Tag Archive | "Affektfokuserad terapi"

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Boktips: Affektfokuserad psykodynamisk terapi

Posted on 24 May 2015 by Jakob Mechler

apdtstörre

En efterlängtad och välbehövd svensk introduktion

Affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi är en metod med växande forskningsstöd (Abbass et al., 2014; McCullough, 2009; Lilliengren et al., in press). Gemensamt för de olika affektfokuserade metoderna är att man har en ambition att vara så effektiv som möjligt, det vill säga att terapins längd inte anses ha ett egenvärde och så snabb lindring som möjligt är önskvärd. Vidare ses affekter som centrala, meningsbärande enheter och man arbetar efter grundantagandet att psykisk ohälsa uppstår när vi undviker smärtsamma affekter som förknippats med ångest.

Med tanke på det växande intresset för affektfokuserad psykodynamisk terapi är det förvånande att det inte funnits någon lättillgänglig introduktionsbok på svenska, förrän nu! Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi, på Natur och Kultur. De sex författarna är verksamma kliniker och forskare. Många av dem undervisar på olika universitet.

Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi

Boken inleds med en teoretisk och historisk genomgång, man inleder med att gå igenom basaffekterna, reder ut lite begreppsförvirringar som ofta uppstår, samt ger en tydlig historisk genomgång kring hur den här specifika inriktningen inom psykodynamisk psykoterapi växt fram.

Därefter kommer ett kapitel som fokuserar på neuropsykologiska aspekter av det affektfokuserade arbetet för att sedermera gå in mer på det praktiska hantverket. Genomgående finns kliniska vinjetter där författarna tydliggör interventioner och teoretiska spörsmål. Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi. Det är bland annat hennes anpassning av Malans trianglar som man refererar till. Vidare finns influenser av AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy; Fosha) samt ISTDP (Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy; Davanloo). Boken är på så sätt ett sympatiskt ihopkok av flera olika inriktningar, vilket väl också är rimligt i en introduktionsbok. Man påtalar då och då olika skillnader mellan de olika inriktningarna, men går aldrig i närmare på dem. På ett sätt blir det kanske lite otydligt då det ändå finns skillnader mellan inriktningarna, men samtidigt undviker man vad Freud kallade för der Narzißmus der kleinen Differenzen.

 Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi.

Boken är lättläst och enkel att ta till sig och utgör på så sätt en god introduktion till affektfokuserad psykodynamisk terapi. Stundtals kan den dock kännas något för kort. Det är tydligt att författarna är förankrade i den affektfokuserade litteraturen och att de har mycket att ge. Som läsare hade jag – som man nästan alltid gör – önskat mer kliniskt material. De olika vinjetterna är mycket bra och tydligt skrivna, men för att riktigt utförligt mejsla ut det kliniska arbetets detaljer hade de i flera fall gärna fått vara längre. Personligen hade jag också gärna sett att man använt psykodynamiska begreppsbeskrivningar som överföring och motöverföring, men författarna motiverar samtidigt väl varför de istället väljer att beskriva sådana teoretiska konstrukt i allmänna ordalag.

Mindre invändningar till trots är boken välskriven och intressant. Inte minst inledande kapitel som förtjänstfullt beskriver den affektfokuserade terapins utveckling.  Personligen uppskattade jag speciellt kapitlen om grundprinciper för affektfokuserat psykoterapiarbete samt om försvar. Man får hoppas att den här boken endast utgör ett startskott och att författarna kommer att gå vidare med kommande böcker. Kanske är då tiden mogen för mer specialiserade böcker inom området nu när en tydlig introduktionsbok finns som kan ligga till grund för en kommande generation affektfokuserade dynamiker.

Comments (0)

Tags: , , , ,

Tips: Abbass kommer till Sverige och Köpenhamn

Posted on 04 July 2014 by Psykodynamiskt

ALLAN ABBASS:
11-14 september 2014
Rapid Assessment and Handling of
Resistance in Psychotherapy:
ISTDP FOR THE RESISTANT CLIENT

Anmälan: Anmäl dig genom att först skicka ett mail (på engelska) till abbass@bellaliant.net, och sedan betala in anmälningskostnaden. Ange ”3rd Swedish ISTDP Immersion 2014” i rubriken.Kostnad: Kostnaden för studenter är 1100 kanadensiska dollar och för yrkesverksamma 1200 (ca 6700 resp. 7300 SEK). Priset inkluderar lunch, fika och handouts.

Olika affektfokuserade psykodynamiska terapier har vunnit mark på sistone, inte minst i Sverige. Allt fler kliniker väljer att vidareutbilda sig i Affektfobiterapi, AEDP eller ISTDP. En av de främsta namnen inom affektfokuserad psykodynamisk terapi är Allan Abbass. Han är känd som en mycket skicklig kliniker och forskare. I dagsläget är flera randomiserade kontrollerade studier på ISTDP på gång och Abbass är därtill också inblandad i flertalet olika metaanalyser av psykodynamisk terapi. Till hösten kommer han till Stockholm och Köpenhamn för att genom videpresentationer lära kliniker arbeta med patienter med högt motstånd. Hans presentationer brukar vara väl besökta och vi har skrivit om ett av hans besök tidigare på bloggen (http://psykodynamiskt.nu/?p=3365).

Motstånd är vanligt inom alla former av psykoterapi. Förutom att det är väldigt kostsamt och frustrerande för behandlare så leder det även till att behandlingarna förlängs, patienterna hoppar av och till att vissa behandlingar har negativ effekt. För att bemöta problemet med motstånd utvecklade Habib Davanloo intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP). Den centrala terapeutiska processen i ISTDP baseras på ett kontinuerligt arbete med att utvärdera och bemöta patientens motstånd, ångest och ambivalens. Enligt den forskning som genomförts på metoden möjliggör ISTDP behandling av upp till 86% av patienterna som söker psykoterapi.

Med hjälp av videoinspelade terapier presenterar Allan Abbass under den här fyradagarskursen en grundläggande introduktion till ISTDP följt av en fördjupning inom området motstånd. Abbass är professor i psykologi och psykiatri, verksam vid Dalhousie University i Halifax, Kanada, där han bland annat driver ”Centre for Emotions and Health”. Han har publicerat hundratals artiklar om process och utfall i ISTDP, och han är dessutom inblandad i arbetet bakom Cochrane Reviews utvärderingar av dynamisk korttidsterapi.

Kursen berör följande teman:
– Grunderna i Davanloos metapsykologi
– Översikt av lämpliga patienter med videoillustrationer
– Psykodiagnostisk utredning av motståndet
– De centrala interventionerna i ISTDP: press, utmaning, frontalkrock.
– Att anpassa och hitta rätt timing i interventionerna
– Partiell och fullständig upplåsning av det omedvetna
– Behandlingsprocessen för patienter med högt motstånd

Anmälan: Anmäl dig genom att först skicka ett mail (på engelska) till abbass@bellaliant.net, och sedan betala in anmälningskostnaden. Ange ”3rd Swedish ISTDP Immersion 2014” i rubriken.Kostnad: Kostnaden för studenter är 1100 kanadensiska dollar och för yrkesverksamma 1200 (ca 6700 resp. 7300 SEK). Priset inkluderar lunch, fika och handouts.

Plats: Campus Ersta, Ersta-Sköndal Högskola.

November 20-21 2014
Danska ISTDP-föreningen (DK-ISTDP):
THE 3. NORDIC ISTDP CONFERENCE:
ISTDP for treatment resistant patients with personality disorders
Registration before August 19th: 2014 Registration after August 19th 2014 Full fee: 2.720 DKK Full fee: 3.200 DKK Members of DK-ISTDP: 2.295 DKK Members of DK-ISTDP: 2.700 DKK Students: 1.650 DKK Students: 1.950 DKK The fee includes a morning snack, light lunch, afternoon snack, and coffee/tea For information and registration: Go to www.istdp-danmark.dk and follow the instructions

I November kommer såväl Jon Frederickson som Allan Abbass att föreläsa i köpenhamn:

Torsdag 20 November 2014 (Allan Abbass, MD, FRCPC)

Abbass kommer att gå igenom en så kallad ”trial therapy”, dvs en första förlängd terapisession. Patienten lider av hög ångest, somatisering samt är mycket ambivalent till att engagera sig i terapin (högt motstånd). Abbass kommer att i detalj gå igenom terapisessionen för att tydliggöra hur man kan skräddarsy ISTDP-behandling till den specifika patienten för att optimera behandlingen avseende effektivitet.

Fridag 21 November 2014 (Jon Frederickson, MSW)

Frederickson kommer att visa sitt arbete med en fragil patient som förnekar att han har ett problem att arbeta med i 51 minuter. Frederickson kommer tydliggöra hur terapeuten kan bemöta olika former av primitiva försvar samt hur man genom processbaserad diagnostik kan skilja neurotiska patienter med högt försvar från patienter som är borderlineorganiserade.

Registration before August 19th: 2014 Registration after August 19th 2014 Full fee: 2.720 DKK Full fee: 3.200 DKK Members of DK-ISTDP: 2.295 DKK Members of DK-ISTDP: 2.700 DKK Students: 1.650 DKK Students: 1.950 DKK The fee includes a morning snack, light lunch, afternoon snack, and coffee/tea For information and registration: Go to www.istdp-danmark.dk and follow the instructions

Comments (0)

Tags: , , ,

Recension: Co-Creating Change

Posted on 10 November 2013 by Jakob Mechler

co-creating-change

Frederickson har ett enkelt, tilltalande sätt att formulera sig vilket gör svåra koncept lätta att ta till sig.

Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) är en behandlingsform som alltmer vinner mark i Sverige. Det finns flera pågående så kallade core groups i Sverige och ledande terapeuter föreläser och handleder regelbundet i Sverige. Terapiformen, som till en början utvecklades av Habib Davanloo för patienter med högt motstånd på vilka sedvanlig terapi eller analys tycktes ha liten effekt på 1960-talet. Det har dock tagit tid för metoden att få fäste – en anledning kan tänkas vara att det saknats en vettig beskrivning av själva hantverket som terapin består av.

Patricia Coughlin har skrivit en introduktionsbok, men den är begränsad till övergripande drag och tekniker. Dessutom är den numer något daterad och innehåller inget om det ”graderade formatet”, det vill säga den anpassade form av ISTDP som används för fragila patienter med låg ångest- och affekttolerans. Nu har Jon Frederickson precis gett ut Co-creating Change – Effective Dynamic Therapy Techniques. Boken är uppdelad i tre delar: (1) Allmänt om tekniken i ISTDP, hur man etablerar ett fokus och vad man fokuserar på i behandlingen, (2) Det graderade formatet – behandling av fragila patienter och (3) behandling av patienter med mycket motstånd.

Borta är också en del av det traditionella språkbruket inom ISTDP, istället för ”pressure” talar Frederickson istället om ”invite” och han förklarar termer som ”head on collision with resistance” på ett sätt så att läsaren förstår vad det hela går ut på.

Boken är på knappa 500 sidor och formligen fullmatad med information. Framför allt så illustreras i stort sett alla principer med tydliggörande transkriptioner tagna ur riktiga terapier. Detta gör att man hela tiden känner sig nära materialet och verklighetens terapi. Frederickson har ett enkelt, tilltalande sätt att formulera sig vilket gör svåra koncept lätta att ta till sig. Borta är också en del av det traditionella språkbruket inom ISTDP, istället för ”pressure” talar Frederickson istället om ”invite” och han förklarar termer som ”head on collision with resistance” på ett sätt så att läsaren förstår vad det hela går ut på. Han går också grundligt igenom det graderade formatet och beskriver genomgående metoden på ett mycket sympatiskt sätt. ISTDP missuppfattas ibland som en väldigt aggressiv eller konfrontativ metod, men när man läser Fredericksons bok blir det lättare att förstå vad de olika interventionerna ämnar åstadkomma och vad som är rationalen bakom dem.

Trots den tekniska ansatsen känns boken inte distanserad eller ”kallt analytisk”.

Bokens största tillgång, dvs. dess omfattning och detaljrikedom, blir paradoxalt nog också dess svaga punkt. Det finns så mycket information att man som läsare lätt går bort sig. Som introduktion till ISTDP är möjligen Patricia Coughlins ”Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy” fortfarande att föredra, men där saknas till exempel helt avsnittet om det graderade formatet vilket är avgörande för att kunna arbeta med många patienter. Fredericksons bok saknar nästan helt genomgång av bakomliggande teori. Här finns kortare avsnitt där han visserligen går igenom grundantaganden och förklarar hur man inom ISTDP ser på ångest, smärta och lidande, men i stort är det verkligen en bok som handlar om teknik. På det sättet är det också en unik bok inom den dynamiska foran där just teknik ofta är eftersatt i förhållande till teori. Trots den tekniska ansatsen känns boken inte distanserad eller ”kallt analytisk”. Tvärtom framstår Fredericksons högst strukturerade och tekniska ansats som djupt empatisk och fokuserad på att hjälpa patienten. Det är spännande att ta del av dessa personers inre resa och Fredericksons metodologiska ekvilibrism blandat med stort hjärta och engagemang.

Boken rekommenderas varmt till klinikern som vill fördjupa sig inom affektfokuserad dynamisk terapi, men även till den som är mer klassiskt inriktad. Avsnitten om ångest och försvar torde ge alla dynamisk kliniker ökad insikt i arbetet med patienter, inte minst patienter som har svårt att reglera affekter och som lätt översvämmas av ångest. Som komplement kan även Fredericksons filmer rekommenderas – de ger en tydlig bild av det praktiska hantverket som ligger bakom en god terapeutisk allians i mötet med det som är allra svårast att närma sig för patienten.

 

 

Comments (4)

Tags: , , , , , , , , , , ,

ISTDP i slutenvården minskar behovet av ECT

Posted on 18 March 2013 by Jakob Mechler

copyright Amit Chattopadhyay

Abbass, A. A., Bernier, D., & Town, J. M. (in press). Intensive Short-­?term Dynamic Psychotherapy Associated with Decreases in Electroconvulsive Therapy and Briefer Admissions on Adult Acute Care Inpatient Ward. Psychotherapy and psychosomatics, 1–5.

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7).

Tidigare data tyder på att ISTDP är en effektiv metod för att minska behovet av ECT samt hjälpa patienter för vilka ECT inte fungerat (Abbass & Bain, 2009).

Forskarna bakom denna studie implementerade därför intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) på en akut slutenvårdavdelning. En psykolog utbildad i ISTDP anställdes för en deltidstjänst och terapin utfördes individuellt och började alltid med en bedömningssession (om 30-120 min) för att bedöma patientens kapacitiet för ångestreglering och behov av terapi.

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7). Dessa motsvarade 32,4 procent av den totala mängden patienter på avdelningen under den här tiden. Primära diagnoser var egentlig depression (50%), psykos (19%), bipolär sjukdom (13%), somatoform störning (9%), ångest (6%) och personlighetsstörning (3%).

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

(1) The Brief Symptom Inventory: Instrumentets globala mått (GSI) gick från 2,4 till 1,8 vid avslutad behandling, en signifikant förändring och en effektstyrka på 0,74 Cohen’s d. Patienterna förbättrades signifikant på samtliga mått förutom ett.

(2) Interpersonal Inventory Problems: Även här förändrades patienterna signifikant avseende det globala måttet samt avseende subskalor “dependent” och “too open”.

Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9 på systerkliniken.

Slutligen jämförde man hur mycket ECT använts. Här hade man en systerklinik där patienterna inte erbjudits ISTDP. De två klinikerna får patienter remitterade till sig från samma centrala enhet och patienter kommer till respektive mottagning när denna har plats att ta emot dem. Det finns ingen därför ingen anledning att tro att patienterna på de olika klinikerna inte skulle vara jämförbara – även om det ska sägas att de alltså inte randomiserats till de olika vårdplatserna.

Intressant nog fann man att antalet patienter som behandlats med ECT på den klinik där ISTDP implementerats hade sjunkit med 51,5 % (från 13,2 % till 6,4 %). På systerkliniken utan ISTDP såg det tvärtom ut – här hade antalet patienter som behandlats med ECT istället ökat med 30,5% (från 9,7 till 12,7%). Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9% på systerkliniken. Det ökade antalet behandlingar beror dock på att det vid samma tidpunkt som studien implementerades kom nya riktlinjer för ECT-behandling som gick ut på att ge kortare elchocker, men med ett ökat antal behandlingar som resultat. Det ökade antalet sessioner var därmed att förvänta. Vidare fann forskarna att den genomsnittliga vårdtiden minskade med 23% (50,1 till 38,6 dagar) på ISTDP-kliniken, på systerkliniken ökade den istället med 15,8% (25,6 till 30,4 dagar). Terapin betalade dessutom för sig själv genom minskade omkostnader avseende ECT-behandling.

Studien måste naturligtvis tolkas med dess begränsningar i åtanke. Data tyder dock återigen på att ISTDP fungerar och kan ge snabba resultat även för patienter med svår problematik. Forskarna understryker att metoden bör undersökas vidare i den här sättningen!

Foto copyright Amit Chattopadhyay

Comments (1)

Tags: , , , ,

Betydelsen av arbete med affekter i psykodynamisk psykoterapi

Posted on 20 January 2013 by Karin Lindqvist

moon

Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. The American journal of psychiatry, 164(6), 936–41. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.936

Idag är affektfokuserade psykoterapiformer på stark frammarsch inom det psykodynamiska fältet. Men hur står det till egentligen: är affektfokus en viktig komponent i psykoterapi eller är metoderna bara en fluga?

De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Diener, Hilsenroth och Weinberger gjorde 2007 en metaanalys där de undersökte effekterna av affektfokus i psykodynamiska psykoterapier. De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Emotionella upplevelser (emotional experience) definieras som inre, subjektiva känslor, medan emotionella uttryck (emotional expression) rör yttre (interpersonella) manifestationer av dessa känslor.
“Terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten” definieras därmed som all aktivitet hos terapeuten som rör patientens upplevelse eller uttryck av känslor. Författarna exemplifierar typiska interventioner från terapeuten som “Jag lade märke till att din röst förändrades lite grann när vi pratade om din relation, och jag undrar vad du känner just nu.” eller “För att få en klarare inblick i dessa känslor, skulle det kunna hjälpa att fokusera på exakt vad du upplever just precis nu”.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall.

Författarna funderade också på om det kunde finnas möjliga moderatorer för sambandet mellan affektarbete och utfall, såsom metodologisk kvalitet. De valde därför att även titta på huruvida studierna i analysen hade 1) samplestorlek på över 20, 2) adherens-/kompetensskattningar, 3) ljud- eller videoupptagningar för handledning 4) behandlingsmanual och 5) aktiv handledning till terapeuterna under studiens gång. Dessutom tittade man på om olika typer av utfallsmått kunde ha olika stora samband med affektfokus i terapin.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall. Resultaten tyder på en skillnad på 30 procent mellan patienter som behandlas med ett affektfokus i terapin och de som inte gör det! De effektstorlekar man såg av affektarbete motsvarade dem man har sett av allians, vilket ju är en erkänt starkt bidragande faktor till utfall i psykoterapi.
Ingen av moderatorerna blev signifikanta, även om det fanns en tydlig trend till en positiv effekt av ljud- och videoupptagning för handledning, vilket författarna menar visar på vikten av att arbeta med terapeutisk teknik för att maximera behandlingseffekterna.

Dessa fynd, menar författarna, tyder på att psykodynamiska psykoterapeuter behöver ha ett större affektfokus i patientarbetet, för att uppnå större effekter.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om forskningsstödet för ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 2

Posted on 04 November 2012 by Psykodynamiskt

Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Comments (0)

Tags: , , , ,

Länktips: ISTDP

Posted on 17 June 2012 by Jakob Mechler

Intensiv Dynamisk Korttidsterapi är en högintressant terapiform som har växande empiriskt stöd. Här kommer lite länktips till den som är nyfiken. Den har ett växande empiriskt stöd och just nu genomför man en RCT för patienter med svårbehandlad depression.

Peter Lilliengren har skrivit ett referat från Riksföreningen PsykoterapiCentrums höskonferens med Jon Frederickson: Skräddarsydd behandling med ISTDP. Artikeln publicerades ursprungligen i medlemstidningen insikten, men finns nu alltså att läsa online!

Patricia Coughlin är en förgrundsgestalt inom ISTDP och har skrivit några riktigt intressanta inlägg på sin blogg om terapiforskning och utfall. Tyvärr längesedan den uppdaterades, men det som står där är fortfarande högintressant.

För den som är intresserad av ISTDP generellt rekommenderas följande sida: http://oneinfive.ca/topic/istdp/

Jon Frederickson skriver också en väldigt intressant blogg: http://istdpinstitute.com/blog/

Och slutligen, för den som vill hålla sig uppdaterad om vad som händer i Sverige: http://www.istdpsweden.se/

Foto: (c) fellowcreative

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Pilotstudie: affektfokuserad psykoterapi vid graviditetsdepression.

Posted on 24 October 2011 by Jakob Mechler

Dornelas, E. a, Ferrand, J., Stepnowski, R., Barbagallo, J., & McCullough, L. (2010). A pilot study of affect-focused psychotherapy for antepartum depression. Journal of Psychotherapy Integration, 20(4), 364-382. Retrieved from http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0022035 

Att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt.

Det finns försvinnande få studier på psykoterapeutiska interventioner vid depression under graviditeten. Idag finns endast två RCTs som utvärderar olika former av IPT och i stort sett inget mer. Däremot finns det en uppsjö artiklar som ämnar visa att psykofarmaka är ofarligt att använda under graviditeten. Flertalet studier har också visat att det är säkert att stå på antidepressiv medicin vid svår depression under graviditeten, men med tanke på de potentiella riskerna vid medicinering säger evidensläget att det i dagsläget borde vara psykoterapeutiska interventioner som är första-insatser vid lindrig till måttlig depression under graviditeten.

Graviditetsdepressioner är inte bara mödosamma för modern utan är också förknippade med en rad andra negativa konsekvenser: låg vikt vid födseln, för tidig födsel, förändrad frontallobsaktivitet och atypisk affektivt beteende hos spädbarn, ökad motorisk aktivitet och andra beteendesvårigheter. Därtill ökar depression under graviditeten risken för förlossningsdepression samt därigenom en försämrad mor-spädbarnsrelation.

Prevalens
Att det finns så få studier är något förvånande med tanke på att 10 – 15% av alla gravida kvinnor är deprimerade under graviditeten. I socialt utsatta grupper är siffrorna högre – upp till 27% har rapporterats.

Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Affektfokuserad psykoterapi
Tanken med att använda APT vid detta tillstånd är ganska enkel och intuitiv. Under graviditeten exponeras förmodligen modern för en rad nya affektiva erfarenheter därtill är hon biologiskt predisponerad att uppleva dessa känslotillstånd starkare (hormonella förändringar, etc.). Detta att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt. Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Alltså, då forskning visar att depression under gravidideten är associerat med känslor av ilska, oro, sorg och låg självkänsla borde medföra att en terapiform som specifikt adresserar just dessa känslor är verksam.

Den här pilotstudien använde en speciell form av APT som var endast fem sessioner á 60 min långt. Gruppen av patienter var liten, 10 personer. Resultaten var lovande, depressionssymtom på gruppnivå minskade signifikant efter avslutad behandling. Man såg också att ångestsytom minskade, men det skulle behövas en större patientgrupp för att detta skulle bli signifikant. Man kunde också se att den terapeutiska alliansen och patient-terapeutrelationen ökade.

APT kan också tänkas vara speciellt lämpad för gravida kvinnor då den tydligt fokuserar på nödvändigheten att bygga upp self-compassion. Detta var också ett av de vanligaste önskemålet blan studiens försöksdeltagare.

En så pass liten studie kan givetvis inte tas som något annat än en indikation, men APT tycks kunna fungera snabbt (endast fem sessioner!) och effektivt för denna patientgrupp. Ett lovande resultat!

Du kan läsa mer om APT som terapiform och dess forskningsstöd här.

Comments (0)

Tags: , , ,

Senaste nytt på forskningsfronten! Del 2

Posted on 23 October 2011 by Psykodynamiskt

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Du har väl inte missat del 1 rörande utfallsforskningen?

Process
Det presenterades mängder av intressanta processforskningsstudier. Inledningsanförande till konferensen hölls av Lynne Angus och handlade om hur patienters ”narrative” (berättelse) förändras under emotionsfokuserad terapi. För att förstå kvaliteten i patientens berättelse använde hon tre benämningar – ”external/internal/reflective narrative mode”, vilka kan sägas svara på patienternas frågor: Vad hände mig? (External), Vad känner jag? (Internal) och Vad betyder det för mig? (Reflective). Idealt bör patientens berättelse innehålla alla tre komponenterna, annars kanske händelsen inte är helt integrerad. Lynne Angus tog också upp ”positive/problem markers”. Förekomsten av ”problem markers” kunde hjälpa terapeuten att identifiera att patienten inte riktigt hade lyckats hantera något. Exempel var ”Empty story (absence of emotion), Un-storied emotions (under-regulated emotions), Same old stories (overgeneral, stuckness, repetitive negative themes)”, samt ”Broken life stories”. Hennes erfarenheter återfinns i boken ”Working with Narrative in Emotion-Focused Therapy: Changing Stories, Healing Lives” som hon har författat tillsammans med Leslie Greenberg.

En intressant paneldiskussion rörde behandling av suicidnära patienter, där Christopher Perry och Michael Bond presenterade studier av terapeuters motöverföring med denna patientgrupp. Studien visade att dessa patienter i stor utsträckning har negativa reaktioner på terapin och skapar starka negativa motöverföringsreaktioner hos sina behandlare, men också att det fanns ett positivt samband mellan hantering av dessa och utfall av behandlingen. I terapier där terapeuterna lyckades undvika att bli alltför styrande, dominerande eller kontrollerande utan på ett öppet sätt kunde undersöka och arbeta igenom de negativa reaktionerna blev utfallet bättre. En god allians var också en mediator för positivt utfall. Under samma diskussion presenterade Jesse Metzger en studie av vilka försvarsmönster som är förknippade med suicidnära patienter och hur dessa förändras under terapi. Fokus låg på försvar av utagerande typ, respektive bortträngning och dissociation. Dessa var vanligt förekommande hos denna patientgrupp, och förändrades i takt med suicidaliteten – i samband med att patienten fick tillgång till mer mogna strategier/försvar sjönk suicidaliteten (ingen riktning på sambandet antyddes).

Lene Berggraf, doktorand vid Modum Bad-kliniken utanför Oslo, presenterade processdata från en RCT-studie (Svartberg, et al 2004) där psykodynamisk korttidsterapi (enligt McCullough et al., 2003) jämfördes med kognitiv terapi för patienter med personlighetsstörningar i kluster C. I studien fokuserade man på hur behandlingarna påverkade balansen mellan aktiverande affekter (t ex ilska, sorg, positiva känslor mot sig själv eller andra) och hämmande affekter (t ex skam, skuld, rädsla, ångest) och hur detta hängde ihop med utfall. Utifrån kodning av ca 1000 (!) videoband konstaterades att den kognitiva terapin generellt var bättre på att minska hämmande affekter medan den psykodynamiska var bättre på att öka de positiva affekterna. Behandlingarna var lika effektiva men tycks således fungera via lite olika mekanismer.

En intressant panel diskuterade begreppet ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Även om begreppet har rönt en del uppmärksamhet inom olika terapiskolor finns det begränsat med forskning kring fenomenet. Panelen bestod av en grupp forskare med olika skoltillhörighet (Arthur Bohart – klientcentrerad/ humanistisk terapi; Louis Castonguay – KBT; Myrna Friedlander – PDT) och diskussionen leddes av den välrenommerade kvalitativa psykoterapiforskaren Clara Hill. Tre studier presenterades och vi fick i en av dem ta del av en videoinspelning av en episod där en patient rapporterar att han upplevde en ”korrektiv emotionell erfarenhet”. Paneldeltagarna har alla bidragit med kapitel i en kommande bok om korrektiva emotionella erfarenheter i psykoterapi.

Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.

Comments (0)