McWilliams, N. (2011). The psychodynamic diagnostic manual: an effort to compensate for the limitations of descriptive psychiatric diagnosis. Journal of personality assessment, 93(2), 112-22. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21347961
En manual för psykodynamisk diagnostik (PDM) – ett försök att kompensera för den deskriptiva psykiatrins diagnostiska etiketterande.
McWilliams skriver i sin text att DSM med tiden kommit att offra validiteten i ett desperat försök att öka den diagnostiska reliabiliteten. DSM:s validitet har ifrågasatts otaliga gånger och på senare tid har forskning (Herzig & Licht, 2006; Shedler & Westen, 2007) även visat att dess reliabilitet är otillfredsställande.
Nancy McWilliams, en modern frontfigur inom den psykodynamiska skolbildningen, skriver i en text om hur tankarna kring PDM (psychodynamic diagnostic manual) växte fram. Hon beskriver hur synsättet inom psykiatrin hastigt förskjutits, från att handla om en helhetlig syn på människan till att mer snävt definiera sjukdomar, etikettera dessa och inleda behandling som uteslutande handlar om att eliminera olika yttre symtom.
McWilliams gör en kort historisk exposé där hon redogör för hur det rådande diagnostiska verktyget inom psykiatrin kommit till – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Som i sin ambition att vara ateoretisk, för att på så sätt utgöra en gemensam grundsyn för olika yrkeskategorier inom psykiatrin, också uteslutande blivit en deskriptiv manual.
Ett gemensamt språk och en ateoretisk ingång är något som McWilliams visserligen ser ett behov av, men som det är idag förlitar sig kliniker enkom på yttre karakteristika. De diagnostiska kriterier som en kliniker inom psykiatrin är tvungna att använda är alltså nästintill uteslutande yttre observerbara beteenden.
Utan att väga in inre egenskaper blir diagnostiken lätt ihålig och riskerar att missa målet – det vill säga att erbjuda patienten det bemötande och den behandling hon önskar! McWilliams skriver i sin text att DSM med tiden kommit att offra validiteten i ett desperat försök att öka den diagnostiska reliabiliteten. DSMs validitet har ifrågasatts otaliga gånger och på senare tid har forskning (Herzig & Licht, 2006; Shedler & Westen, 2007) även visat att dess reliabilitet är otillfredsställande.
Inom DSM har man, i dagsläget ändå valt att dela personlighetsorganisationen i klart avskiljda kategorier – olika personlighetsstörningar. Resultatet blir då att patienterna ofta uppfyller kriterierna för mer än en personlighetsstörning samtidigt – personlighetsrelaterad diagnostik enligt DSM-systemet kan alltså på goda grunder i viss mån anses vara godtycklig.
Den bristande reliabiliteten kan också tänkas ha en politisk-ekonomisk dimension. Kanske väljer man som kliniker inte bara den diagnos som passar bäst in på patienten, kanske väljer man också utifrån de konsekvenser man vet att diagnosen kommer göra gällande. (Exempel på detta kan vara dagens debatt om neuropsykiatriska diagnoser som genererar extra pengar till skolan).
Hon lyfter också upp att forskning visar att personlighetsrelaterad problematik förmodligen spelar en överordnad roll vid psykisk ohälsa samt att denna med största sannolikhet går att placera längs ett kontinuum. Traditionellt brukar man, inom psykodynamisk teori, tala om personlighetsorganisation. Inom DSM har man, i dagsläget ändå valt att dela personlighetsorganisationen i klart avskiljda kategorier – olika personlighetsstörningar. Resultatet blir då att patienterna ofta uppfyller kriterierna för mer än en personlighetsstörning samtidigt – personlighetsrelaterad diagnostik enligt DSM-systemet kan alltså på goda grunder i viss mån anses vara godtycklig.
I dagens evidensforskning, som uteslutande utgår ifrån DSM-diagnoser, renodlar man också patienter avseende diagnos. I depressionsstudier finns således inga personlighetsstörda patienter med – vi får en psykologisk forskning som säger mycket om hur vi kan ska behandla patienter med ”enkel” axel-1-relaterad problematik, men som säger desto mindre om hur vi ska behandla personlighetsrelaterad problematik.
DSM är heller inte gjort för att vägleda kliniker i frågan hur patienten bäst bör bemötas för att främja den terapeutiska alliansen – vilket troligen kommer vara en avgörande faktor för behandlingsutfallet.
Manualen beskriver en rad observerade personlighetsstörningar, deras centrala drag och eventuella differentialdiagnoser. Poängen är att man utgår ifrån inre egenskaper och dynamik snarare än yttre observerbara karakteristika.
PDM växte fram som en reaktion på rådande psykiatrisk diagnostik. Inom PDM värdesätter man inre egenskaper och väger in dessa när man ställer en diagnos. Som grund för en diagnos, enligt PDM, ligger personlighetsorganisationen och personlighetstypen, den så kallade p-axeln. Tanken är att man först måste försöka finna vilken typ av personlighet patienten har för att sedan, i den kontexten, förstå hans/hennes specifika problematik.
PDM utgör ett försök att brygga över den deskriptiva psykiatrins tydliga begränsningar. DSM har lett till att korttids- och farmakologiska insatser fått en framskjuten roll i bemötandet av psykopatologi. Detta på bekostnad av de långa, komplexa, icke-tidsbegränsade terapiformerna.
PDM ersätter inte det rådande DSM-systemet, snarare agerar det som ett välbehövligt komplement. Den täcker såväl vuxna som ungdomar, barn och spädbarn.
För vuxna utgår man ifrån den så kallade P-axeln – personlighetsmönster och personlighetsstörningar. Denna består i sin tur av en övergripande personlighetsorganisation fördelad över ett kontinuum (grav borderline till lätt neuroticism) samt personlighetstyp/störning. Tanken är att din personlighet tar sig i olika uttryck beroende på var du placerar dig avseende personlighetsorganisation. Manualen beskriver en rad observerade personlighetsstörningar, deras centrala drag och eventuella differentialdiagnoser. Poängen är att man utgår ifrån inre egenskaper och dynamik snarare än yttre observerbara karakteristika.
Näst kommer M-axeln (mental functioning) som kan beskrivas som ett alternativ till DSMs GAF-skala. Den listar ett antal olika mentala egenskaper/förmågor som är viktiga för individen och centrala för att klinikern skall förstå klientens specifika problematik. Den utgår alltså inte ifrån yttre, observerbara kriterier så som GAF.
S-axeln utgår ifrån DSM-axel-1-diagnoser, men beskriver istället hur det är att lida av dem. För varje kategori utgick författarna från kognitiva, affektiva, somatiska och interpersonella faktorer i att lida av en specifik diagnos. Förhoppningen är att detta, på ett enklare sätt, skall göra att klinikern kan empatisera med sin patient och sätta sig in i hennes subjektiva situation.
Slutligen får vi ta del av fallexempel utformade för att visa på manualens styrkor och systematik. De fyller också en tydlig funktion då de visar att vitt skild problematik kan ge upphov till liknande symtom.
Avsnittet om barn och ungdomar täcker in samma områden, men de är disponerade annorlunda. Här börjar man istället med M-axeln för att få reda på barnets utvecklingsnivå, som är överordnad dess personlighet. P-axeln kallas också för ”emerging personality patterns and disordes” för att understryka att det handlar om en individ i utveckling. S-axeln är konstruerad i likhet med den för vuxna. Här finns också ett avsnitt om tidig barndom där man redogör för tidig problematik och problemområden.
Manualen avslutas dessutom med en välbehövlig genomgång av relevant forskning.
Nu tar psykodynamiskt.nu julledigt. Vi ses igen 2012 – vi önskar er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år!
Karin och Jakob
