Tag Archive | "Forskning"

Tags: , , , , ,

Rapport från Psykoterapicentrums Höstkonferens ”Komplex problematik hos vuxna, barn och unga – forskning kring verksam behandling”

Posted on 09 November 2018 by Karin Lindqvist

Under fredagen den 9/11 2018 höll Psykoterapicentrum sin årliga höstkonferens i Aula Magna, Stockholms Universitet. Höstkonferensens tema var ”Komplex problematik hos vuxna, barn och unga – forskning kring verksam behandling”

20181109_091228

 

Under morgonen presenterade dr Nick Midgley från Anna Freud Centre och University College of London (UCL). Nick är barn- och ungdomsterapeut, docent och har arbetat i flera större forskningsprojekt rörande barn och ungdomar.

2004 gjordes en översikt över forskningen på psykoterapi för barn och unga (Kennedy, 2004). Översikten fann 244 studier varav endast 10 innehöll någon slags psykodynamisk terapi. Sex år senare uppdaterades översikten (Midgley & Kennedy, 2011) och då kunde forskarna identifiera 35 studier. 2017 gjordes den senaste uppdateringen (Midgley, O’Keeffe, French & Kennedy) i vilken över 50 studier hittades på psykodynamisk behandling av barn/ungdomar. 14 av dem var randomiserade kontrollerade studier. Med andra ord händer det mycket när det kommer till forskning på psykodynamiska interventioner för barn och ungdomar!

Midgley beskriver de brittiska riktlinjernas rekommendationer (NICE guidelines) för depression hos barn och ungdomar, som kom ut 2005. Vid måttlig till svår depression rekommenderas psykologisk terapi enskilt eller i kombination med medicin – inte enbart medicin. Vidare skriver NICE i sina riktlinjer att såväl KBT, interpersonell terapi, familjeterapi och psykodynamisk korttidsterapi har viss evidens. Dock drog de slutsatsen att det ännu finns en brist på forskning på psykologisk behandling av barn och ungdomar, varför man avsatte medel för vidare forskning på detta.

Detta är bakgrunden till IMPACT-studien, den största studien på psykologisk behandling vid tonårsdepression någonsin. Studien var en jämförande studie för 470 ungdomar som randomiserades till psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en tredje arm som kallas ”brief psychosocial intervention, och vi har sammanfattat studien här. I korthet fanns inga skillnader i effektivitet mellan behandlingarna.

Midgley berättar även om några av de studier utöver utfall som görs på IMPACT-datan. Dels har forskarna tittat på allians genom terapierna, ur såväl ungdomarnas som terapeuternas perspektiv. Vidare har en undergrupp av ungdomar, föräldrar och terapeuter intervjuats om deras erfarenhet av terapi. Sist men inte minst har alla terapisessioner ljudinspelats vilket gör att det går att undersöka den psykoterapeutiska processen närmre. Redan nu finns flera artiklar publicerade på såväl ungdomars som föräldrars upplevelser både av depression och att gå i psykoterapi. Utifrån detta har även en video gjort om ungdomars egen upplevelse av depression, “Facing shadows”. Videon går att se här. Detta projekt kommer att fortsätta att generera flera spännande artiklar under lång tid framöver – håll utkik!

20181109_095255

Nick Midgley

 

Dagens andra talare var dr Stephan Hau från Stockholms Universitet och dr Hanne Strømme från Oslo Universitet, som berättade om en pågående studie: The Northras Study, som tittar på handledning av psykologer/psykoterapeuter och processer relaterade till det. I projektet tittar de bland annat på hur inlärningsprocesser i handledning ser ut. Genom videoinspelningar av handledningstimmar kan forskarna titta på såväl bredare processer som så kallade mikroprocesser i handledning, där man på djupet studerar det som händer i handledning. Hau och Strømme delade under sin presentation med sig av erfarenheter från inledningen av projektet. En spännande studie som vi säkerligen får höra mer från framöver!

 

Dagens tredje talare och den som rest längst för att komma hit var Marianne Leuzinger-Bohleber, som presenterade resultat från LAC-studien: ”Longterm Psychotherapies of Chronically Depressed Patients”.

Leuzinger-Bohleber beskriver att det finns en relativt stor forskningsbas på psykodynamisk korttidsterapi, men samtidigt finns det en erfarenhet av att det finns grupper av svårare deprimerade patienter där det behövs längre insatser. I LAC-studien inkluderades 252 patienter som lidit av depression eller dystymi i minst 2 år.

Patienter som hade preferenser på behandling fick välja mellan KBT och PDT, medan andra randomiserades. I studien har man både flera intervjuer och skattningsformulär som mäter såväl symptom som mer underliggande faktorer, till exempel använder man både klassiskt psykiatriska diagnosintervjuer som SCID, såväl som psykodynamiskt diagnostiska intervjuer såsom OPD. I studien tittar man även på strukturell förändring, men också på fMRI-data.

Remissionsgraden på Beck Depression Inventory för hela gruppen var 34% efter ett år och 45% efter 3 år. Effektstorlekarna var på d = 1.83 både efter 1 och 3 år. För en grupp kroniskt deprimerade patienter, menar Leuzinger-Bohleber, är detta ett mycket bra resultat.

När man såg på symptomförändring fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna, vare sig mellan olika behandlingsmetoder eller mellan patienter som fick välja eller randomiserades. Ett problem med studien är dock att terapeuterna själva fick välja hur lång behandling de ville ge, vilket resulterade i att den psykoanalytiska behandlingen var betydligt längre och med fler sessioner. Vidare kan man inte riktigt säga att studien undersökte effekter av självval, eftersom det faktum att patienter fick välja huruvida de ville välja eller randomiseras.

Ett sätt att mäta strukturell förändring under psykoterapi är genom ”Heidelberg Scale of Structural Changes, vilken man använde i LAC-studien. Patienterna i både KBT och PDT förbättrades under behandlingen, men patienterna i den psykoanalytiska behandlingen förbättrades signifikant mer avseende strukturell förändring. Man såg också att det fanns en korrelation mellan strukturell förändring och symptomförbättring – ju mer patienterna förändrades strukturellt, desto större symptomförbättring.

 

 

20181109_161352

Camilla von Below

Dagens sista talare var dr Camilla von Below, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och lektor i klinisk psykologi vid Stockholms Universitet.

Von Below disputerade för ungefär ett år sedan med avhandlingen ”When psychotherapy doesn’t help… and when it does: Lessons from young adults’ experiences of psychoanalytic psychotherapy”. Idag talar hon om när terapi när unga vuxna inte fungerar.

Hon har i sin forskning dels utgått från ett patientperspektiv – alltså intervjuat patienter, både patienter som enligt symptomskattningar inte förbättrats och patienter som själva uttrycker missnöje med sin terapi. Hon har även utgått mer från ett terapeutperspektiv, där hon intervjuat terapeuter till patienter som inte förbättrats.

Von Below beskriver att patienter som inte förbättrades i terapin ofta beskrev sina terapier som relativt händelselösa, att terapin gick på tomgång stora delar av tiden, vilket också fått ge namn till artikeln: “Spinning one’s wheels”. Ibland ”glimmade det till” och någonting hände, men det var ofta långa sträckor mellan, och många upplevde relationen som distanserad.

Artikeln som bygger på intervjuerna med terapeuterna till patienter som inte förbättrats har fått namnet ”It was like having half the patient in therapy”, vilket är ett citat från en av terapeuterna i en sådan terapi. Terapeuterna beskrev att relationen till en början ofta kändes bra, men att det med tiden uppstod en distans. Ofta upplevde terapeuterna att de förlorade ”kontroll” över processen och att det var patienterna som motsatte sig närhet i terapirelationen.

Von Below skickar utifrån sin forskning med oss följande kliniska råd:

  • Metakommunicera om mål, förväntningar och den terapeutiska relationen.
  • Var vaksam på en överdrivet positiv bild av dina patienter.
  • Reflektera om den terapeutiska relationen (motöverföring, överföring) och använd dig av det
  • Patienter uttrycker inte alltid kritik, svårigheter och hinder – uppmuntra dem att göra det!
  • Var vaksam på plötsliga skiften i mentaliseringsförmåga för att anpassa interventioner efter detta.
  • Terapeuter och patienter har olika syn på terapiprocess
  • Unga vuxna önskar mer än symptomreduktion från terapi
  • Terapeuter bör överväga möjligheten att byta terapi eller terapeut vid behov

För terapi med unga vuxna ger von Below följande råd:

  • Håll lagom avstånd – finns där för att stödja men inte för nära
  • Var en trygg bas och en säker hamn som vuxen
  • Uppmuntra agens, även när du inte ser någon till en början
  • Uppmuntra mentalisering.

 

Avslutande Paneldebatt. Från Vänster: Stephan Hau, Camilla von Below, Nick Midgley, Marianne Leuzinger-Bohleber och Hanne Strømme

Avslutande Paneldebatt. Från Vänster: Stephan Hau, Camilla von Below, Nick Midgley, Marianne Leuzinger-Bohleber och Hanne Strømme

Dagen avslutas med en paneldebatt med samtliga presentatörer från dagen. En av diskussionsämnena berör nya utmaningar för psykoterapiforskningsfältet. Flera utmaningar diskuteras, till exempel hur vi kan använda oss av ny teknik och hur vi möter unga personer idag på bästa sätt utifrån hur samhället ser ut idag, hur vi kan mäta och utvärdera det vi gör, och var vi egentligen står i forskningsfältet idag. Nick Midgley sammanfattar med en vad han själv kallar för möjligen optimistisk bild av psykoterapiforskning: Att det idag börjar bli relativt vedertaget att psykologisk behandling fungerar. Tiden för RCT-studier och så kallade “horse races” är möjligen på väg bort. Kanske rör vi oss mer mot forskningsfrågor som “vad kan vi göra för att göra våra behandlingar mer effektiva?”.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Både PDT och KBT effektiva vid bulimi i tysk RCT

Posted on 05 September 2018 by Karin Lindqvist

young-woman-2268348_1920

Stefini, A., Salzer, S., Reich, G., Horn, H., Winkelmann, K., Bents, H., … Kronmüller, K. T. (2017). Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Female Adolescents With Bulimia Nervosa: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(4), 329–335. http://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.01.019

I april 2017 publicerades en tysk randomiserad kontrollerad studie där man jämförde psykodynamisk psykoterapi (PDT) med kognitiv beteendeterapi (KBT) vid bulimi.

81 kvinnliga ungdomar och unga vuxna (14-20 år) randomiserades till antingen KBT eller PDT. Studien genomfördes i Tyskland där det vanliga är att man får 60 sessioner terapi vid bulimi, varför även denna studie gav upp till 60 sessioner över en ettårsperiod. I genomsnitt gick patienterna 36.6 sessioner. Patienterna som gick i KBT gick i genomsnitt 33 sessioner och patienterna som gick i PDT gick i genomsnitt 40.7 sessioner. 38.5% av patienterna i KBT och 21.4% av patienterna i PDT hoppade av behandlingen. Vare sig avseende antal sessioner eller avhopp var det någon signifikant skillnad mellan grupperna

Både KBT och PDT var manualiserade. KBT gavs enligt Fairburns manual som är en vedertagen KBT-behandling vid bulimi. PDT fokuserade på symptom, länkat till mönster i relationer, konflikter, försvar, strukturella problem med mera. Alla terapeuter utbildades och handleddes. Följsamhet till behandlingen skattades och man såg att KBT-terapeuterna var något mer följsamma till manualen.

 Både patienterna i KBT och patienterna i PDT förbättrades signifikant, med en inomgruppseffekt på h = 1.22 för KBT och 1.18 för PDT. Det var ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan behandlingarna.

Både patienterna i KBT och patienterna i PDT förbättrades signifikant, med en inomgruppseffekt på h = 1.22 för KBT och 1.18 för PDT. Det var ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. 33.3 % av patienterna i KBT gick i remission medan 31.0 % av patienterna i PDT gjorde detsamma, (lika många, 13 personer i varje grupp) inte heller här var det någon signifikant skillnad. Man fann små fördelar för KBT avseende hetsätning och utrensning medan PDT hade små fördelar avseende ångest över ätande.

Vid 12-månadersuppföljning kvarstod förbättringen och vissa hade fortsatt att förbättras. Ingen deltagare fick fortsatt behandling under uppföljningsperioden. Vid uppföljning var 15 patienter i KBT och 13 patienter i KBT klassade som fria från bulimi.

Författarna bakom studien diskuterar resultatet från några olika aspekter. Dels jämför de med tidigare studier som jämför KBT med PDT, framför allt en studie av Poulsen et al (2014) som visade på signifikant bättre resultat för KBT och låga remissionssiffror för PDT. De resonerar kring att PDT-behandlingen i denna studie var bulimispecifik och symptomorienterad på ett sätt som behandlingen i Poulsens studie inte var vilket kan vara en möjlig förklaring till att denna behandling var mer effektiv.

Resultaten från denna studie visar att både KBT och PDT är till hjälp för patienter med bulimi, och att PDT bör vara fokuserat mot ätstörningen för att vara som mest effektivt.

De tar även upp några brister i studien: dels hade den inte tillräckligt hög statistisk power för att visa ekvivalens mellan grupperna, vilket innebär att det kan finnas små skillnader som denna studie hade för få deltagare för att upptäcka. Därtill fanns det ingen kontrollgrupp, vilket beror på att man inte bedömde det som etiskt att låta patienter med ett så svårt tillstånd som bulimi stå på väntelista så länge som ett år. Samtidigt, menar författarna, finns det annan forskning som visar att bulimisymptom tenderar att vara stabila över tid utan behandling vilket motsäger att förbättringen skulle bero på naturlig progression.

Författarna menar dock sammanfattningsvis att resultaten från denna studie visar att både KBT och PDT är till hjälp för patienter med bulimi, och att PDT bör vara fokuserat mot ätstörningen för att vara som mest effektivt. Kliniker bör därför utifrån den forskning som finns överväga KBT, PDT och ”family based treatment” som alternativ vid bulimi hos tonåringar och unga vuxna.

Övriga referenser:
Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, et al. (2014) A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 171:109-116. 17.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Rapport: Allan Abbass 3rd immersion in Stockholm

Posted on 13 April 2015 by Jakob Mechler

Allan Abbass kommer tillbaka till Sverige den 10-12/9 2015, temat för kursen är då somatisering. För mer information om kommande ISTDP-föreläsningar eller för dig som vill hitta en terapeut som arbetar enligt ISTDP-principer: istdpsweden.se (eller Abbass egen hemsida)

Cirka 45 personer samlades i mitten av september, i Ersta Sköndal Högskolas aula, för att lyssna till Allan Abbass föreläsa om och förevisa sitt patientarbete med intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP). Temat för fyradagarskursen var patienter med så kallat ”högt motstånd”; en patientgrupp, enligt Abbass, som inte svarar på de flesta psykoterapeutiska behandlingar.  Det terapeutiska mötet präglas av undvikande, av såväl affekter som av det relationella bandet till terapeuten. Under dagarna visar Abbass ett stort antal patienter med olika sorters försvar. Vi ser till exempel patienter som blir passiva eller självkritiska i kontakten med terapeuten. Med stor empati, stort tålamod och en hel del teknisk skicklighet arbetar Abbass med den här svåra patientgruppen. Konsekvent hjälper han patienterna självobservera – skilja ut de olika hörnen i Malans konflikttriangel. På så sätt blir patienterna mer medvetna om sina försvar och lär sig skilja på ångest och känslorna som finns därunder. I och med detta börjar patienterna skilja ut sig själva från sitt motstånd, något som Abbass beskriver som en nödvändighet för att kunna vara i kontakt med sina egna känslor och på så sätt etablera en genuin och trygg relation till terapeuten.

Allan Abbass

ISTDP har en lång tradition och är egentligen inte någon ”ny” terapiform. Den utvecklades ursprungligen av Habib Davanloo i Montreal, Kanada och fick initialt ett mycket entusiastiskt mottagande. Davanloo var psykoanalytiker, men blev frustrerad över de i hans ögon måttliga resultaten och över den långsamma processen. Han började därför systematiskt granska sina terapier och arbetade fram ett sätt att nå även de patienter som hade mycket motstånd till att etablera en genuin, förtroendefull relation till terapeuten. Han utvecklade med tiden ett mycket systematiskt sätt att arbeta med patienternas försvar och ångestreglering. Arbetet är intensivt och ställer höga krav på såväl terapeuten som patienten. Trots initial entusiasm fick ISTDP inte den spridning som bland annat David Malan förutsåg när han sade: ”Freud discovered the unconscious and Davanloo has discovered how to use it therapeutically”. I Sverige börjar det nu röra på sig när allt fler terapeuter intresserar sig för att arbeta affektfokuserat.  I Norge är metoden redan mer etablerad och Roger Sandvik Hansen från Drammen var inbjuden att visa upp patientmaterial och forskningsresultat från kliniken i Drammen. Forskningsbasen för ISTDP är fortfarande relativt skral, där flertalet studier som utgår ifrån den ”nutida” modellen av ISTDP kommer från just Allan Abbass forskningscenter i Halifax, Kanada. Därför är det viktigt att det kommer forskning från andra forskar- och terapeutlag.

I Drammen har man utvecklat en ISTDP-baserad slutenvårdsbehandling för patienter med behandlingsresistent psykisk ohälsa. Samtliga patienter som remitteras till programmet har tre eller fler misslyckade behandlingsförsök bakom sig.  Behandlingen är åtta veckor och patienterna får två individuella ISTDP-sessioner i veckan, gruppbehandling baserad på ISTDP-principer, kurs i kroppsmedvetande, bildterapi, psykoedukation samt låg-intensiv fysisk träning.

Programmet och målgruppen har valts ut då forskning visar på att en substantiell grupp patienter med psykisk ohälsa inte förbättras trots psykoterapeutisk eller farmakologisk behandling. Det är således av yttersta vikt att man börjar undersöka alternativ för de patienter som inte svarar på sedvanlig psykiatrisk vård.  ISTDP är specifikt utformat för att kunna arbeta med just försvar och motstånd som annars riskerar försämra eller omöjliggöra terapeutisk progress.   Sedan 2009 har en grupp kliniker arbetat med programmet och fram tills nu har man presenterat data från 95 patienter med hög andel komorbiditet; till exempel hade 63 % en eller flera personlighetssyndrom.

Data samlades in varje vecka under programmets åtta veckor. Därefter hade man två ytterligare mätpunkter: 30 och 60 veckor efter behandlingsstarten. Studien är en naturalistisk, vilket innebär att patienterna inte har randomiserats. Man har dock använt data från patienter på väntelista för att jämföra med patienterna som erhållit behandlingsprogrammet. Metodologiska brister till trots får resultaten ändå anses som mycket lovande.

Då patientgruppen är diagnostiskt heterogen har forskarna valt ett generellt mått avseende psykopatologi; Outcome Questionnaire 45 (OQ-45). Efter den åtta veckor långa behandlingen hade 81 procent av patienterna förbättrats reliabelt. Resultatet kvarstod vid uppföljande mätningar. Fyrtiofem procent av patienterna hade även, enligt instrumentet, gått i remission – vilket får anses remarkabelt med tanke på patientgruppen. Inomgruppseffekten för behandlingsgruppen var stor och korresponderande effekt för väntelistan var liten.

Man mätte även interpersonell funktion (IIP-64), tidigare studier tyder på att symtom är lättare att förändra än interpersonell funktion. I behandlingsgruppen erhöll man en stor effekt, och som grupp nådde patienterna gränsen för klinisk cutoff. Patienter på väntelistan förändrades inte alls. Sextiofyra procent av patienterna förbättrades reliabelt och 41 procent gick i remission. Resultaten var stabila över tid.

Även antalet kriterier för personlighetssyndrom minskade av behandling. Efter avslutad behandling var det endast drygt 20 procent som fortfarande uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom och vid ett års uppföljning hade siffran sjunkit ytterligare något. Data från Drammenprojektet är sedan tidigare publicerade (Solbakken & Abbass, 2013). Resultaten som presenterats utgår ifrån samma dagvårdsprogram, men ytterligare data har samlats in och en uppdaterad version av artikeln granskas nu för publicering.

Under dagarna visade dessutom Robert Johansson upp forskning från ett dataset från Halifax, bland annat visade han att endast en så kallad ”trial therapy” (en första 2-3 timmar lång session) har en god effekt. Effekten tycks dessutom öka om patienten får en så kallad ”unlocking of the unconscious”, dvs. en djup känslomässig reaktion under terapitimmen där patienten får kontakt med känsloladdade minnen och situationer som till exempel svåra händelser i barndomen. För den intresserade rekommenderas Robert Johanssons tidigare studier på ISTDP och affektfokuserad psykoterapi (Abbass et al., 2015; Johansson et al., 2014; Johansson et al., 2013)

Johansson visade också sekvenser där han fick så kallad ”live supervision” av Allan Abbass. Under det terapeutiska arbetet fick han råd om interventioner via en datorskärm. Allan Abbass tog del av terapin via videolänk.  Det var mycket spännande och lärorikt att se Johanssons och Abbass gemensamma arbete och helt klart ett nytt sätt att lära ut och handleda psykodynamisk psykoterapi. Abbass låter inte gamla regler eller konventioner bestämma hur det psykoterapeutiska arbetet ska gå till. Han visade också film på en patient som ”kört fast” med en av de andra terapeuterna på mottagning. Patienten fick då en konsultation med Abbass för att arbeta igenom vissa saker, och därefter gå tillbaka till sin tidigare terapeut.

Sammantaget kan det sägas att det var fyra mycket lärorika och spännande dagar. Dels att ta del av Abbass expertis och få se honom exemplifiera teori med olika filmavsnitt. Även Robert Johansson och Roger Sandvik Hansen tillförde mycket till dagarna. Deras presentationer visade att fler än Allan Abbass kan genomföra ISTDP samt underströk även vikten av kontinuerlig handledning.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Comments (1)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)