En viktig fråga inom psykoterapiforskningen är vad vi egentligen ska forska på. Vad är det vi förutsätter påverkar utfallet av psykoterapi? Medan en stor tyngdpunkt länge legat på att testa olika terapimodeller mot varandra för att se vilken som är mest effektiv, finns det många som menar att denna forskning inte säger oss tillräckligt om hur vi bör arbeta kliniskt med patienter, och att det dessutom finns flera viktiga påverkansfaktorer som inte fångas upp av denna typ av utfallsforskning.

En sådan påverkansfaktor är terapeutfaktorer, alltså den påverkan som enskilda terapeuter har på utfallet, utifrån personlig stil och relaterande till patienter, oberoende av metod. Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

Våra grannar vid Oslo Universitet har tagit en närmre titt på det här, och närmare bestämt på terapeuters självskattade färdigheter och svårigheter som prediktor för utfall i terapi. Här tänker man sig givetvis att det finns ett gap mellan hur terapeuter upplever sig själva och hur patienter upplever dem. En av frågeställningarna i studien blir således om det överhuvudtaget är möjligt att använda sig av självskattningsmått från terapeuterna i denna typ av forskning.

Tidigare forskning, delvis från samma forskare som de bakom denna studie, har funnit samband mellan vissa terapeutfaktorer och allians i psykoterapi. Som självskattningsinstrument har man använt Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (DPCCQ). Man har då funnit samband mellan allians och vissa subskalor i instrumentet, närmare bestämt ”Professional Self Doubt” och ”Negative Personal Reaction”. Professional Self Doubt (PSD) står för ifrågasättande av sin egen professionella effektivitet när det kommer till att behandla patienter. Frågor i denna skala kan vara till exempel ”Bristande förtroende för att du kan ha en positiv effekt för en patient” och ”Osäker kring hur jag mest effektivt behandlar en patient” (egna översättningar). Negative Personal Reaction (NPR) står för fientlighet och bristande empati gentemot patienter, med items såsom ”Irriterad på en patient som aktivt hindrar dina ansträngningar” och ”Oförmögen att ha särskilt mycket äkta empati för patientens upplevelser”.

Såväl Professional Self Doubt som Negative Personal Reaction har visat effekter på allians: NPR har visats negativt relaterat till allians, medan PSD var positivt relaterat till allians. Detta har man tänkt sig kanske skulle kunna bero på att hög PSD hos terapeuter avspeglar en hälsosam självkritisk utvärdering och en ödmjuk inställning gentemot komplexiteten i terapeutiskt arbete.

Vidare har man funnit ett positivt samband mellan allians och “Warm interpersonal style” (WIS), som handlar om i vilken utsträckning man som terapeut upplever sig själv som varm, accepterande och tolerant. De sambandet var kanske inte så överraskande, men mer överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring), när man kontrollerar för WIS. Detta har försiktigt tolkats som att det avspeglar vikten av att kombinera arbete med överföring och motöverföring med ett varmt sätt att relatera till patienter.

Denna studie
Denna studie använde sig av data från Norwegian Multisite Study of Process and Outcome in Psychotherapy (NMSPOP). 370 patienter på 15 olika kliniker är med i studien, och terapeuterna man tittat på var 46 psykologer eller psykologstudenter, 14 psykiatriker eller psykiatriker under utbildning, 8 sjukgymnaster och 2 specialistsjuksköterskor. Terapierna hade olika inriktning, men majoriteten var psykodynamiska eller eklektiska men huvudsakligen psykodynamiska. De två näst vanliga inriktingarna var humanistisk och kognitiv terapi.

Hos patienterna tittade man på global funktion (GAF), global symtomatologi (GSI) samt interpersonell funktion (IIP). För att mäta terapeutfaktorer använde man sig av självskattningsformuläret DPCCQ och intresserade sig särskilt för de skalor som tidigare visats vara relaterade till allians, alltå Professional Self Doubt, Negative Personal Reaction, Warm Interpersonal Style samt Advanced Relational Skills.

Patienterna bedömdes vid baseline, avslutad terapi samt vid uppföljning 6, 12 och 24 månader efter avslutad terapi. Terapeuterna fyllde i DPCCQ sex gånger under projektperioden, en gång om året.

Resultat
Den här studien intresserade sig som sagt för dessa självskattade terapeutfaktorer och deras betydelse för utfall i psykoterapi. Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI). Författarna menar dock att dessa siffror ska tolkas med försiktighet då denna studie har relativt låg power.

Professional self-doubt hos terapeuten påverkade förändring av patientens interpersonella funktion positivt. Advanced relational skills var negativt relaterade till förändring i psykosocial funktion, särskilt hos patienter med högre interpersonellt fungerande innan behandling. Negative personal reaction var korrelererat med sämre utfall avseende interpersonell funktion hos patienterna.

Författarna menar att det är överraskande att dessa två faktorer endast påverkar interpersonell funktion, och inget av de andra måtten, med tanke på vilken betydelse de visats ha för alliansen. De diskuterar dock att detta troligtvis handlar om de gemensamma beröringspunkter terapeutisk allians har med interpersonell funktion: Både allians och IIP handlar i grunden om hur patienter upplever relationer med andra (terapeuten eller andra människor).

Även om det på sätt och vis är paradoxalt att “professional self doubt” leder till bättre utfall, finns det som tidigare nämnt skäl att tro att det avspeglar en ödmjuk attityd gentemot terapi, och en vilja att engagera sig i konstruktiv självkritisk utvärdering, baserad på välvilja gentemot patienterna. Detta skulle kunna innebära att terapeuter med högre poäng på den här skalan är mer känsliga och responsiva jämfört med dem som är mindre benägna att erkänna tvivel eller tillkortakommanden. PSD skulle också kunna handla om en benägenhet att se “sprickor” (strains) i den terapeutiska relationen som ett gemensamt ansvar. Denna attityd hos terapeuter skulle kunna vara positivt för alliansskapande och dessutom möjliggöra att patienten använder terapeuten som en förebild för att hantera relationsproblem i andra situationer, vilket då leder till en minskning av interpersonella problem.

Negative personal reaction (NPR) var var korrelerat med större interpersonella problem vid avslutad behandling. Den mest intuitiva förklaringen skulle vara att högre NPR-poäng, som ju i grunden avspeglar terapeutens oförmåga att känslomässigt tolerera en patient, avspeglas i terapeutens interpersonella stil på ett sätt som bidrar till en förvärring av patientens interpersonella problem. Men – eftersom patienter med större interpersonella problem troligtvis är mer svåra att stå ut med och kan väcka mycket negativa känsor hos terapeuten kan det givetvis handla om ett omvänt samband. Forskarna menar dock av flera anledningar att det verkar som att den första förklaringen är mer sannolik.

Trots att “Advanced relational skills” (ARS) låter väldigt positivt, hade högre självskattningar av dessa förmågor (alltså att använda överförings- och motöverföringsreaktioner på ett konstruktivt sätt) ett negativt samband med förändring av global funktion (GAF) och interpersonellt fungerande (IIP). I en tidigare studie fann man som tidigare nämnt liknande resultat, men först när man kontrollerade för “Warm interpersonal style”. I denna studie fann man förvånande nog ingen modererande effekt av terapeuternas självskattade värme i terapeutiska relationer. ARS var helt orelaterat till denna faktor i den här studien. Författarna föreslår flera möjliga förklaringar till resultatet. Till att börja med har tidigare forskning visat på blandade resultat av överföringsarbete. Ackerman och Hilsenroth (2001) visade att ett allt för ihärdigt fokus på att länka mellan konfliktfyllda relationer till föräldrarna och reaktioner gentemot terapeuten hade negativ effekt på terapiprocessen. Vidare kan ett stort fokus på överföringsprocessen i terapin, om den inte hanteras, leda till ett överflöd av motöverföringsreaktioner som påverkar terapiarbetet (Gelso & Hayes, 2002; 2007). En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten. Utifrån fynden gällande den positiva effekten av “Professional Self Doubt” hos terapeuter, skulle det kunna vara bristen på detta hos terapeuterna som leder till det sämre utfallet.

Vissa studier har tytt på att vissa aspekter hos terapeuter, såsom anknytningsmönster, eller vissa interventioner, såsom överföringsarbete, interagerar med patienternas patologi och beroende på den påverkar utfallet negativt eller positivt. Bland annat har Shauenberg (2010) visat att terapeuters anknytningsmönster endast påverkar utfallet med mer belastade patienter. Höglend (2008) visade att överföringstolkningar endast hade god effekt på utfallet hos patienter med lägre “Quality of object relations”, som är ett mått på patienters livslånga fungerande i relationer (Läs mer om det här). I linje med detta undersökte man i denna studie huruvida patienters interpersonella fungerande vid terapins början hade någon betydelse för huruvida terapeutens ARS påverkade utfallet.

Hypotesen var att ARS skulle vara mer hjälpsamt för mer belastade patienter, utifrån tanken att svårare patienter kräver större färdigheter. Dock var man försiktig med denna hypotes i och med att det faktiskt tidigare visat sig att ARS hade ett negativt samband med tidig allians, samt att ARS mättes med självskattning, ett område där tidigare forskning gett blandade resultat. Här fann man att patienter med lägre interpersonell funktion fick mycket sämre effekt av terapi när de behandlades av terapeuter som skattat högre ARS, jämfört med patienter som behandlades av terapeuter som skattat låg ARS. Däremot verkade det inte spela någon roll för patienter med högre interpersonellt fungerande huruvida de behandlades av terapeuter med lågt eller högt skattad ARS. En tanke kring detta är att det skulle kunna vara svårare att bedriva överföringsarbete med svårare sjuka patienter, och att ett sådant fokus därmed leder till sämre utfall. Detta emotsägs dock dels av det faktum att terapeuterna ju inte skattat i vilken utsträckning de ägnat sig åt överföringstolkningar, utan helt enkelt bara hur bra de tycker sig vara på dem. Dessutom skulle detta vara helt tvärtemot Höglends forskning som visar att överföringstolkningar är mer effektivt för svårare patienter (även om Höglend använt QOR och denna studie IIP). En mer plausibel förklaring är att dessa svårare patienter är i större behov av stöd, känslomässig intoning och hållande av svåra känslor. Om vi behåller hypotesen att terapeuter som skattat högt på färdigheter faktiskt egentligen är mer narcissistiska och mindre ödmjuka, går det också att tänka sig att dessa terapeuter faktiskt är mindre intonade och flexibla i sina terapier. Detta är dock än så länge bara spekulationer, och något som författarna kommer att titta närmare på i kommande artiklar på samma data.

Vad betyder dessa fynd kliniskt? Författarna bakom studien menar att om det nu är så att terapeutfaktorer spelar så pass stor roll för patienternas förändring, och att terapeuters egna upplevelser påverkar patientens förändring – oberoende av metod, har det ganska stora implikationer. För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor. I och med att det också verkar som att tillgång till osäkerhet kring den egna förmågan och erkännande av egna tillkortakommnanden också påverkar terapiutfall positivt är detta färdigheter som också bör arbetas aktivt med i handledning.

Den här studien har flera metodologiska svagheter. Dels går det att problematisera att man använt sig av terapeuters självskattade färdigheter. Troligtvis skulle man få betydligt mer komplexa resultat om detta kompletterades med yttre observationer. Dock var ju syftet med denna studie just att undersöka terapeuters egna uppfattningar om sig själva vilket gav intressanta resultat. Däremot kan det som tidigare antytt vara en aning vilseledande att kalla de olika faktorerna för exempelvis “Advanced relational skills” och “Professional self doubt”, när det möjligtvis inte alls är det vi mäter, utan snarare terapeuters eventuella narcissism eller ödmjukhet. Forskarlaget planerar att komplettera med även externa bedömningar framöver – förhoppingsvis kommer de att kunna bringa mer klarhet i dessa frågor! Vidare har man i denna studie inte tittat på relationen mellan terapeuters självuppfattade färdigheter relaterat till patientutfall i specifika fall, utan man har frågat terapeuter om deras generella förhållningssätt och tittat på utfall på gruppnivå. Många menar att det är responsivitetten till specifika patienter i specifika situationer som utgör kärnan hos skickliga terapeuter. Troligtvis är det så att terapeuters självuppfattning fluktuerar och varierar över tid, patienter och flera andra faktorer. Utifrån detta är det dock förvånande att man ändå fick så pass tydliga samband i såväl denna studie som tidigare som använt samma metod.

Bild: Mark Morgan Trinidad A @ Flickr

Funktionell dyspepsi (FD) kallas ett tillstånd som innebär ihållande eller återkommande smärta/obehag lokaliserat i övre magtrakten. För att diagnosen skall kunna sättas krävs att medicinsk undersökning kunnat utesluta organiska orsaker till symtomen. Ofta upplever patienten känslor av uppsvälldhet, illamående, snabb mättnad eller kräkningar. Patienter med FD lider också oftare av ångest eller depressionsbesvär än normalpopulationen (Henningsen et al., 2003).

Farmakologisk behandling för FD har visat på blandade resultat och viss forskning tyder på att SSRI- och SNRI-preparat inte är mer effektiva än placebo (Van Kerkhoven et al., 2008; Talley et al., 2008). Kognitiv terapi har prövat i en studie och fått bra resultat (Haug, 2002) och även en psykodynamisk-interpersonell (PI) korttidsterapi har prövats, men då i en hårt belastat patientgrupp, med kronisk FD-problematik som tidigare inte svarat på farmakologisk behandling. PI var signifikant överlägset kontrollgruppen vid avslutad behandling, men vid tolv månaders uppföljning var skillnaderna inte signifikanta längre. I en post-hoc-analys visade det sig att PI fortfarande var signifikant bättre än kontrollgruppen om man kontrollerade för patienter med svår halsbränna (Hamilton et al., 2000), med andra ord var det denna patientgrupp som drog ner resultaten.

Nyligen publicerades så en andra RCT på dynamisk korttidsterapi vid FD. Den här gången utgick forskarna från Luborskys psykodynamiska Supportive-Expressive Psychotherapy, där terapeuten och patienten gemensamt formulerar en kärnkonflikt (Core Conflictual Relationship theme [CCRT]) i patientens liv som behandlingen sedan utgår ifrån. I studien hade man, utöver mått mätande FD-relaterade symtom, även mått avseende försvarsfunktion samt alexitymi.

Innan behandling påbörjades utredde man eventuella organiska, bakomliggande förklaringar till symtomen. Därefter inkluderades patienterna i studien där man ställde Supportive-Expressive Psychotherapy i kombination med medicinering mot enbart medicinsk behandling. Till skillnade från Hamilton et al. (2000) bestod populationen i den aktuella studien inte bara av kroniker utan utgjorde en mer heterogen, typisk grupp FD-patienter med olika grad av symtomatologi.

Totalt fann man 49 patienter som randomiserades till antingen terapi och medicinsk behandling eller enbart medicinsk behandling. Den medicinska behandlingen bestod av olika symtominriktade preparat, inte psykofarmaka. Terapin utgick ifrån ett för patienten unikt CCRT,  gemensamma intrapsykiska såväl som interpersonella mönster som kan skönjas i olika relationer vid olika tidpunkter i patientens liv. Totalt erhöll patienterna 16 sessioner, fördelade över en gång i veckan.

Resultaten utgår ifrån en intent-to-treat analysis (dvs. alla patienter som påbörjat, men inte nödvändigtvis avslutat, terapin). Gruppen som erhöll kombinationsbehandling av terapi och medicin var signifikant överlägsen kontrollgruppen avseende alla dyspepsirelaterade symtom, till skillnad från den medicinska behandlingen där dessa inte förändrades signifikant över huvud taget. Ingen tidigare studie där FD-patienter erhållit terapi har visat resultat där alla dyspepsirelaterade symtom gått ned.

Behandlingen innebar också att patienternas totala poäng avseende alexitymi blev lägre jämfört med kontrollgruppen. Förändringen förklaras av att patienterna i terapigruppen blev bättre på att identifiera och beskriva känslor.

Jämfört med kontrollgruppen använde terapipatienterna även en högre grad av mogna försvar, samt lägre grad av omogna och neurotiska försvar vid avslutad terapi. Den medicinska behandlingen ledde inte till några förändringar avseende alexitymi eller försvarsfunktion.

Studien är viktig i flera avseenden. För det första visar terapin upp en robust effekt och till skillnad från tidigare studier så förändrades patienter inom samtliga dyspepsirelaterade mått – samt att dessa förändringar står sig tolv månader efter avslutad behandling. Studien visar vidare att Supportive-Expressive Therapy leder till minskade alexityma besvär samt mer välfungerande försvar.

Studien har också vissa brister som gör att dess fynd måste tolkas med försiktighet. Till att börja med tycks det endast ha varit en terapeut som behandlat patienterna – detta medför risken att blanda samman terapeutfaktorer med metodfaktorer. Vidare utgår studien från ett relativt litet sample av patienter. Vidare var tidsperioden som kontrollgruppen gick i behandling kortare än den tid som terapigruppen var i behandling. Resultaten skulle således kunna härledas till att förändingar avseende symtom är ett resultat av att patienterna fått en större mängd behandling snarare än att de fått en specifik dynamisk behandling. Vidare hade det varit intressant om man mätt försvarsfunktion, alexitymi samt symtom mer frekvent och vid fler tillfällen – då hade man också kunna resonera kring vad som ger vad, till exempel om det är så att mer mogna försvar och en högre affektmedvetenhet förekommer symtomförändringar eller om det är tvärtom.