Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Fonagy och Bateman gjorde 2008 en uppföljningsstudie på en randomiserad kontrollerad studie med patienter som behandlats för borderline personlighetsstörning (BPS) med antingen mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) eller treatment as usual (TAU) bestående av vanlig öppenvård med medicinering, stöd från sjuksköterskor samt perioder av annan, ibland inneliggande behandling, dock ingen specifik psykoterapi.

Uppföljningen skedde åtta år efter att studien påbörjats och fem år efter att de sista MBT-behandlingarna avslutats.

Studien visade att fem år efter avslutad MBT-behandling var MBT-gruppen betydligt mer förbättrad än TAU-gruppen på faktorer som suicidalitet (23% jämfört med 74%), diagnosstatus (13% jämfört med 87%), vårdbehov (2 år av öppenvårdbehandling jämfört med 3.5 år), medicinering (0.02 jämfört med 1.90 år av medicinering med tre eller fler mediciner), GAF (global funktion) över 60 (45% jämfört med 10%) och sysselsättning (3.2 år jämfört med 1.2 år i arbete eller studier).

Med andra ord: MBT är en effektiv behandlingsform vid borderline personlighetsstörning och resultaten håller i sig!

Bateman och Fonagy, männen bakom mentaliseringsbaserad terapi (MBT), utförde år 2009 en randomiserad kontrollerad studie med 134 patienter med borderline personlighetsstörning.

Studien utfördes på en öppenvårdsmottagning specialiserad på personlighetsstörningar. Samtliga deltagare i studien hade alltså borderline personlighetsstörning och alla var självskadande och/eller suicidala. En stor andel av deltagarna hade dessutom flera diagnoser på både axel I och axel II.

Deltagarna i studien randomiserades till antingen MBT eller till så kallat ”structured clinical management” (SCM). Även SCM var manualiserat och kan främst beskrivas som en stödjande och problemlösande terapiform. Båda behandlingsformerna varade i arton månader.

De elva terapeuterna i studien var likvärdiga gällande utbildning och erfarenhet. Oberoende bedömare, blinda för vilken behandlingsform patienterna deltog i, gjorde utvärderingar en gång i halvåret.

De huvudsakliga variablerna som mättes var förekomsten av krishändelser, alltså suicidala eller allvarliga självskadebeteenden och inläggning för slutenvård. Övriga variabler som mättes var bland annat socialt och interpersonellt fungerande samt självrapporterade symtom.

Båda behandlingsformerna resulterade i klara förbättringar. De patienter som randomiserats till MBT hade dock en betydligt större minskning av både självrapporterade och kliniskt signifikanta problem, inklusive självmordsförsök och inläggningar för slutenvård.

Noll procent av deltagarna i studien hade under de sex månaderna innan studien varit fria från suicidala beteenden, allvarliga självskadebeteenden eller inläggningar för slutenvård. Detta förbättrades till 73% som hade sexmånadersperioder fria från samtliga av dessa beteenden i gruppen som fick MBT. I kontrollgruppen som fick SCM gällde detta för 43% av deltagarna.

En stor fördel med MBT jämfört med andra behandlingsformer för borderline personlighetsstörning är enligt Bateman och Fonagy att det är relativt lätt att lära sig och att utföra. Detta innebär att kraven på utbildning och handledning blir mindre och att det därmed blir en mer kostnadseffektiv behandling, samt att den är en lättillgänglig terapiform för terapeuter som är vana vid andra terapiformer.

För den som är intresserad av att läsa hela artikeln är den mycket läsvärd. Förutom att den är spännande är den är välskriven, tydlig och inte smärtsamt lång. Den finns gratis i fulltext här:

Klicka två gånger på bilden för att se den större!