Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.

För ett år sedan (förvisso kan exakt tidpunkt diskuteras – men även Jesu födsel är omtvistad avseende exakt tidpunkt…) föddes psykodynamiskt.nu. Bloggen föddes ur frustration över en låst psykoterapidebatt och ett tydligt reducerat psykodynamiskt inflytande inom psykiatrin – såg man inte att barnet höll på att kastas ut med badvattnet?

Sublimering är som bekant ett effektivt försvar och vår frustration omsattes i arbete – den ihärdiga myten att psykodynamisk psykoterapi och dess konstrukt är helt obeforskade gick förhållandevis snabbt att punktera. Det fanns mycket forskning om än inte i jämförelse med kusin KBT som vuxit sig stor, stark och kompetent på senare år. Psykodynamisk psykoterapiforskning har i förhållande till Beck & company helt klart hamnat på efterkälken, men det ska inte misstas för att det saknas empiriskt stöd.

När vi startade bloggen visste vi inte om någon skulle läsa den. Vi tänkte att då får åtminstone vi en plats där den forskning som annars är så svår att hitta finns samlad. Det verkar dock som att fler delar vårt intresse. Såhär efter ett år har vi med förundran sett 13593 unika besökare komma in på bloggen, och i januari häpnade vi när bloggen fick förbluffande 254 unika besökare på en dag. En blogg som från början mest var för oss själva har nu fått långt fler läsare än vi någonsin vågat drömma om. Genom bloggen har vi också blivit anlitade att föreläsa och inbjudna till spännande forskningsseminarier.

Vi är övertygade om att psykodynamisk psykoterapi har en viktig funktion att fylla och vi är oerhört glada över att många av våra läsare tycks hålla med. Ett tack vill vi också rikta till alla de som hört av sig med uppmuntrande ord och tips på spännande artiklar. Ett än större tack till de skribenter som erbjudit sina alster för att publiceras på bloggen (eller som gett vika på grund av vårt tjat). Ni är guld värda! Helst skulle vi vilja bjuda in er alla till ett stort ettårskalas, men vi får nöja oss med att tacka er den här vägen i stället.

Vi hoppas att ni vill fortsätta följa oss och att vi får anledning att skriva ett liknande inlägg om ytterligare ett år. Tack och på återseende!

Jakob och Karin

Bland annat finns en text av Peter Fonagy där han går igenom hur synen på homosexualitet sett ut  inom psykoanalysen genom historien.

http://www.psychoanalytic-council.org/main/index.php?page=15859

Bild: centerbilder - Flickr.com

Detta är den tredje delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de tidigare två här: Del 1: Depressionsforskningen – Must all have prizes?
Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.  

Vi har i de tidigare delarna skrivit om de evidensbaserade korttidsterapier som finns idag och hur de ofta kommer till korta i behandling av depression: en majoritet av patienterna som behandlas med korttidsterapi för depression kommer att vara fortsatt milt deprimerade och/eller återinsjukna i depressiva episoder. I vårt andra inlägg tog vi upp hur depressionsdiagnosen rymmer många olika sorters depressioner och hur vissa forskare menar att vi genom att anpassa behandlingar efter patienters specifika, underliggande personlighetskaraktäristika kan hjälpa fler.

I denna text vänder vi blicken från korttidsterapierna till längre terapiformer, något som en växande forskningsbas indikerar kan vara det som krävs för att hjälpa patienter med svårare problematik. Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (t ex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

Nyligen publicerades några av resultaten ur The Munich Psychotherapy Study (3) – en delvis randomiserad kvasiexperimentell studie där man jämfört psykoanalys, psykodynamisk psykoterapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Randomiseringen var mellan PDT och psykoanalys medan gruppen som fick KBT inte randomiserades (av kostnadsskäl). 100 patienter deltog i studien. Komorbiditet tilläts och nästan en tredjedel av patienterna hade en samtidig axel-II-diagnos. 48 procent led av återkommande depression. Studien strävade efter att samla in mått som gick bortom symtom – man använde därför även mätinstrument som syftade till att mäta förändringar i interpersonella problem såväl som intrapsykiska förändringar.

I linje med strävan efter extern validitet var ingen av terapiformerna manualiserad. Terapeuterna fick inte heller några tidsangivelser för hur långa behandlingarna skulle vara, utan de instruerades att ge patienterna den längd på behandlingen som de fann lämpligt. I genomsnitt varade den psykoanalytiska behandlingen 39 månader eller 234 sessioner, den psykodynamiska psykoterapin 34 månader eller 88 sessioner och den kognitiva beteendeterapin 26 månader eller 44 sessioner.

Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså mycket fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

I studien kombinerade man också mått på symtom och interpersonella problem, för att skapa en utfallsdomän som tog hänsyn till dem båda. Här var psykoanalys signifikant överlägset KBT på samtliga mått vid uppföljning, med PDT mellan dem båda. Författarna menar att detta indikerar att psykoanalys är överlägset andra behandlingar när man fokuserar på mått som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta blir ännu tydligare när man tittar på enbart interpersonella mått där psykoanalys var överlägset KBT vid båda mättillfällena och även överlägset PDT vid uppföljning. En förklaring, menar författarna, kan vara att det krävs fler sessioner för att åstadkomma varaktig förändring inom dessa domäner.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

En naturalistisk studie gjordes 2005 (4) där depression var den primära diagnosen, men nio av tio av patienterna också led av komorbida diagnoser såsom somatoforma problem, ångest, eller olika tvångssyndrom. Avseende utfall, generella psykiatriska symtom, och socialt fungerande fick psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) signifikanta och stora effektstyrkor – alla större än 0,8. Avseende depressiva symtom var effektstyrkan vid ett års uppföljning 1,38 vilket var en ökning sedan behandlingens avslut. Övriga mått var stabila vid uppföljningen. Även i denna studie fann man att symtom var det första som gick ned, medan förändringar i personlighetsfunktion skedde långsammare.

I en annan stor tysk naturalistisk långtidsstudie fann man vid uppföljning att en kliniskt representativ grupp av patienter med signifikant depressiv symtomatik som fått psykoanalys eller psykodynamisk långtidsterapi förflyttats in i det normala poängspannet på skalorna. Vid långtidsuppföljning hade denna patientgrupp färre sjukdagar än den generella befolkningen! (Leuzinger-Bohleber M, Target M refererad i Taylor, 2012).

I en studie av Grande, Dilg och Jakobsen et al. (2) fann författarna att strukturell förändring vid behandlingens avslut var det enda måttet som predicerade resultat vid en treårsuppföljning. Med andra ord sade förändring avseende symtom vid behandlingens avslut ingenting om hur symtombilden skulle se ut tre år senare – det gjorde däremot strukturell förändring.

Liksom i Munich-studien fann man en interaktionseffekt av behandlingens längd avseende interpersonellt fungerande, men inte för symtom, vilket återigen ger stöd till tesen att förändring av interpersonellt fungerande är mer tidskrävande. Denna studie prövade två behandlingar: psykodynamisk terapi och psykoanalys (som var längre och mer högfrekvent) Båda grupperna förbättrades signifikant avseende symtom, med höga effektstyrkor, men gruppen som fått psykoanalys förbättrades mest (1).

Forskarna inom the Münich Psychotherapy Study menar att deras resultat ger empiriskt stöd till antagandet att patienter med återkommande eller kroniska axel-1-störningar såsom återkommande depressioner ska behandlas med långtidsterapi för att skapa förändring som sträcker sig längre än symtomlindring och för att förebygga återfall och kronicitet (3). David Taylor skriver att det verkar som att korttidsterapier har en takeffekt, medan längre psykodynamiska terapier leder till kvalitativt annorlunda förändringar, vilket leder till ett fullare och mer varaktigt tillfrisknande (5).

Fler spännande och välbehövliga studier är på väg. Bland annat utförs just nu vid Tavistock-kliniken i England en RCT på en mediumlång (ca 60 sessioner) psykodynamisk behandling) vid kronisk eller ”behandlingsresistent” depression. Vid Sigmund Freud-kliniken i Frankfurt, Tyskland görs ytterligare en RCT på längre psykodynamisk psykoterapi vid kronisk depression där KBT är jämförelsegrupp.