Archive | Forskning

Tags: , , , , , , ,

Kostnadsfri internetbaserad behandling på psykodynamisk grund för ungdomar med depressiva besvär

Posted on 12 January 2019 by Psykodynamiskt

DSC_0153

Många unga som söker vård för psykisk ohälsa inte får tillräckligt snabb hjälp, och det spelar stor roll var du bor i landet för hur snabb hjälp du får.

I början på december gav DN ut en bilaga med tema folkhälsa, med särskild inriktning på ungas psykiska ohälsa. Bland annat beskrevs att många unga som söker vård för psykisk ohälsa inte får tillräckligt snabb hjälp, och att det spelar stor roll var du bor i landet för hur snabb hjälp du får. Av ungdomar som bor på Gotland erbjuds till exempel 93 procent av de som söker vård vid barn- och ungdomspsykiatrin en första bedömning inom 30 dagar, medan detsamma bara gäller för 37 procent i Västerbotten.

Att kunna erbjuda flera olika vägar till vård är en av flera åtgärder som behövs för att öka tillgängligheten inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Ett sätt att skapa tillgång till vård och stöd oavsett var du bor kan vara att erbjuda kontakt över internet. Ungdomar idag befinner sig på internet i hög utsträckning och erfarenheter från flera stödinstanser är att många ungdomar faktiskt föredrar kontakt via chatt och epost framför andra kontaktvägar. Att kunna erbjuda flera olika vägar till vård är en av flera åtgärder som behövs för att öka tillgängligheten inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Studien tar emot deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 18 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden eller chatt. Just nu genomförs en pilotstudie som sedan kommer att följas av flera större studier.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (erica.nu) och instagram (ericastudien)

Vi hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, vi vill gärna nå så många ungdomar som möjligt! Du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. Vi berättar gärna mer om studien och kan skicka material (till exempel nedanstående poster) för annonsering. Maila jakob.mechler@psychology.su.se

erica poster

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Både PDT och KBT effektiva vid bulimi i tysk RCT

Posted on 05 September 2018 by Karin Lindqvist

young-woman-2268348_1920

Stefini, A., Salzer, S., Reich, G., Horn, H., Winkelmann, K., Bents, H., … Kronmüller, K. T. (2017). Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Female Adolescents With Bulimia Nervosa: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(4), 329–335. http://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.01.019

I april 2017 publicerades en tysk randomiserad kontrollerad studie där man jämförde psykodynamisk psykoterapi (PDT) med kognitiv beteendeterapi (KBT) vid bulimi.

81 kvinnliga ungdomar och unga vuxna (14-20 år) randomiserades till antingen KBT eller PDT. Studien genomfördes i Tyskland där det vanliga är att man får 60 sessioner terapi vid bulimi, varför även denna studie gav upp till 60 sessioner över en ettårsperiod. I genomsnitt gick patienterna 36.6 sessioner. Patienterna som gick i KBT gick i genomsnitt 33 sessioner och patienterna som gick i PDT gick i genomsnitt 40.7 sessioner. 38.5% av patienterna i KBT och 21.4% av patienterna i PDT hoppade av behandlingen. Vare sig avseende antal sessioner eller avhopp var det någon signifikant skillnad mellan grupperna

Både KBT och PDT var manualiserade. KBT gavs enligt Fairburns manual som är en vedertagen KBT-behandling vid bulimi. PDT fokuserade på symptom, länkat till mönster i relationer, konflikter, försvar, strukturella problem med mera. Alla terapeuter utbildades och handleddes. Följsamhet till behandlingen skattades och man såg att KBT-terapeuterna var något mer följsamma till manualen.

 Både patienterna i KBT och patienterna i PDT förbättrades signifikant, med en inomgruppseffekt på h = 1.22 för KBT och 1.18 för PDT. Det var ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan behandlingarna.

Både patienterna i KBT och patienterna i PDT förbättrades signifikant, med en inomgruppseffekt på h = 1.22 för KBT och 1.18 för PDT. Det var ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. 33.3 % av patienterna i KBT gick i remission medan 31.0 % av patienterna i PDT gjorde detsamma, (lika många, 13 personer i varje grupp) inte heller här var det någon signifikant skillnad. Man fann små fördelar för KBT avseende hetsätning och utrensning medan PDT hade små fördelar avseende ångest över ätande.

Vid 12-månadersuppföljning kvarstod förbättringen och vissa hade fortsatt att förbättras. Ingen deltagare fick fortsatt behandling under uppföljningsperioden. Vid uppföljning var 15 patienter i KBT och 13 patienter i KBT klassade som fria från bulimi.

Författarna bakom studien diskuterar resultatet från några olika aspekter. Dels jämför de med tidigare studier som jämför KBT med PDT, framför allt en studie av Poulsen et al (2014) som visade på signifikant bättre resultat för KBT och låga remissionssiffror för PDT. De resonerar kring att PDT-behandlingen i denna studie var bulimispecifik och symptomorienterad på ett sätt som behandlingen i Poulsens studie inte var vilket kan vara en möjlig förklaring till att denna behandling var mer effektiv.

Resultaten från denna studie visar att både KBT och PDT är till hjälp för patienter med bulimi, och att PDT bör vara fokuserat mot ätstörningen för att vara som mest effektivt.

De tar även upp några brister i studien: dels hade den inte tillräckligt hög statistisk power för att visa ekvivalens mellan grupperna, vilket innebär att det kan finnas små skillnader som denna studie hade för få deltagare för att upptäcka. Därtill fanns det ingen kontrollgrupp, vilket beror på att man inte bedömde det som etiskt att låta patienter med ett så svårt tillstånd som bulimi stå på väntelista så länge som ett år. Samtidigt, menar författarna, finns det annan forskning som visar att bulimisymptom tenderar att vara stabila över tid utan behandling vilket motsäger att förbättringen skulle bero på naturlig progression.

Författarna menar dock sammanfattningsvis att resultaten från denna studie visar att både KBT och PDT är till hjälp för patienter med bulimi, och att PDT bör vara fokuserat mot ätstörningen för att vara som mest effektivt. Kliniker bör därför utifrån den forskning som finns överväga KBT, PDT och ”family based treatment” som alternativ vid bulimi hos tonåringar och unga vuxna.

Övriga referenser:
Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, et al. (2014) A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 171:109-116. 17.

Kommentarer (0)

Psykoterapicentrum anmäler Socialstyrelsen för jäv

Posted on 17 January 2018 by Psykodynamiskt

socjustitia

Nu har Psykoterapicentrum anmält Socialstyrelsen för jäv.

 Vill du hjälpa Psykoterapicentrum? Juridiska processer är kostsamma och resurskrävande, inte minst vid ett överklagande mot en myndighet.  Psykoterapicentrum startar därför en insamling (Crowdfounding) för att finansiera.

Du kan ge ditt bidrag till Psykoterapicentrum via Swish nr 123 484 42 88 eller sända ditt bidrag till Psykoterapicentrums plusgiro nr 86 93 17-8.

Läs mer här!

I december 2017 beslutade Socialstyrelsen om nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

Remissversionen av riktlinjerna kom redan i december 2016 och har varit föremål för kraftig debatt under året som gått. Vi har bland annat tidigare skrivit om detta här på bloggen. Vi har även varit delaktiga i att formulera ett remissvar som vi framöver planerar publicera på bloggen.

Nu har Psykoterapicentrum anmält Socialstyrelsen för jäv. Såhär skriver de själva om anmälan:

“Socialstyrelsen beslutade den 13 december 2017 om Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom. Syftet med riktlinjerna är att värdera vilka behandlingsmetoder, t.ex. psykofarmaka och psykoterapi, som sjukvården bör erbjuda patienter.

För detta arbete valde Socialstyrelsen att utse en ledningsgrupp med enbart kunskap om biomedicinska metoder (psykofarmaka, hjärnstimulering) och KBT. Forskare med kunskap om annan psykoterapi, som psykodynamisk terapi, gavs inget inflytande.

I ledningsgruppen har påvisats betydande jäv hos flera medlemmar, genom bl.a. koppling till olika företag som producerar och säljer psykofarmaka respektive KBT-behandling till sjukvården.

I riktlinjerna förordas huvudsakligen psykofarmaka, hjärnstimulering (ECT, rTMS) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Annan evidensbaserad psykoterapi, så som psykodynamisk terapi (PDT), är marginaliserad på ett uppseendeväckande sätt.
Vi kan konstatera, liksom flertalet av remissinstanserna (forskare, fackförbund och patientföreningar), att Socialstyrelsens slutsatser avviker från hur internationell forskning tolkas i andra länders riktlinjer. Omfattande kritik i remissvaren har avfärdats av Socialstyrelsen.

Det är uppenbart att riktlinjer och prioriteringar har beslutats utan stöd i oberoende och neutral kunskapsvärdering, men däremot till fördel för de särintressen som finns representerade i projektledningen. Detta strider mot kravet på neutralitet och oberoende hos myndigheter, ett krav strängt reglerat i Förvaltningslagen samt i Socialstyrelsens egna föreskrifter för Jäv och Intressekonflikter.

Utifrån ovan beskrivna förhållanden yrkar vi:

  • att Förvaltningsrätten omgående upphäver Socialstyrelsens beslut att fastställa Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

Skäl för yrkande är:

  • påvisat jäv hos flera medlemmar i ledningsgruppen för riktlinjernas framtagande,
  • brist på saklighet i riktlinjerna då de påverkats av särintressen i ledningen,
  • att riktlinjerna medför skada för patienter genom att riktlinjerna begränsar tillgången till terapi för barn, ungdomar och vuxna, samt begränsar vårdens tillgänglighet och mångfald, utan vetenskapligt stöd,
  • att riktlinjerna utan saklig grund gynnar vissa utförare och missgynnar andra,
  • att riktlinjerna utan saklig grund leder till en betydligt snävare och mer begränsad vård än i andra jämförbara länder.”Källa: psykoterapicentrum.se (där även hela överklagandet finns att läsa).

 

I helgen talade psykoterapiforskaren och psykoterapeuten Malin Bäck i Sveriges Radio om hur en psykopedagogisk behandling (Deplyftet) helt utan forskningsstöd fått prioritet två på en skala där ett är högst och tio är lägst, medan andra behandlingar med betydligt starkare stöd prioriterats lägre. I Socialstyrelsens expertgrupp finns två av de personer som utvecklat och driver Deplyftet. Lyssna på inslaget här: http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6861719

Här är även ett inslag i SR om Psykoterapicentrums stämningsansökan gentemot Socialstyrelsen: http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6863415

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , ,

PDT likvärdigt KBT i största studien på ungdomar med depression någonsin

Posted on 29 January 2017 by Karin Lindqvist

7494528874_eee9a343e7_z

Goodyer, I. M., Reynolds, S., Barrett, B., Byford, S., Dubicka, B., Hill, J., … Midgley, N. (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT ): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. The Lancet Psychiatry, 0366(16), 1–11. doi:10.1016/S2215-0366(16)30378-9

I december 2016 publicerades sannolikt den största psykoterapistudien på ungdomar med depression någonsin. Studien är gjord i England och är en så kallad multi-center-studie vilket betyder att den är gjord vid flera kliniker. Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention. Ungdomarna kunde också få samtidig medicinsk behandling om detta ansågs relevant, vilket är i linje med de brittiska riktlinjerna för behandling av depression. Ingen skillnad mellan grupperna fanns i hur många som fick medicin förskrivet.

Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention.

Den psykodynamiska terapin var upp till 28 sessioner med upp till 7 sessioner för ungdomens vårdnadshavare. Manualen för den psykodynamiska behandlingen finns nu publicerad och går att hitta till exempel här. KBT-behandlingen var upp till 20 sessioner med upp till 4 familjesessioner. Behandlingen var anpassad till ungdomar. Den korta psykosociala interventionen har provats i en tidigare studie (ADAPT) där den kallades “Special clinical care”, och fick lika goda resultat som sedvanlig behandling, fluoxetin och KBT för ungdomar med svår depression. I behandlingen lades betoning på psykoedukation om depression och handlingsorienteraderade, målfokuserade interpersonella aktiviteter. Man arbetade specifikt med att hjälpa ungdomarna att ta hand om sig själva bättre såväl psykiskt som fysiskt, ägna sig åt aktiviteter som upplevs som positiva, öka och bibehålla engagemang i skola och vänskapsrelationer och minska isolering. Således var alla tre behandlingar tydligt fokuserade behandlingar som alla visat effektivitet för depression hos tonåringar i tidigare studier.

Utfall mättes vid 36 veckor, 52 veckor och 86 veckor och det primära utfallsmåttet var självskattad depression, mätt med Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Man tittade även bland annat på självskatttad ångest (RMAS) och observatörsskattat allmänt mående (HoNOSCA). 48% av patienterna hade komorbida psykiatriska diagnoser. 29% hade en samtidig diagnos, 13% hade två, medan 7% hade tre samtidiga diagnoser, utan skillnad mellan grupperna.

En vanlig svårighet i studier med ungdomar är att de frekvent uteblir från sin terapi. Så var även fallet i denna studie – ungdomarna kom med en median på sex sessioner i den korta psykosociala interventionen, nio sessioner i KBT och elva sessioner i PDT.

Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna.

Trots detta var samtliga behandlingar verksamma. På det primära utfallsmåttet, självskattad depression, fanns ingen skillnad mellan behandlingarna vid avslutad behandling. Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna. När man tittade på patienter som gått i KBT eller PDT (sammanslaget som en grupp) jämfört med patienter som gått i den korta psykosociala behandlingen fann man en fördel för KBT/PDT vid ångestmått vid 36 veckor. Patienter i samtliga behandlingsgrupper i studien minskade också självskadebeteende, utan skillnad mellan grupperna.

Antalet patienter i remission, alltså som tillfrisknat från depression, skilde sig inte heller mellan grupperna. Vid 12 veckor var 48% av patienterna i studien inte längre deprimerade. Vid vecka 86 var 77% i remission. Av de patienter som var i remission vid vecka 36 hade 10 procent i den psykosociala interventionsgruppen, 8% i KBT-gruppen och 4% i PDT-gruppen återfallit vid vecka 86. Cirka en fjärdedel av patienterna i studien svarade inte på den respektive behandling de fick. Detta är i linje med resultat från tidigare studier.

I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget.

Såvitt författarna (och vi!) vet, är detta den första studien som visar att psykodynamisk terapi är lika verksamt som KBT vid depression hos ungdomar. Sammantaget tyder resultaten på att såväl den psykosociala interventionen som prövades, som KBT och PDT är verksamma behandlingar vid depression hos tonåringar, vilket utökar behandlingsalternativen för patienter. I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget. Förhoppningsvis tas denna studie i beaktning i den slutgiltiga versionen, med tanke på att den är av en storlek och kvalitet som är ovanlig i forskningsbasen på tonårsdepression och således är ett viktigt bidrag.

Bild: Kartik Malik@Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , ,

PDT=KBT vid depression?

Posted on 07 January 2017 by Jakob Mechler

Chris Frewin @Flickr.com

Chris Frewin @Flickr.com

Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720

Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

I knappt fyra år rekryterade ett amerikanskt forskarlag totalt 237 deprimerade patienter som randomiserades till antingen KBT eller PDT. Den psykodynamiska terapin baserades på Luborskys “Supportive-expressive psychotherapy” och KBT på Becks kognitiva terapi. Behandlingarna var båda 16 sessioner långa och pågick under fem månader.

Behandlingarna utfördes på en sedvanlig öppenvårdsmottagning i USA och klinikerna var anställda inom verksamheten. Terapeuterna fick intensiv handledning av erfarna experter och skattningar av följsamhet och kompetens bedömdes som tillfredsställande och jämförbara med behandlingar utförda av expertterapeuter. Patienterna som sökte behandling var en relativt psykosocialt utsatt grupp. Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d).

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är att anse som likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. Resultaten indikerar att PDT inte är underlägsen KBT. Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 poäng till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d). 16,1% av patienterna i PDT och 21,8% av patienterna i KBT fick minst en 50% minskning av depressiva symtom. Resultaten tyder således på att PDT är statistiskt icke underlägsen (non-inferior) till KBT.

På de flesta sekundära utfallsmått kunde non-inferiority inte fastställas statistiskt på grund av att grupperna minskat, men effekterna mellan behandlingarna var genomgående mycket små och tyder inte på någon existerande, kliniskt meningsfull, skillnad till KBTs fördel. Studien lider av väldigt mycket avhopp, 51,5% kom till 5 eller färre sessioner, 78,9% kom till 11 eller färre sessioner. Det fanns ingen skillnad avseende närvaro mellan de båda behandlingsgrupperna och många patienter fick sannolikt inte tillräcklig dos för att terapin skulle ha effekt.

I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att psykodynamisk terapi ska ses som en relevant och verksam behandling vid depression?

Föreliggande studie är den andra riktigt stora randomiserade kontrollerade studien där PDT visats vara inte underlägsen, utan likvärdig, KBT vid depression. Tillsammans med Driessen et al., 2013 finns nu alltså två stora studier utförda av varandra oberoende forskarlag och på två i vart fall liknande behandlingsmanualer (om ej än identiska). Forskarlag har tidigare påpekat att PDT saknar just stora, välgjorda studier vid depression (se t.ex. Barth et al., 2013), men så är inte längre fallet. Därför kan det tyckas konstigt att Socialstyrelsen i sin remissversion av riktlinjer för behandling av ångest och depression sänker PDTs rekommendationsgrad vid mild till måttlig depression samtidigt som två non-inferioritystudier tillkommit. I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att socialstyrelsen ska se psykodynamisk terapi som en relevant och verksam behandling vid depression?

Kommentarer (1)

Tags: , , , , , , , ,

Ny studie ger stöd för MBT vid kombinerad borderline personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning

Posted on 30 November 2016 by Karin Lindqvist

2679820516_4eb8cb4b32_z

Bateman, A., O’Connell, J., Lorenzini, N., Gardner, T., & Fonagy, P. (2016). A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry, 16(1), 304. doi:10.1186/s12888-016-1000-9

Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Nu har skaparna av MBT börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

 Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada.  

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , ,

Metaanalys på PDT vid ångestsyndrom från 2014

Posted on 28 August 2016 by Karin Lindqvist

14333646903_1f81944fd1_z

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Ångestsyndrom är ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden. Man beräknar att ca 17 procent någon gång i livet lider av någon form av ångestsyndrom. Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

Såväl KBT som psykofarmakologisk behandling har gott empiriskt stöd, men trots detta är det många som inte blir tillräckligt hjälpta eller ens klarar av att genomföra dessa behandlingar. Därför finns det fortfarande ett stort behov av att beforska även andra behandlingsformer, för att kunna hjälpa så många som möjligt.

2014 publicerades den hittills största metastudien som undersöker effekten av psykodynamisk terapi (PDT) vid ångesttillstånd. 14 randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 1073 patienter inkluderades i studien. Man fann fem studier som undersökte social ångest/fobi, fyra studier som undersökte GAD, och två som undersökte paniksyndrom. En studie behandlade patienter med PTSD, och två studier blandade ångestsyndrom. Tretton av kontrollbetingelserna var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Andra kontrollbetingelser innefattade bland annat lösningsfokuserad terapi och farmakologisk behandling.

Resultaten indikerar att PDT är signifikant mer effektivt än inaktiva kontrollbetingelser (g = 0.64). Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling (g = 0.02), vid korttidsuppföljning (g = -0,11) eller vid långtidsuppföljning (g = -0.26). Inomgruppseffekten var även den signifikant (g = 1.06). Dock fanns det ganska få studier med uppföljningsdata och resultaten skiljde sig påtagligt mellan studier (så kallad heterogenitet).

Man fann inga signifikanta skillnader gentemot andra aktiva behandlingar vare sig direkt efter behandling, vid korttidsuppföljning eller vid långtidsuppföljning.

Man fann heller inga skillnader mot andra behandlingar avseende remission eller risk för avhopp. Ungefär en sjättedel hoppade av behandlingen, men även här fann man signifikant heterogenitet (alltså skillnad mellan resultat i olika studier). Nästan hälften av patienterna var i remission efter psykodynamisk behandling – men även här var det stor skillnad mellan studier.

Ett fynd var att det verkade gå sämre för PDT än andra aktiva behandlingar vid behandling av GAD vid uppföljningsmätningar. Här menar dock forskarna att det var låg kvalitet på några av GAD-studierna vilket kan ha påverkat detta resultat. Här behövs fler studier för att bättre utröna effektiviteten av PDT vid GAD.

Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar.

Forskarna bakom studien påpekar att antalet studier är relativt litet vilket innebär att slutsatserna från metastudien ej kan anses lika säkra som om de varit fler. Det framstår dock, utifrån dessa resultat, som att psykodynamisk terapi vid ångest är lika effektiv och lika tolerabel för patienter som andra behandlingar (såsom exempelvis KBT).

Foto: Christopher A. Dominic @ Flickr

Kommentarer (0)

Tags: , , , ,

Stor uppdaterad metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid depression från 2015

Posted on 16 May 2016 by Karin Lindqvist

Eddi van W. @ flickr

 

Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. a., Barber, J. P., Dekker, J. J. M., Van, H. L., … Cuijpers, P. (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004

2010 gjordes en stor metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid depression. I den studien hittade man 23 studier som publicerats fram till 2007, varav 13 randomiserade kontrollerade (RCT:s) med totalt 1365 patienter. Resultaten visade på goda resultat, där STPP var signifikant mer effektivt än kontrollgrupp vid avslutad behandling, och med stora och signifikanta fortsatta förbättringar efter avslutad behandling. Man fann skillnader mellan individuell STPP och andra aktiva behandlingar. Detta var ett viktigt tillskott till det vetenskapliga underlaget för STPP, men ett problem var att studierna fortfarande var relativt få.

Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Sedan 2007 har dock flitens lampa lyst i den psykodynamiska forskarvärlden, många nya studier har genomförts och publicerats. Forskarlaget bakom 2010 års metaanalys publicerade därför förra året en uppdaterad metaanalys på STPP vid depression. Nu fann man inte färre än 54 studier, varav 33 RCT:s, på 3946 patienter. Med andra ord har studierna till underlag för metaanalysen mer än fördubblats, och patientantalet nära tredubblats!

Resultaten från den uppdaterade metaanalysen var i linje med studien från 2010: STPP var signifikant mer effektivt än kontrollbetingelser avseende såväl depression, generell psykopatologi och livskvalitet, med effektstyrkor mellan 0.49-0.69.

 Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Effektstorlekarna vid inomgruppsmätningar, alltså före-efter-mätningar, låg mellan 0.57 (livskvalitet) och 1.18 (generell psykopatologi). Effektstyrkorna från avslutad behandling till uppföljning låg mellan 0.20 (generell psykopatologi) och 1.04 (ångest). Detta indikerar alltså att patienter fortsätter att förbättras efter avslutad behandling, det som ofta kallas för ”sleeper effect”.

Forskarna fann ingen mellan andra individuella psykoterapimetoder vare sig vid avslut eller uppföljning. Ett spännande fynd var dock att man fann fem studier som även hade med ångestmått, tre som jämförde STPP med KBT och två som jämförde STPP med stödjande terapi. Här fann man att STPP var signifikant mer effektivt än dessa andra psykoterapimetoder på ångestmått vid avslut (d = 0.35) och uppföljning (d = 0.76).  Dessa resultat får tolkas försiktigt då det är få studier, och ingenting man tidigare observerat. Det är dock ett viktigt fynd att undersöka ytterligare, då kvarvarande ångestsymptom efter depressionsbehandling är en känd prediktor för såväl återfall som vidmakthållande av depression.

 Forskarna bakom denna metaanalys menar att det utifrån denna studie går att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Man såg heller ingen skillnad mellan STPP och antidepressiv medicinering, men här fanns det för få studier för att ha tillräcklig power för att upptäcka en meningsfull skillnad.

Forskarna bakom denna metaanalys menar att utifrån denna studie går det att argumentera för att STPP bör ses som en bevisat effektiv behandling vid depression.

Referenser:
Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F., & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36.

Kommentarer (2)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Kommentarer (0)