Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1
I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.
Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.
Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.
Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.
Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.
Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.
2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.
Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.
Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.
Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.
I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.
Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.
Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)
I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.
Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).
2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).
2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.
Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.
En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var. Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.
”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”
Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.
Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.
När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.
Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):
Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31 (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000
Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”
”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”
Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.
Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”
