Tag Archive | "Personlighetsstörningar"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi effektivt för personlighetssyndrom inom kluster B

Posted on 29 February 2016 by Jakob Mechler

photo: Karsten Schmidt  @flickr.com

photo: Karsten Schmidt @flickr.com

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dümpelmann, M., … Streeck, U. (2016). Psychoanalytic-Interactional Therapy versus Psychodynamic Therapy by Experts for Personality Disorders: A Randomized Controlled Efficacy-Effectiveness Study in Cluster B Personality Disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(2), 71–80. http://doi.org/10.1159/000441731

De flesta beforskade behandlingarna vid personlighetssyndrom inom kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcisstisk) fokuserar på borderlineproblematik. I Tyskland har man utvecklat en transdiagnotisk manual psykoanalytisk-interactional therapy ([PIT], som vi närmre beskrivit här!) för patienter med svår personlighetsproblematik. Följande behandlingsstudie är genomförd i slutenvården. Patienter inom kluster B randomiserades till manualbaserad PIT alternativt en icke manualbaserad psykodynamisk terapi utförd av experter på en klinik inriktad mot patienter med svår personlighetsproblematik. Båda terapierna kunde ges 1-2 gånger i veckan. Samtliga patienter i behandling erhöll även konstterapi eller kroppsterapi (1-2 sessioner i veckan) samt möjlighet att konsultera en socionom. 

Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Vidare hade man en naturalistisk (dvs. icke-randomiserad) väntelista. Denna bestod av patienter som av praktiska skäl fick vänta på sin behandling. Primära utfallsmått var personlighetsorganisation och ett mått avseende global psykisk ohälsa. Sekundära utfallsmått var depressivitet, ångest och interpersonella problem. Författarnas hypotes var att båda behandlingarna skulle vara bättre än väntelista, men också att PIT skulle vara bättre än E-PDT.

Personlighetssyndrom var fördelade enligt följande: Borderline (83%), Antisocial (11%), Histrionisk (2%), Narcisisstisk (23%). Genomsnittligt behandlingslängd var 106,7 dagar för PIT och 76,78 för E-PDT, skillnaden i längd är statistiskt signifikant varför man också kontrollerat för terapilängd i statistiska analysen.

Förändringen för patienter på väntelistan var minimal, trots att en del patienter hade samtidig vård. Både PIT och E-PDT var överlägsna kontrollgruppen på samtliga utfallsmått, med måttliga till stora inomgruppseffekter på nästan alla mått. Man fann inga skillnader mellan PIT och E-PDT. Vilken sorts personlighetsdiagnos patienten hade inom kluster B förändrade inte heller resultaten.

Författarna understryker att fler studier på behandlingarna behövs för patientgruppen. Sammantaget är dock dessa resultat lovande och tyder på att flera typer av psykodynamiska behandlingar verkar vara verksamma för patienter med Kluster B-störningar.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Kvantitativ forskning på motöverföring

Posted on 02 February 2014 by Jakob Mechler

Colli, A., Tanzilli, A., Dimaggio, G., & Lingiardi, V. (2013). Patient Personality and Therapist Response: An Empirical Investigation. The American journal of psychiatry, 1–7. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13020224

Motöverföring är ett ständigt hett begrepp inom psykodynamisk terapi och teori. Begreppet kan användas och förstås på många olika sätt. Enligt teori är motöverföring viktigt för att bättre kunna förstå patienten såväl som patientens anhöriga och för att finslipa diagnostiken. Att motöverföring faktiskt är gångbart diagnostiskt har hitintills varit en hypotes med mestadels anekdotisk evidens, men italienska forskare flyttar nu fram positionerna och undersöker detta kvantitativt.

Att motöverföring faktiskt är gångbart diagnostiskt har hitintills varit en hypotes med mestadels anekdotisk evidens, men italienska forskare flyttar nu fram positionerna och undersöker detta kvantitativt.

Det har tidigare publicerats ett fåtal studier på ämnet och mestadels har man då undersökt motöverföring i förhållande till DSM-diagnoser, antingen personlighetsstörningar utifrån vilket kluster de tillhör eller enskilda diagnoser, exempelvis borderline personlighetsstörningen. Betan et al., (2005) undersökte 181 terapeuters emotionella gensvar i mötet med en icke-psykotisk patient. Terapeuterna fick också skatta huruvida patienten uppfyllde olika kriterier för axel II-störningar enligt DSM-IV. Genom faktoranalys fann man åtta motöverföringsdimensioner:

1. Överväldigad/desorganiserad – terapeuten kände ett behov av att fly samt starkt negativa känslor som rädsla, äckel och förakt; 2. Hjälplöshet/otillräcklighet – terapeuten känner sig inkompetent, hjälplös och orolig; 3. Positiv – terapeuten känner en nära kontakt med patienten samt en god arbetsallians; 4. Speciell/överinvolverad – terapeuten uppfattar patienten som speciell jämfört med andra patienter, har svårt att dra gränser, t ex om självutlämnande, tidsramar, känner skuld, ansvar eller är överdrivet orolig; 5. Sexualiserad – terapeuten beskriver sexuella känslor gentemot patienten eller beskriver upplevelsen av sexuell spänning i terapirummet; 6. Oengagerad – terapeuten upplever sig distraherad, distanserad, irriterad eller uttråkad; 7. Beskyddande – terapeuten upplever en önskan om att skydda och vårda patienten utöver det vanliga; 8. Kritiserad/illa behandlad – en känsla av att vara ouppskattad, avvisad eller nedvärderad av patienten.

De olika dimensionerna var relaterade till de tre Axel-II-klusterna enligt följande:

Kluster A korrelerade med (8) Kritiserad/illa behandlad; Kluster B var relaterat till (1) Överväldigad, (2) Hjälplöshet, (5) Sexualiserad samt (6) oengagerad; Kluster C var förknippat med (7) Beskyddande och varma känslor. Generellt var kluster B relaterat till ett vidare spektrum av motöverföringskänslor än kluster A och C. Kliniker som arbetade med narcissistiskt personlighetsstörda patienter skattade känslor av otillräcklighet, nedvärdering samt ambivalens.

Resultaten från Betan et al., (2005) var i linje med tidigare befintlig forskning som visade att patienter med kluster A eller B-diagnoser väcker mer negativa motöverföringsreaktioner än patienter med kluster C-diagnos, samt att kluster-B-patienter väcker mer blandade känslor (20).

Resultaten från Betan et al., (2005) var i linje med tidigare befintlig forskning som visade att patienter med kluster A eller B-diagnoser väcker mer negativa motöverföringsreaktioner än patienter med kluster C-diagnos, samt att kluster-B-patienter väcker mer blandade känslor.

Den befintliga forskningen har vissa metodologiska begränsningar, inte minst att en del av forskningen utgår ifrån att kliniker får ta del av ett fall eller se en bandad terapisession för att därefter skatta sin emotionella respons – dvs. den utgår inte från klinisk praktik utan en mer simulerad experimentell situation. Ett ytterligare problem utgörs av att den ofta är gjort på ”kluster-nivå” vilket gör att viktiga skillnader mellan personlighetsstörningar inom samma kluster inte undersöks samt att likheter mellan störningar inom olika kluster inte heller upptäcks. Med tanke på att klusterindelningen är arbiträr samt att komorbida diagnoser inom olika kluster inte är ovanligt så utgör detta ett problem. Colli et al., (2013) ställde därför upp följande hypoteser inför denna studie:

1. Att specifika personlighetsstörningar väcker specifika motöverföringsreaktioner;
2. Att motöverföringen är oberoende av terapeutens teoretiska inriktning;
3. Att patienter med lägre global personlighetsfunktion väcker mer intensiv negativt laddad motöverföring.

Deltagare i studien (dvs. terapeuterna) valdes slumpmässigt ut från kliniker som var specialiserade på patienter med personlighetsstörningar. Klinikerna var såväl PDT- som KBT-inriktade. Man erhöll svar från 81 procent (n=203) av de slumpmässigt tillfrågade terapeuterna. Varje kliniker ombads utgå ifrån en patient som var minst 18 år gammal, utan psykotiska symtom/diagnoser eller med svåra depressiva symtom eller bipolär sjukdom. Terapeuten skulle ha träffa patienten minst 8 gånger, men ej längre än 6 månader (en session i veckan). För att undvika ett selektionsbias ombads även klinikerna att välja den patient de träffat senast under föregående vecka som uppfyllde inklusionskriterierna.

Totalt ingår 203 patienter, varav 118 är kvinnor, medelåldern var 34 år. 59 patienter uppfyllde bara kriterier för axel-I-diagnoser, 71 uppfyllde bara en axel-II-diagnos, 46 uppfyllde såväl flera axel-I som axel-II-diagnoser. GAF låg i genomsnitt kring 56 (SD=11,9).

Terapeuterna ombads först fylla i Therapist Response Questionnaire (gärna direkt efter att de träffat patienten) därefter ombads de utvärdera samma patient, en till tre veckor efteråt med SWAP-200. Upplägget hade flera skäl, dels är SWAP-200 en mer tidsödande process och författarna ville därför att klinikerna skulle fokusera på att skatta sin emotionella respons så snabbt som möjligt efter mötet. Dessutom ville man i möjligaste mån undvika att skattningen avseende motöverföring från sessionen skulle påverka personlighetsutvärderingen varför man såg det som en fördel att låta det gå lite tid emellan de båda skattningarna. SWAP-200 innehåller dels 10 skalor utifrån DSM-IV:s personlighetsstörningskategorier, där dessa beskrivs som prototyper, klinikern får sedan skatta i vilken utsträckning patienten stämmer överens med angivna prototypen. SWAP innehåller även verktyg för att få en mer dimensionell bedömning av personlighetsproblematiken i fråga.

Hypotes 1: Colli et al., (2013) fann samband mellan specifika personlighetsstörningar och motöverföringsreaktioner. Man fann samband mellan SWAP-200:s skalor för paranoid och antisocial och kritiserad/ illa behandlad, borderlineskalan var relaterad till hjälplös/otillräcklig, överväldigad/desorganiserad samt speciell/överinvolverad motöverföring.

Oengagerad motöverföring korrelerade positivt med schizotypal och narcissistisk personlighetsstörning och negativt med beroende och histrionisk. Schizoid personlighetsstörning var relaterat till hjälplös/otillräcklig motöverföring. Positiv motöverföring var förknippat med fobisk personlighetsstörningsskalan som också korrelerade med beskyddande och speciell/överinvolverad motöverföring. Tvångsmässig personlighetsstörning korrelerade negativt med speciell/överinvolverad.

Hypotes 2: Författarna undersökte också huruvida motöverföringsreaktionerna gick att förklara med terapeuternas teoretiska skolning. Man jämförde således KBT-terapeuters svar med PDT-terapeuternas och fann att dessa inte skiljde sig från varandra.

Författarna fann ett positivt samband mellan patientens funktionsnivå och terapeutens motöverföring, där högre funktionsnivå var relaterat till mer positiva känslomässiga reaktioner hos terapeuten.

Hypotes 3: Författarna fann ett positivt samband mellan patientens funktionsnivå och terapeutens motöverföring, där högre funktionsnivå var relaterat till mer positiva känslomässiga reaktioner hos terapeuten r=0,29, p=0,001). Högre funktionsnivå korrelerade också negativt med kritiserad/illa behandlad, hjälplös/inadekvat samt överväldigad/desorganiserad motöverföring. Resultaten är i linje med de i en annan studie av Dahl, et al. (30) som även denna fann att terapeuter känner sig mer hjälplösa och otillräckliga med lågfungerande patienter.

Ser man till detaljerna i studien (vilket skiljer den från tidigare forskning som mestadels undersökt motöverföring i förhållande till kluster) ser man att patienter med kluster B-problematik tycks väcka en mer varierad och negativ motöverföring än patienter inom kluster A och C. Colli et al., (2013) menar att denna studie ger stöd till tidigare forskning som tyder på att kluster B-patienter väcker mer negativa och svårhanterade känslor för behandlaren. Detta tycks särskilt gälla patienter med en borderlinediagnos, deras terapeuter tycks ofta känna sig överväldigade och spända samt känna mycket ångest och oro. Dessa kliniker rapporterar att de känner sig otillräckliga och ofta förvirrade samt frustrerade. De när ofta en farhåga att de inte kommer lyckas hjälpa patienten i fråga och känner ofta skuld när patienten mår sämre. Författarna menar att just dessa starka känslor kan utgöra en svårighet i behandlingen av borderlinepatienter då de kan leda till irrationella beslut och interventioner, t ex svårigheter med gränsdragning från terapeutens sida eller tvärtom: Överdriven rigiditet och missunnsamhet i samspelet med patienten.

Författarna menar att just dessa starka känslor kan utgöra en svårighet i behandlingen av borderlinepatienter då de kan leda till irrationella beslut och interventioner.

Resultaten gällande kluster C-patienterna skiljer sig något från tidigare studier, i likhet med Betan et al., (2005) finner författarna att beroende personlighetsstörning var förknippat med positiva och beskyddande känslor, men också med känslor av hjälplöshet och otillräcklighet.

Studien ger empiriskt stöd till motöverföring som teoretiskt och kliniskt koncept. Resultaten tyder på att de känslor som väcks inom terapeuten i samband med mötet med den unika patienten kan ge värdefull information om patientens interpersonella mönster och funktionsnivå. Resultaten tyder också på att motöverföringen är “robust” och inte en artefakt av terapeutens teoretiska inriktning. Speciellt viktigt blir det att uppmärksamma negativ och oengagerad motöverföring då denna kan få terapeuten att agera impulsivt eller irrationellt – med risk för alliansbrott eller avhopp från terapin.

Studien har vissa brister och resultaten behöver naturligtvis replikeras (även om denna studie faktiskt till viss del är en replikation av Betan et al., [2005]). Den främsta metodologiska bristen utgörs av att det är samma terapeut som skattar motöverföringsreaktion och utvärderar patientens personlighetskonstitution. Detta kan utgöra en källa för bias! I en mer rigorös och design hade personlighetsutredningen genomförts av en oberoende och blindad bedömare. Vidare är studien genomförd på en specifik population (många patienter med personlighetsstörning) och det är inte säkert att resultaten är generaliserbara. Det finns också en risk för att s.k. social desireability kan ha påverkat resultaten, t.ex. fann man inga signifikanta samband mellan sexualiserad motöverföring och någon personlighetstyp.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Transference-Focused Psychotherapy

Posted on 02 December 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av Sophie Steijer, läkare, specialist i allmänpsykiatri, leg. psykoterapeut, medlem och svensk ordförande för The International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP).

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom.

TFP är en evidensbaserad psykoanalytisk psykoterapi för individer med borderline personlighetssyndrom. Psykiatriprofessorn Otto Kernberg och hans team bestående av forskare, kliniker och teoretiker har arbetat under de senaste 40 åren med att forska och utveckla TFP som bygger på objektrelationsteorin. Idag undervisas TFP i många länder.

Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom.

Vad är borderline personlighetssyndrom?
Utmärkande för en individ med borderline personlighetssyndrom är en övervikt av negativa affekter, en icke specifik jag-svaghet samt hypotesen att individens inre värld antas vara uppbyggd utifrån den psykologiska försvarsmekanismen splitting där tankar, känslor, föreställningar om självet och betydelsefulla andra är uppdelade i dikotoma erfarenheter av ”bra eller dåligt”, ”svart eller vitt”, ”allt- eller- inget”. Till skillnad från andra behandlingar för individer med borderline personlighetssyndrom bygger TFP på detta antagande. Eftersom patienten uppfattar sig själv och betydelsefulla andra utifrån splitting dvs. ett så kallat ”antingen-eller-tänkande” leder splittingen till kaotiska relationer, impulsivt självskadebeteende, ångest, depressiva besvär samt andra symptom. Splittingen grundar sig på en modell av en inre värld där, vid upprepade tillfällen från tidig ålder och under lång tid, starkt laddade känslomässiga erfarenheter införlivas. Dessa upplevelser bildar psykologiska enheter vi kallar för ”objektrelationsdyader.” De består av känslomässiga minnen, erfarenheter och specifika föreställningar om sig själv och betydelsefulla andra och är sammankopplade med en specifik affekt. En viss dyad representerar en viss föreställning om självet tillsammans med en viss föreställning om betydelsefulla andra ihopkopplad med en viss affekt. Dessa dyader är inte exakta minnesbilder av historiska händelser utan återger den starkt laddade föreställningen med tillhörande affekt så som dessa upplevdes.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

De goda erfarenheter borderlinepatienten haft som barn och vuxen bildar en isolerad kärna av idealiserade objektrelationsdyader som patienten kan använda för att skydda sig mot de dominerande förföljande och negativa erfarenheterna.
Splittingen mellan idealiserade och förföljande tillstånd under inflytandet av negativa affekter hindrar en normal psykologisk utveckling och integrering av både positiva och negativa objektrelationsdyader. Normalt bidrar en sådan integration till uppbyggnaden av en sammanhållen inre psykologisk helhet med en mogen och flexibel upplevelse av sig själv och andra. Hos individer med borderline personlighetssyndrom sker ingen sådan integration.

Det leder till att borderlineindividen fortsätter att leva under stark påverkan av negativa affekttillstånd som stör mentaliserings-processerna och förmågan att reflektera över sitt och andras mentala tillstånd. De förlorar förmågan att förstå andra, att se helheten i en viss situation vilket leder till att de misstolkar andra och att katastroftankar tar över. Andra uppfattas lätt som hotfulla och avvisande under inflytande av splittingen och förmågan att bedöma verkligheten realistiskt förloras när inte tidigare erfarenheter är tillgängliga.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

Identitetsstörning
Individen lever med splitting, brister i mentaliseringsförmåga och står därför utlämnad inför tillfälliga mentala tillstånd som är mer eller mindre ogrundade. Borderlineindividen saknar ett ”observerande-jag” och är omedveten om det. Tillståndet kallas för identitetsstörning och är en kronisk mental struktur som kännetecknas av splitting av föreställningar om självet och betydelsefulla andra under inflyttandet av negativa okontrollerade affekter som leder till en oförmåga att engagera sig på djupet i relationer med andra, att utveckla djupa kärleksrelationer, att engagera sig i ett yrke.
När negativa affekter överväger, motverkar det sammanfattningsvis en normal neutralisering och integrering av nyanserade objektrelationsdyader. Den kroniska splittingen av objektrelationsföreställningar i antingen idealiserade föreställningar om självet och betydelsefulla eller förföljande andra bevarar de negativa affekterna pga. att det stör integration av affekter.
Därför kommer individen att leva sitt liv med en subjektiv erfarenhet som är kluven, rigid, icke flexibel och osammanhängande.

TFP etiologi
TFP utgår från en multifaktoriell förklaring. Borderlinepersonligheten uppstår i samverkan mellan genetiska, konstitutionella och omgivningsfaktorer där individen kan ha varit utsatta för störd anknytning, svåra fysiska traumata eller sexuella övergrepp. De kan ha bevittnat fysiskt eller sexuellt våld eller levt tidigt i en kronisk dysfunktionell familj.

Behandling med Transference Focused Psykoterapi
Under de senaste trettio åren har Otto Kernberg och hans team utvecklat TFP som är numera en manualiserad psykoterapi som följer APAs riktlinjer för behandling av borderlinepersonlighetssyndrom.

TFPs målsättning är att lösa upp identitetsstörningen, att övervinna splittingen mellan idealiserade och förföljande internaliserade objektrelationer och att under terapiprocessen integrera dem och samtidigt integrera de splittade affekttillstånd som utgör kärnan i borderlinesyndromet.

TFP fokuserar på samspelet mellan patienten och terapeuten vilken ger den bästa förståelsen av patientens inre värld. Eftersom patienten nödvändigtvis lever ut sina dominerande objektrelationsdyader i överföringen arbetar patienten och terapeuten aktivt med det som sker i rummet ”här-och-nu” så att olika uppfattningar av den delade verkligheten kan diskuteras under terapisessionerna.

Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen.

Förutsättningar för behandling med TFP
Innan behandlingen inleds görs en allmän bedömning med hjälp av en semi-strukturerad intervju utvecklad av Kernbergteamet vilken följer DSM Vs kriterier för borderline personlighetssyndrom. Därefter diskuteras kontraktet steg för steg.

TFP lägger stor vikt vid kontraktskrivning och vid terapins ramar. TFP kan inte inledas förrän kontrakt och ramar är tydligt bestämda. Ett flertal kontraktkriterier bör vara uppfyllda för att kunna hantera det hot att förstöra behandlingen som patienten riskerar att hamna i och för att hindra patientens utagerande och självdestruktiva handlingar. Patienten som går i TFP kan även behöva behandling för beroendesjukdomar, ätstörningar och farmakologisk behandling vilket diskuteras under kontraktprocessen.

Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

TFPs principer
TFP innehåller tre principer som terapeuten följer under behandlingen nämligen strategier, taktiker och tekniker. Strategier är ett begrepp som beskriver målet att nå under varje timme och även långsiktigt under hela behandlingen. Taktik är ett begrepp som säkerställer förutsättningarna för det terapeutiska arbetet och hjälper terapeuten att behålla en känsla av trygghet, förmågan att reflektera fritt och att säkra terapiprocessen. Den viktigaste taktiska interventionen är kontraktdiskussionen. Den viktigaste tekniken inom TFP är tolkningar som börjar med förtydliganden, klargöranden och försiktiga konfrontationer av det patienten upplever ”här-och-nu” i terapirummet tillsammans med terapeuten. Klargörande innebär att patienten blir medveten om hur han upplever sig själv och andra dvs. särskilt terapeuten under sessionen. Konfrontation innebär att terapeuten påpekar alla motstridigheter i patientens berättelse och särskilt det faktum att patienten uppfattar sig själv och terapeuten på totalt olika sätt under olika terapitimmar. Tolkningar är terapeutens försök att föreslå en hypotes för patienten med syftet att lösa upp klyvningen mellan idealiserade och förföljande objektrelationsdyader. Genom tolkningsprocessen ökar patientens förståelse av sitt omedvetna dysfunktionella beteende.

Förändringar som uppnås med TFP
Att terapeuten under behandlingen med TFP säkrar ramar och en stabil struktur med kontinuitet samt gränssättning som följer kontraktet leder till förändringar. Utforskande av omedvetna konflikter med splittingsmekanismer som dominerande försvar såsom de visar sig i relation till terapeuten leder till kognitiva och affektiva förändringar, minskad splitting och identitetsintegration.

Referens: TFP boken ”Psychotherapy for borderline personality, Focusing on Object relations” John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg ( 2006) beskriver strategier, taktik och tekniker för behandlingen.
Det finns idag flera dynamiska, strukturerade behandlingar vid borderline personlighetsstörning. För dig som är intresserad av vad som kliniskt skiljer dem åt hänvisar vi till följande artikel där Bateman (MBT), Gunderson och Kernberg (TFP) diskuterar sin syn på behandlingen av samma fall. Superintressant och artikeln går att läsa gratis! http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=98876

Bild:  Some rights reserved by D.H. Parks – flickr.com

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Psykoanalytisk personlighetsbedömning av drogmissbrukare —metoder som utforskar personlighetsstörningar, egenskaper och försvarsmekanismer

Posted on 18 November 2012 by Psykodynamiskt

Denna vecka är vi glada att publicera en text av doktor Kristian Aleman, som skrivit avhandlingen “Psychoanalytic Conceptions of the Mind in Drug Abusers—Methods exploring personality disorders, traits, and defense mechanisms”. Detta är en populärvetenskaplig text på ämnet som ursprungligen skrevs för Insikten.

Syftet i doktorsavhandlingen var att utforska de teoretiska och kliniska innebörderna av personlighetsstörningar, personlighetsegenskaper samt försvarsmekanismer hos drogmissbrukare med psykos och personlighetsstörningar. Projektets syfte var, att via fyra empiriska studier samt en diskussionsartikel om metodologi, öka den psykodynamiska förståelsen. Det kan i förlängningen förbättra behandlingsplaneringen av missbrukare, exempelvis vilken typ av psykoterapi som skulle kunna vara indicerad. Ytterligare ett syfte var att definiera problem med psykodynamisk bedömning av missbrukare och i bästa fall kunna ge förslag på förbättringar av den. Psykoanalytiska teorier har prioriterats i de förklarings- och förståelsemodeller som diskuteras.

Metoderna som användes var fyra, varav två projektiva perceptgenetiska tekniker, Defense Mechanism Technique modified (DMTm) och Spiral Aftereffect Technique (SAT).

Metoderna som användes var fyra, varav två projektiva perceptgenetiska tekniker, Defense Mechanism Technique modified (DMTm) och Spiral Aftereffect Technique (SAT). Data erhållna från dessa tekniker, via snabba takistoskopiska bildexponeringar, kodas enligt en empiriskt beprövad manual. Sedan tolkas dessa data enligt en utvecklingspsykologisk och psykoanalytisk modell, vilken har till syfte att förstå motiven bakom specifika försvarsmekanismer. Den bygger framför allt på Freud, Bowlby, Kohut och Klein.

Den tredje metoden var en halvstrukturerad intervju, Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP), som till sin konstruktion är influerad av Kernbergs strukturerade intervju. Via intervjuarens frågor avser KAPP att utforska personlighetsegenskaper hos patienten. I bästa fall kan patienten reflektera över sina olika funktionssätt inom olika områden. Intervjuaren kan även använda sig av överföringar samt motöverföringar. KAPP består av 18 delskalor. De första tre berör objektrelationskvaliteten, till exempel skalan Beroende och separation. Skalorna 4 till 7 berör jagfunktioner, till exempel aggressionshantering. Skalorna 8 till 9 berör affektdifferentiering, till exempel alexityma drag. Skalorna 10 till 12 berör kroppens betydelse för självkänslan, till exempel aktuell kroppsuppfattning. Skalorna 13 till 14 berör olika aspekter av sexualitet, till exempel sexuell tillfredsställelse. Skalorna 15 till 17 berör individens egna uppfattning av social betydelse, till exempel tillgång till råd och hjälp. Den sista delskalan (18) är av högre abstraktionsvärde, där intervjuaren gör en övergripande bedömning av personlighetsorganisationen. Skalorna bedöms utifrån 1, 1.5, 2, 2.5 och 3, där 1 är mest “normalt” och 3 minst “normalt”. KAPP baseras på en empiriskt grundad manual och bygger på psykoanalytisk teori, objektrelationsteorin.

Den fjärde metoden som tillämpades var en strukturerad intervjumetod som kallas Structured and Clinical Interview for DSM (SCID). Den är baserad på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3:e och reviderade upplagan, DSM-III-R), vilken är ateoretisk i sin konstruktion. Den klassificerar personlighetsstörningar på axel II utifrån tre kluster. Kluster A, inrymmer “udda” personligheter (paranoida, schizoida, schizotypa). Kluster B inrymmer “dramatiska” personligheter (antisociala, borderline, hysteriska, narcissistiska) och kluster C inrymmer “oroliga” personligheter (undvikande, osjälvständiga, passivt-aggressiva, tvångsmässiga).

Dessa resultat har betydelse för hur psykoterapeutiska interventioner skall genomföras under behandlingar med psykotiska missbrukare, vare sig de är individuella samtal eller i miljöterapeutiska sammanhang.

Urvalet av de 84, i avhandlingen undersökta, injicerande drogmissbrukarna var hämtade från en kohortprocedur mellan 1994 och 1996 på Sabbatsbergs sjukhus, toxikomanikliniken. Exklusionskriterierna för de icke-psykotiska, men personlighetsstörda patienterna (n=65) var: utskrivning från sjukhuset före 4 veckor, långvarig psykofarmakologisk behandling, stark affektiv uni-/bipolärt syndrom och organiska hjärnskador. Denna grupp av patienter var drogberoende av antingen heroin (n=36 ) eller amfetamin (n=29), enligt DSM-III-R. En del hade även “sidodroger” under perioder, såsom kokain och alkohol. Procentfördelningen av personlighetsstörningar var överensstämmande med större studier (se tabell 1). Exklusionskriterierna för de psykotiska patienterna (n=19) var: utskrivning före 6 veckor, schizoaffektiva störningar, schizofreni, organiska psykoser och stark affektiv uni-/bipolärt syndrom. På grund av den svåra psykosen dessa patienter led av, kunde ej personlighetsstörning dokumenteras. Alla utom en (heroinmissbrukare) var substansberoende av i stort sett alla droger och preparat.

 

Resultaten i första studien visade att betydelsefulla skillnader fanns mellan psykotiska (n=19) och icke-psykotiska drogmissbrukare (n=65) i sättet försvarsmekanismerna reaktiverades mot subliminal ångest i DMTm. De psykotiska missbrukarna visade på: ”traumatisk ångest”, det vill säga testpersonen upplever starka färger i bildinnehållet, trots att de endast är svart-vita; även tecken på ”reifikation”, det vill säga förstelning eller livlösa upplevelser av det affektfulla bildinnehållet, samt realitetsbrist, det vill säga stora svårigheter att differentiera symboliskt innehåll från realistiskt. De psykotiska missbrukarna hade även signifikant mer av ”förnekande genom omvändning”, det vill säga de omvände bildinnehållet i DMTm så att det passade den egna psykopatologin bättre. Med andra ord, om en missbrukare hade stark separationsångest kunde denne uppleva ”tvillingar” i bildinnehållet, trots att den inte fanns där. Utifrån patientens perceptuella upplevelse kan det tolkas som att det inte känns lika ensamt. Tre emotionella barriärer är teoretiskt förankrade till ”förnekande genom omvändning” som psykotikerna hade svårigheter i att upprätthålla. Dessa var (1) separations- och olikhetsbarriären, (2) könsbarriären samt (3) generationsbarriären.

Dessa resultat har betydelse för hur psykoterapeutiska interventioner skall genomföras under behandlingar med psykotiska missbrukare, vare sig de är individuella samtal eller i miljöterapeutiska sammanhang.

I den andra och tredje studien undersöktes de 65 drogmissbrukarna med personlighetsstörningar. Det visade sig att ”projektiv introaggression”, det vill säga svårigheter att korrekt uppfatta aggressioner och istället sammanblanda dessa med till exempel illamående eller utsatthet, korrelerade med kluster A, (”udda”). Det var missbrukarna med paranoid samt schizotyp personlighetsstörning som bidrog till detta resultat. Försvaret ”inhibition” korrelerade till kluster C (”oroliga”). Intressant nog var det missbrukarna med undvikande personlighetsstörning som i stort sett ensamt bidrog till detta klusterresultat.

Andra intressanta resultat avseende försvarsmekanismer och personlighetsstörningar hos missbrukare, är: ”introaggression” (självdestruktivitet) korrelerade med borderline personlighetsstörning och ”isolering” av affekter korrelerade med obsessiv-kompulsiv personlighetsstörning. Dessa samband har empiriskt stöd i andra perceptgenetiska studier (utan parametern drogmissbruk), vilka refereras till i avhandlingen. Drogmissbrukarna med narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande” mot separationsångest i form av ”förlust av det trygghetsgivande självobjektet”.

De 47 drogmissbrukarna med antisocial personlighetsstörning (ASP) i kluster B, plus en komorbid andra personlighetsstörning analyserades separat. Resultaten visade att patienterna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande”, ASP/borderline personlighetsstörning hade ”introaggression” samt ”hotbortfall”, vilket är ett annat DMTm tecken som tyder på svårigheter att hantera aggressioner, och slutligen missbrukarna med ASP/ osjälvständig personlighetsstörning hade ”reaktionsbildningar” samt ”identifikation med aggressorn”

Syftet var att utforska hur personlighetsegenskaper, utifrån KAPP, korrelerade till de tre DSM-III-R klusterna.

I den fjärde studien undersöktes de 47 missbrukarna med ASP plus en komorbid andra personlighetsstörning. Syftet var att utforska hur personlighetsegenskaper, utifrån KAPP, korrelerade till de tre DSM-III-R klusterna (udda, n=8; dramatiska, n=21; och oroliga, n=18). Försvarsmekanismerna var ju redan dokumenterade (se ovan).

Här visade det sig att höga värden på skalorna, det vill säga svårigheter på respektive skala, ”Beroende och separation”, ”Hantering av aggressiva affekter”, ”Alexityma drag”, ”Normopatiska drag” samt ”Sexuell tillfredsställelse” var överrepresenterat i klustret B, ”dramatiska”. Drogmissbrukarna med ASP/narcissism visade sig ha högst psykopatologi i samtliga fem skalor. Patienterna med ASP/borderline hade hög patologi i ”Hantering av aggressiva affekter” samt kapaciteten att erhålla ”Sexuell tillfredsställelse”. I relation till försvarsmekanismer var det intressant att patienter med ASP/narcissism ”förnekade” sin inverkan i KAPPs utforskningsområde kring ”Sexuell tillfredsställelse”. De sa i högre utsträckning: ”Ingen person verkar kunna tillfredsställa mig” medan patienter med ASP/ borderline personlighetsstörning sade: ”Jag har det inte bra sexuellt, ofta utsätter jag mig för destruktiva situationer” (introaggression—självdestruktivitet).

Vissa skalor i KAPP och tecken i DMTm korresponderar i mätning (om än olika) av varierande psykologiska fenomen. Exempelvis överensstämmer skalorna i KAPP ”Beroende och separation” och ”Alexityma drag” (det vill säga svårigheter att förnimma och uttrycka nyanser i känslolivet) med försvarsmekanismen ”markerat förnekande” enligt psykoanalytisk teori. Att drogmissbrukarna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade detta, som studien visade, överensstämmer även med resultat från andra studier.

Utifrån empiriskt beprövad personlighetsbedömning kan vi alltså få en uppfattning om vilken grupp som behöver mer specifik intervention i behandling.

Slutord.
Man har avsevärda fördelar att ha kännedom om dessa resultat vid planering av behandlingar för missbrukare. Utifrån empiriskt beprövad personlighetsbedömning kan vi alltså få en uppfattning om vilken grupp som behöver mer specifik intervention i behandling. Exempelvis bör man vara väl förberedd inför behandling av patienter från kluster B, ”dramatiska”, då de uppvisar högre patologier i denna avhandling och som kliniskt alltid involverar psykoterapeuten i sina dilemmor, vare sig han vill eller inte. Man kan också bygga upp ett dataregister för empirisk forskning. Andra betydande iakttagelser, vilka också tas upp i studie fem, är att tillämpa triangulering av metoder. Det betyder, utifrån författarens perspektiv, att vid en och samma bedömningsperiod av en missbrukare (eller grupp av dem) tillämpa olika metoder som fångar upp olika medvetandenivåer av psyket. Det skulle kunna vara till exempel DSM systemet, som avser i huvudsak att utröna det medvetna i psyket hos patienten. Därefter skulle man till exempel kunna applicera KAPP, som enligt författaren huvudsakligen undersöker det förmedvetna dimensioner hos patienten med drogmissbruk. Slutligen skulle man kunna testa en patient med ett projektivt test, som avser att tolka det omedvetna i psyket. Villkoren för validering av metoderna skulle förbättras avsevärt inom missbrukarvården och dessutom skulle patienten få en högre kvalitetssäkring vid personlighetsbedömningen. I framtiden hoppas jag att fler empiriska studier görs inom området personlighetsbedömning, vilket jag anser utgör basen och möjligheten till vetenskaplig evidensbaserad evaluering av behandlingseffekter. Inom området ”empirisk utvärdering av psykoterapi” finns stora vinster att hämta redan vid god personlighetsbedömning.

Kristian Aleman är privatpraktiker på heltid sedan 1995. Han inriktar sig behandlingsmässigt på relationell psykoanalys, relationell psykodynamisk terapi samt affektfokuserad terapi. Som konsult har han över 20 år utfört personlighetsdiagnostik åt olika myndigheter och institutioner. Syftet är att skräddarsy behandling utifrån patientens mångfacetterade problematik och att kunna göra vetenskaplig evaluering av insatserna. Han forskar deltid på Karolinska Institutet avseende prestationsbaserad självkänsla och samband med utbränning. För vidare information se: www.intreatment.n.nu.

Comments (1)

Tags: , , , , , ,

Förändringar i försvar leder till minskade symtom i dynamisk långtidsterapi

Posted on 21 October 2012 by Jakob Mechler

Perry, J. C., & Bond, M. (2012). Change in defense mechanisms during long-term dynamic psychotherapy and five-year outcome. The American journal of psychiatry, 169(9), 916–25. doi:10.1176/appi.ajp.2012.11091403

Försvarsmekanismer är ett av de mest hållbara konstrukten inom psykoanalytisk teori. Genom utvecklandet av systematiska mätmetoder har man i studier sett att försvar kan rangordnas hierarkiskt utifrån hur adaptiva de är.

Tidigare studier gjorda på vuxenutveckling har visat att försvarsmässigt fungerande tenderar att förbättras stegvis över tid. Man har också sett att typen av försvar en patient har vid början av en depressionsbehandling predicerar hur de svarar på behandlingen vid sex månader.

Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos.

I denna studie hade författarna fyra hypoteser:
1. Individens sätt att försvara sig tenderar att förbättras under en dynamisk långtidsterapi.
2. Försvaren förändras stegvis, enligt en given hierarki. Det vill säga att lågfungerande försvar (t.ex. utagerande) minskar samtidigt som medelfungerande (neurotiska) försvar ökar, när de neurotiska försvaren går ner ökar istället högfungerande försvar (t.ex. bortträngning).
3. Individens självskattning av försvarsnivå och fungerande modereras av typ av psykopatologi och liknande karaktäristika.
4. Förbättringar avseende försvar under långtidsterapi (LTPP) leder på lång sikt också till förbättrat psykosocialt fungerande samt minskade symtom.

16 patienter kvarstannade i studien från början till slut. Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos. Patienterna erhöll som grupp 0,74 sessioner per vecka och behandlingslängden var i genomsnitt 248 veckor (SD=103) med ett medelvärde på 176 sessioner (SD=79).

Så hur gick det då med frågorna forskarna gick in i studien med? Jo, i linje med den första hypotesen så minskade försvaren på den lägsta nivån samtidigt som de mer högfungerande försvaren ökade. Överlag blev patienterna också mer högfungerande avseende försvarsnivå under 2,5 års terapi. Förändringen avseende försvar mättes till en effektstyrka på 0,74. Dock fortsatte gruppen som helhet att uppvisa försvar på en lägre funktionsnivå jämfört med normalpopulationen.

För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

Generellt kan sägas att omogna försvar minskar medan neurotiska och högfungerande försvar ökar – alltså sker förändringar i linje med författarnas hypotes, men de högfungerande försvaren ökade mer i frekvens än de neurotiska vilket indikerar att teorin rörande en stegvis förändring från lågfungerande till högfungerande försvar bara delvis stämmer överens med verkligheten.

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Den tredje hypotesen var att det fanns patientkaraktäristika som kan predicera hur pass mycket försvaren förändras i en terapi. Här fann man att antalet axel-1-diagnoser (såväl nuvarande som tidigare i livet) predicerade ett långsammare förbättringsförlopp. Även antalet medicinska tillstånd på axel-3 visade en tendens till negativa korrelationer (om än inte signifikant). Ålder, kön, social klasstillhörighet, axel-2 (då framför allt BPS), särskilda påfrestningar det senaste året (axel-5) och GAF var inte signifikant relaterade till hur försvaren förändrades under terapin.

Man såg även att sexuella övergrepp samt bevittnande av våld i barndomen var signifikant relaterade till att patienten svarade sämre på behandlingen avseende försvarsförändringar.

Författarnas sista hypotes fick också stöd i studien. För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Tvångsmässiga försvar tillåter oss att i högre utsträckning uppmärksamma fakta och acceptera vårt eget ansvar för våra handlingar. Ökade försvar inom denna domän kom också ifrån minskade hysteriska och förnekande/upphävande försvar som i sig medför att patienten inte medvetandegör inre konflikter och ett passivt förhållningssätt till sina egna problem. Dessa förändringar kan tänkas bidra till ett högre allmänt fungerande.

Högfungerande försvar bidrar till att individen ger uttryck för affekter och önskningar som ligger i linje med hennes egna intressen samtidigt som hon anpassar sig till inre och yttre begränsningar. Detta antas minska de emotionella aspekterna som bidrar till upplevda symtomen. Tvångsmässiga försvar å andra sidan minimerar känslomässigt engagemang.

Det är dock viktigt att betänka de relativa svagheter som studiens design utgör. Då detta är en naturalistisk studie kan vi i egentlig mening inte uttala oss om kausalitet och en effekt av tid går inte att utesluta då man inte har någon kontrollgrupp. Men sett som preliminära fynd är studien i sig högintressant. Vore också intressant att se liknande studier utförda på korta, fokuserade och konfrontativa terapiformer som till exempel ISTDP.

Foto:Denis Defreyne @ flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny studie ger mentaliseringsbaserad terapi evidens vid borderline personlighetsstörning

Posted on 20 August 2012 by Karin Lindqvist

 

Jørgensen, C. R., Freund, C., Bøye, R., Jordet, H., Andersen, D., & Kjølbye, M. (2012). Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta psychiatrica Scandinavica, 1-13. doi:10.1111/j.1600-0447.2012.01923.x

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

MBT kan nu klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning.

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Holländska forskare slåss mot väderkvarnar

Posted on 22 April 2012 by Jakob Mechler

 

Smit, Y., Huibers, M. J. H., Ioannidis, J. P. a, van Dyck, R., van Tilburg, W., & Arntz, A. (2012). The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy–a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical psychology review, 32(2), 81-92. Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.cpr.2011.11.003

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33.

Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök.

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod.

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

 Yeoman som agerade expertövervakare skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs.

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent av experterna deltog i denna.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi. Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandilng finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlierstudie och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska.

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

 

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny svensk studie på psykodynamisk slutenvårdsbehandling för unga med personlighetsstörningar

Posted on 26 February 2012 by Karin Lindqvist

Denna text är baserad på: Werbart, A., Forsström, D., & Jeanneau, M. (2012). Long-term outcomes of psychodynamic residential treatment for severely disturbed young adults: A naturalistic study at a Swedish therapeutic community. Nordic journal of psychiatry, (3). doi:10.3109/08039488.2012.654508

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

STPP vid personlighetsstörning

Posted on 22 January 2012 by Jakob Mechler

 

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Comments (0)