Tag Archive | "Korttidsterapi"

Tags: , , , , , , , ,

PDT=KBT vid depression?

Posted on 07 January 2017 by Jakob Mechler

Chris Frewin @Flickr.com

Chris Frewin @Flickr.com

Beth, M., Gibbons, C., Gallop, R., Thompson, D., Luther, D., Crits-christoph, K., … Crits-christoph, P. (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1720

Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

I knappt fyra år rekryterade ett amerikanskt forskarlag totalt 237 deprimerade patienter som randomiserades till antingen KBT eller PDT. Den psykodynamiska terapin baserades på Luborskys “Supportive-expressive psychotherapy” och KBT på Becks kognitiva terapi. Behandlingarna var båda 16 sessioner långa och pågick under fem månader.

Behandlingarna utfördes på en sedvanlig öppenvårdsmottagning i USA och klinikerna var anställda inom verksamheten. Terapeuterna fick intensiv handledning av erfarna experter och skattningar av följsamhet och kompetens bedömdes som tillfredsställande och jämförbara med behandlingar utförda av expertterapeuter. Patienterna som sökte behandling var en relativt psykosocialt utsatt grupp. Över hälften var arbetslösa och bara runt 5% hade ett heltidsarbete. Få hade en högskoleexamen och många hade inte ens examen från high school. 88,6% av patienterna hade en komorbid axel-i-störning. 70% hade en samtidig ångeststörning och 56,1% hade någon form av diagnosticerad beroendeproblematik.

Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d).

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är att anse som likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. Resultaten indikerar att PDT inte är underlägsen KBT. Primärt utfallsmått var observatörsskattad depression (enligt Hamilton Rating Scale for Depression) och forskarna fann att skillnaden i poäng mellan de båda behandlingarna var 0,86 poäng till KBTs fördel. Detta motsvarar en effektstorlek om d=0.11 (Cohens d). 16,1% av patienterna i PDT och 21,8% av patienterna i KBT fick minst en 50% minskning av depressiva symtom. Resultaten tyder således på att PDT är statistiskt icke underlägsen (non-inferior) till KBT.

På de flesta sekundära utfallsmått kunde non-inferiority inte fastställas statistiskt på grund av att grupperna minskat, men effekterna mellan behandlingarna var genomgående mycket små och tyder inte på någon existerande, kliniskt meningsfull, skillnad till KBTs fördel. Studien lider av väldigt mycket avhopp, 51,5% kom till 5 eller färre sessioner, 78,9% kom till 11 eller färre sessioner. Det fanns ingen skillnad avseende närvaro mellan de båda behandlingsgrupperna och många patienter fick sannolikt inte tillräcklig dos för att terapin skulle ha effekt.

I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att psykodynamisk terapi ska ses som en relevant och verksam behandling vid depression?

Föreliggande studie är den andra riktigt stora randomiserade kontrollerade studien där PDT visats vara inte underlägsen, utan likvärdig, KBT vid depression. Tillsammans med Driessen et al., 2013 finns nu alltså två stora studier utförda av varandra oberoende forskarlag och på två i vart fall liknande behandlingsmanualer (om ej än identiska). Forskarlag har tidigare påpekat att PDT saknar just stora, välgjorda studier vid depression (se t.ex. Barth et al., 2013), men så är inte längre fallet. Därför kan det tyckas konstigt att Socialstyrelsen i sin remissversion av riktlinjer för behandling av ångest och depression sänker PDTs rekommendationsgrad vid mild till måttlig depression samtidigt som två non-inferioritystudier tillkommit. I den senaste metaanalysen (Driessen et al., 2015) har antalet studier som ligger till grund för resultaten fördubblats och patientantalet nära tredubblats. Frågan är hur många till som skulle krävas för att socialstyrelsen ska se psykodynamisk terapi som en relevant och verksam behandling vid depression?

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , ,

Vem ska ha vad?

Posted on 10 April 2016 by Jakob Mechler

Foto: Marie @ Flickr

Foto: Marie @ Flickr

Driessen, E., Smits, N., Dekker, J. J. M., Peen, J., Don, F. J., Kool, S., … Van, H. L. (2016). Differential efficacy of cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy for major depression: a study of prescriptive factors. Psychological Medicine, 1–14. http://doi.org/10.1017/S0033291715001853

Det finns få studier på området prediktiva faktorer och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT.

Vi har tidigare skrivit om Driessen med kollegors stora depressionsstudie i Holland. Totalt erbjöds 341 patienter KBT eller PDT och skillnad avseende effekt mellan de två behandlingarna var minimal och icke-signifikant (d=0,04). Studien stärker inte enbart evidensbasen för PDT, resultaten går också i linje med flertalet metaanalyser avseende psykoterapi för depression – trots olika teoretiska utgångspunkter finner man få skillnader mellan aktiva behandlingar (t.ex. Cuijpers et al., 2008). Den stora frågan i dagsläget blir således om det finns subgrupper av patienter som behöver en specifik behandling. Det skulle i sådant fall kunna ge svar på den eviga frågan: vem behöver vad?

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT.

Det finns få studier på området och vi vet egentligen väldigt lite om vilka som passar för KBT eller PDT. Driessen med kollegor fann bara en tidigare studie på området. I den fann man att kliniskt deprimerade vårdnadshavare som varit vårdnadshavare < 44 månader fick bättre resultat av PDT. De patienter som varit vårdnadshavare i 44 månader eller mer fick bättre resultat av KBT (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). Driessen et al., valde därför att göra s.k. post-hoc-analyser på sitt sedan tidigare insamlade material och man valde att se till de patienter som avslutat behandling.

För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel.

Bland måttligt deprimerade patienter (som endast erhöll psykoterapi) fann man att patienter med låg grad av samtidig ångest fick signifikant bättre resultat med PDT (d=0,40). Bland patienter med högre grad av samsjuklig ångest fann man ingen skillnad mellan behandlingarna. I subgruppen med svårt deprimerade patienter (som erhöll både psykoterapi och farmakologisk behandling) fann man att längden på den aktuella depressionsepisoden var viktig för utfallet. För svårt deprimerade patienter som varit deprimerade mindre än ett år var KBT och läkemedelsbehandling mycket mer effektivt än PDT och läkemedel (d=0,83). För svårt deprimerade patienter med depression som varat i 1 år eller mer fanns istället en liten effekt till PDT och samtidigt läkemedelsbehandlings fördel (d=0,31).

 

Enligt författarna skulle det kunna vara så att patienter med lägre grad av samsjuklig ångest kanske drar större nytta av PDT då de har lättare för att gå in i en känslomässigt nära och insiktsorienterad behandling och kanske därför känner sig mindre bekväma med den mer strukturerade och manualiserade KBT-behandlingen.

Man tänker sig vidare att svårt deprimerade patienter, som varit deprimerade länge, kanske är deprimerade mer p.g.a. personlighetsfaktorer och att detta eventuellt medför att de har svårare att skapa en god arbetsallians. Psykodynamiska terapeuter är vana vid att arbeta med och tänka kring dylika faktorer. Samtidigt, spekulerar författarna, kanske KBT:s fokus på livsstilsförändringar och hemuppgifter upplevs för krävande för patienter som varit deprimerade under en längre tid. Samtidigt tycks svårt deprimerade patienter, som inte varit deprimerade så länge, verkligen behöva KBT, med hemuppgifter som fokuserar på beteendeaktivering.

Studien är intressant och adresserar något som i allra högsta grad är relevant, men får också ses i sitt sammanhang. Detta är post-hoc-analyser som behöver replikeras innan man kan använda resultaten för att bättre matcha patient och metod med varandra.

Gallagher-Thompson D, Steffen AM (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 543–549

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Ny RCT jämför affektfobiterapi med SSRI-behandling för social fobi.

Posted on 05 October 2015 by Jakob Mechler

Maury McCown @ Flickr.com

Moghadam, M. N. et al., (2015). Effectiveness of Short-term Dynamic Psychotherapy versus Sertraline in Treatment of Social Phobia, Iran J Psychiatry Behav Sci. 9(2):

I juni publicerades en ny RCT där man jämförde psykodynamisk korttidsterapi med läkemedelsbehandling för social fobi. Läkemedelsbehandling av social fobi har stöd i forskningen och rekommenderas av Socialstyrelsen för tillståndet. Även KBT har ett starkt stöd i forskningen. Tills relativt nyligen har det dock inte funnits särskilt mycket studier på psykodynamisk psykoterapi vid social fobi, men de senaste två åren har flera studier kommit som samtliga tyder på att psykodynamisk behandling utgör en effektiv behandling för social fobi (Leichsenring et al., 2013; 2014, Bögels et al., 2014). Nu har ytterligare en studie kommit på området.

Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader.

Den här gången är det ett iranskt forskarlag som står bakom studien och behandlingen utgår ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi (APT). Totalt ingick 45 manliga studenter med socialfobiska besvär i studien. För att kunna inkluderas i studien krävdes det att man skattade över cut-off på självskattningsinstrumentet Social Phobia Inventory (SPIN) samt att man uppfyllde kriterierna för social fobi enligt SCID-I.

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror

Patienterna randomiserades till APT, SSRI (sertralin) eller till väntelista. Resultaten visade på att APT och SSRI > väntelista. Man fann inga signifikanta skillnader mellan SSRI och APT, men då måste man också komma ihåg att studien inte har tillräcklig power för att kunna uttala sig om meningsfulla skillnader. Både SSRI-behandling och APT genererade stora effektstorlekar:

Självskattade symtom (primärt utfallsmått):
APT d = 1,19
SSRI d = 1,94
Väntelista d = 0,286
CGI-S
APT d = ,0,811
SSRI d = 0,895
Väntelista d = 0,270
GAF
APT d = 1,81
SSRI d = 0,79
Väntelista d = 0,184

Studien rapporterar dock relativt låga respons- och remissionssiffror (APT: 30,76% respektive 15,38%; SSRI: 36,11% respektive 18,18%). Samtidigt får sägas att författarnas definition av respons och remission tycks något konservativa, med höga krav för att det ska anses vara uppfyllt.

Studien har en hel del metodologiska brister och får väl närmast ses som en pilotstudie. Samtliga patienter är universitetsstudenter och av manligt kön vilket kan tänkas minska generaliserbarheten i fynden. Och, även om man inte finner några signifikanta skillnader så är studien inte tillräckligt stor för att utesluta att meningsfulla skillnader faktiskt existerar. Vidare vet vi ingenting om huruvida terapeuterna var adekvat tränade i modellen.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Svårtolkade resultat i stor RCT vid paniksyndrom

Posted on 06 September 2015 by Jakob Mechler

James Barkman@Flickr.com

Milrod, B., Chambless, D. L., Gallop, R., Busch, F. N., Schwalberg, M., McCarthy, K. S., … Barber, J. P. (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. The Journal of Clinical Psychiatry, 10065, 1–9. doi:10.4088/JCP.14m09507

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat.

Barbara Milrods forskargrupp har arbetat med sin panikfokuserade psykodynamiska korttidsterapi (PFPP) sedan slutet av 90-talet. År 2007 kom så deras första randomiserade kontrollerade studie där PFPP > tillämpad avslappning (ART). Studien väckte ett stort intresse då det var första gången en psykodynamisk korttidsterapi visat sig överlägsen en kredibel kontrollgrupp.

PFPP har därefter prövats i Tyskland med lovande resultat. Nu har den, hitintills, största studien publicerats och resultaten är lovande, spännande och svårtolkade!

Forskning avseende behandlingar mot ångest domineras i stort av KBT och farmakologisk forskning. Nyligen har dock psykodynamisk korttidsterapi börjat testas med lovande resultat. En metaanalys på området kunde inte se några skillnader jämfört med andra behandlingar, men noterade också att det helt saknas studier vid vissa ångesttillstånd.

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013).

Föreliggande studie av Milrod et al., (2015) är den första större studien som undersöker PFPP mot KBT, och man använde även återigen ART som kontrollgrupp. Totalt erhöll 201 patienter behandling och de randomiserades enligt 2:2:1 (PFPP:KBT:ART). Studien hade två olika behandlingscenter, ett i New York och ett i Philadelphia. Man tillät samtidig medicinering, men den var tvungen att hållas konstant under pågående behandling.

I Philadelphia blev resultaten de omvända! 

Fler patienten avbröt behandling i ART (41%) jämfört med KBT (25%) och PFPP (22%). Man fann också att de mest symtombelastade patienterna oftare hoppade av ART än PFPP och KBT (p=0,013). När man sedan gick vidare för att jämföra behandlingarna avseende symtomminskning (primärt utfallsmått) samt andel av patienter som svarat på behandlingen (“response rate”, sekundärt utfallsmått) fann man s.k. “site effects”, det vill säga att behandlingarna fick olika resultat i New York och Philadelphia.

I New York (där PFPP utvecklats) fann man inga signifikanta skillnader avseende minskning av paniksymtom. Däremot fann man att grupperna skiljde sig åt signifikant avseende “response rate” där KBT (65%) och PFPP (71%) var signifikant bättre än ART (30%).  I Philadelphia blev resultaten de omvända! Där fann man ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna avseende ”response rate”: ART (63%), KBT (60%) och PFPP (48%), men däremot fann man en signifikant skillnad avseende symtomminskning där KBT (p=0,009) och ART (p=0,025) > PFPP.

Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects”.

Patientgrupperna skiljde sig åt, där Philadelphiapatienterna oftare var mer belastade avseende symtom, mer psykosocialt utsatta samt oftare även medicinerade. De här skillnaderna kontrollerade man dock för statistiskt – de kunde inte förklara skillnaden mellan olika behandlingscenter.

Om man slog ihop grupperna fick man ”response rates” enligt följande: ART, 46%; KBT, 63%; och PFPP, 59%.

Det som är slående med studien är hur olika PFPP och ART presterar på de olika mottagningarna. Forskargruppen är blandad för att undvika s.k. “allegiance effects” (att forskarnas teoretiska hemvist leder till bias för den egna terapiformen). Man hade alltså PDT- och KBT-förespråkare på båda behandlingscenter. PFPP utvecklades i New York och terapeuterna där har arbetat med metoden under en längre tid. I Philadelphia var terapeuterna visserligen vana vid att bedriva psykodynamisk korttidsterapi, men de brukar vanligen arbeta med Supportive-Expressive Psychotherapy (SEP; Luborskys modell). SEP har många likheter med PFPP, men de skiljer sig också åt. PFPP betonar överföringsarbete mer samt är symtomfokuserad. Man har genomfört adherenceskattningar, men framtiden får utvisa om de olika “lägrena” kanske betonat olika delar av manualen eller om de på annat sätt skiljer sig åt från varandra. En ytterligare aspekt är att terapeuterna i Philadelphia inte kunde ha normal grupphandledning som de andra KBT- och ART-terapeuterna vid Philadeplhia. Då ingen PFPP-handledare fanns att tillgå i Philadephia fick man ofta ta handledningen via telefon istället.

Angående ARTs resultat så resonerar författarna enligt följande: Det bättre resultatet för ART i den här studien (jämfört med t.ex. Milrod et al., 2007) kan ha att göra med att man lagt till exponeringsmoment samt hemläxor. Detta kan ha gjort behandlingen “för lik” sedvanlig KBT och man kan på så sätt ha höjt dess resultat. Vidare så var en av forskarna vid Philadelplhia mycket engagerad i ART-behandlingen. Även detta kan ha lett till ett bättre resultat.

Författarna drar slutligen följande slutsatser:

  • Alla behandlingarna ledde till signifikant symtomminskning
  • ART tycks mer känslig för avhopp, speciellt bland de svårast sjuka patienterna.
  • KBT presterade jämnast sett över de två behandlings-siterna.
  • PFPP:s resultat får ses som lovande.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Boktips: Affektfokuserad psykodynamisk terapi

Posted on 24 May 2015 by Jakob Mechler

apdtstörre

En efterlängtad och välbehövd svensk introduktion

Affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi är en metod med växande forskningsstöd (Abbass et al., 2014; McCullough, 2009; Lilliengren et al., in press). Gemensamt för de olika affektfokuserade metoderna är att man har en ambition att vara så effektiv som möjligt, det vill säga att terapins längd inte anses ha ett egenvärde och så snabb lindring som möjligt är önskvärd. Vidare ses affekter som centrala, meningsbärande enheter och man arbetar efter grundantagandet att psykisk ohälsa uppstår när vi undviker smärtsamma affekter som förknippats med ångest.

Med tanke på det växande intresset för affektfokuserad psykodynamisk terapi är det förvånande att det inte funnits någon lättillgänglig introduktionsbok på svenska, förrän nu! Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi, på Natur och Kultur. De sex författarna är verksamma kliniker och forskare. Många av dem undervisar på olika universitet.

Tidigt i våras släpptes den första svenska boken om affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi

Boken inleds med en teoretisk och historisk genomgång, man inleder med att gå igenom basaffekterna, reder ut lite begreppsförvirringar som ofta uppstår, samt ger en tydlig historisk genomgång kring hur den här specifika inriktningen inom psykodynamisk psykoterapi växt fram.

Därefter kommer ett kapitel som fokuserar på neuropsykologiska aspekter av det affektfokuserade arbetet för att sedermera gå in mer på det praktiska hantverket. Genomgående finns kliniska vinjetter där författarna tydliggör interventioner och teoretiska spörsmål. Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi. Det är bland annat hennes anpassning av Malans trianglar som man refererar till. Vidare finns influenser av AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy; Fosha) samt ISTDP (Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy; Davanloo). Boken är på så sätt ett sympatiskt ihopkok av flera olika inriktningar, vilket väl också är rimligt i en introduktionsbok. Man påtalar då och då olika skillnader mellan de olika inriktningarna, men går aldrig i närmare på dem. På ett sätt blir det kanske lite otydligt då det ändå finns skillnader mellan inriktningarna, men samtidigt undviker man vad Freud kallade för der Narzißmus der kleinen Differenzen.

 Primärt kan boken sägas utgå ifrån Leigh McCulloughs affektfobiterapi.

Boken är lättläst och enkel att ta till sig och utgör på så sätt en god introduktion till affektfokuserad psykodynamisk terapi. Stundtals kan den dock kännas något för kort. Det är tydligt att författarna är förankrade i den affektfokuserade litteraturen och att de har mycket att ge. Som läsare hade jag – som man nästan alltid gör – önskat mer kliniskt material. De olika vinjetterna är mycket bra och tydligt skrivna, men för att riktigt utförligt mejsla ut det kliniska arbetets detaljer hade de i flera fall gärna fått vara längre. Personligen hade jag också gärna sett att man använt psykodynamiska begreppsbeskrivningar som överföring och motöverföring, men författarna motiverar samtidigt väl varför de istället väljer att beskriva sådana teoretiska konstrukt i allmänna ordalag.

Mindre invändningar till trots är boken välskriven och intressant. Inte minst inledande kapitel som förtjänstfullt beskriver den affektfokuserade terapins utveckling.  Personligen uppskattade jag speciellt kapitlen om grundprinciper för affektfokuserat psykoterapiarbete samt om försvar. Man får hoppas att den här boken endast utgör ett startskott och att författarna kommer att gå vidare med kommande böcker. Kanske är då tiden mogen för mer specialiserade böcker inom området nu när en tydlig introduktionsbok finns som kan ligga till grund för en kommande generation affektfokuserade dynamiker.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , ,

Tvåårsuppföljning KBT och PDT vid social fobi

Posted on 20 January 2015 by Jakob Mechler

9569604594_dfe29bbc79_z

Photo: paolobarzman @Flickr.com

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry, (6), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2014.13111514

Social fobi är en av de vanligaste diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent. Tillståndet har normalt en tidig debut och inte sällan får det ett kroniskt förlopp som kan resultera i avsevärd funktionsnedsättning samt socioekonomiska kostnader.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt.

Det finns ett stor antal studier som undersökt och prövat olika former av KBT för social fobi och visat att behandlingen har god effekt. Men långtidsuppföljningar har, sett till det stora antalet studier, varit få. Nyligen har även psykodynamisk psykoterapi prövats vid social fobi i två av varandra oberoende studier (1;2).

Leichsenring et al., (du kan läsa mer om huvudresultaten här!) har genomfört den tveklöst mest ambitiösa studien avseende behandling för social fobi och man följde upp resultaten i hela två år efter avslutad behandling. Vid avslutad behandling fastställde man att KBT hade statistiskt signifikant högre effekt avseende remission samt på vissa sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Samtliga skillnader var dock inte att anse som kliniskt signifikanta enligt gränsvärden som fastställts innan studien genomfördes. Man fann också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. 

Forskarna har nu följt upp resultaten efter 6, 12 och 24 månader.

För KBT hade 63% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 72% (6 mån), 70% (12 mån) samt 69% (24 mån).

För PDT hade 58% av patienterna svarat på behandlingen vid dess avslut. Motsvarande siffror vid uppföljningen var: 65% (6 mån), 64% (12 mån) samt 69% (24 mån).

Avseende remission var resultaten följande för KBT: 38% (vid avslut), 44% (6 mån), 44% (12 mån) samt 39% (24 mån).

Och för PDT: 28% (vid avslut), 37% (6 mån), 37% (12 mån) samt 38% (24 mån).

Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.34Skärmavbild 2015-01-19 kl. 19.04.25

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt.

Man fann inga statistiska skillnader mellan behandlingarna vid någon av de olika uppföljningstidpunkterna avseende primära utfallsmått. Resultaten hade också jämnats ut avseende sekundära utfallsmått, t.ex. självskattade socialfobiska symtom och interpersonell funktion. Vid 24 månader hade patienterna i PDT samma poäng avseende interpersonell funktion som de som erhållit KBT.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig.

Författarna argumenterar för att dessa resultat borde innebär att ett ensidigt fokus på och rekommendation av KBT för social fobi inte är rimligt. Detta kan man naturligtvis tänka olika kring och faktum kvarstår att det finns många fler studier på KBT vid ångesttillstånd. Det går heller inte att komma ifrån att ett stort antal patienter inte ingår i samtliga mättillfällen. Vid 24 månader ingår t.ex. bara 39 stycken av ursprungliga 149 i PDT-armen. Man har på olika sätt statistiskt kontrollerat för detta, men det är klart att det varit bättre om fler patienter varit inkluderade.

Två av varandra oberoende studier tyder på att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv behandling vid social fobi samt att effekten är varaktig. Det behövs fler studier och frågan är naturligtvis om det går att förbättra effekten, men resultaten får ändå anses som lovande och utgör ett viktigt tillskott till forskningsbasen för PDT vid ångestsyndrom. Ett problem är dock att olika PDT-modeller använts, replikationsstudier behövs således.

Comments (1)

Tags: , , , ,

Tips: Abbass kommer till Sverige och Köpenhamn

Posted on 04 July 2014 by Psykodynamiskt

ALLAN ABBASS:
11-14 september 2014
Rapid Assessment and Handling of
Resistance in Psychotherapy:
ISTDP FOR THE RESISTANT CLIENT

Anmälan: Anmäl dig genom att först skicka ett mail (på engelska) till abbass@bellaliant.net, och sedan betala in anmälningskostnaden. Ange ”3rd Swedish ISTDP Immersion 2014” i rubriken.Kostnad: Kostnaden för studenter är 1100 kanadensiska dollar och för yrkesverksamma 1200 (ca 6700 resp. 7300 SEK). Priset inkluderar lunch, fika och handouts.

Olika affektfokuserade psykodynamiska terapier har vunnit mark på sistone, inte minst i Sverige. Allt fler kliniker väljer att vidareutbilda sig i Affektfobiterapi, AEDP eller ISTDP. En av de främsta namnen inom affektfokuserad psykodynamisk terapi är Allan Abbass. Han är känd som en mycket skicklig kliniker och forskare. I dagsläget är flera randomiserade kontrollerade studier på ISTDP på gång och Abbass är därtill också inblandad i flertalet olika metaanalyser av psykodynamisk terapi. Till hösten kommer han till Stockholm och Köpenhamn för att genom videpresentationer lära kliniker arbeta med patienter med högt motstånd. Hans presentationer brukar vara väl besökta och vi har skrivit om ett av hans besök tidigare på bloggen (http://psykodynamiskt.nu/?p=3365).

Motstånd är vanligt inom alla former av psykoterapi. Förutom att det är väldigt kostsamt och frustrerande för behandlare så leder det även till att behandlingarna förlängs, patienterna hoppar av och till att vissa behandlingar har negativ effekt. För att bemöta problemet med motstånd utvecklade Habib Davanloo intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP). Den centrala terapeutiska processen i ISTDP baseras på ett kontinuerligt arbete med att utvärdera och bemöta patientens motstånd, ångest och ambivalens. Enligt den forskning som genomförts på metoden möjliggör ISTDP behandling av upp till 86% av patienterna som söker psykoterapi.

Med hjälp av videoinspelade terapier presenterar Allan Abbass under den här fyradagarskursen en grundläggande introduktion till ISTDP följt av en fördjupning inom området motstånd. Abbass är professor i psykologi och psykiatri, verksam vid Dalhousie University i Halifax, Kanada, där han bland annat driver ”Centre for Emotions and Health”. Han har publicerat hundratals artiklar om process och utfall i ISTDP, och han är dessutom inblandad i arbetet bakom Cochrane Reviews utvärderingar av dynamisk korttidsterapi.

Kursen berör följande teman:
– Grunderna i Davanloos metapsykologi
– Översikt av lämpliga patienter med videoillustrationer
– Psykodiagnostisk utredning av motståndet
– De centrala interventionerna i ISTDP: press, utmaning, frontalkrock.
– Att anpassa och hitta rätt timing i interventionerna
– Partiell och fullständig upplåsning av det omedvetna
– Behandlingsprocessen för patienter med högt motstånd

Anmälan: Anmäl dig genom att först skicka ett mail (på engelska) till abbass@bellaliant.net, och sedan betala in anmälningskostnaden. Ange ”3rd Swedish ISTDP Immersion 2014” i rubriken.Kostnad: Kostnaden för studenter är 1100 kanadensiska dollar och för yrkesverksamma 1200 (ca 6700 resp. 7300 SEK). Priset inkluderar lunch, fika och handouts.

Plats: Campus Ersta, Ersta-Sköndal Högskola.

November 20-21 2014
Danska ISTDP-föreningen (DK-ISTDP):
THE 3. NORDIC ISTDP CONFERENCE:
ISTDP for treatment resistant patients with personality disorders
Registration before August 19th: 2014 Registration after August 19th 2014 Full fee: 2.720 DKK Full fee: 3.200 DKK Members of DK-ISTDP: 2.295 DKK Members of DK-ISTDP: 2.700 DKK Students: 1.650 DKK Students: 1.950 DKK The fee includes a morning snack, light lunch, afternoon snack, and coffee/tea For information and registration: Go to www.istdp-danmark.dk and follow the instructions

I November kommer såväl Jon Frederickson som Allan Abbass att föreläsa i köpenhamn:

Torsdag 20 November 2014 (Allan Abbass, MD, FRCPC)

Abbass kommer att gå igenom en så kallad ”trial therapy”, dvs en första förlängd terapisession. Patienten lider av hög ångest, somatisering samt är mycket ambivalent till att engagera sig i terapin (högt motstånd). Abbass kommer att i detalj gå igenom terapisessionen för att tydliggöra hur man kan skräddarsy ISTDP-behandling till den specifika patienten för att optimera behandlingen avseende effektivitet.

Fridag 21 November 2014 (Jon Frederickson, MSW)

Frederickson kommer att visa sitt arbete med en fragil patient som förnekar att han har ett problem att arbeta med i 51 minuter. Frederickson kommer tydliggöra hur terapeuten kan bemöta olika former av primitiva försvar samt hur man genom processbaserad diagnostik kan skilja neurotiska patienter med högt försvar från patienter som är borderlineorganiserade.

Registration before August 19th: 2014 Registration after August 19th 2014 Full fee: 2.720 DKK Full fee: 3.200 DKK Members of DK-ISTDP: 2.295 DKK Members of DK-ISTDP: 2.700 DKK Students: 1.650 DKK Students: 1.950 DKK The fee includes a morning snack, light lunch, afternoon snack, and coffee/tea For information and registration: Go to www.istdp-danmark.dk and follow the instructions

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Psykodynamisk korttidsterapi effektiv för barn med idiopatisk huvudvärk

Posted on 16 June 2014 by Jakob Mechler

4161387209_513b9e8cda_z

Balottin, Ferri, Racca, Rossi, Rossi, Beghi & Matteo (2014). Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tension-type headache: a single-blind controlled pilot study. Ital J Pediatr. 2014; 40: 6. Hela artikeln går att läsa här

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges.

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

“Ny” RCT: KBT och PDT vid social fobi

Posted on 23 March 2014 by Jakob Mechler

Some rights reserved by crsan

Bögels, S. M., Wijts, P., Oort, F. J., & Sallaerts, S. J. M. (2014). Psychodynamic Psychotherapy Versus Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder: an Efficacy and Partial Effectiveness Trial. Depression and Anxiety, 11, 1–11. doi:10.1002/da.22246

Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter.

En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och användande av olika försvar

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

malans triangles

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

bögels et al., 2014

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60).

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., . . . Leibing, E. (2013b). Long-term effects of psychodynamic therapy and cognitive therapy in social anxiety disorder. Unpublished manuscript.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Psykodynamiskt korttidsterapi – effektivt för deprimerade bröstcancerpatienter

Posted on 07 January 2014 by Jakob Mechler

UN Women Asia and Pacific

 

Beutel, M. E., Weissflog, G., Leuteritz, K., Wiltink, J., Haselbacher, a., Ruckes, C., … Brahler, E. (2013). Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: results of a randomized controlled multicenter trial. Annals of Oncology, 1–7. doi:10.1093/annonc/mdt526

Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser.

Bröstcancer är den dödligaste cancerformen för kvinnor och utgör ofta en kris för den som drabbas såväl som för hennes anhöriga. Depression är en ofta förekommande psykiatrisk komorbiditet, cirka 22 procent av de som drabbas av cancer blir också deprimerade.

I en metaanalys (Duijts, Faber & Oldenburg et al., 2011) fann man att KBT hade en positiv, men liten effekt (d=0,34) på depression bland bröstcancerpatienter. Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser. Beutel et al., (2013) utvecklade därför en anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psykotherapy (SEP) för just denna patientgrupp.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster.

Behandlingen jämfördes med sedvanlig behandling (TAU). Inklusionskriterier var att patienten måste uppfylla depressionskriterierna enligt SCID-I samt HADS (Hamilton Depression Scale). Det primära utfallsmåttet var andel patienter som gick i remission från sin depression. Man mätte även livskvalitet (QoL) Patienter med svåra medicinska tillstånd och/eller svåra psykiatriska tillstånd (psykotisk störning, personlighetsstörning inom kluster A eller B) exkluderades. Patienterna fick heller inte gå i annan psykoterapi samtidigt.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster. Patient och terapeut arbetar utifrån ett överenskommet fokus avseende en inre kärnkonflikt (Core Conflict Relationship Theme [CCRT]). Behandlingen går således ut på att identifiera ett unikt, återkommande CCRT för varje patient för att sedan hjälpa patienten se när det återkommer i patientens liv med terapeuten (i överföringen) och hur patienten försöker att lösa detta (försvar).

Manualen innehöll också specifika strategier för att hantera specifika svårigheter kopplade till livshotande sjukdom (t.ex. hopplöshet, suicidalitet och orientering gentemot personliga resurser). Behandlingen utgick ifrån 20 psykoterapisessioner (med upp till sex bedömningssamtal) som erbjöds en gång i veckan, men behandlingen kunde avbrytas tidigare om patienten redan tidigare uppnått de formulerade målen. Genomsnittlig behandlingstid i studien var 18 sessioner och de allra flesta patienterna (69 procent) erhöll avtalade tjugo sessioner. Det var dock en relativt stor spridning avseende sessioner mellan olika patienter: 0-31.

Nästan dubbelt så många gick i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent).

TAU-gruppen fick skriftlig information om vart de kunde vända sig för stöd (s.k. counselling centers specialiserade på cancersjukdomar) därtill fick de skriftlig information att ta med sig till sin husläkare. Läkaren uppmuntrades att remittera patienten för psykoterapi alternativt påbörja psykofarmakologisk behandling enligt klinisk praxis. Totalt 157 patienter randomiserades till de två betingelserna. 10 patienter avstod att påbörja psykoterapin och en patient drog tillbaka sitt deltagande i studien efter att ha randomiserats till TAU-gruppen. Randomiseringen blev inte riktigt jämn då patienterna i SEP-gruppen var signifikant mer deprimerade avseende poäng på HADS (p=0,017). Samtliga patienter var antingen i en pågående medicinsk behandling för sin cancer alternativt hade avslutat den medicinska behandlingen. 33 procent av patienterna i TAU-gruppen rapporterade att de också erhållit psykoterapeutisk behandling. Patienterna i SEP-gruppen fick i genomsnitt 18 sessioner jämfört med TAU-patienternas 2,4 sessioner.

Avseende primära utfallsmåttet (remission utifrån HADS och SCID-I) fann man signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Utifrån ITT-analys (dvs. alla patienter som påbörjat behandling) fann man att nästan dubbelt så många gått i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent). Sett till alla som ansågs gått färdigt psykoterapin (s.k. completer analysis, 20 eller fler sessioner) var skillnaden fortsatt signifikant mellan de två grupperna: 56 procent jämfört med 33 procent.

Skärmavbild 2014-01-04 kl. 12.55.35

Som sekundära utfallsmått analyserande man också resultaten från SCID-I och HADS separat. Avseende HADS gick 59 procent i remission jämfört med 35,9 procent i TAU (ITT) (p=0,004). Avseende SCID var motsvarande siffror 50 jämfört med 35,9 procent (p=0,075). Trots att resultatet är ickesignifikant när man ser till remission mätt med SCID-I fann man att SEP var den starkaste prediktorn för remission både avseende HADS (OR=8,5) och SCID-I (OR=7,0). Man såg också att poäng på HADS innan terapin hade en svag effekt avseende remission vilket är ett viktigt fynd då SEP-gruppen hade signifikant högre poäng än TAU-gruppen vid starten av terapin.

Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten.

Även när man gjorde en s.k. completer analysis var resultaten snarlika: andelen patienter som gick i remission var signifikant högre i SEP-gruppen när man såg till HADS (77 jämfört med 48 procent, p=0,002), men inte för SCID-I (62 jämfört med 50 procent, p=0,232).

Således tycks psykodynamisk korttidsterapi enligt Luborskys modell utgöra ett gott alternativ för dessa patienter. Jämfört med sedvanlig behandling var sannolikheten att gå i remission cirka sju gånger högre om patienten erhöll SEP. Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten. Till exempel fanns en trend att fler patienter som randomiserats till terapi också behandlades med antidepressiv medicinering (p=0,09). Som tidigare nämnt var patienterna enligt HADS signifikant mer deprimerade i SEP-gruppen, därutöver bedömdes SEP-patienterna generellt vid en senare tidpunkt än patienterna i TAU. Denna blunder skedde på grund av praktiska omständigheter (och lite dåligt planering…) – att terapeuter tog semester, etc. Dessvärre innebär detta också att patienterna i terapin fick längre längre tid för spontanförbättring! Även detta kontrollerade författarna till studien för statistiskt och fann trots detta att skillnaden mellan grupperna fortsatt var stor (d=0,82, completer analysis) till SEP:s fördel avseende depression mätt med HADS. Avseende ångest fann man en något mindre, men fortfarande måttlig effektstyrka (d=0,48). Patienter som erhållit dynamisk terapi skattade också signifikant högre livskvalitet (d=0,5). Ytterligare en brist är att cirka 30 procent av studiens deltagare hoppade av. Detta är ett högt antal för att vara en psykoterapistudie, men fortfarande lägre än en studie där man prövade KBT för en liknande patientgrupp (Duijts, Beuren & Oldenburg, 2012).

Foto: UN Women Asia & the Pacific

Duijts SF, van Beurden M, Oldenburg HS et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Oncol 2012; 30: 4124–4133.

Duijts SF, Faber MM, Oldenburg HS et al. Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors – a meta-analysis. Psychooncology 2011; 20: 115–126.

Comments (3)