Idag är affektfokuserade psykoterapiformer på stark frammarsch inom det psykodynamiska fältet. Men hur står det till egentligen: är affektfokus en viktig komponent i psykoterapi eller är metoderna bara en fluga?

Diener, Hilsenroth och Weinberger gjorde 2007 en metaanalys där de undersökte effekterna av affektfokus i psykodynamiska psykoterapier. De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Emotionella upplevelser (emotional experience) definieras som inre, subjektiva känslor, medan emotionella uttryck (emotional expression) rör yttre (interpersonella) manifestationer av dessa känslor.
“Terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten” definieras därmed som all aktivitet hos terapeuten som rör patientens upplevelse eller uttryck av känslor. Författarna exemplifierar typiska interventioner från terapeuten som “Jag lade märke till att din röst förändrades lite grann när vi pratade om din relation, och jag undrar vad du känner just nu.” eller “För att få en klarare inblick i dessa känslor, skulle det kunna hjälpa att fokusera på exakt vad du upplever just precis nu”.

Författarna funderade också på om det kunde finnas möjliga moderatorer för sambandet mellan affektarbete och utfall, såsom metodologisk kvalitet. De valde därför att även titta på huruvida studierna i analysen hade 1) samplestorlek på över 20, 2) adherens-/kompetensskattningar, 3) ljud- eller videoupptagningar för handledning 4) behandlingsmanual och 5) aktiv handledning till terapeuterna under studiens gång. Dessutom tittade man på om olika typer av utfallsmått kunde ha olika stora samband med affektfokus i terapin.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall. Resultaten tyder på en skillnad på 30 procent mellan patienter som behandlas med ett affektfokus i terapin och de som inte gör det! De effektstorlekar man såg av affektarbete motsvarade dem man har sett av allians, vilket ju är en erkänt starkt bidragande faktor till utfall i psykoterapi.
Ingen av moderatorerna blev signifikanta, även om det fanns en tydlig trend till en positiv effekt av ljud- och videoupptagning för handledning, vilket författarna menar visar på vikten av att arbeta med terapeutisk teknik för att maximera behandlingseffekterna.

Dessa fynd, menar författarna, tyder på att psykodynamiska psykoterapeuter behöver ha ett större affektfokus i patientarbetet, för att uppnå större effekter.

Vi har tidigare skrivit om kontroverserna kring psykodynamisk psykoterapi vid psykostillstånd. I Sverige idag rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi vid psykos endast i undantagstillstånd. Orsaken är att forskningsstödet är mycket bristfälligt.

I vintras publicerades dock en dansk studie som jämför stödjande psykodynamisk psykoterapi (SPP) i kombination med sedvanlig behandling (TAU) med endast TAU, under två år, för patienter med ett första psykosinsjuknande. Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Studien, som inkluderade 269 patienter (vilket för övrigt antas vara ungefär en fjärdedel av Danmarks population med denna diagnos!), är utförd vid ett flertal mottagningar i Danmark. Då alla mottagningar inte kunde erbjuda terapi var det inte möjligt att randomisera patienterna, utan endast en tredjedel randomiserades. Man fann dock inga skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende vare sig kön, symtom uppmätt med Global Assessment of Functioning (GAF) och Positive and Negative Symtom Scale (PANSS), funktion mätt med GAF, arbetssituation eller missbruk. För de 167 patienter där man kunde få systematisk data på medicinering fann man heller inga skillnader mellan grupperna. Den enda skillnaden var att gruppen som fick SPP hade en något högre genomsnittsålder än TAU-gruppen (1,4 år).

Patientgruppen hade en medelålder på 23,7 år med en medianålder för insjuknande på 20,0 år. 48% levde ensamma, 26% hade inga vänner, 70% hade ingen utbildning, 22% hade inte arbetat det senaste året, och 30% hade någon form av måttligt missbruk. Medianvärdena för GAF var för symtom 31 och för funktion 35.

TAU bestod av olika behandlingsinsatser beroende på mottagningarnas resurser och patienternas behov. Typiska behandlingsinsatser var korta psykoedukationsprogram, individuella möten med kontaktpersoner och andra (exempelvis sjuksköterskor, undersköterskor, psykologer, socionomer), gruppträffar samt medicinsk rådgivning och lågdosmedicinering.

SPP-behandlingen är manualiserad och fokuserar på patientens svårigheter inom tre områden: 1) Svårigheter med att förstå, tolerera och hantera känslomässiga upplevelser hos själv och andra. 2) Svårigheter med mental bearbetning kopplat till utvecklingen av självagens, en känsla av ett sammanhängande själv och en sammanhängande livshistoria, samt 3) Svårigheter med att etablera känslomässiga band och upprätthålla relationer till andra.

De stödjande inslagen i behandlingen innefattar bland annat fokus på patientens vardag och sociala liv, där terapeuten bland annat hjälper patienten att förstå sina känslor och intentioner i relationer samt att återhämta sig från psykosociala förluster i samband med psykosen. Här ingår också arbete för att balansera upp patientens negativa självbild med hopp och realistisk optimism samt andra psykodynamiska, stödjande tekniker.

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått (PANSS för såväl negativa som positiva symtom, samt GAF för såväl funktion och symtom). SPP-gruppen förbättrades signifikant mer än TAU-gruppen avseende funktion enligt GAF och positiva symtom enligt PANSS, medan symtom enligt GAF hade en tydlig men icke-signifikant trend till favör för SPP. Ingen skillnad fanns mellan grupperna avseende negativa symtom enligt PANSS. Negativa symtom är också det som är svårast att behandla vid psykos, och få behandlingar lyckas komma åt dem överhuvudtaget. Även i denna studie var förändringen av negativa symtom den minsta, även om den som sagt var var signifikant. Vid en analys av dropouts fann man också fler positiva symtom hos patienterna som hoppat av i TAU-gruppen, vilket forskarna tolkar som ett tecken på att SPP möjligen fungerar bättre för att hålla kvar sjukare patienter i behandling.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos. Framtida forskning, skriver de, bör fokusera dels på att finna empiriskt stöd för den psykodynamiska modellen för psykos, med dess metakognitiva, emotionella och interpersonella aspekter. Den bör också fokusera på att utröna vilka inslag i terapin som är mest verksamma i behandlingen av denna patientgrupp.

Foto: Bhav.bhav @ flickr