Det är kanske inte en fråga om att “Everybody has won and all must have prizes”. Tvärtom kan man verkligen ifrågasätta vår höga svansföring.

I samband med att jag läste forskningsgenomgångar inför författandet av denna text kom jag att tänka på Stieg Larssons tredje roman ”Luftslottet som sprängdes”. En kanske väl drastisk tanke, men det är lätt att känna frustration när man tar del av vad de senaste 20 årens depressionsforskning faktiskt säger oss. Än mer frustrerande är att detta inte är nya data. Samma sanningar kommer tillbaka med några års mellanrum i nya metastudier och forskningssammanställningar. Det faktum att alla korttidsbehandlingar tycks vara lika bra på att behandla depression är ett av dessa ständigt återkommande forskningsfynd. Vad som kanske är än mindre känt är att inga av våra korttidsbehandlingar är särskilt bra egentligen. Det är kanske inte en fråga om att “Everybody has won and all must have prizes”. Tvärtom kan man verkligen ifrågasätta vår höga svansföring.

Men hur är det egentligen ställt med depressionsforskningen?

Flertal metastudier visar att det inte finns någon skillnad i effekt mellan olika psykoterapiformer när det kommer till att behandla depression, se (t.ex. Cuijpers et al. 2008; Wampold, 2001; Thoma et al., 2011 ). I en metaanalys (Driessen et al., 2009) av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) fann man att behandlingsformen var något mindre effektiv än andra etablerade terapiformer precis vid avslutad behandling, men att dessa skillnader försvann vid 3-månaders- och 12-månadersuppföljning. Därtill fann man att individuell STPP var mer effektiv än STPP i grupp, samt att den individuella behandlingen hade lika bra effekt som andra etablerade terapiformer vid depression. Detta gällde såväl vid avslutad terapi som vid uppföljning. Luyten och Blatt (2012) menar att dessa resultat är överraskande goda med tanke på att psykodynamisk korttidsterapi i tidiga studier ofta användes som behandling i kontrollgruppen (läs: allegiance effects).

Man fann ett graverande samband mellan studiekvalitet och utfall

Med alla data som presenteras kan vi lätt bygga upp en illusion av att vi är riktigt bra på att behandla depression idag – vi har en bred arsenal av behandlingar som tycks fungera lika bra. Men hur är det egentligen ställt med depressionsforskningen?

Många av de studier som ofta används i metastudier för att påvisa att korttidsbehandlingar är effektiva tycks lida av metodologiska svagheter. Cuijpers et al. (2010) fann ett graverande samband mellan studiekvalitet och utfall. Utav 115 studier var det endast 11 som uppfyllde samtliga av deras kvalitetskriterier. Dessa elva studier visade på en genomsnittlig effektstyrka av d=0.22, vilket är signifikant lägre än vad man fann i resterande studier (d=0.74, p<0.001). Denna avgörande skillnad torde göra oss alla kritiska till hur bra vi egentligen är på att behandla det här tillståndet som för inte alltför längesen ansågs vara något av en ”mental förkylning”. I Sverige rekommenderas idag KBT och IPT som förstainsats vid lindrig och måttlig depression. I slutet av 2011 kom en metastudie (Thoma et al. 2011) som går igenom samtliga depressionsstudier gjorda på KBT.  Återigen upprepades fyndet som gjorts av andra (se t.ex. Wampold, 2001; Cuijpers et al. 2008) att det inte finns några signifikanta skillnader i effekt mellan KBT och andra behandlingar. Totalt gick man igenom 120 RCT:s, och fann att dessa var av samma genomsnittliga kvalitet som de psykodynamiska studier som finns på området (dock är dessa avsevärt färre till antalet). Därtill fann man, likt Cuijpers et al. (2010) att lägre studiekvalitet generellt var förknippat med högre effektstyrkor, men också att spridningen var större avseende effektstyrkor bland dessa studier.

Alltså exkluderades 68,1 procent av samtliga som sökt hjälp

Men om vi nu tar ett djupt andetag och dyker ner i dessa effektstyrkor och evidensbaserade depressionsbehandlingar, vad vet vi då? Westen och Morrisons metaanalys från 2001 visar att så få som 31,9 procent av de som sökt till studierna blivit inkluderade. Alltså exkluderades 68,1 procent av samtliga som sökt hjälp. Den typiska depressionsstudien exkluderade patienter som led av samtidigt missbruk eller som var suicidala. Ett flertal studier exkluderade även patienter som led av GAD, paniksyndrom, antisocial personlighetsstörning, svåra tvångssymtom, schizotypala drag eller svåra fysiska problem. I flertalet studier krävde man också att depression skulle vara den primära diagnosen (före andra komorbiditeter), men redogjorde inte för hur denna bedömning genomförts eller med vilken reliabilitet.

Författarna (Westen & Morrison, 2001) menar att inklusionskriterierna medför att sjukare och mer svårbehandlade patienter, till exempel patienter med borderlineproblematik (som ofta är suicidala och/eller lider av samtidigt missbruk) exkluderats. Men om vi nu oftast exkluderar de ”svåraste” patienterna – då borde väl resultaten ändå vara väldigt positiva? Frågan är inte helt enkelt att besvara – det beror på var man väljer att titta.

Även om den genomsnittliga förbättringen är substantiell så kvarstår faktum att värdena överstiger vad forskare anser vara kliniskt signifikant (om än mild) depression.

Av de knappa 32 procent som inkluderas i metastudien genomgår ca 74 procent hela behandlingen. Av dessa 74 procent blir ca 51 procent förbättrade avseende symtom (puh!). Men då har vi inte räknat med de patienterna som hoppade av behandlingen (vilket ju patienter envist tycks göra såväl inom forskningen som i den kliniska verkligheten). Räknar vi med dessa patienter blir knappa 37 procent förbättrade (detta sätt att mäta kallas intent-to-treat och har historiskt sett ofta varit förbisett inom psykoterapiforskningen – av diagrammet kan vi se att 58 procent av de studier som man utgått ifrån inte rapporterat siffror som inkluderar avhoppare!). En annan faktor som ofta förbisetts är residualsymtom efter avslutad psykoterapeutisk behandling (något som visat sig vara en riskfaktor för återfall [Israel, 2010]), det vill säga har patienten blivit botad? Den genomsnittliga patienten i den här metastudien skattade 8,7 på HRSD och 11,0 på BDI efter avslutad behandling. Stora standardavvikelser indikerar att patienternas svar på behandlingarna skiljer sig signifikant från person till person och även om den genomsnittliga förbättringen är substantiell så kvarstår faktum att de båda värdena överstiger vad forskare anser vara kliniskt signifikant (om än mild) depression (Westen & Morrison, 2001).

Ett problem med evidensrörelsens enögda fokus på RCTs är att man av pragmatiska, ekonomiska och teoretiska skäl fokuserat på korttidsbehandlingar. Detta trots att vi vet att det depressiva förloppet ofta är cykliskt återkommande och i svåra fall en kronisk sjukdom.

Går vi sedan vidare och försöker se till data vid uppföljning blir det hela än mer problematiskt. Endast ett fåtal studier ger oss någon uppföljning värd namnet (12-18 månader). Uppföljning är i sig inte helt oproblematiskt när det kommer till denna forskning då det etiskt inte är försvarbart att förhindra patienter från att söka ytterligare behandling. Inom depressionsforskningen finns bara ett exempel på detta: NIHM-studien som vi återkommer till senare i ett senare inlägg. I denna studie fann man vid 18 månaders uppföljning ingen signifikant skillnad mellan aktiva behandlingar (KBT, IPT, antidepressiv medicin) och placebo (Westen & Morrison, 2001).

Sett över ett större antal uppföljningsstudier kan vi se att 36, 6 procent av de som erhållit full behandling fortfarande är signifikant förbättrade. Om vi istället väljer att utgå ifrån intent-to-treat är siffran 28,5 procent. Vi ser också att 27, 8 procent sökt ytterligare behandling (Westen & Morrion, 2001). Mest graverande av allt är kanske ändå att vi har ett ytterst begränsat antal uppföljande studier att utgå ifrån varför dessa data måste tolkas med försiktighet .

Efter 24 månader finns nästan inga data alls. En studie visar på liknande siffror som NIHM-studien avseende procentuell förbättring. Två studier visar också att så många som 49,5 procent av patienterna sökt ytterligare behandling (Westen & Morrison, 2001) .

Ett problem med evidensrörelsens enögda fokus på RCTs är att man av pragmatiska, ekonomiska och teoretiska skäl fokuserat på korttidsbehandlingar. Detta trots att vi vet att det depressiva förloppet ofta är cykliskt återkommande och i svåra fall en kronisk sjukdom. Trots detta har mängder av tid och pengar gått åt till att fokusera på korta behandlingsstudier med alltför korta eller icke-existerande uppföljningar (Taylor, 2012).

Taylor (2012) menar att korttidsterapier visserligen är verksamma, men att den genomsnittliga måttligt deprimerade patienten efter avslutad korttidsbehandling är fortsatt mer deprimerad när hon har en bra dag än vad den icke-deprimerade patientpopulationen är en dålig dag.

Var lämnar det här depressionsforskningen?
Vid 18-24 månaders uppföljning tycks således ungefär en fjärdedel (27 procent) av de patienter som påbörjat behandling (men inte nödvändigtvis slutfört den, s.k. intent-to-treat) förbättrats signifikant och då är detta patienter som blivit hårt selekterade (Westen & Morrison, 2001).

Det finns mycket att säga om depressionsforskningen och visst går det att peka på svagheter i de studier jag refererar till. Westen och Morrisons (2001) metastudie är elva år gammal, men mig veterligen finns ingen liknande systematisk genomgång av nyare data (jag tar tacksamt emot förslag!). Westen och Bradley (2005) refererar också till en depressionsstudie av hög kvalitet Hollon et al. (2005) som också visar att ungefär en fjärdedel av de deprimerade patienter som får KBT är fortsatt friska två år efter behandlingens avslut.

Även psykodynamiker bör vara kritiska mot evidensbasen för sina korttidsbehandlingar. Nyligen publicerades en studie (Barber et al., 2011) av hög kvalitet som visade att 16 sessioner av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy var lika effektivt som SSRI. Vad värre är att båda dessa grupper var lika effektiva som placebo. Studien tillät komorbiditet. 86 procent av deltagarna led av någon form av komorbiditet. Bland annat hade 50 procent av dem som fick terapin en samtidig personlighetsstörning och 37 procent hade antingen tidigare haft eller hade en pågående missbruksproblematik. Studien genomfördes också på låginkomsttagare och bestod till stor del av individer ur etniska minoritetsgrupper. Detta är viktigt att påpeka då Humphreys och Weisner (2000 refererade i Westen & Morrison, 2001) fann att exklusionskriterier i studier av behandling för alkoholberoende tenderade leda till icke-representativa samples där vita, stabila och mer högfungerande patienter med mindre komorbiditet var överrepresenterade.

Även kring antidepressiva mediciner har det på senare tid framkommit mindre uppmuntrande data. Denna forskning är från min utgångspunkt svårare att granska och jag skall därför inte ge mig in i detta minfält i detalj, men senare studier tycks peka på att även effekten av SSRI överdrivits i publicerade studier (kanske än mer än effekten av psykoterapi?). Till exempel fann Piggott et al. (2010) utifrån fyra metaanalyser att antidepressiva läkemedel bara är marginellt mer effektiva än placebo.

Ett snävt deskriptivt DSM-perspektiv kanske hindrar oss ifrån att se vilka som är betjänta av kortare symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare skulle vara hjälpta av längre terapier.

Vägar framåt?
Ovanstående genomgång av forskningen skall inte ses som ett argumenterande för att manualiserade korttidsbehandlingar inte har någon plats i bemötandet av deprimerade patienter. Däremot vore det kanske klokt att tolka data från metastudier något mer nyanserat. Kanske kan man till och med fundera kring om detta är evidensbaserade metoder? Samtidigt är det så, att om vi utgår ifrån RCTs så har vi i dagsläget inga alternativ som uppfyller de striktaste evidenskraven. Dock finns det forskning som visar på att längre terapier medför vissa fördelar jämfört med dessa symtomfokuserade korttidsbehandlingar, något jag återkommer till i ett senare inlägg.

Vi skall heller inte kasta ut barnet med badvattnet – att det finns korta alternativ som efterfrågas och som uppenbarligen är effektiva för vissa individer så är de givetvis av värde! Men – ett snävt deskriptivt DSM-perspektiv kanske hindrar oss ifrån att se vilka som är betjänta av kortare symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare skulle vara hjälpta av längre terapier. Även här finns forskning som eventuellt skulle kunna vägleda oss och vi återkommer till detta i nästa inlägg.

Vi behöver en mer träffsäker diagnostik för att tydligare kunna göra en bedömning av vilka patienter som behöver korta, symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare vore hjälpta av längre, kanske intensivare alternativ. Därtill behövs mer forskning på långtidsalternativ och glädjande nog börjar detta att komma! Den centrala frågan är inte heller enbart om dessa alternativ har högre eller lägre effekt – vi ser ju att kortare behandlingsformer har en relativt god initial effekt, men problemen uppstår vid uppföljningen. Det handlar således om att finna metoder som genererar varaktig effekt.

Barber, J. P., Barrett, M. S., Gallop, R., Rynn, M. a, & Rickels, K. (2011). Short-term dynamic psychotherapy versus pharmacotherapy for major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry, 1-8. doi:10.4088/JCP.11m06831

Cuijpers, P., Straten, A. V., Andersson, G., & Oppen, P. V. (2008). Psychotherapy for Depression in Adults?: A Meta-Analysis of Comparative Outcome Studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 909 -922. doi:10.1037/a0013075

Cuijpers, P., van Straten, a, Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychological medicine, 40(2), 211-23. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19490745

Israel, J. a. (2010). The Impact of Residual Symptoms in Major Depression. Pharmaceuticals, 3(8), 2426-2440. doi:10.3390/ph3082426

R.A. Levy, J.S.Ablon (eds.),Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy, DOI: 10.1007/978-1-59745-444-5_12,? Humana Press 2009

R.A. Levy et al. (eds.), Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice 95 and Practice-Based Evidence, Current Clinical Psychiatry, DOI 10.1007/978-1-60761-792-1_6, 2012

Luyten, P., & Blatt, S. J. (2012). Psychodynamic treatment of depression. The Psychiatric clinics of North America, 35(1), 111-29. doi:10.1016/j.psc.2012.01.001

Pigott, H. E., Leventhal, A. M., Alter, G. S., & Boren, J. J. (2010). Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychotherapy and psychosomatics, 79(5), 267-79. doi:10.1159/000318293

Thoma, N. C., Ph, D., Mckay, D., Gerber, A. J., Milrod, B. L., Edwards, A. R., & Kocsis, J. H. (2011). A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of Cognitive -Behavioral Therapy for Depression?: An Assessment and Metaregression, 1-9.

Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 875-899. doi:10.1037//0022-006X.69.6.875

Westen, D., & Bradley, R. (2005). Empirically Supported Complexity. Rethinking Evidence-Based Practice in Psychotherapy. Current Directions in Psychological Science, 14(5), 266-271. doi:10.1111/j.0963-7214.2005.00378.x

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

ISTDP vid akutmottagningar – kostnadseffektivt sätt att hjälpa återkommande patienter

Posted on 04 March 2012 by Karin Lindqvist

Abbass, A., Campbell, S., Magee, K., & Tarzwell, R. (2009). Intensive short-term dynamic psychotherapy to reduce rates of emergency department return visits for patients with medically unexplained symptoms: preliminary evidence from a pre–post intervention study. CJEM: Canadian Journal Of Emergency Medicine, 11(6), 529-534.

Abbass, A., Campbell, S., Magee, K., Lenzer, I., Hann, G., Tarzwell, R. (2010) Cost Savings of Treatment of Medically Unexplained Symptoms using Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) by a hospital Emergency Department. Arch. Med. Psychol. 2(1): 34-44.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

 

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Kommentarer (4)