Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

• Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
• Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Motöverföring är ett ständigt hett begrepp inom psykodynamisk terapi och teori. Begreppet kan användas och förstås på många olika sätt. Enligt teori är motöverföring viktigt för att bättre kunna förstå patienten såväl som patientens anhöriga och för att finslipa diagnostiken. Att motöverföring faktiskt är gångbart diagnostiskt har hitintills varit en hypotes med mestadels anekdotisk evidens, men italienska forskare flyttar nu fram positionerna och undersöker detta kvantitativt.

Det har tidigare publicerats ett fåtal studier på ämnet och mestadels har man då undersökt motöverföring i förhållande till DSM-diagnoser, antingen personlighetsstörningar utifrån vilket kluster de tillhör eller enskilda diagnoser, exempelvis borderline personlighetsstörningen. Betan et al., (2005) undersökte 181 terapeuters emotionella gensvar i mötet med en icke-psykotisk patient. Terapeuterna fick också skatta huruvida patienten uppfyllde olika kriterier för axel II-störningar enligt DSM-IV. Genom faktoranalys fann man åtta motöverföringsdimensioner:

De olika dimensionerna var relaterade till de tre Axel-II-klusterna enligt följande:

Resultaten från Betan et al., (2005) var i linje med tidigare befintlig forskning som visade att patienter med kluster A eller B-diagnoser väcker mer negativa motöverföringsreaktioner än patienter med kluster C-diagnos, samt att kluster-B-patienter väcker mer blandade känslor (20).

Den befintliga forskningen har vissa metodologiska begränsningar, inte minst att en del av forskningen utgår ifrån att kliniker får ta del av ett fall eller se en bandad terapisession för att därefter skatta sin emotionella respons – dvs. den utgår inte från klinisk praktik utan en mer simulerad experimentell situation. Ett ytterligare problem utgörs av att den ofta är gjort på ”kluster-nivå” vilket gör att viktiga skillnader mellan personlighetsstörningar inom samma kluster inte undersöks samt att likheter mellan störningar inom olika kluster inte heller upptäcks. Med tanke på att klusterindelningen är arbiträr samt att komorbida diagnoser inom olika kluster inte är ovanligt så utgör detta ett problem. Colli et al., (2013) ställde därför upp följande hypoteser inför denna studie:

1. Att specifika personlighetsstörningar väcker specifika motöverföringsreaktioner;
2. Att motöverföringen är oberoende av terapeutens teoretiska inriktning;
3. Att patienter med lägre global personlighetsfunktion väcker mer intensiv negativt laddad motöverföring.

Deltagare i studien (dvs. terapeuterna) valdes slumpmässigt ut från kliniker som var specialiserade på patienter med personlighetsstörningar. Klinikerna var såväl PDT- som KBT-inriktade. Man erhöll svar från 81 procent (n=203) av de slumpmässigt tillfrågade terapeuterna. Varje kliniker ombads utgå ifrån en patient som var minst 18 år gammal, utan psykotiska symtom/diagnoser eller med svåra depressiva symtom eller bipolär sjukdom. Terapeuten skulle ha träffa patienten minst 8 gånger, men ej längre än 6 månader (en session i veckan). För att undvika ett selektionsbias ombads även klinikerna att välja den patient de träffat senast under föregående vecka som uppfyllde inklusionskriterierna.

Totalt ingår 203 patienter, varav 118 är kvinnor, medelåldern var 34 år. 59 patienter uppfyllde bara kriterier för axel-I-diagnoser, 71 uppfyllde bara en axel-II-diagnos, 46 uppfyllde såväl flera axel-I som axel-II-diagnoser. GAF låg i genomsnitt kring 56 (SD=11,9).

Terapeuterna ombads först fylla i Therapist Response Questionnaire (gärna direkt efter att de träffat patienten) därefter ombads de utvärdera samma patient, en till tre veckor efteråt med SWAP-200. Upplägget hade flera skäl, dels är SWAP-200 en mer tidsödande process och författarna ville därför att klinikerna skulle fokusera på att skatta sin emotionella respons så snabbt som möjligt efter mötet. Dessutom ville man i möjligaste mån undvika att skattningen avseende motöverföring från sessionen skulle påverka personlighetsutvärderingen varför man såg det som en fördel att låta det gå lite tid emellan de båda skattningarna. SWAP-200 innehåller dels 10 skalor utifrån DSM-IV:s personlighetsstörningskategorier, där dessa beskrivs som prototyper, klinikern får sedan skatta i vilken utsträckning patienten stämmer överens med angivna prototypen. SWAP innehåller även verktyg för att få en mer dimensionell bedömning av personlighetsproblematiken i fråga.

Hypotes 1: Colli et al., (2013) fann samband mellan specifika personlighetsstörningar och motöverföringsreaktioner. Man fann samband mellan SWAP-200:s skalor för paranoid och antisocial och kritiserad/ illa behandlad, borderlineskalan var relaterad till hjälplös/otillräcklig, överväldigad/desorganiserad samt speciell/överinvolverad motöverföring.

Oengagerad motöverföring korrelerade positivt med schizotypal och narcissistisk personlighetsstörning och negativt med beroende och histrionisk. Schizoid personlighetsstörning var relaterat till hjälplös/otillräcklig motöverföring. Positiv motöverföring var förknippat med fobisk personlighetsstörningsskalan som också korrelerade med beskyddande och speciell/överinvolverad motöverföring. Tvångsmässig personlighetsstörning korrelerade negativt med speciell/överinvolverad.

Hypotes 2: Författarna undersökte också huruvida motöverföringsreaktionerna gick att förklara med terapeuternas teoretiska skolning. Man jämförde således KBT-terapeuters svar med PDT-terapeuternas och fann att dessa inte skiljde sig från varandra.

Hypotes 3: Författarna fann ett positivt samband mellan patientens funktionsnivå och terapeutens motöverföring, där högre funktionsnivå var relaterat till mer positiva känslomässiga reaktioner hos terapeuten r=0,29, p=0,001). Högre funktionsnivå korrelerade också negativt med kritiserad/illa behandlad, hjälplös/inadekvat samt överväldigad/desorganiserad motöverföring. Resultaten är i linje med de i en annan studie av Dahl, et al. (30) som även denna fann att terapeuter känner sig mer hjälplösa och otillräckliga med lågfungerande patienter.

Ser man till detaljerna i studien (vilket skiljer den från tidigare forskning som mestadels undersökt motöverföring i förhållande till kluster) ser man att patienter med kluster B-problematik tycks väcka en mer varierad och negativ motöverföring än patienter inom kluster A och C. Colli et al., (2013) menar att denna studie ger stöd till tidigare forskning som tyder på att kluster B-patienter väcker mer negativa och svårhanterade känslor för behandlaren. Detta tycks särskilt gälla patienter med en borderlinediagnos, deras terapeuter tycks ofta känna sig överväldigade och spända samt känna mycket ångest och oro. Dessa kliniker rapporterar att de känner sig otillräckliga och ofta förvirrade samt frustrerade. De när ofta en farhåga att de inte kommer lyckas hjälpa patienten i fråga och känner ofta skuld när patienten mår sämre. Författarna menar att just dessa starka känslor kan utgöra en svårighet i behandlingen av borderlinepatienter då de kan leda till irrationella beslut och interventioner, t ex svårigheter med gränsdragning från terapeutens sida eller tvärtom: Överdriven rigiditet och missunnsamhet i samspelet med patienten.

Resultaten gällande kluster C-patienterna skiljer sig något från tidigare studier, i likhet med Betan et al., (2005) finner författarna att beroende personlighetsstörning var förknippat med positiva och beskyddande känslor, men också med känslor av hjälplöshet och otillräcklighet.

Studien ger empiriskt stöd till motöverföring som teoretiskt och kliniskt koncept. Resultaten tyder på att de känslor som väcks inom terapeuten i samband med mötet med den unika patienten kan ge värdefull information om patientens interpersonella mönster och funktionsnivå. Resultaten tyder också på att motöverföringen är “robust” och inte en artefakt av terapeutens teoretiska inriktning. Speciellt viktigt blir det att uppmärksamma negativ och oengagerad motöverföring då denna kan få terapeuten att agera impulsivt eller irrationellt – med risk för alliansbrott eller avhopp från terapin.

Studien har vissa brister och resultaten behöver naturligtvis replikeras (även om denna studie faktiskt till viss del är en replikation av Betan et al., [2005]). Den främsta metodologiska bristen utgörs av att det är samma terapeut som skattar motöverföringsreaktion och utvärderar patientens personlighetskonstitution. Detta kan utgöra en källa för bias! I en mer rigorös och design hade personlighetsutredningen genomförts av en oberoende och blindad bedömare. Vidare är studien genomförd på en specifik population (många patienter med personlighetsstörning) och det är inte säkert att resultaten är generaliserbara. Det finns också en risk för att s.k. social desireability kan ha påverkat resultaten, t.ex. fann man inga signifikanta samband mellan sexualiserad motöverföring och någon personlighetstyp.

Syftet i doktorsavhandlingen var att utforska de teoretiska och kliniska innebörderna av personlighetsstörningar, personlighetsegenskaper samt försvarsmekanismer hos drogmissbrukare med psykos och personlighetsstörningar. Projektets syfte var, att via fyra empiriska studier samt en diskussionsartikel om metodologi, öka den psykodynamiska förståelsen. Det kan i förlängningen förbättra behandlingsplaneringen av missbrukare, exempelvis vilken typ av psykoterapi som skulle kunna vara indicerad. Ytterligare ett syfte var att definiera problem med psykodynamisk bedömning av missbrukare och i bästa fall kunna ge förslag på förbättringar av den. Psykoanalytiska teorier har prioriterats i de förklarings- och förståelsemodeller som diskuteras.

Metoderna som användes var fyra, varav två projektiva perceptgenetiska tekniker, Defense Mechanism Technique modified (DMTm) och Spiral Aftereffect Technique (SAT). Data erhållna från dessa tekniker, via snabba takistoskopiska bildexponeringar, kodas enligt en empiriskt beprövad manual. Sedan tolkas dessa data enligt en utvecklingspsykologisk och psykoanalytisk modell, vilken har till syfte att förstå motiven bakom specifika försvarsmekanismer. Den bygger framför allt på Freud, Bowlby, Kohut och Klein.

Den tredje metoden var en halvstrukturerad intervju, Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP), som till sin konstruktion är influerad av Kernbergs strukturerade intervju. Via intervjuarens frågor avser KAPP att utforska personlighetsegenskaper hos patienten. I bästa fall kan patienten reflektera över sina olika funktionssätt inom olika områden. Intervjuaren kan även använda sig av överföringar samt motöverföringar. KAPP består av 18 delskalor. De första tre berör objektrelationskvaliteten, till exempel skalan Beroende och separation. Skalorna 4 till 7 berör jagfunktioner, till exempel aggressionshantering. Skalorna 8 till 9 berör affektdifferentiering, till exempel alexityma drag. Skalorna 10 till 12 berör kroppens betydelse för självkänslan, till exempel aktuell kroppsuppfattning. Skalorna 13 till 14 berör olika aspekter av sexualitet, till exempel sexuell tillfredsställelse. Skalorna 15 till 17 berör individens egna uppfattning av social betydelse, till exempel tillgång till råd och hjälp. Den sista delskalan (18) är av högre abstraktionsvärde, där intervjuaren gör en övergripande bedömning av personlighetsorganisationen. Skalorna bedöms utifrån 1, 1.5, 2, 2.5 och 3, där 1 är mest “normalt” och 3 minst “normalt”. KAPP baseras på en empiriskt grundad manual och bygger på psykoanalytisk teori, objektrelationsteorin.

Den fjärde metoden som tillämpades var en strukturerad intervjumetod som kallas Structured and Clinical Interview for DSM (SCID). Den är baserad på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3:e och reviderade upplagan, DSM-III-R), vilken är ateoretisk i sin konstruktion. Den klassificerar personlighetsstörningar på axel II utifrån tre kluster. Kluster A, inrymmer “udda” personligheter (paranoida, schizoida, schizotypa). Kluster B inrymmer “dramatiska” personligheter (antisociala, borderline, hysteriska, narcissistiska) och kluster C inrymmer “oroliga” personligheter (undvikande, osjälvständiga, passivt-aggressiva, tvångsmässiga).

Urvalet av de 84, i avhandlingen undersökta, injicerande drogmissbrukarna var hämtade från en kohortprocedur mellan 1994 och 1996 på Sabbatsbergs sjukhus, toxikomanikliniken. Exklusionskriterierna för de icke-psykotiska, men personlighetsstörda patienterna (n=65) var: utskrivning från sjukhuset före 4 veckor, långvarig psykofarmakologisk behandling, stark affektiv uni-/bipolärt syndrom och organiska hjärnskador. Denna grupp av patienter var drogberoende av antingen heroin (n=36 ) eller amfetamin (n=29), enligt DSM-III-R. En del hade även “sidodroger” under perioder, såsom kokain och alkohol. Procentfördelningen av personlighetsstörningar var överensstämmande med större studier (se tabell 1). Exklusionskriterierna för de psykotiska patienterna (n=19) var: utskrivning före 6 veckor, schizoaffektiva störningar, schizofreni, organiska psykoser och stark affektiv uni-/bipolärt syndrom. På grund av den svåra psykosen dessa patienter led av, kunde ej personlighetsstörning dokumenteras. Alla utom en (heroinmissbrukare) var substansberoende av i stort sett alla droger och preparat.

Resultaten i första studien visade att betydelsefulla skillnader fanns mellan psykotiska (n=19) och icke-psykotiska drogmissbrukare (n=65) i sättet försvarsmekanismerna reaktiverades mot subliminal ångest i DMTm. De psykotiska missbrukarna visade på: ”traumatisk ångest”, det vill säga testpersonen upplever starka färger i bildinnehållet, trots att de endast är svart-vita; även tecken på ”reifikation”, det vill säga förstelning eller livlösa upplevelser av det affektfulla bildinnehållet, samt realitetsbrist, det vill säga stora svårigheter att differentiera symboliskt innehåll från realistiskt. De psykotiska missbrukarna hade även signifikant mer av ”förnekande genom omvändning”, det vill säga de omvände bildinnehållet i DMTm så att det passade den egna psykopatologin bättre. Med andra ord, om en missbrukare hade stark separationsångest kunde denne uppleva ”tvillingar” i bildinnehållet, trots att den inte fanns där. Utifrån patientens perceptuella upplevelse kan det tolkas som att det inte känns lika ensamt. Tre emotionella barriärer är teoretiskt förankrade till ”förnekande genom omvändning” som psykotikerna hade svårigheter i att upprätthålla. Dessa var (1) separations- och olikhetsbarriären, (2) könsbarriären samt (3) generationsbarriären.

Dessa resultat har betydelse för hur psykoterapeutiska interventioner skall genomföras under behandlingar med psykotiska missbrukare, vare sig de är individuella samtal eller i miljöterapeutiska sammanhang.

I den andra och tredje studien undersöktes de 65 drogmissbrukarna med personlighetsstörningar. Det visade sig att ”projektiv introaggression”, det vill säga svårigheter att korrekt uppfatta aggressioner och istället sammanblanda dessa med till exempel illamående eller utsatthet, korrelerade med kluster A, (”udda”). Det var missbrukarna med paranoid samt schizotyp personlighetsstörning som bidrog till detta resultat. Försvaret ”inhibition” korrelerade till kluster C (”oroliga”). Intressant nog var det missbrukarna med undvikande personlighetsstörning som i stort sett ensamt bidrog till detta klusterresultat.

Andra intressanta resultat avseende försvarsmekanismer och personlighetsstörningar hos missbrukare, är: ”introaggression” (självdestruktivitet) korrelerade med borderline personlighetsstörning och ”isolering” av affekter korrelerade med obsessiv-kompulsiv personlighetsstörning. Dessa samband har empiriskt stöd i andra perceptgenetiska studier (utan parametern drogmissbruk), vilka refereras till i avhandlingen. Drogmissbrukarna med narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande” mot separationsångest i form av ”förlust av det trygghetsgivande självobjektet”.

De 47 drogmissbrukarna med antisocial personlighetsstörning (ASP) i kluster B, plus en komorbid andra personlighetsstörning analyserades separat. Resultaten visade att patienterna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande”, ASP/borderline personlighetsstörning hade ”introaggression” samt ”hotbortfall”, vilket är ett annat DMTm tecken som tyder på svårigheter att hantera aggressioner, och slutligen missbrukarna med ASP/ osjälvständig personlighetsstörning hade ”reaktionsbildningar” samt ”identifikation med aggressorn”

I den fjärde studien undersöktes de 47 missbrukarna med ASP plus en komorbid andra personlighetsstörning. Syftet var att utforska hur personlighetsegenskaper, utifrån KAPP, korrelerade till de tre DSM-III-R klusterna (udda, n=8; dramatiska, n=21; och oroliga, n=18). Försvarsmekanismerna var ju redan dokumenterade (se ovan).

Här visade det sig att höga värden på skalorna, det vill säga svårigheter på respektive skala, ”Beroende och separation”, ”Hantering av aggressiva affekter”, ”Alexityma drag”, ”Normopatiska drag” samt ”Sexuell tillfredsställelse” var överrepresenterat i klustret B, ”dramatiska”. Drogmissbrukarna med ASP/narcissism visade sig ha högst psykopatologi i samtliga fem skalor. Patienterna med ASP/borderline hade hög patologi i ”Hantering av aggressiva affekter” samt kapaciteten att erhålla ”Sexuell tillfredsställelse”. I relation till försvarsmekanismer var det intressant att patienter med ASP/narcissism ”förnekade” sin inverkan i KAPPs utforskningsområde kring ”Sexuell tillfredsställelse”. De sa i högre utsträckning: ”Ingen person verkar kunna tillfredsställa mig” medan patienter med ASP/ borderline personlighetsstörning sade: ”Jag har det inte bra sexuellt, ofta utsätter jag mig för destruktiva situationer” (introaggression—självdestruktivitet).

Vissa skalor i KAPP och tecken i DMTm korresponderar i mätning (om än olika) av varierande psykologiska fenomen. Exempelvis överensstämmer skalorna i KAPP ”Beroende och separation” och ”Alexityma drag” (det vill säga svårigheter att förnimma och uttrycka nyanser i känslolivet) med försvarsmekanismen ”markerat förnekande” enligt psykoanalytisk teori. Att drogmissbrukarna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade detta, som studien visade, överensstämmer även med resultat från andra studier.

Slutord.
Man har avsevärda fördelar att ha kännedom om dessa resultat vid planering av behandlingar för missbrukare. Utifrån empiriskt beprövad personlighetsbedömning kan vi alltså få en uppfattning om vilken grupp som behöver mer specifik intervention i behandling. Exempelvis bör man vara väl förberedd inför behandling av patienter från kluster B, ”dramatiska”, då de uppvisar högre patologier i denna avhandling och som kliniskt alltid involverar psykoterapeuten i sina dilemmor, vare sig han vill eller inte. Man kan också bygga upp ett dataregister för empirisk forskning. Andra betydande iakttagelser, vilka också tas upp i studie fem, är att tillämpa triangulering av metoder. Det betyder, utifrån författarens perspektiv, att vid en och samma bedömningsperiod av en missbrukare (eller grupp av dem) tillämpa olika metoder som fångar upp olika medvetandenivåer av psyket. Det skulle kunna vara till exempel DSM systemet, som avser i huvudsak att utröna det medvetna i psyket hos patienten. Därefter skulle man till exempel kunna applicera KAPP, som enligt författaren huvudsakligen undersöker det förmedvetna dimensioner hos patienten med drogmissbruk. Slutligen skulle man kunna testa en patient med ett projektivt test, som avser att tolka det omedvetna i psyket. Villkoren för validering av metoderna skulle förbättras avsevärt inom missbrukarvården och dessutom skulle patienten få en högre kvalitetssäkring vid personlighetsbedömningen. I framtiden hoppas jag att fler empiriska studier görs inom området personlighetsbedömning, vilket jag anser utgör basen och möjligheten till vetenskaplig evidensbaserad evaluering av behandlingseffekter. Inom området ”empirisk utvärdering av psykoterapi” finns stora vinster att hämta redan vid god personlighetsbedömning.

En manual för psykodynamisk diagnostik (PDM) – ett försök att kompensera för den deskriptiva psykiatrins diagnostiska etiketterande.

Nancy McWilliams, en modern frontfigur inom den psykodynamiska skolbildningen, skriver i en text om hur tankarna kring PDM (psychodynamic diagnostic manual) växte fram. Hon beskriver hur synsättet inom psykiatrin hastigt förskjutits, från att handla om en helhetlig syn på människan till att mer snävt definiera sjukdomar, etikettera dessa och inleda behandling som uteslutande handlar om att eliminera olika yttre symtom.

McWilliams gör en kort historisk exposé där hon redogör för hur det rådande diagnostiska verktyget inom psykiatrin kommit till – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Som i sin ambition att vara ateoretisk, för att på så sätt utgöra en gemensam grundsyn för olika yrkeskategorier inom psykiatrin, också uteslutande blivit en deskriptiv manual.

Ett gemensamt språk och en ateoretisk ingång är något som McWilliams visserligen ser ett behov av, men som det är idag förlitar sig kliniker enkom på yttre karakteristika. De diagnostiska kriterier som en kliniker inom psykiatrin är tvungna att använda är alltså nästintill uteslutande yttre observerbara beteenden.

Utan att väga in inre egenskaper blir diagnostiken lätt ihålig och riskerar att missa målet – det vill säga att erbjuda patienten det bemötande och den behandling hon önskar! McWilliams skriver i sin text att DSM med tiden kommit att offra validiteten i ett desperat försök att öka den diagnostiska reliabiliteten. DSMs validitet har ifrågasatts otaliga gånger och på senare tid har forskning (Herzig & Licht, 2006; Shedler & Westen, 2007) även visat att dess reliabilitet är otillfredsställande.

Den bristande reliabiliteten kan också tänkas ha en politisk-ekonomisk dimension. Kanske väljer man som kliniker inte bara den diagnos som passar bäst in på patienten, kanske väljer man också utifrån de konsekvenser man vet att diagnosen kommer göra gällande. (Exempel på detta kan vara dagens debatt om neuropsykiatriska diagnoser som genererar extra pengar till skolan).

Hon lyfter också upp att forskning visar att personlighetsrelaterad problematik förmodligen spelar en överordnad roll vid psykisk ohälsa samt att denna med största sannolikhet går att placera längs ett kontinuum. Traditionellt brukar man, inom psykodynamisk teori, tala om personlighetsorganisation. Inom DSM har man, i dagsläget ändå valt att dela personlighetsorganisationen i klart avskiljda kategorier – olika personlighetsstörningar. Resultatet blir då att patienterna ofta uppfyller kriterierna för mer än en personlighetsstörning samtidigt – personlighetsrelaterad diagnostik enligt DSM-systemet kan alltså på goda grunder i viss mån anses vara godtycklig.

I dagens evidensforskning, som uteslutande utgår ifrån DSM-diagnoser, renodlar man också patienter avseende diagnos. I depressionsstudier finns således inga personlighetsstörda patienter med – vi får en psykologisk forskning som säger mycket om hur vi kan ska behandla patienter med ”enkel” axel-1-relaterad problematik, men som säger desto mindre om hur vi ska behandla personlighetsrelaterad problematik.

DSM är heller inte gjort för att vägleda kliniker i frågan hur patienten bäst bör bemötas för att främja den terapeutiska alliansen – vilket troligen kommer vara en avgörande faktor för behandlingsutfallet.

PDM växte fram som en reaktion på rådande psykiatrisk diagnostik. Inom PDM värdesätter man inre egenskaper och väger in dessa när man ställer en diagnos. Som grund för en diagnos, enligt PDM, ligger personlighetsorganisationen och personlighetstypen, den så kallade p-axeln. Tanken är att man först måste försöka finna vilken typ av personlighet patienten har för att sedan, i den kontexten, förstå hans/hennes specifika problematik.

PDM utgör ett försök att brygga över den deskriptiva psykiatrins tydliga begränsningar. DSM har lett till att korttids- och farmakologiska insatser fått en framskjuten roll i bemötandet av psykopatologi. Detta på bekostnad av de långa, komplexa, icke-tidsbegränsade terapiformerna.

PDM ersätter inte det rådande DSM-systemet, snarare agerar det som ett välbehövligt komplement. Den täcker såväl vuxna som ungdomar, barn och spädbarn.

För vuxna utgår man ifrån den så kallade P-axeln – personlighetsmönster och personlighetsstörningar. Denna består i sin tur av en övergripande personlighetsorganisation fördelad över ett kontinuum (grav borderline till lätt neuroticism) samt personlighetstyp/störning. Tanken är att din personlighet tar sig i olika uttryck beroende på var du placerar dig avseende personlighetsorganisation. Manualen beskriver en rad observerade personlighetsstörningar, deras centrala drag och eventuella differentialdiagnoser. Poängen är att man utgår ifrån inre egenskaper och dynamik snarare än yttre observerbara karakteristika.
Näst kommer M-axeln (mental functioning) som kan beskrivas som ett alternativ till DSMs GAF-skala. Den listar ett antal olika mentala egenskaper/förmågor som är viktiga för individen och centrala för att klinikern skall förstå klientens specifika problematik. Den utgår alltså inte ifrån yttre, observerbara kriterier så som GAF.

S-axeln utgår ifrån DSM-axel-1-diagnoser, men beskriver istället hur det är att lida av dem. För varje kategori utgick författarna från kognitiva, affektiva, somatiska och interpersonella faktorer i att lida av en specifik diagnos. Förhoppningen är att detta, på ett enklare sätt, skall göra att klinikern kan empatisera med sin patient och sätta sig in i hennes subjektiva situation.
Slutligen får vi ta del av fallexempel utformade för att visa på manualens styrkor och systematik. De fyller också en tydlig funktion då de visar att vitt skild problematik kan ge upphov till liknande symtom.

Avsnittet om barn och ungdomar täcker in samma områden, men de är disponerade annorlunda. Här börjar man istället med M-axeln för att få reda på barnets utvecklingsnivå, som är överordnad dess personlighet. P-axeln kallas också för ”emerging personality patterns and disordes” för att understryka att det handlar om en individ i utveckling. S-axeln är konstruerad i likhet med den för vuxna. Här finns också ett avsnitt om tidig barndom där man redogör för tidig problematik och problemområden.

Manualen avslutas dessutom med en välbehövlig genomgång av relevant forskning.

Nu tar psykodynamiskt.nu julledigt. Vi ses igen 2012 – vi önskar er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år!

Karin och Jakob

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Under senare år har vi sett ökade krav och önskemål om empiriskt förankrade begrepp och metoder inom vårt arbetsfält. Inte minst har debatten gällt den psykodynamiska psykoterapin. För några år sedan nåddes jag av ett e-brev publicerat på en sändlista för personer som arbetar med psykospsykoterapi. E-brevet gjorde gällande att man i Tyskland gjort bedömningen att psykodynamisk terapi är tillfredsställande vetenskapligt beprövad och därför ska tillhandahållas i offentlig vård.

Här väcktes frågor hos mig om vad som kan vara annorlunda i en tysk bedömning av evidensfrågan mot andra länders motsvarande bedömningar. Mitt sökande gav inga fullödiga svar, men ledde till att jag fick kännedom om en tyskspråkig forskning som mer eller mindre saknas i den engelskspråkiga forskningsvärlden. Ett av fynden, som nu finns tillgängligt på engelska, var diagnosmaterialet OPD (Operationalized psychodynamic diagnosis). Den tyska arbetsgruppen bakom diagnosmanualen OPD har sedan drygt femton år tillbaka arbetat med att ta fram ett diagnostiskt instrument där ambitionen är att införliva senare års forskningsfynd, ge en tydlig beskrivning av psykiatriska syndrom och som – framförallt – är utformat för att understödja klinisk diagnostik, behandlingsplanering och behandlings- utvärdering på psykodynamisk grund. Gruppen bestod inledningsvis av ett litet antal tyska forskare och kliniker med psykodynamisk skolning som under tidigt nittiotal tog sig an uppgiften att formulera några första utgångspunkter för ett diagnostiskt ramverk med rötter i aktuell kunskap från olika ur psykodynamiskt hänseende relevanta forskningsområden. En del av den grundforskning som gjorts kring centrala begrepp finns samlad i en antologi (Rudolf, Grande, & Henningsen, 2002), tyvärr endast på tyska. Tidigt utkristalliserades fem områden som kom att utgöra manualens fem axlar:
1. Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
2. Interpersonella relationer
3. Konflikt
4. Struktur
5. Psykiska och psykosomatiska störningar

Utvecklingsarbetet
Fem arbetsgrupper tillskapades för utvecklingen av innehållet av de respektive fem axlarna. Inledningsvis publicerades utgångspunkterna och de preliminära resultaten från pilotstudier i tyskspråkiga tidskrifter. Den första utgåvan av manualen, på tyska, gavs ut 1996 (Arbeitskreis OPD, 1996) och den första versionen av manualen för arbete med barn och tonåringar gavs ut 2003 (Arbeits- kreis OPD-KJ, 2003). Gruppen utvidgades och manualens begrepp testades med avseende på validitet och reliabilitet. Ett omfattande arbete lades under den tidiga utvecklingen på att skapa en god operationalisering som tillåter både teoretisk förankring, tillräcklig överensstämmelse mellan bedömare och hög grad av klinisk relevans. En annan aspekt som man beaktade var att inte göra begreppen alltför teoretiskt skolspecifika, så att manualen ska kunna användas av behandlare med olika psykodynamiska inriktningar. Flera mindre revisioner av axlarnas innehåll följdes av en större revision och omarbetning, OPD-2, som gavs ut på tyska 2006 och översattes till engelska 2008 (OPD Task Force, 2008). Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete. En sammanfattning av validitetsstudier på OPD-manualen finns att läsa på engelska (Cierpka, et al., 2007) och den senaste tidens utveckling av detta arbete finns att läsa på tyska (Zimmermann, et al., 2010).

Den diagnostiska intervjun
Intervjun för OPD-diagnostiken antas ta cirka en timme att genomföra. Kortfattat kan sägas att man förespråkar en intervju som har sin grund i en icke styrande psykoanalytisk hållning, där överföring och motöverföring i patient-terapeutrelationen kan utvecklas. Samtidigt framhåller man behovet av att göra avbrott i den mer neutrala hållningen för mer specifika och riktade frågor. Balansen mellan dessa båda format är nödvändig för att kunna erhålla information av de olika slag som skattas på systemets olika axlar. I manualen påtalas likheten med Kernbergs strukturella intervju i sättet att hantera intervjusituationen.

För att kunna genomföra den diagnostiska intervjun vid ett tillfälle är det nödvändigt att man har ganska god kännedom om de områden man sedan ska skatta och i synnerhet de differentialdiagnostiska överväganden som kan uppstå mellan olika delar av systemet och som kan behöva utkristalliseras genom aktiv styrning av intervjun. Om man är mindre van vid diagnostiken kan förstås intervjun göras vid flera tillfällen där man har möjlighet att följa upp och fördjupa sådant som är oklart.

Skattning med OPD-systemet
Skattningen genomförs direkt efter genomförd intervju. Till varje aspekt som skattas finns en skala med ankringspunkter som beskriver den aktuella bedömningsnivån, i likhet med andra skattningssystem, till exempel GAF (global assessment of functioning).

Åtskilligt stödmaterial för att genomföra skattningarna finns som appendix i manualen. Exempelvis kan man titta närmare på vilka utsagor från patienten som kan vara indikativa för en viss inre konflikt, vilket uppträdande i intervjusituationen som kan ha ett specifikt informationsvärde och vilka typer av interventioner från intervjuaren som kan användas för att undersöka en viss frågeställning djupare.

Axlarnas innehåll
Axel I – Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
Här skattas sådant som livskvalitet, symtombelastning, patientens uppfattning om sina problem samt interna och externa hinder och resurser för förändring. Fokus i dessa skattningar är de senaste två veckorna. Även GAF och livskvalitetsinstrumentet EQ-5 innefattas i axel I. Till stora delar utgörs axel I alltså av sådant som inte är direkt knutet till psykodynamisk teori utan är en naturlig del av en allmän psykiatrisk intervju.

Om syftet med diagnostik är att kunna planera för psykoterapi finns även en så kallad psykoterapimodul som omfattar områden om preferens för olika behandlingsmål (symtomminskning, reflekterande/klargörande av motiv, känslomässigt stöd, aktiv-direktiv inriktning) samt “psychological mindedness” och sekundärvinster av problem. En liknande modul finns även för att skatta faktorer av särskild betydelse för en rättspsykiatrisk kontext.

Värt att nämna för svenska förhållanden är också att psykosomatiska problemformuleringar är väsentligt mer framträdande i den tyska psykoterapitraditionen. Det syns genomgående i manualen att psykosomatiska aspekter uppmärksammas och det märks i synnerhet i axel I där psykologiska och somatiska aspekter av problem, hinder och behandlingsalternativ skattas separat. Patientens sätt att förstå sina problem, såsom kroppsliga och/eller psykiska blir avgörande för motivation och behandlingsstrategier.

Axel II – Interpersonella relationer
Relationella mönster utgör en egen axel och genomförs som en skattning av två kompletterande perspektiv:
Perspektiv A – Patientens upplevelse av sina relationer
Perspektiv B – Andras upplevelse av att relatera till patienten

Dessa perspektiv delas in i två fält vardera:
(Perspektiv A) ”Patienten upplever andra, gång på gång som…”
(Perspektiv A) ”Patienten upplever sig själv (gentemot eller tillsammans med andra) gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever patienten, gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever sig själva med avseende på patienten, gång på gång som…”

Dessa perspektiv matchas sedan mot en lista med fraser som beskriver relationella upplevelser. När de mest centrala aspekterna inom respektive område fastställts sammanfattas detta i löpande text till ett för patienten centralt dysfunktionellt relationsmönster (eller eventuellt flera sådana). Ett exempel på en sådan sammanfattning, hämtad från en fallbeskrivning i OPD-2 ser ut som följer:

…hur patienten gång på gång upplever andra
Patienten upplever andra som krävande och är rädd att inte lyckas leva upp till kraven och generas
…hur hon reagerar på vad hon upplever
Hon försöker undvika detta genom att anpassa sig och genom att göra allt för att ta hand om andra
…den relation patienten (omedvetet) erbjuder andra med denna reaktion
I kontrast till denna självbild framstår hon som krävande och kritisk
...det svar hon (omedvetet) föreslår andra på detta sätt
Detta leder till att andra hanterar henne varsamt och skyddar sig, eller blir oförskämda och tillrättavisande
…hur patienten upplever det om andra reagerar som förväntat
Det är risk att hon uppfattar båda dessa svar som tecken på att hon misslyckats med att leva upp till kraven

Som syns av beskrivningen omfattas alltså både överförings- och motöverföringsaspekter i beskrivningen. Det cykliska och självförstärkande lyfts också upp genom den processbeskrivning som sammanfattar axel II.

Axel III – Konflikt
En inre kamp mellan en persons motiv, önskningar, värderingar och idéer är ofta ett centralt fokus för psykodynamisk teori och terapi. I OPD-systemet beskrivs dessa som sju olika konflikttyper som alla kan manifesteras i aktiv eller passiv form (ofta med inslag av båda). Alla dessa sju konflikter skattas med avseende på förekomst hos patienten i nivåerna ”frånvarande”, ”obetydlig”, ”framträdande”, ”mycket framträdande” eller ”inte möjlig att skatta”. Innan man tar ställning till skattning av enskilda konflikter måste först förutsättningarna för tillförlitlig skattning fastställas. Manualen anger en rad situationer som gör att man inte kan genomföra skattningen. Det kan till exempel handla om att konflikten kan antas vara stressinducerad, alltså vara tecken på en stark reaktion på en mycket svår situation, eller att personen är starkt defensiv under intervjutillfället. Konflikter som berörs är:

• Individuation vs beroende
• Underordning vs kontroll
• Behov av omsorg vs självtillräcklighet
• Självvärdeskonflikt
• Skuldkonflikt
• Oidipal konflikt
• Identitetskonflikt

Till skillnad från det korta tidsspann som uppmärksammas vid skattning av axel I (senaste två veckorna) är perspektivet vid skattning av konflikt ett livsloppsperspektiv. Här beskrivs generella karaktäristika för konflikttyperna, såsom vägledande affekter, vanliga motöverföringsreaktioner och interaktionsmönster likväl som konflikttypiska aspekter av familjemönster, partnerskap, arbete, förhållande till ägodelar, kropp och sexualitet och sätt att hantera ohälsa.

När konflikttyper skattats kan mer än en konflikttyp vara mycket framträdande, men en av dem väljs som central och den andra som sekundär.

Axel IV – Struktur
Strukturen är den bas som formar individens karaktäristiska sätt att ständigt återetablera sin intrapsykiska och interpersonella balans, en uppsättning mentala resurser eller dispositioner med bas i utvecklingspsykologi som är av central betydelse för den psykiska hälsan. Här finns likheter med Otto Kernbergs strukturella teori. Fyra områden skattas, där varje område anger tre funktioner med avseende på självet och tre funktioner med avseende på objektet. Områdena berör självreglering och reglering av objektrelationer, reglering av impulser, affekter och självvärde, emotionell förmåga samt förmåga till anknytning.

I tabellen återfinns uppbyggnaden av området ”emotionell förmåga: inre kommunikation och kommunikation med omvärlden”. De tre funktioner som avser självet kan här förstås intrapsykiskt som förmågan att ha en inre dialog och att förstå sig själv. Förmågan att tillåta framväxten och upplevelsen av affekter inom sig är en förutsättning för detta. I den inre kommunikationen spelar fantasin en viktig roll som förmedlande emotionell upplevelse och som mönster för handlande. Här återfinns också den subjektiva upplevelsen av kroppen och dess inre liv (”body self” respektive ”aliveness”). I objektdimensionen avses det känslomässiga utbytet mellan sig själv och andra. I den här, strukturella bemärkelsen menas att skapa kontakt på en interpersonell-emotionell nivå, att kommunicera sina affekter till andra, att låta sig själv bli nådd av andras affekter och att kunna etablera en ömsesidighet i form av delad förståelse och vi-känsla. De funktioner som syns i kolumnen längst till höger i tabellen är de som skattas. Sedan summeras resultaten till sina respektive överordnade kategorier.

De strukturella resurserna slås samman till ett genomsnitt som utgör den övergripande strukturella nivån. Fyra punkter på den sammanslagna skalan beskrivs också med beteckningarna ”hög nivå av strukturell integrering”, ”måttlig…”, ”låg…” samt ”desintegrerad”. Den sammanslagna strukturella nivån kompletteras sedan med en översyn av styrkor och svagheter som framkommer i profilen av skattningarna. Det är vanligt att de olika skattningarna på axel IV utfaller med låg spridning. Men den variation som uppstår blir då särskilt intressant eftersom den kan utgöra en betydelsefull brist eller resurs för individen.

Axel V – psykiska och psykosomatiska störningar
Denna axel utgörs av den sedvanliga ICD- eller DSM-diagnostik som används i det aktuella landet.

I nästa del går texten bland annat igenom val av fokus och behandlingsplanering, behandlingsutvärdering, OPD-2 i förhållande till PDM samt författarens egna reflektioner kring användandet av OPD-2. Missa inte det! 

För mer information om Riksföreningen Psykoterapicentrum, titta gärna in på deras hemsida! 

Det har länge funnits ett psykoanalytiskt motstånd mot empirisk forskning. Man har hävdat att psykoanalytisk teori och praktik knappast låter sig fångas av så kantigt reducerande metodik som den kvantitativa forskningen kräver. Därför har också mycket av den empiriska forskningen istället riktat in sig mot t.ex. kognitiv beteendeterapi (KBT).

Jonathan Shedler har tillsammans Drew Westen därför utformat Shedler Westen Assessment Procedure, ett försök att göra psykoanalytisk forskning mer tillgänglig för kvantitativa forskningsmetoder utan att göra avkall på komplexiteten och djupet som utgör psykoanalytisk metodik.

Replikerbara resultat är ett måste för empirisk forskning. På grund av detta har forskare försökt minimera subjektiva aspekter, så som klinikers egna bedömningar och slutsatser. Detta är den bakomliggande logiken i arbetet med DSM-IV som klassificerar personlighetstörningar genom att redogöra för manifesta symtom istället för att se till inre, dynamiska aspekter och personlighetsorganisation. Det kan till exempel röra sig om vilka typer av försvar som dominerar den kliniska bilden. Sådant ryms inte inom DSM-systemet då man utgått ifrån att kliniker inte, på ett reliabelt sätt, kan bedöma olika försvarsmekanismer. Detta har i sin tur påverkat de instrument som idag används för att bedöma personlighetsstörningar, exempelvis SCID.

Men vid användandet av dessa instrument förlitar vi oss också i hög utsträckning på patientens förmåga till introspektion då det är han/hon som själv måste rapportera viktiga uppgifter. Patienter som lider av olika personlighetsstörningar saknar ofta just insikt rörande sina egna personlighetsdrag.

Inom den psykoanalytiska traditionen utgår man inte enkom utifrån bedömningar av yttre, manifesta symtom. Man använder också sitt kliniska omdöme och sin expertis för att bedöma inre faktorer hos patienten som är viktiga för att kunna säkerställa att rätt diagnos ställs. I försöken att minska subjektiv påverkan, genom att använda självskattningsskalor och genom att förlägga fokus på de manifesta symtomen har man tagit bort denna aspekt av psykologisk diagnostik. Resultatet blir att de idag förhärskande instrumenten faktiskt inte fångar upp dynamiskt viktiga aspekter utav patienternas själsliga liv.

Shedler menar att det bara finns ett instrument som är känsligt nog att uppfatta dessa nyanser – klinikern!

SWAP 200
Under flera år har därför Shedler och Westen utarbetat ett bedömningsinstrument som man valt att kallar för Shedler Westen Assessment Procedure 200. Det är ett ”assessment tool” utformat för att kunna fånga dynamiskt relevanta aspekter av en människa. Det är ett försökt att standardisera och systematisera klinikers observationer. SWAP består av 200 påståenden som går att applicera på patienten. Exakt hur instrumentet fungerar är alltför komplicerat att gå in på i denna text varför jag hänvisar läsaren till Shedlers egen artikel som jag länkar till nedan. Det är avsiktligt fritt från psykoanalytisk jargong för att tydliggöra vad man egentligen talar om och underlätta kommunikation kliniker emellan. Samtidigt har man haft som vision att inte exkludera olika analytiska begrepp som många finner användbara och har ett högt förklaringsvärde. Sammanställningen av mätinstrumentet var en lång process som sträckt sig över flera år – men resultaten var mycket positiva!

I en studie som bestod av 797 psykologer och psykiater gav 72% av deltagarna SWAP högsta betyg. De angav att ”Jag kunde uttrycka det viktigaste rörande min patient” [genom användandet av SWAP. min anm.].

Intressant är också att SWAP tycks vara ett mycket reliabelt instrument. Studier visar att SWAP är mer reliabelt än de strukturerade intervjuer som används i samband med DSM-diagnostik. Med andra ord har SWAP, som använder klinikerns expertis och ett psykodynamiskt synsätt, högre interbedömarreliabilitet än de strukturerade intervjuer som normalt används inom psykiatrin. (Interbedömarreliabilitet är ett uttryck för att resultat skall vara oberoende av vem som utför testet. Enkelt uttryckt: Om forskare A och forskare B använder samma metod på samma patient så skall de få fram samma svar.)

SWAP – ett nytt sätt att utvärdera psykoterapier?
Eftersom SWAP mäter personlighetsorganisation kan det också användas för att utvärdera terapier. Psykodynamiskt terapi har inte som ensamt syfte att minska symtom varför traditionell psykoterapiforskning som främst lutar sig på symtomremission också blir missvisande för psykodynamiskt orienterade terapiformer. Vi vet idag att PDT visserligen leder till symtomreduktion, men det är en terapiforn där de terapeutiska målsättningarna vida överstiger detta (för mer information se avsnittet om PDT). Vid användandet av SWAP möjliggör man utvärderingar av personlighetsorganisationen. På så sätt kan vi se om terapin också påverkat individen på ett djupare plan, det vill säga om vi genom den terapeutiska processen också påverkat individens personlighetsorganisation.

För att ställa en diagnos med SWAP 200 måste klinikern uppmärksamma multipla teoretiska aspekter av vad som utgör en personlighet. Man blir tvungen att se patienten genom olika dynamiskt relevanta raster, t.ex. drift-, jag-, själv- och objektrelationsperspektiv.

Eftersom SWAP 200 kvanitifierar dynamiska begrepp och formuleringar öppnar det upp för forskning på personlighetsstörningar på ett helt nytt vis. Under utprovningen fann man inte bara att de empiriska fynd man gjorde överensstämde i hög uträckning med de olika kategorier som finns i DSM IV (vilket bör vara föga förvånande då begreppen i DSM i hög utsträckning från början kommer från psykoanalytisk teori). Klart stod det också att diagnoser ställda med hjälp av SWAP var mer kliniskt användbara och drog större nytta av den kliniska erfarenhet som finns inom det psykodynamiska fältet. Därtill fann man också stöd för en depressiv personlighetstyp. Den depressiva personlighetstypen har länge varit vedertagen inom psykoanalytisk teori och att nu ha funnit empiriskt grundade data på att denna ”existerar” är av yttersta vikt för vår syn på depressionen.

SWAP har under utprovningen inte bara prövats av psykodynamiska kliniker, även KBT-orienterade terapeuter och biologiskt inriktade psykiater har fått använda instrumentet – med goda resultat.

I takt med att DSM-systemet blivit allt mer ”objektivt”, deskriptivt och ateoretiskt har man också gjort att det blivit mindre kliniskt användbart i diagnosticerande av personlighetsstörningar. Det speglar inte den kliniska verkligheten eller den erfarne klinikerns tänkande längre. Det vilar heller inte, vilket kanske kan komma som en överraskning, på en empirisk grund. DSM:s kategorier och kriterier är inte kliniskt beforskade, de är skrivbordsprodukter. Till exempel finns det väldigt hög komorbiditet mellan de diagnostiska kategorierna, patienter som uppfyller kriterierna för en personlighetsstörning uppfyller ofta kriterierna för fyra till sex personlighetsstörningar. Test-retest-reliabiliteten utav Axel II-diagnoser är också svag efter en period av sex veckor – detta trots att man försökt göra diagnostiken objektiv och fri från bedömarens subjektivitet. Kriterierna är också utformade på ett sådant sätt att vi missar att diagnosticera individer som lider av olika personlighetsrelaterade problem. Uppskattningsvis 60% av patienter som behandlas för personlighetsstörningar kan inte bli diagnosticerade på Axel II enligt DSM. En annan stor skillnad i jämförelse med DSM IV är att man genom SWAP ser på personlighetsstörningar som ett kontinuum och inte som separata kategorier. SWAP betonar också intrapsykiska och dynamiska faktorer till skillnad från DSM IV som valt att helt fokusera på manifesta symtom.

Fynden som gjorts under forskningen på SWAP visar att psykodynamiska aspekter är centrala för förståelsen av personlighetsproblematik, och dessa aspekter observeras i hög grad även av kliniker som inte bekänner sig till den psykodynamiska skolan.

Följande text baseras på Pavel S. Blagov, MA, Rebekah Bradley, PhD, and Drew Westen, PhD (2007). Under the Axis II Radar Clinically Relevant Personality Constellations That Escape DSM-IV Diagnosis. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 195, Number 6, June 2007.

Forskning visar att personlighetsproblematik förmodligen går att placera på ett kontinuum från svår till mindre svår problematik. Därtill visar den att viss personlighetsrelaterad problematik inte är tillräckligt svår för att uppfylla kriterierna för någon av de olika personlighetsstörningarna i DSM-IV. Trots att dessa individer har personlighetsrelaterad problematik fångar våra gängse instrument inom vården inte upp dem. Därför får de heller inte adekvat behandling. Studier visar att just den här gruppen är väldigt frekvent inom vården. Så mycket som mellan 46% – 60% inom klinisk verksamhet kan tänkas lida av personlighetsrelaterad problematik som idag går obemärkt förbi.

Patientgruppen är konceptuellt förknippad med vad man inom psykodynamisk teori brukar benämna neurotiker. En grupp som redan Freud ägnade mycket uppmärksamhet, men som med tiden marginaliserats inom psykiatrin.

Inom psykodynamisk teori är det mer eller mindre vedertaget att placera personlighetsrelaterad problematik på ett kontinuum, man talar om en underliggande personlighetsorganisation. Kernberg talade om en psykotisk, en borderline och en neurotisk personlighetsorganisation. Problemen kan vara liknande, men beroende på underliggande personlighetsorganisation ser problematiken annorlunda ut. De personlighetsstörningar som idag bedöms som ”reella” inom psykiatrin ligger oftast på en borderlinenivå.

Personlighetsstörningar var till en början heller inte något prioriterat område inom psykiatrin. Det dröjde till och med 1980-talet och DSM-III innan forskare började undersöka dessa tillstånd närmre. I och med att man introducerade ett multiaxialt diagnostiskt system med personlighetsstörningar på axel II så uppmuntrades också kliniker att ta personlighetsrelaterad problematik på allvar och väga in detta i sin kliniska bedömning av symtom på axel I. Men gränserna för vad som skall anses vara en relevant personlighetsproblematik drogs godtyckligt, man skapade fasta kategorier och grupperingar som inte speglade den kliniska verkligheten.

I en studie från 2007 inriktar sig forskarna mot just den här patientgruppen, som hamnar under DSM:s gränsvärden. Man använder sig av SWAP 200, ett instrument för att bedöma personlighetstyper, för att empiriskt undersöka patienternas förekomst och problematik.

Man fokuserar därför på patienter som psykiatrin normalt anser vara ”högfungerande” varför patienter med svårare personlighetsproblematik sorterades ut ur undersökningsgruppen. Undersökningsgruppen bestod av 159 högfungerande patienter (med medelvärde: GAF: 71.0, SD: 11.3) med personlighetsrelaterad problematik. Med SWAP 200 fann man fyra olika typer av personlighetstyper i den högfungerande gruppen: depressiv (eng. depressive), fientligt tävlingsinriktad (hostile-competetive), tvångsmässig (obsessive), och hysterisk (hysterical) personlighetsproblematik.

Den depressiva, tvångsmässiga och hysteriska personlighetstypen är välkänd i den psykodynamiska litteraturen. Gruppen här beskriven som ”fientligt-tävlingsinriktad” påminner i vissa avseenden om vad litteraturen normalt brukar benämna narcissistisk personlighetstyp. Att andra personlighetstyper så som paranoid och antisocial inte funnits i den här gruppen beror med största sannolikhet på att dessa patienter i hög utsträckning blir diagnosticerade med motsvarande DSM-diagnoser. Detta medför i sin tur att de inte går att beskriva som högfungerande. I andra studier där man använt SWAP 200 har man dock kunnat se dessa personlighetstyper.

Resultaten får anses vara lovande, men preliminära. SWAP 200 kan möjligtvis vara ett instrument som kan hjälpa oss att få kännedom om personlighetsrelaterad problematik som DSM-IV inte kan fånga upp. Samtidigt behövs det mer studier på området för att kunna dra långtgående slutsatser.

Foto: Hus Khzam