Tag Archive | "Trauma"

Tags: , , , , ,

Mentaliseringsförmåga möjlig skyddande faktor mot psykisk ohälsa efter barndomstrauman

Posted on 06 April 2014 by Karin Lindqvist

Jacksoncam

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2014). Reflective function as a mediator between childhood adversity, personality disorder and symptom distress. Personality and mental health8(1), 52–66. doi:10.1002/pmh.1245 

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning.

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

högre mentaliseringsförmåga är en skyddande faktor mot att utveckla senare personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

Comments (0)

Tags: , ,

Processtudie på trauma ger stöd till psykodynamiska interventioner hos svår patientgrupp

Posted on 14 October 2012 by Karin Lindqvist

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Tidigare i år publicerades en spännande studie på patienter utsatta för trauma. Wendy D’Andrea och Nnamdi Pole tyckte inte att den existerande traumaforskningen svarade på alla viktiga frågor. Dels bygger större delen av traumaforskningen (precis som all annan behandlingsforskning) på självrapporteringar från patienterna alternativt terapeuternas observationer, snarare än objektiva mått av exempelvis kognition och fysiologi. Dessutom exkluderar de allra flesta studier patienter med “komplex trauma”, såsom att hela livet varit utsatt för våld. Detta beror på att dessa patienter i betydligt högre utsträckning än personer som bara utsatts för enstaka trauman lider av kroniska problem, exempelvis extrem interpersonell känslighet eller dissociation. Sist men inte minst tyckte de att forskningen överskattade RCT:s, som visserligen är bäst när det kommer till att visa på samband och effektivitet, men som ofta är svårare att generalisera till den kliniska praktiken.

De utförde därför en naturalistisk studie där 27 traumatiserade kvinnor, av varierande ålder, etnicitet och utbildning (vilket även det är noterbart i behandlingsforskningssammanhang!) fick 12 veckors traumaterapi, antingen psykodynamisk terapi (PDT), prolonged exposure (PE), eller stress inoculation therapy (SIT). Innan och efter terapin fick patienterna dels skatta sitt eget mående, och dels mättes kognitiv såväl som fysiologisk känslighet för traumaassocierade stimuli.

Efter tolv veckor fanns det en trend till minskade PTSD-symtom, men ingen signifikant förändring i subjektiv dissociation, depression, ångest eller interpersonell känslighet. Författarna menar att detta inte är så konstigt med tanke på att dessa patienter var gravt traumatiserade och därmed behöver längre behandlingar.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

I studien användes Psychotherapy Process Q-sort, för att utröna om specifika behandlingsprocesser ledde till olika slags förändringar, och här blir det riktigt spännande.

Först och främst var mer PDT-processer signifikant associerat med större minskningar i PTSD- och depressionssymtom (r = -.47, p <.05), och måttligt associerat med större minskningar av interpersonell känslighet och ångestsymtom. Högre grad av SIT var signifikant associerat med större minskningar i PTSD-symtom (r = -.52, p <.05), och måttligt förknippat med större minskningar av depressionssymtom. Prolonged exposure-processer däremot var orelaterat till samtliga självskattningsmått av symtom.

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT-processer förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT-processer var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure-processer däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Att prolonged exposure-processer fungerade så pass dåligt menar författarna är den stora överraskningen i studien. Idag anses PE vara first of the line-behandlingen vid PTSD. Sannolikt, menar författarna, handlar detta om patientgruppen i studien. PTSD-litteraturen är baserad på patienter som varit utsatta för betydligt mindre trauma och som därmed också mår bättre än denna grupp. Dessutom var detta en patientgrupp med höga grader av dissociation, vilket kan ha lett till att de inte kunnat använda sig av prolonged exposure på det sätt som krävs för att det ska kunna ge effekter. Vidare kan det helt enkelt vara så att PE är för känslomässigt krävande för en så traumatiserad patientgrupp som denna.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

A naturalistic study of the relation of psychotherapy process to changes in symptoms, information processing, and physiological activity in complex trauma. D’Andrea, Wendy; Pole, Nnamdi Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, Vol 4(4), Jul 2012, 438-446. doi: 10.1037/a0025067

Comments (0)