Tag Archive | "Allan Abbass"

Tags: , , , , ,

Rapport: Allan Abbass 3rd immersion in Stockholm

Posted on 13 April 2015 by Jakob Mechler

Allan Abbass kommer tillbaka till Sverige den 10-12/9 2015, temat för kursen är då somatisering. För mer information om kommande ISTDP-föreläsningar eller för dig som vill hitta en terapeut som arbetar enligt ISTDP-principer: istdpsweden.se (eller Abbass egen hemsida)

Cirka 45 personer samlades i mitten av september, i Ersta Sköndal Högskolas aula, för att lyssna till Allan Abbass föreläsa om och förevisa sitt patientarbete med intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP). Temat för fyradagarskursen var patienter med så kallat ”högt motstånd”; en patientgrupp, enligt Abbass, som inte svarar på de flesta psykoterapeutiska behandlingar.  Det terapeutiska mötet präglas av undvikande, av såväl affekter som av det relationella bandet till terapeuten. Under dagarna visar Abbass ett stort antal patienter med olika sorters försvar. Vi ser till exempel patienter som blir passiva eller självkritiska i kontakten med terapeuten. Med stor empati, stort tålamod och en hel del teknisk skicklighet arbetar Abbass med den här svåra patientgruppen. Konsekvent hjälper han patienterna självobservera – skilja ut de olika hörnen i Malans konflikttriangel. På så sätt blir patienterna mer medvetna om sina försvar och lär sig skilja på ångest och känslorna som finns därunder. I och med detta börjar patienterna skilja ut sig själva från sitt motstånd, något som Abbass beskriver som en nödvändighet för att kunna vara i kontakt med sina egna känslor och på så sätt etablera en genuin och trygg relation till terapeuten.

Allan Abbass

ISTDP har en lång tradition och är egentligen inte någon ”ny” terapiform. Den utvecklades ursprungligen av Habib Davanloo i Montreal, Kanada och fick initialt ett mycket entusiastiskt mottagande. Davanloo var psykoanalytiker, men blev frustrerad över de i hans ögon måttliga resultaten och över den långsamma processen. Han började därför systematiskt granska sina terapier och arbetade fram ett sätt att nå även de patienter som hade mycket motstånd till att etablera en genuin, förtroendefull relation till terapeuten. Han utvecklade med tiden ett mycket systematiskt sätt att arbeta med patienternas försvar och ångestreglering. Arbetet är intensivt och ställer höga krav på såväl terapeuten som patienten. Trots initial entusiasm fick ISTDP inte den spridning som bland annat David Malan förutsåg när han sade: ”Freud discovered the unconscious and Davanloo has discovered how to use it therapeutically”. I Sverige börjar det nu röra på sig när allt fler terapeuter intresserar sig för att arbeta affektfokuserat.  I Norge är metoden redan mer etablerad och Roger Sandvik Hansen från Drammen var inbjuden att visa upp patientmaterial och forskningsresultat från kliniken i Drammen. Forskningsbasen för ISTDP är fortfarande relativt skral, där flertalet studier som utgår ifrån den ”nutida” modellen av ISTDP kommer från just Allan Abbass forskningscenter i Halifax, Kanada. Därför är det viktigt att det kommer forskning från andra forskar- och terapeutlag.

I Drammen har man utvecklat en ISTDP-baserad slutenvårdsbehandling för patienter med behandlingsresistent psykisk ohälsa. Samtliga patienter som remitteras till programmet har tre eller fler misslyckade behandlingsförsök bakom sig.  Behandlingen är åtta veckor och patienterna får två individuella ISTDP-sessioner i veckan, gruppbehandling baserad på ISTDP-principer, kurs i kroppsmedvetande, bildterapi, psykoedukation samt låg-intensiv fysisk träning.

Programmet och målgruppen har valts ut då forskning visar på att en substantiell grupp patienter med psykisk ohälsa inte förbättras trots psykoterapeutisk eller farmakologisk behandling. Det är således av yttersta vikt att man börjar undersöka alternativ för de patienter som inte svarar på sedvanlig psykiatrisk vård.  ISTDP är specifikt utformat för att kunna arbeta med just försvar och motstånd som annars riskerar försämra eller omöjliggöra terapeutisk progress.   Sedan 2009 har en grupp kliniker arbetat med programmet och fram tills nu har man presenterat data från 95 patienter med hög andel komorbiditet; till exempel hade 63 % en eller flera personlighetssyndrom.

Data samlades in varje vecka under programmets åtta veckor. Därefter hade man två ytterligare mätpunkter: 30 och 60 veckor efter behandlingsstarten. Studien är en naturalistisk, vilket innebär att patienterna inte har randomiserats. Man har dock använt data från patienter på väntelista för att jämföra med patienterna som erhållit behandlingsprogrammet. Metodologiska brister till trots får resultaten ändå anses som mycket lovande.

Då patientgruppen är diagnostiskt heterogen har forskarna valt ett generellt mått avseende psykopatologi; Outcome Questionnaire 45 (OQ-45). Efter den åtta veckor långa behandlingen hade 81 procent av patienterna förbättrats reliabelt. Resultatet kvarstod vid uppföljande mätningar. Fyrtiofem procent av patienterna hade även, enligt instrumentet, gått i remission – vilket får anses remarkabelt med tanke på patientgruppen. Inomgruppseffekten för behandlingsgruppen var stor och korresponderande effekt för väntelistan var liten.

Man mätte även interpersonell funktion (IIP-64), tidigare studier tyder på att symtom är lättare att förändra än interpersonell funktion. I behandlingsgruppen erhöll man en stor effekt, och som grupp nådde patienterna gränsen för klinisk cutoff. Patienter på väntelistan förändrades inte alls. Sextiofyra procent av patienterna förbättrades reliabelt och 41 procent gick i remission. Resultaten var stabila över tid.

Även antalet kriterier för personlighetssyndrom minskade av behandling. Efter avslutad behandling var det endast drygt 20 procent som fortfarande uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom och vid ett års uppföljning hade siffran sjunkit ytterligare något. Data från Drammenprojektet är sedan tidigare publicerade (Solbakken & Abbass, 2013). Resultaten som presenterats utgår ifrån samma dagvårdsprogram, men ytterligare data har samlats in och en uppdaterad version av artikeln granskas nu för publicering.

Under dagarna visade dessutom Robert Johansson upp forskning från ett dataset från Halifax, bland annat visade han att endast en så kallad ”trial therapy” (en första 2-3 timmar lång session) har en god effekt. Effekten tycks dessutom öka om patienten får en så kallad ”unlocking of the unconscious”, dvs. en djup känslomässig reaktion under terapitimmen där patienten får kontakt med känsloladdade minnen och situationer som till exempel svåra händelser i barndomen. För den intresserade rekommenderas Robert Johanssons tidigare studier på ISTDP och affektfokuserad psykoterapi (Abbass et al., 2015; Johansson et al., 2014; Johansson et al., 2013)

Johansson visade också sekvenser där han fick så kallad ”live supervision” av Allan Abbass. Under det terapeutiska arbetet fick han råd om interventioner via en datorskärm. Allan Abbass tog del av terapin via videolänk.  Det var mycket spännande och lärorikt att se Johanssons och Abbass gemensamma arbete och helt klart ett nytt sätt att lära ut och handleda psykodynamisk psykoterapi. Abbass låter inte gamla regler eller konventioner bestämma hur det psykoterapeutiska arbetet ska gå till. Han visade också film på en patient som ”kört fast” med en av de andra terapeuterna på mottagning. Patienten fick då en konsultation med Abbass för att arbeta igenom vissa saker, och därefter gå tillbaka till sin tidigare terapeut.

Sammantaget kan det sägas att det var fyra mycket lärorika och spännande dagar. Dels att ta del av Abbass expertis och få se honom exemplifiera teori med olika filmavsnitt. Även Robert Johansson och Roger Sandvik Hansen tillförde mycket till dagarna. Deras presentationer visade att fler än Allan Abbass kan genomföra ISTDP samt underströk även vikten av kontinuerlig handledning.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om forskningsstödet för ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 2

Posted on 04 November 2012 by Psykodynamiskt

Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

Comments (0)