Tag Archive | "Terapi"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykoanalytisk långtidsterapi för behandlingsresistent depression

Posted on 01 November 2015 by Jakob Mechler

Snugg LePup @Flickr.com

Snugg LePup @Flickr.com

Fonagy, P., Rost, F., Carlyle, J. O. A., Pherson, S. M. C., THomas, R., Fearon, R. M. P., … Taylor, D. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression?: the Tavistock Adult Depression Study ( TADS ). World Psychiatry, Volume 14,(Issue 3), pages 312–321.
Det finns idag flera effektiva behandlingar för depression, men ett flertal patienter svarar inte på medicin eller korttidsterapi och mellan 12-20% av deprimerade patienter blir inte hjälpta trots multipla behandlingsförsök (Kubitz, Mehra, Potluri et al., 2013). Detta kallas ofta för behandlingsresistent depression. En depression som varat i mer än två år kallas (kanske litet missvisande) för kronisk depression.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk.

Ett engelskt forskarlag har under flera år genomfört en studie för just denna patientgrupp, kroniskt deprimerade patienter som tidigare genomgått minst två misslyckade behandlingsförsök varav minst en av behandlingarna var farmakologisk . Patienterna randomiserades till psykoanalytisk långtidsterapi (60 sessioner á 50 minuter) kombinerat med sedvanlig behandling (TAU; enligt gängse riktlinjer inom brittisk reguljärvård) alternativt enbart till sedvanlig behandling. Om patienterna randomiserades till psykoanalytisk psykoterapi fick de dock inte någon annan psykoterapeutisk behandling inom ramen för TAU.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner.

Den psykoanalytiska behandlingen var manualiserad och man kontrollerade terapeuternas följsamhet genom att kontrollera slumpmässigt utvalda sessioner. Man fann att merparten av interventionerna var i enlighet med psykodynamisk praxis (82,2%) och att resterande stämde överens med KBT (17,8%). Man mätte utfall i de båda grupperna vid 6, 12 och 18 månader. Därutöver följde man även upp behandlingseffekten vid 24, 30 och 42 månader. Totalt omfattade studien 129 patienter. Primärt utfallsmått var Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) ett intervjuskattat mått. Alla bedömare var blinda för vilken behandlingsgrupp patienterna randomiserats till. Man hade också diverse självskattningar som sekundära utfallsmått. Majoriteten av patienterna bedömdes som svårt deprimerade utifrån såväl bedömar- som självskattningar. Antalet patienter som vid behandlingens slut uppnått full remission (<9 poäng på HDRS) var få (9,4% [LTPP] vs. 6,5% [TAU], p=0,59). Vid tvåårsuppföljningen var motsvarande siffror 14,9% vs. 4,4% (p=0,09). Inte heller när man såg till antalet patienter som gått i partiell remission (<13 poäng på HDRS) var skillnaden mellan grupperna signifikant vid behandlingsavslut (32,1% vs. 23,9; p=0,37), men 6 månader efter behandlingsavslut var motsvarande siffror 38,8 vs. 19,2 och skillnaden signifikant (p=0,03). Skillnaden mellan grupperna fortsatte vara signifikanta därefter (30 mån: 34,7% vs. 12,2%; 42 mån: 30% vs 4,4%).

Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01).

Om man såg till självskattade depressionssymtom i partiell remission blir siffrorna högre i de båda grupperna, men mönstret i det stora hela ser likadant ut. LTPP-gruppen får något bättre resultat. Vid tvåårsuppföljningen har 52,4% av patienterna i LTPP gått i partiell remission enligt BDI-II jämfört med 20% i TAU (p<0,01). Även när man ser till resultaten på SCID-I har LTPP en fördel avseende antalet patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression, vid tvåårsuppföljningen var siffrorna 44% vs. 10%. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende förskrivna mediciner, medicinförbrukningen ökade i båda grupperna under behandlingen och förskrivningen minskade inte i någon av grupperna under uppföljningen. LTPP-patienterna erhöll i genomsnitt 41 timmar terapi, i TAU-gruppen erhöll patienterna i genomsnitt 11 timmars samtalsbehandling (vanligaste behandlingarna var rådgivande samtal [counselling] 27% och KBT 19%). Patienter i TAU-gruppen fick också signifikant mer psykiatrisk/medicinsk vård (37% vs. 21%).

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande.

Resultatet på studien får ändå anses som försiktigt lovande. Skillnaderna mellan de två behandlingsgrupperna uppstår först vid 6-månadersuppföljningen och framåt. Vid tvåårsuppföljningen är fortfarande en tredjedel i partiell remission i LTPP-gruppen, motsvarande siffra för kontrollgruppen är 4%. Sett till strukturerad psykiatrisk syndromdiagnostik uppfyller 56% av patienterna i LTPP-gruppen fortfarande kriterierna för depression vid tvåårsuppföljningen. I kontrollgruppen är motsvarande siffra 90%. Patienter i LTPP-gruppen rapporterade även en högre nivå av socialt fungerande. Studien har naturligtvis vissa brister, bland annat har man ett visst bortfall av patienter, vid tvåårsuppföljningen fick man inte med data från drygt 25 % av patienterna – detta trots överraskande få avhopp! Skillnaderna mellan behandlingarna kan också handla om en dos- snarare än en specifik behandlingseffekt (dvs. det handlar om mängd terapi snarare än vilken sorts terapi). Vidare blev randomiseringen skev avseende utbildning, patienter i LTPP-gruppen var mer högutbildade (vilket även medförde skillnader avseende antal med anställning samt socialbidrag). Man kontrollerade dock för detta statistiskt utan att se någon förändring i resultatet. Data tyder således på att LTPP kan vara en värdefull insats för patienter med långvarig behandlingsresistent depression. Framförallt, skillnaden framstår på lång sikt, där patienter som erhållit psykoanalytisk långtidsterapi tenderade att “behålla” sina framsteg samtidigt som kontrollgruppen uppvisade en större risk för återfall i depression.
Kubitz N, Mehra M, Potluri RC et al. Characterization of treatment resistant depression episodes in a cohort of patients from a US commercial claims database. PLoS One 2013;8:e76882. 7.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ny studie på förbättrad mentaliseringsförmåga efter överföringsfokuserad terapi

Posted on 30 May 2015 by Karin Lindqvist

3834138653_9eac8e545e_o

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Horz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., … Buchheim, a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.113.143842

Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation.

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Referenser

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–8. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.922

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–40. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1027

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykoterapi för Anorexia Nervosa – välgjord RCT-studie

Posted on 26 April 2015 by Jakob Mechler

© Santiago Alvarez

© Santiago Alvarez

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., … Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383(9912), 127–37. doi:10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa.

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036).

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Connor, M. E., Burton, J., & Hope, R. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial.Arch Gen Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Hope, R. A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa: The longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry, 50, 419-428.

Giorgio A. Tasca, Louise Balfour, Michelle D. Presniak & Hany Bissada (2012). Outcomes of Specific Interpersonal Problems for Binge Eating Disorder: Comparing Group Psychodynamic Interpersonal Psychotherapy and Group Cognitive Behavioral Therapy. International Journal of Group Psychotherapy: Vol. 62, No. 2, pp. 197-218. doi: 10.1521/ijgp.2012.62.2.197

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Vi intervjuade Jon Frederickson!

Posted on 22 June 2014 by Karin Lindqvist

fredrickson

Jon Frederickson kommer den 28 oktober 2014 att hålla en workshop i Stockholm om bedömning av och arbete med patienter med somatiska problem utifrån ISTDP. Läs mer om workshopen och hur man anmäler sig här. (Om du inte kan ladda ner anmälan finns information om hur du bokar även längst ner på denna sida)

Vi träffade en jetlaggad Jon Frederickson en tisdagkväll i februari. Jon hade dagen innan flugit från Washington till Stockholm för att tillbringa en dryg månad i de skandinaviska länderna med olika core-grupper, handledningsgrupper, workshops och föreläsningar. Den 28 oktober kommer Fredrickson till Stockholm för att hålla en workshop om bedömning av och arbete med komplexa somatiska symtom utifrån ISTDP. Vi pratade med honom om hans syn på ISTDP, hans egna framtidsplaner och workshopen i höst.

Vad tror du är det viktigaste traditionellt utbildade psykodynamiska psykoterapeuter kan lära sig från ISTDP?

Att mer är möjligt på mindre tid än vi trott.

Vad är, enligt dig, det vanligaste missförståndet rörande ISTDP?

Det vanligaste missförståndet är nog att det är aggressivt. Många av oss har lärt oss att lyssna uppmärksamt men tyst. Men när vi gör det, vilket Heinrich Racker också påpekar i sin bok om överföring och motöverföring, går vi på ett masochistiskt sätt med i patientens motstånd. Så att aktivt ingripa när patientens ångest är för hög och att aktivt beskriva försvar som skadar patienten, är en stor förändring för terapeuten. Och när terapeuter ser vår aktivitetsnivå, kan de felaktigt tro att vi är aggressiva gentemot patienten. Istället försöker vi skydda patienten från aggressiva attacker från hens försvar.

Det vanligaste missförståndet om ISTDP är nog att det är aggressivt.

Vad kommer vi att få lära oss på din workshop i höst?

Ni kommer att få lära er att identifiera och reglera ångest hos en före detta missbrukare, och att omstrukturera projektioner så att patienten kan skapa en allians med dig snarare än att ha en icke-allians med sin projektion. Patienten är en man med fjorton misslyckade terapier bakom sig. Så det är en god möjlighet att lära sig hur vi kan hjälpa denna typ av patienter. De av oss som arbetar inom vården träffar dem ofta, och vanliga sätt att bedriva terapi hjälper dem inte. Vi måste vara väldigt aktiva för att bemöta de omedvetna försvar som kan sabotera terapin snabbt. Det fall vi kommer att se kommer att hjälpa terapeuter att förstå hur löpande diagnostik under timmen kan hjälpa oss att intervenera betydligt mer effektivt och känsligt.

Kan du säga någonting om hur arbetet med ISTDP har påverkat dig personligen?

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan. Min handledare kunde föreslå en intervention och jag frågade mig själv ”Varför tänkte jag inte på det?” eller ”Så skulle jag aldrig kunna säga! Men varför? Varför har jag inte samma frihet som hon har?”. Jag började, på ett kraftfullt sätt, se hur jag hade gått med i patienters försvar och motstånd. Även om jag läst Rackers fantastiska kapitel om terapeutens omedvetna masochism, var det inte förrän jag var i ISTDP-handledning som jag verkligen började se min egen masochism, maskerad som ”neutralitet”, ”tålamod”, ”hållande”, ”härbärgerande” och ”alfafunktion”. Vilken ögonöppnare!

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan.

Även om jag tolkat överföring i åratal, var det inte förrän i min ISTDP-handledning som jag tvingades granska problem i min känslomässiga närhet till patienten på sätt som jag aldrig gjort i tjugo år av psykoanalytisk handledning. Som ISTDP-terapeut tvingades jag stå ut med mycket högre nivåer av känslor än jag någonsin gjorde som analysand på divanen. Detta upplevelsefokus var förändrande i handledningen och fortsätter att vara det även idag.

Hur kom du i kontakt med ISDTP och hur kom det sig att du valde att arbeta med det? Du var ju redan en välrenommerad psykodynamisk terapeut och publicerad författare?

Du har rätt. Jag hade arbetat med psykoanalytisk psykoterapi i nära tjugo år. Jag hade handledning hela tiden med briljanta psykoanalytiker här i Washington. Jag lärde mig enormt mycket av dem och kommer alltid att vara tacksam för det. Jag satt i styrelsen för den avancerade psykoanalytiska psykoterapiutbildningen vid Washington School of Psychiatry.

Sen såg jag några videoband med den här typen av terapi och var hänförd. Jag var förbluffad över att en terapeut kunde vara så effektiv så snabbt. Allt skedde så snabbt på filmerna att jag inte kunde förstå vad som pågick. Allt jag visste var att patienten blev tydligt bättre snabbare än jag någonsin sett. Efter att ha sett min första ISTDP-konferens sa jag ”Det här skulle jag aldrig klara. Men jag måste lära mig!”

Jag började genast i handledning och var chockad. Jag hade skrivit en bok om psykodynamisk psykoterapi, Ändå lärde jag mig så mycket i ISDTP-handledning som jag aldrig hört talas om förut! Jag kände mig som en idiot. Hur kunde jag inte ha känt till det här? Trots att jag upplevde det som oerhört svårt att lära mig, började jag få mycket bättre resultat än tidigare. Och sen var jag fast.

Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Vad är ditt råd till alla dem som är nya inom ISTDP, som kanske kämpar för att lära sig och behärska en terapiform som är så pass svår att behärska?

När det regnar, regnar det på alla. Den här komplexa terapimodellen är svår för alla att lära sig. Och allt komplext som är värt att lära sig, såsom musik, schack och balett tar åratal att behärska. Så det handlar bara om att åta sig den tiden och ansträngningen. Du kommer att kämpa som jag gjorde och blir bättre och bättre. Jag lär mig fortfarande hela tiden. Allt som är svårt tar tid att lära. Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Din senaste bok har blivit en stor succé, vad är dina planer för framtiden? 

Ja, Co-Creating Change är på väg att bli tryckt i tredje omgången. Den har blivit översatt till två språk förutom engelska och är kurslitteratur på tjugo universitet. Dessutom vann den precis The International Book Award i kategorin psykisk hälsa.

Nästa bok kommer att heta ”The Why of Therapy”. Varför gör vi det här arbetet? Vad betyder det för oss? Varför spelar det roll? Så mycket av den senare litteraturen om terapi har varit så teknikorienterad att vi ofta glömmer de verkliga anledningarna till att vi tagit oss an denna kallelse. Den andra boken jag skriver på handlar om arbete med patienter med högt motstånd. Jag har en ny DVD som kommer ut i juni som handlar om arbete med en drogmissbrukare som hävdar att han inte har några problem. Sen senare i år kommer jag att släppa ännu ett par DVD:er om arbete med en patient med högt motstånd. Dessutom kommer en ny uppsättning ”skill building excersises” för arbete med patienter med högt motstånd ut. Sen är det konferenserna, detta år i Washington, Dubai, Indien, Australien, Los Angeles, Trondheim och Stockholm! Jag ser fram emot att träffa er i höst.

Jon Frederickson kommer den 28 oktober 2014 att hålla en workshop i Stockholm om bedömning av och arbete med patienter med somatiska problem utifrån ISTDP. Läs mer om workshopen och hur man anmäler sig här. Om du inte lyckas ladda ner pdf-filen finns information här nedan.

Bokningsinformation:
Location:
Ersta Sköndal Högskola,
Stigbergsgatan 30,

Stockholm,
Sweden

Date: Tuesday, October 28th, 2014
Time: Registration 9.30 – 10.00,
presentation 10.00 –17.30 (break for lunch approx. 13.30-­?14.30),
evening reception 18.00 – 20.00
Price: 2000mSEK for non-­?members, 1500 SEK for members of the Swedish society for ISTDP 750 SEK for
full-­time students. The price includes coffee during breaks as well as a glass of wine and appetizers at the evening reception.

Registration: From Sweden: e-­mail your name and phone number to tobias.nordqvist@affekta.se for registration. Transfer the fee to bankgiro: 300-­?3944. Include “ISTDP1412: Your name” in the caption. You will get a confirmation of your registrations as soon as the payment is at our account. From abroad: e-­?mail your name and phone number to tobias@nordqvist@affekta.se for registration. Transfer your money to bank account 300-­?3944 (SE 3680000 8105 9923 9884 498, BIC/SWIFT SWEDSESS) Include “ISTDP1412: Your name” in the caption. You will get a confirmation of your registrations as soon the payment is at our account.

 

 

 

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Psykodynamisk korttidsterapi effektiv för barn med idiopatisk huvudvärk

Posted on 16 June 2014 by Jakob Mechler

4161387209_513b9e8cda_z

Balottin, Ferri, Racca, Rossi, Rossi, Beghi & Matteo (2014). Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tension-type headache: a single-blind controlled pilot study. Ital J Pediatr. 2014; 40: 6. Hela artikeln går att läsa här

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges.

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ny studie på psykodynamisk terapi för ungdomar

Posted on 19 January 2014 by Karin Lindqvist

359586253_3b03fbb01b_b

Salzer, S., Cropp, C., Jaeger, U., Masuhr, O., & Streeck-Fischer, a. (2013). Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 1–10. doi:10.1017/S003329171300278X

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor.

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”.

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , , ,

KBT och PDT vid social fobi

Posted on 03 June 2013 by Jakob Mechler

Enric Martinez copyright

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., et al. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American journal of psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Milrod, B. (2013). The Gordian Knot of Clinical Research in Anxiety Disorders: Some Answers, More Questions. The American journal of psychiatry, (4), 1–4. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13030384

Social fobi är en av de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent och en 12-månadersprevalens på 7 procent (Ruschio et al., 2008; Stein & Stein, 2008). KBT har sedan tidigare en bred evidensbas som visar att det är en effektiv behandling vid social fobi. Dock har det anmärkts att många studier har relativt låg power (dvs antal patienter) och att de utförts på endast en mottagning. När det gäller dynamisk terapi är antalet studier få och ofta metodologiskt begränsade.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd.

Denna studie av Leichsenring et al., (2013) adresserar dessa problem genom att vara en multi-site-studie med adekvat power där man jämför KBT:s flaggskepp vid social fobi (Clark & Well, 1995) mot en speciellt anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy (SET). En andel av patienterna sattes också på väntelista innan de fick påbörja behandling. Studien har också försökt komma till rätta med eventuella allegiance effects genom att ha en forskargrupp med förespråkare för såväl PDT som KBT.

Patienterna var mellan 18-70 år och hade en primär social fobi-diagnos samt minst 30 poäng på Liebowitz Social Anxiety Scale. Man tillät komorbiditet (så länge den inte var primär) förutom psykotiska störningar, pågående substansberoende och kluster a eller b personlighetsstörningar samt påtaglig risk för självskada. Man exkluderade även patienter med organiskt inducerad psykisk sjukdom samt patienter som fick annan psykoterapeutisk alternativt behandling med psykofarmaka.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd, 63 procent hade åtminstone en ytterligare psykiatrisk diagnos, 25 procent åtminstone två, sju procent tre och en procent åtminstone fyra ytterligare diagnoser. De vanligaste diagnoserna var fobisk personlighetsstörning (25%), egentlig depression (21%), dystymi (11%), specifik fobi (7%), agorafobi (5%), GAD (2%) och personlighetsstörning (förutom fobisk) (2%).

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta.

Patienterna randomiserades till antingen KBT, PDT eller väntelista enligt fördelningen 2:2:1. Behandlingarna var lika långa (max 25 sessioner) men fördelades olika. KBT-terapierna hade färre men längre sessioner, fördelade över en gång per vecka. PDT gavs också en gång i veckan förutom under mittenfasen då man träffades två gånger i veckan. Alla terapeuter var antingen psykologer eller psykiatriker som avslutat sin psykoterapeutiska utbildning. 55 terapeuter gav KBT och 53 PDT. Ingen terapeut gav båda behandlingarna. Dynamikerna hade längre erfarenhet (p=0,0002) och var äldre, men å andra sidan rapporterade KBT-terapeuterna att de i signifikant högre utsträckning (p<0,0001) arbetat manualbaserat tidigare. Samtliga terapeuter fick träning i den specifika metoden innan påbörjad behandling. Alla sessioner spelades in och användes dels för handledning och dels för att säkerställa adherence.

Som primära utfallsmått användes Liebowitz Social Anxiety Scale, remission och i vilken utsträckning patienterna svarade på behandlingen. Som sekundära utfallsmått användes väletablerade självskattningsformulär. Bedömare av Liebowitz SAS var blinda för vilken behandling patienterna fått och olika bedömare var reliabla med varandra.

Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta. För att kunna se skillnader av den storleken beräknades att man behövde minst 174 (!) patienter i vardera aktiva behandlingsgrupp (dvs. det krävdes färre patienter i väntelistan). Vidare räknade forskarna med en drop-out på 15 procent varför man lade till ytterligare 31 patienter i vardera grupp.

Terapierna var lika långa (KBT: 25,8 sessioner; PDT: 25,7) och varade båda i knappt 40 veckor. Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Resultat

Primära utfallsmått: Vid avslutad behandling hade 36 procent av patienterna som erhållit KBT uppnått remission, i PDT var motsvarande siffra 26 procent och i väntelistan 9 procent. Både PDT och KBT var signifikant bättre än väntelista. KBT var också signifikant bättre än PDT (h=0,22, p=0,034).

Motsvarande siffror avseende hur stor andel patienter som svarat på behandling var 60 procent, 52 procent samt 15 procent. KBT och PDT var signifikant bättre än väntelistan, men det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna (h=0,16, p=0,198).

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Sekundära utfallsmått:

KBT och PDT var överlägsna väntelista på samtliga sekundära utfallsmått. KBT var också signifikant bättre än PDT på sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Däremot såg man inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT avseende depressiva symtom. Alla skillnader mellan grupperna var små (mindre än 0,37), majoriteten var inte kliniskt signifikanta.

…däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått.

Man såg också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Forskarna undersökte också effekten av terapeuternas erfarenhet och huruvida de var vana att arbeta manualbaserat. Dessa två variabler påverkade inte resultatet, däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått. Av det här skälet är det av intresse att undersöka om skillnaderna mellan PDT och KBT i nämnda studie minskar i takt med att dynamikerna blir mer erfarna i att behandla patienter utefter den specifika manualen.

Resultaten för KBT där 60 procent svarade på behandling ligger i linje med en nyligen genomförd svensk studie på samma manual (Mörtberg et al., 2007; Stangier et al., 2003; 2011). Resultaten för PDT, där 52 procent svarade på behandlingen, ligger i linje med resultat från SSRI (Ipser, Kariuki & Stein, 2008), medicinsk behandling över lag (Davidson et al., 2004; Ipser, Kariuki & Stein, 2008; Blanco et al., 2010) och för kognitiv beteendeterapeutisk gruppterapi (Davidson et al., 2004; Blanco et al.., 2010). Andelen patienter som erhöll remission från symtom var också jämförbart med KBT i grupp, 27 procent jämfört med 23,5 procent.

En stor andel av patienterna (40 respektive 48 procent i KBT och PDT) svarade således inte i tillräcklig utsträckning på behandlingen. Författarna kommer snarast att analysera dessa fall och se om det finns specifika karaktäristika som särskiljer dem, men det tycks tydligt att vi inte har någon universallösning vid social fobi.

Då det här var första studien som undersökte Supportive-Expressive Psychotherapy vid social fobi så kommer vidare forskning investeras i terapiformen för att förbättra dess effektivitet. Vidare betonar författarna att det vore av intresse att pröva andra, mer affektfokuserad dynamiska terapiformer för att avgöra deras effektivitet vid specifika ångesttillstånd.

Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening.

Barbara Milrod (2013) har skrivit en kommentar denna studie. Hon menar att det var självklart att använda Clark och Well’s kognitiva terapi då den är ofta använda samt att den är extensivt studerad med goda resultat. Milrod menar att det däremot inte fanns någon motsvarighet inom det dynamiska fältet då ingen manualiserad dynamisk terapi tidigare prövats vid social fobi. Författarna valde Luborskys SET, ett val med såväl styrkor som svagheter. SET, som utvecklades under 70-talet, var den första manualiserade dynamiska terapin, den har stor spridning och har beforskats vid andra tillstånd. Den bygger på att terapeuten och patienten tillsammans formulerar ett ”core conflictual relationship theme”, vilket liknar, men inte är detsamma som, överföringsrelationen. Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening. Därtill menar Milrod att den använda SET-manualen istället inkorporerar interventioner som är främmande för dynamiker, t.ex. att terapeuten säger åt patienten att exponera sig för svåra situationer.

Hon skriver också att det är modigt, men kanske något naivt att testa en väl beprövad modell mot en tidigare oprövad i en så pass stor och extensiv RCT. Det fanns ingen möjlighet för författarna att finkalibrera eller anpassa SET-manualen då man aldrig gjorde någon pilotstudie. Bland annat lyfter hon upp hur man planerat sessionsintensiteten. Som terapin genomfördes nu var den till en början en gång i veckan, men i mitten ökade man till två sessioner per vecka, för att avluta med en session i veckan igen. Detta beskrivs som ett sätt att anpassa SET så att det är så likt KBT-terapin som möjligt, snarare än att det skulle finnas någon tanke bakom upplägget. Milrod påpekar att terapiavslut för ångestpatienter ofta är ambivalenta och kan väcka stor vrede och besvikelse gentemot terapeuten då de aktiverar underliggande separations- och beroendekonflikter. Den erfarne terapeuten kan använda denna intensifiering av affekt till att ytterligare fördjupa och bearbeta underliggande konflikter vilket ytterligare kan minska ångestsymtomen – att i detta läge minska dosen terapi kan ha minskat effekten av den dynamiska terapin föreslår Milrod. Hon påpekar också att systemet som uppskattar adherence till SET var mycket mindre precist än motsvarande instrument för KBT vilket leder till ytterligare frågetecken.

Slutligen fastslår hon att studien, trots vissa relativa brister, är ett viktigt steg inom ångestforskningen och att SET, även om relativt sätt statistiskt sämre än KBT, tycks vara en effektiv behandling vid social fobi, men att det allra mest spännande blir framtida moderator och mediator-studier – dessa kan kanske komma besvara frågan om vilken behandling som passar vem.

PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag.

För att sammanfatta studien så tycks en tidigare oprövad dynamisk korttidsterapi vara effektiv mot social fobi. Dock var KBT statistiskt signifikant bättre avseende remission, sekundära utfallsmått avseende interpersonell problematik och social fobi. Skillnaderna var små och de flesta under vad författarna innan studien fastslagit som kliniskt signifikanta skillnader. PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag. Även om KBT enligt Clark och Wells (1995) har en liten fördel jämfört med Luborskys SET i den här studien borde den ändå rimligtvis medföra att dynamisk terapi är ett tänkbart alternativ om patienten så önskar eller om tidigare KBT-behandling inte fungerat. Förhoppningsvis kommer metoden att förbättras ytterligare i kommande studier och den borde också medföra att annan dynamisk terapi (t.ex. affektfokuserad dynamisk terapi) prövas vid specifika ångestsyndrom. Framtida studier kommer undersöka om skillnaderna minskar mellan terapierna i takt med att dynamikerna blir mer erfarna av att implementera manualen. Det var också av större skillnad mellan olika terapeuter än mellan de två behandlingsformerna. Vidare är det viktigt att understryka att det i båda grupperna fanns ett substantiellt antal patienter som inte svarade på någon av behandlingarna!

Samtliga referenser står att finna i sin helhet i originalartikeln.

Foto: Enric Martinez @ Flickr.com

Comments (11)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)