Tag Archive | "Mentalisering"

Tags: , , , , , , , ,

Ny studie ger stöd för MBT vid kombinerad borderline personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning

Posted on 30 November 2016 by Karin Lindqvist

2679820516_4eb8cb4b32_z

Bateman, A., O’Connell, J., Lorenzini, N., Gardner, T., & Fonagy, P. (2016). A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry, 16(1), 304. doi:10.1186/s12888-016-1000-9

Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Nu har skaparna av MBT börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

 Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada.  

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Comments (0)

Tags: , , , ,

Tips: Sigmund Karterud till Stockholm i oktober för två föreläsningsdagar inom MBT!

Posted on 11 September 2016 by Karin Lindqvist

karterud

Nu kommer två spännande dagar för dig som är intresserad av mentalisering och mentaliseringsbaserad behandling! Den 14 och 15 oktober kommer en av de stora namnen inom mentalisering, Sigmund Karterud, till Stockholm.

Den 14 oktober  föreläser han om personlighetspsykologi och personlighetsstörningar, och den 15 oktober föreläser han om gruppterapi.

Arrangörer för båda dagarna är Svenskt Forum för Mentalisering och på deras sida står det mer om båda arrangemangen och hur man anmäler sig! Tryck här för att komma dit.  

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , ,

Lördagsläsning: Intervju med Peter Fonagy!

Posted on 12 April 2014 by Karin Lindqvist

Skärmavbild 2014-04-12 kl. 11.18.12

Vi tipsar om en fin intervju med mentaliseringsteorins fader Peter Fonagy.

I en israelisk tidning berättar han bland annat öppenhjärtligt om vad som förde honom till Anna Freud Centre och psykologin, och hur han ser på mentaliseringsteorins plats i den psykoanalytiska teorin.

Läs den här!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Mentaliseringsförmåga modererar samband mellan psykopati och aggressivt beteende hos ungdomar

Posted on 13 October 2013 by Karin Lindqvist

watchers

Taubner, S., White, L. O., Zimmermann, J., Fonagy, P., & Nolte, T. (2013). Attachment-Related Mentalization Moderates the Relationship Between Psychopathic Traits and Proactive Aggression in Adolescence. Journal of abnormal child psychology. doi:10.1007/s10802-013-9736-x

Mentaliseringsförmåga modererar sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende hos ungdomar, visar en studie gjord i år. En av de mest framträdande och de mest farliga aspekterna av psykopati är benägenheten till överdriven aggression gentemot andra, och då särskilt så kallad ”proaktiv aggression”. Detta definieras som kall, genomtänkt aggression som ett sätt att nå sina egna mål på bekostnad av andra. Till skillnad från proaktiv aggression definieras så kallad ”reaktiv aggression” som en försvarsstrategi vid uppfattad attack. Studier på behandlingar av psykopati har genomgående visat mycket låg effekt. En tanke är därför att det istället kanske skulle kunna vara möjligt att behandla vissa av de psykopatiska dragen eller på andra vis skapa skyddsfaktorer mot aggressiva beteenden gentemot andra (till exempel genom att försöka påverka just proaktiv aggression). Ett möjligt område för interventioner av detta slag är mentalisering.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati. De kan alltså förstå sina offers känslor, men däremot inte svara emotionellt på dem. Detta skulle skulle kunna förklara att de har lägre trösklar för att ta till våld. Att bli emotionellt påverkad av andras känslor tros kunna agera “broms” gentemot aggression då potentiell smärta som tillfogas offret också “känns” av förövaren. I linje med detta har studier har visat att förövare som begått våldsbrott har lägre mentaliseringsförmåga än andra brottslingar och dessutom än icke-förövare med samma eventuella personlighetsstörningar.

I den här studien var hypotesen dels att det skulle finnas negativa samband mellan mentaliseringsförmåga och psykopatiska drag samt mellan mentaliseringsförmåga och aggressivt beteende. Dessutom var hypotesen att mentaliseringsförmåga skulle moderera sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende.

Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag.

Deltagarna var 104 tonåringar rekryterade från skolor i två stora städer i Tyskland. De var 15-24 år gamla med en medelålder på 16 år. Mentalisering mättes som reflektiv funktion (RF) med Adult Attachment Interview (AAI), vilket är det mest vedertagna sättet att mäta mentalisering idag. (Vi har skrivit mer om mätning av RF i denna text.) Aggressivitet mättes med the Reactive-Proactive-Aggression Questionnaire, ett självskattningsmått där deltagarna får skatta hur ofta de gör vissa beteenden (t ex: ”Had fights with others to show who was on top” eller ”Damaged things because you felt mad”). Psykopati mättes med the Psychopatic Personality Inventory. Dessutom mättes intelligens med the Cultural Fair Test som mäter generell intelligens oberoende av verbal förmåga vilket gör det mer valitt i grupper som inte delar förstaspråk.

Sammantaget fann man att brister i mentalisering var signifikant relaterat till såväl psykopatiska drag som aggression. Därtill var brister i mentalisering relaterat till aggressivt beteende i högre utsträckning än till psykopatiska drag. När man tittade för modererande effekter fann man att individer med psykopatiska drag betedde sig aggressivt i huvudsak när de hade medelmåttig eller låg mentaliseringsförmåga. Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag. När man gjorde uppföljande analyser fann man att effekten i huvudsak var rörande proaktiv aggressivitet. (Även om det fanns modererande effekter även på reaktiv aggressivitet var effekten mindre, och det såg ut som att effekten på reaktiv aggressivitet i huvudsak berodde på den stora delade varians det hade med proaktiv aggressivitet)

Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer.

Trots att studier visat att psykopatiska drag är relaterat till högre Theory of Mind, visade alltså denna studie att det fanns en negativ relation med mentalisering. Detta kan verka konstigt vid en första anblick, men forskarna menar att detta går att förstå utifrån de konceptuella skillnader som finns mellan mentalisering och theory of mind. Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer. Utifrån detta är resultaten från denna studie i linje med flera andra studier som visar på länkar mellan otrygg/desorganiserad anknytning och mentaliseringsbrister samt psykopatiska drag i barndomen. Även om mer forskning behövs på området, skriver författarna till denna studie att det är sannolikt att vissa av huvudaspekterna av psykopati (t ex avsaknad av affektiv empati) delvis går att förklara på det viset. Framtida longitudinella studier behövs för att undersöka individuella skillnader i relationerna mellan anknytning, mentalisering och utagerande beteende/psykopati.

En begränsning i studien är att det är tvärsnitts-design, vilket innebär att det egentligen inte går att uttala sig om korrelationernas riktning. I praktiken innebär det att det exempelvis inte går att vara säker på att det verkligen är mentaliseringsförmåga som påverkar psykopati, utan att det skulle kunna vara tvärtom. Detta gör även att de modererande sambanden blir svårare att tolka. Vidare hade det varit bra med mått på psykopati och aggression som inte var självskattningsmått, och slutligen finns det vissa begränsningar i populationen för studien. Endast 25% av populationen för studien deltog vilket innebär att det finns en risk för bias.

Trots studiens begränsningar skriver forskarna att i och med att proaktiv aggressivitet är ett kardinalsymtom på psykopati ger denna studie starkt stöd för att mentalisering har en viktig roll i de beteendemässiga uttrycken för psykopati. Detta skulle också kunna innebära att en behandling som ökade mentaliseringsförmågan – till exempel mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – möjligen också skulle kunna minska aggressivt beteende hos individer med psykopatiska drag, vilket i sin tur skulle vara ett viktigt steg i förebyggandet av våldsbrott.

 

Bild: RHiNO NEAL@Flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelser förbättrar relationer

Posted on 08 September 2013 by Karin Lindqvist

prison

Michelle Sleed, Tessa Baradon & Peter Fonagy (2013) New Beginnings for mothers and babies in prison: A cluster randomized controlled trial, Attachment & Human Development, 15:4, 349-367, DOI: 10.1080/14616734.2013.782651

I år publicerades en studie som undersöker effekter av ett anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelse. Kvinnor i fängelse är överrepresenterade när det gäller såväl låg utbildning, hemlöshet, våld i hemmet, psykiska problem och missbruk. Dessutom har en stor andel personer i fängelse upplevt svåra barndomstrauman och sexuella övergrepp. Det är därför inte så överraskande, skriver författarna, att en oproportionerlig andel mödrar i fängelse är otrygga eller desorganiserade i sin anknytning. En stor andel fängslade vuxna har också i tidigare studier visats ha stora svårigheter att mentalisera kring såväl sina egna anknytningsrelationer i barndomen som sina nuvarande relationer med sina barn. Föräldrars förmåga att mentalisera kring sina barn har visats vara en viktig del i överföringen av anknytningsmönster mellan föräldrar och barn, vilket innebär att låg mentaliseringsförmåga hos föräldrar innebär en riskfaktor för barnen. Tidigare studier har visat att barn till föräldrar i fängelse löper större risk för såväl antisocialt beteende som psykiska problem, arbetslöshet, skolproblem, drogmissbruk och egen brottslighet.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse.

I England har så kallade ”Mother and Baby Units” (MBUs) i fängelser funnits sedan 1960-talet. På dessa enheter kan barn som är upp till 18 månader bo med sina mödrar i fängelset. Det har visats att spädbarn som bor tillsammans med sina mödrar snarare än att separeras från dem när modern döms till fängelse löper mindre risk för ångest och depression. Däremot var risken för aggressiva problem lika stor oavsett om barnet fått bo tillsammans med modern eller separerats från henne under fängelsetiden.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse. Programmet består av åtta sesssioner, á två timmar fördelat över fyra veckor. Interventionen är gruppbaserad med upp till sex moder-barn-dyader tillsammans med två terapeuter. Ämnena för varje session var potentiella triggers för anknytningsrelationen. Dessa utforskas och diskuteras med fokus på att sammanlänka tidigare och nuvarande mönster av relaterande, samt att observera och reflektera kring omedvetna beteenden mellan mödrar och barn. Syftet med interventionen är också att hjälpa mödrar att länka sina spädbarns beteende till deras inre känslovärld, att observera sina egna sinnestillstånd, och att tänka på hur deras egna sinnestillstånd och deras spädbarns sinnestillstånd är separata men ändå påverkar varandra.

I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den

Programmet har testats i en pilotstudie där mödrarna som deltagit fick signifikant ökad ”Reflective Functioning” (RF), som är operationaliseringen av mentalisering. I praktiken i detta fall innebär det alltså förmågan att tänka kring sina egna och sitt spädbarns inre mentala tillstånd.  I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den. Vidare förstod de efter interventionen sina spädbarn mer som personer med separata, och därmed annorlunda, inre världar. Dessa kapaciteter är förknippade med trygg anknytning och mer optimalt föräldrabeteende.

I den här studien använde man sig av en så kallad klusterrandomisering, vilket innebär att olika fängelser randomiserades till antingen interventionen eller till kontrollgrupp. De fängelser som randomiserats till kontrollgruppen fick ingen intervention under studietiden, men mödrarna och spädbarnen hade tillgång till sedvanlig vård och social hjälp från fängelset.

Det huvudsakliga utfallsmåttet i studien var mödrarnas RF, mätt med The Parent Developmental Interview (PDI), som är designad för att mäta just föräldrars mentaliseringsförmåga kring sina barn. Man tittade också på depression hos mödrarna, mödrarnas inre arbetsmodeller av sina spädbarn (mätt med The Mother’s Object Relations Scales), samt kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn, mätt med the Coding Interactive Behaviour (CIB) scales.

Vid behandlingens början hade mödrarna låg förmåga till RF när de pratade om sina barn. Skattningarna var i linje med andra högriskgrupper av föräldrar. Kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn tenderade också att vara låg, även när man jämförde med en grupp mödrar med psykiska problem som sökt föräldra-barn-terapi. Vidare hade nästan hälften av mödrarna i studien kliniskt signifikanta nivåer av depression.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen. Detsamma gällde kvaliteten på interaktionen mellan mor och spädbarn. Däremot fann man ingen effekt på depression hos mödrarna eller deras representationer av sina spädbarn. Att interventionen inte hade effekt på depression var inte så överraskande då den inte var riktad mot det, men det visar också att förändringen i mentaliseringsförmåga inte beror på förändrade känslotillstånd hos mödrarna. Det tyder också på, menar författarna, att problem i mödra-barn relationen inte kan behandlas genom att endast behandla moderns depression.

Bristen på förändringar i mödrarnas representationer av spädbarnen var mer överraskande, menar författarna, särskilt som man såg att interaktionen och mentaliseringsförmågan förbättrades. Detta skulle dock kunna bero på ett problem i mätningen, där författarna misstänker att dessa mödrar var benägna att ge socialt önskvärda svar på frågor som kan uppfattas som hotande, som till exempel ”Mitt spädbarn irriterar mig”. Höga nivåer av idealisering sågs även i PDI, vilket ger stöd till den förklaringen. Utifrån detta tänker man sig att självskattning av inre representationer antagligen inte är den mest valida mätmetoden och att andra bör användas i framtiden.

Sammantaget tyder studien på att fängelsevistelser har negativa effekter på mentalisering och relation mellan moder och spädbarn, även om barnet är med modern i fängelset, men att det kan förhindras av den här typen av intervention. Förhoppningsvis kommer fler studier som tittar på långsiktiga effekter av interventionen.

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Parental Reflective Functioning – Att hålla sitt barns inre i sinnet

Posted on 24 March 2013 by Karin Lindqvist

6749689975_2393a32ba0

att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en växande behandlingsform för behandling av barn och ungdomar. Vi har tidigare skrivit om MBT för barn och föräldrar här och denna text går närmare in på begreppet Parental Reflective Functioning, mentalisering hos föräldrar.

 Mentalisering
Mentalisering definieras som förmågan att förstå sitt eget och andras beteende i termer av underliggande mentala tillstånd och intentioner. Det har enklare beskrivits som att ”tänka om kännande och känna om tänkande”, eller att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”. Det är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för affektreglering och konstruktiva sociala relationer (Slade, 2005). Förmågan att mentalisera är inte medfödd utan uppstår i interaktioner. Fonagy går så långt som att hävda att trygg anknytning är ett direkt resultat av lyckad härbärgering, där föräldern lyckas både spegla spädbarnets inre tillstånd och  representera det tillståndet för barnet som en hanterbar upplevelse. När föräldern har den mentaliseringsförmåga som krävs för att kunna se smärtsamma känslor som mentala tillstånd som kan och kommer att förändras, snarare än konkret verklighet, kan hen vara både känslomässigt engagerad och samtidigt i kontroll. Detta gör att hen kan härbärgera barnets ångest och göra den tolerererbar, så att barnet kan börja utveckla en egen känsla av bemästrande (Grienenberger, Kelly & Slade, 2005).

Reflective Functioning
Reflective functioning (RF) definieras som mentaliseringens manifestation i tal. Det innefattar förmågan att inte bara känna igen inre tillstånd, utan att också sammakoppla dem till beteende på ett meningsfullt och korrekt sätt. Idén om mentalisering och RF utvecklades av Fonagy, Steele, Moran, Steele och Higgit (1991) utifrån data i the London Parent-Child Study. I detta projekt utfördes 200 anknytningsintervjuer med blivande föräldrar, som sedan studerades i relation till ett antal variabler, bland annat anknytning, hos barnet. Man utvecklade en skala för att skatta RF utifrån anknytningsintervjun, där man specifikt tittade på vuxnas förmåga att reflektera över de mentala tillstånden och intentionerna hos sina egna föräldrar i anknytningsrelevanta situationer. En hög RF förutsätter bland annat förmågan att förstå att affekter kan variera i intensitet över tid. Det förutsätter också en förståelse för att känslor kan döljas eller vara svåra att observera, eller att vissa känslor kan trigga andra, hos en själv eller hos andra. Affekter ses vara dynamiska, transaktionella och möjliga att dela, förneka, eller förvränga, och kan vara i konflikt med andra mentala tillstånd. Viktigast av allt: mentala tillstånd är nyckeln till att förstå beteende, hos en själv och hos andra (Slade, 2005).

Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor.

Utifrån datan i the London Parent-Child Study fann Fonagy et al. att RF hos de blivande föräldrarna var förknippat med anknytningsprocesser på flera sätt. Föräldrar med hög RF var mer sannolika att klassifieras som tryggt/autonomt anknytna, och att ha barn som var tryggt anknytna vid ett års ålder. För föräldrar med låg RF gällde det motsatta. Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor (Slade, 2005).

Parental reflective functioning
Fynden om RF ledde till en vidareutveckling av begreppet specifikt för dessa sammanhang. Man tänkte att om RF mätt på intervjuer om relationen till de egna föräldrarna var en så bra prediktor, skulle det fungera ännu bättre om man mätte RF i förhållande till den relation man faktiskt intresserade sig för, nämligen den till det egna barnet. The Parent Development Interview (PDI) är skapad för att undersöka föräldrars representationer av sina barn, sig själva som föräldrar samt deras relation till sina barn. Frågorna liknar dem i anknytningsintervjun. 2004 modifierades skattningsmanualen för RF för att vara tillämpbar på PDI. Därmed fanns nu ett sätt att direkt mäta Parental Reflective Functioning (PRF), som definieras som förälderns kapacitet att reflektera över och hålla det inre livet hos barnet i sinnet (Slade, 2005).

PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster.

Att anknytningsmönster går i arv har länge varit känt, men däremot har det varit oklart hur detta går till. Länge antogs det att överföringen av anknytningsmönster sker genom att tryggt anknytna föräldrar skulle vara bättre på att känna igen och svara känsligt på barnets anknytningsbehov. Dock har forskningen om och om igen misslyckats med att visa på något större samband mellan föräldrars anknytning, föräldrars känslighet och responsitivet och barns anknytning. Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker (2005) lyckades dock visa att PRF var relaterat till såväl förälderns egen anknytning som till barnets. De visade att mödrars PRF, mätt med PDI när barnet är 10 månader, i hög grad går att predicera av moderns anknytningsmönster innan barnet fötts. Mödrar till tryggt anknytna barn hade signifikant högre PRF än de med ambivalenta eller desorganiserade barn, medan det inte gick att urskilja mödrarnas PRF mellan de undvikande och tryggt anknytna barnen. De fann också att PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster. Med andra ord verkar det som att  PRF är en grundläggande mekanism i överföringen av anknytningsmönster.

Så, vad är det för beteenden som påverkas av PRF och som i sin tur påverkar anknytning? När man tidigare, utan framgång, försökt länka föräldrabeteenden till anknytning har man till största delen tittat på globala beteenden såsom samarbete, acceptans och responsivitet. Senare forskning har dock visat att det snarare verkar vara brott i affektiv kommunikation samt inslag av ointegrerad rädsla, fientlighet eller ångest som är de mest kritiska aspekterna av föräldrabeteenden när det kommer till anknytning. Grienenberger et al. (2005) fann att spädbarnsmödrar med hög RF hade betydligt lägre grad av bruten affektiv kommunikation under främmandesituationen än de med låg RF. Exempel på bruten affektiv kommunikation från förälderns sida kan vara exempelvis att vara skrämmande, rädd, fientlig, undandragande eller allmänt icke-intonad. Såväl låg grad av bruten affektiv kommunikation som hög RF korrelerade med anknytning hos barnet. I denna studie fann man att grad av bruten affektiv kommunikation delvis men inte helt medierade förhållandet mellan RF och anknytning.

Att arbeta med parental reflective functioning
Det finns idag flera behandlingsformer som arbetar med att öka PRF hos föräldrar. Vissa av behandlingsformerna är anpassade för föräldrar med egna psykiska problem (borderline personlighetsstörning) medan andra inte är det. Många är anpassade för spädbarnsföräldrar men det finns också terapier för föräldrar till äldre barn. Jag kommer här inte att redogöra för specifika behandlingsformer, utan i stället gå in på några av de tekniker som beskrivs för att arbeta med mentalisering hos föräldrar.

Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know”.

I terapi vars syfte är att öka den vuxne individens RF är det huvudsakliga målet att hjälpa patienten att finna mening i sitt eget och andras beteende. Terapeuten ska hela tiden försöka hjälpa patienten att lokalisera sig själv inom terapeuten som en intentionell varelse. Patienten måste uppleva terapeuten som någon som tänker på hen som en tänkande och kännande person. I mentaliseringsbaserad terapi är terapeuten alltid modell för hur man kan ha ett reflekterande förhållningssätt och vara nyfiken på sitt eget och andras inre. Samma tanke gäller i föräldraarbete. Terapeuten bör visa intresse och nyfikenhet för det inre hos såväl föräldern som barnet. (Grienenberger et al., 2005).  I linje med detta bör terapeuten också vara öppen och tydlig med sina egna känslor, och validera föräldrarnas känslor. Föräldrar kommer ofta till terapi med svåra känslor, som skam, uppgivenhet eller ilska mot barnet. Även om det inte alltid går att validera föräldrars beteenden, är det viktigt att genom att validera deras känslor visa att man har deras ”mind in mind. Terapeuten bör också vara uppmärksam på sina egna misslyckanden i att mentalisera, och ta upp dem (Karlsson & Schiöler, 2012). Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know” (Bateman & Fonagy, 2012). Att som terapeut ge råd eller tala om för klienten vad hen ska göra främjar inte mentalisering. Genom att själv vara modell för ett icke-vetande förhållningssätt, tolerans för osäkerhet, och genom att stimulera nyfikenhet och motivation att undersöka mentala tillstånd, försöker terapeuten hjälpa föräldern att bli nyfiken på barnets upplevelser, och att förstå att dessa är åtskilda från de egna.

Hos föräldrar med låg mentaliseringsförmåga ligger fokus ofta på barnets beteende. (Karlsson & Schiöler, 2012). I MBT intresserar man sig för tankar och känslor snarare än beteende och objektiva händelser. Man växlar mellan att mentalisera om sig själv, om barnet och om interaktionen mellan förälder och barn. Arbetet innefattar identifikation av underliggande affektiva tillstånd samt hur affektiva tillstånd påverkar beteende och relationer (Suchman et al., 2010). Att identifiera affekter i stunden hjälper också föräldern att koppla samman primära affektupplevelser och deras symboliska representationer (Nijssen, Luyten & Bales, 2012).

Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar.

I vissa mentaliseringsbaserade behandlingsformer träffar terapeuten barnet och föräldern/föräldrarna tillsammans. Här kan terapeuten agera modell mer konkret även för interaktion med barnet. Detta nämns särskilt i interventioner med mödrar och spädbarn, där terapeuten tydligt speglar spädbarnets affekter, håller ögonkontakt och talar ”motherese” med barnet, i de fall då modern själv inte gör det. Man observerar också spädbarnet tillsammans och reflekterar om vad spädbarnet försöker kommunicera, samt hur det påverkar föräldern.  (Nijssen et al., 2012). Det går även att arbeta med videomaterial där man i retrospekt kan reflektera kring underliggande önskningar, avsikter och känslor i situationer (Suchman et al., 2010). Denna typ av interventioner kräver ett stort fokus i början på att skapa en god allians, då det för många föräldrar kan upplevas som hotande att visa upp sig själva och sitt barn på det viset. Detta gäller särskilt för föräldrar med egna psykiska eller sociala problem, och som oroar sig för att få sitt barn taget ifrån dem. Om affekterna är för starka eller ångesten för hög är det svårt att mentalisera. Därför är det av vikt att som terapeut hela tiden anpassa sina interventioner efter vad föräldern i stunden förmår använda sig av. Är känslorna eller ångesten för starka bör terapeuten gå in med empatiska eller stödjande interventioner för att återupprätta mentaliseringsförmågan. Hela tiden växlar terapeuten mellan att utmana och bekräfta/berömma. Terapeuten berömmer föräldern för fungerande mentalisering och hjälper hen att se vinsterna för både förälder, barn och relationen dem emellan. Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar. Det ger stöd till föräldrarna och sänker ångestnivån. För att kunna lära sig  nya förhållningssätt är det viktigt att föräldern känner sig stöttad snarare än kritiserad (Nijssen et al., 2012).

Ett problem med forskningen om mentalisering är att antagandet om sambandens riktning. Exempelvis antas att olika slags beteenden hos föräldrar påverkar barns mentaliseringsförmåga på olika sätt. Det skulle dock kunna vara så att barn som mentaliserar olika väl framkallar olika slags beteenden hos föräldrar. Det kan också finnas bakomliggande faktorer, så att det är samma aspekter av familjefungerande som leder till såväl anknytning som mentalisering (Fonagy & Allison, 2012). Frågorna om hur mentalisering och anknytning fungerar och utvecklas har heller inte helt besvarats. Förälderns förmåga att härbärgera barnets känslor i situationer med stress och negativ affekt har funnits viktig för anknytning, men den kan inte förklara allt. Bland annat går det inte att skilja RF hos föräldrar till tryggt anknytna barn från föräldrar till undvikande barn. Detta är delvis i linje med anknytningsteorin, där man anser att undvikande är en mer adaptiv strategi än desorganisation eller ambivalens, men har ändå lett till tankar om att undvikande anknytning beror på beteenden hos föräldern som i sin tur kan bero på andra faktorer än RF (Slade et al., 2005).

Referenser

Bateman & Fonagy (2012). Individual Techniques of the Basic Model. I A. Bateman & P. Fonagy (Red.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. (sid. 67-80). East Sussex: Routledge.

Blake, P. (2008). Child and Adolescent Psychotherapy. London:Karnac.

Fonagy, P. & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 11-34). East Sussex: Routledge.

Grienenberger, J. F., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & human development, 7(3), 299-311. doi:10.1080/14616730500245963

Karlsson, J-O. & Schiöler, A. (2012-05-10) Utveckling av en mentaliseringsbaserad korttidspsykoterapi för barn. Föreläsning på Psykoterapimässan, Stockholm.

Nijssens, L., Luyten, P. & Bales, D.L. (2012). Mentalization-based treatments for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 79-97). East Sussex: Routledge.

Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: an introduction. Attachment & human development, 7(3), 269-81.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7(3), 283-298.

Bild: Stephanski @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Recension: Mentaliseringbaserad terapi – manual och bedömningsskala

Posted on 27 November 2012 by Karin Lindqvist

Karterud & Bateman – Mentaliseringsbaserad terapi: manual och bedömningsskala. Liber förlag.

Nu har det äntligen kommit en svensk översättning av Karterud och Batemans manual och bedömningsskala för mentaliseringsbaserad individualterapi.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en psykodynamisk psykoterapiform med ett växande forskningsstöd. Nu har det äntligen kommit en svensk översättning av Karterud och Batemans manual och bedömningsskala för mentaliseringsbaserad individualterapi.

Detta är en mycket användbar och lättillgänglig bok både för den som är intresserad av att lära sig att arbeta mentaliseringsbaserat och troligtvis också för den som redan gör det. Manualen innehåller också en bedömningsskala för såväl trohet (adherence) som kvalitet (competence), med tydliga kliniska exempel på olika nivåer. Utifrån detta är boken även tänkt att vara möjlig att använda i handledning, och det finns också tips till handledare om hur de, utifrån manualen, kan ge återkoppling till terapeuter.

Varje punkt förklaras och exemplifieras kliniskt utifrån såväl hög som låg kvalitet från terapeutens sida.

Boken inleds med två kapitel om mentalisering och om mentaliseringsbaserad terapi. Sedan följer de 15 huvudteknikerna/interventionerna som utgör bedömningspunkterna på trohetsskalan. Varje punkt förklaras och exemplifieras kliniskt utifrån såväl hög som låg kvalitet från terapeutens sida. Boken avslutas med skalan för reflektiv funktion, RF-skalan, som är den skala vi skattar mentalisering utifrån.

För den som är ny på mentaliseringsområdet bör denna bok kanske kompletteras med en bok som mer utförligt diskuterar mentaliseringsteori och hur vi kan förstå patienter utifrån denna. Denna bok förklarar visserligen mentalisering på ett imponerande klargörande sätt på så pass få sidor, men den som på allvar vill förstå mentaliseringsteorin och grunderna till varför behandlingen ser ut som den gör kommer att behöva läsa mer än endast denna bok.

För den som dock har vissa grunder i mentaliseringsteori och nu vill brygga över till det kliniska arbetet rekommenderas denna bok varmt. Du behöver heller inte arbeta med MBT specifikt för att dra nytta av manualen, då författarna menar att mentaliseringsarbete kan användas som inslag i flera terapiformer, i olika hög utsträckning.

 

Hitta boken på Adlibris eller Bokus!

Comments (4)