Tag Archive | "personlighetsstörning"

Tags: , , , , , , , ,

Ny studie ger stöd för MBT vid kombinerad borderline personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning

Posted on 30 November 2016 by Karin Lindqvist

2679820516_4eb8cb4b32_z

Bateman, A., O’Connell, J., Lorenzini, N., Gardner, T., & Fonagy, P. (2016). A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry, 16(1), 304. doi:10.1186/s12888-016-1000-9

Antisocial personlighetsstörning är ett psykiatriskt tillstånd där det fortfarande finns ett stort behov av forskning på behandlingar. Patienter som har både borderline personlighetsstörning (BPD; även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning eller personlighetssyndrom) och antisocial personlighetsstörning (ASPD) kan ses som en extra komplex och svår patientgrupp, som ofta lider av ytterligare komorbida (samtidiga) tillstånd. Kombinationen BPD och ASPD är relativt ovanlig (i England är prevalensen 0.3 %) men i kriminella sammanhang är den högre, och trots att det är en relativt liten grupp är den viktig ur behandlingssynpunkt då den har en ökad risk för våld och andra farliga beteenden. Patienter med både BPD och ASPD har ofta svårigheter med kraftig impulsivitet och oförutsägbarhet, känsloreglering och ilskekontroll. De har ofta liten respekt för såväl egen som andras säkerhet samt beteenden som av andra ofta uppfattas som manipulativa.

Nu har skaparna av MBT börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en behandlingsform som från början utvecklades för patienter med BPD, och som i tre studier visat goda resultat. Nu har skaparna av MBT, Bateman och Fonagy, börjat arbeta med att utveckla MBT-behandlingar för patienter med ASPD, och diskuterar i sin senaste bok i ett helt kapitel hur det går att tänka kring ASPD och dess behandling ur ett mentaliseringsperspektiv.

När det kommer till mentaliseringsförmåga hos personer med BPD tenderar de att mentalisera “normalt” förutom i anknytningssituationer, där de får svårigheter med affektreglering som “slår ut” mentaliseringsförmågan – särskilt när rädsla för separationer aktiveras. Personer med ASPD däremot har en mer genomgripande störning i mentaliseringsförmågan, där man bland annat ofta ser svårigheter med att identifiera grundemotioner, samt betydligt lägre prestationer än kontrollgrupper vid mentaliseringsuppgifter, oavsett sammanhang.

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) fokuserar särskilt på att öka mentaliseringsförmågan och har tidigare visats effektiv för patienter med BPD, avseende såväl självskadebeteende, suicidfrekvens, slutenvårdsinläggningar, allmän symptomalogi och interpersonellt fungerande. Medan samtidiga personlighetsstörningar ofta verkar ha en negativ påverkan på utfallet i många behandlingar för BPD-patienter verkar det, enligt den data som finns hittills, som att MBT är mer effektiv för patienter som har BPD i kombination med andra personlighetsstörningar, inklusive ASPD.

Mentaliseringsmodellen för att förstå antisocialt beteende är utvecklingsbaserad, och utgår ifrån att en störning i anknytningssystemet temporärt hindrar förmågan till affektreglering och mentalisering. Antisocialt beteende och våld tenderar att uppstå på grund av en nedsatt/skör förståelse av andras mentala tillstånd, som tenderar att förloras helt då anknytningssystemet aktiveras av upplevda hot mot självkänsla/självförtroende, exempelvis genom avvisande eller bristande respekt från andra. Oftast kan mentalisering, särskilt den aspekten av mentalisering som innebär att föreställa sig vad som försiggår inom andra, förhindra våld. Personer med skör mentaliseringsförmåga kan, i lägen av interpersonell stress, därför bli aggressiva eller oförutsägbara i sitt beteende, då mentaliseringsförmågan helt slagits ut. Att arbeta med att öka mentaliseringsförmågan kan därför vara ett sätt att minska risken för våldsamhet och andra antisociala beteenden. Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

Tidigare forskning har bland annat visat att mentalisering är en skyddsfaktor mot aggressivt beteende hos personer som har våldsamma drag och att arbete med mentalisering i skolor minskar våld.

I den här studien undersökte man om patienter med kombinationen BPD och ASPD som fick MBT i öppenvård fick större förbättringar avseende symtom relaterade till aggressivitet än patienter som fick en annan strukturerad, lika intensiv behandling, men utan MBT-komponenter (s. k. Structured Clinical Management, SCM). Gruppen är alltså en subgrupp i den välkända studien som jämför MBT och SCM, som vi skrivit om här och här.

Inklusionskriterier utöver kombinationen BPD och ASPD var suicidförsök eller livshotande självskada inom de senaste sex månaderna, samt ålder mellan 18 och 65 år. 40 personer uppfyllde kriterierna, 21 i gruppen som fick MBT och 19 i gruppen som fick SCM.

De huvudsakliga utfallsmåtten var relaterade till aggression: ilska, dominans i relationer, fientlighet, paranoia och impulsivitet. Vidare tittade man på ångest, depression och allmänna symptom, samt mått som man tänkte sig var konsekvenser av problematisk aggressivitet, såsom problem i interpersonella relationer, samt fungerande i socialt, i familjen och allmänt.

 Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada.  

Patienter som fått MBT fick en signifikant större minskning avseende ilska, fientlighet och paranoia. Färre patienter i gruppen som fått MBT visade problem relaterade till impulskontroll (suicidalitet och självskada) och de hade lägre frekvens av suicidförsök och självskada. Vidare hade de signifikant mindre depressivitet och psykiatriska symptom vilket kan ses som sårbarhetsfaktorer för aggressiva handlingar. Allmän funktion, interpersonella problem samt social anpassning var också signifikant förbättrat i gruppen som fick MBT jämfört med SCM.

Än så länge finns det ingenting publicerat med uppföljningsdata, men det kommer. Några svagheter med studien är att grupperna är små och att det inte finns några specifika utfallsmått som mäter mentalisering. Trots detta är det en väldesignad studie som tyder på att MBT är en möjligt effektiv behandling för patienter med BPD och ASPD.

Comments (0)

Tags: , , , ,

Rapport från SPR: SKIP-projektet vid KI

Posted on 05 July 2014 by Karin Lindqvist

20140628_080113

Klockan åtta på lördag morgon – konferensens sista dag – samlades en nyfiken skara för att höra resultaten som slutligen presenterades från SKIP-projektet. SKIP inleddes vid Karolinska Institutet redan 1993 och syftade till att utvärdera behandlingar för kvinnor med borderline personlighetsstörning och suicidalitet. Studien och dess huvudresultat presenterades av Alexander Wilczek och Bo Vinnars.

Under tidigt 90-tal visste man mycket lite om hur dessa patienter kunde hjälpas. När Marsha Linehan presenterade dialektisk beteendeterapi, DBT, väckte det stort intresse och hopp bland såväl behandlare som patienter.

Marie Åsberg vid Karolinska Institutet var en av dem som blev intresserade. Hon engagerade Robert Weinryb för att hitta en till behandling, som man kunde jämföra DBT mot. Han fann Kernbergs objektrelationsterapi (ORT), en föregångare till Transference Focused Psychotherapy (TFP). Denna behandling samt sedvanlig behandling valdes ut som kontrollgrupper och en studie inleddes. Under flera år rekryterades och utbildades forskare, handledare och terapeuter, och 1999 rekryterades studiens första patient. Mellan åren 1999 och 2004 inkluderades 105 patienter, 35 i varje grupp.

Projektet har sedan råkat ut för svårigheter även utöver vad man kan förvänta sig av en studie i den här storleksklassen. 2004 avled Robert Weinryb som var en av eldsjälarna i projektet, efter en tids sjukdom. Detta blev ett hårt slag mot forskargruppen som ändå fortsatt att arbeta för att uppfylla hans önskan om att de skulle slutföra projektet. Idag presenterades så slutligen utfalldata från uppföljning vid 1, 2 och 5 år.

Tyvärr hade studien stora problem med dropouts, såväl från behandlingen som när det kommer till insamlade data. Vid ett år hade man data från hälften av patienterna som inkluderades i projektet. Vid två år 42,8% och vid 5 år 78,7%. Avhopp från behandlingen var också en av endast två aspekter där man fann signifikanta skillnader mellan de två behandlingsgrupperna – signifikant fler hoppade av ORT än DBT. Forskarna bakom projektet berättar dock att under tiden för inklusion till projektet var DBT en mycket omtalad och eftersökt behandling. Många av patienterna som sökte till SKIP-projektet gjorde det för att de hoppades få DBT, och när de randomiserades till en av de andra betingelserna blev de besvikna och hoppade av. Annars vore det ju rimligt att tänka att en behandling som fler patienter stannar kvar i är bättre än en som patienterna hoppar av, men i och med att det ser ut såhär blir resultaten svårtolkade.

(Detta är för övrigt ett väldigt bra exempel på en så kallad “confounding factor” som påverkar de samband vi annars tänker oss ska vara kausala. Detta pekar även på ett av de största problemen med att tillämpa RCT:s på psykoterapiforskning – det går inte att, som i läkemedelsforskningen, vara blind för vilken behandling som ges. En av de viktigaste ingredienserna i läkemedels-RCT:s är dubbelblindningen där varken behandlare eller patient vet vilken behandling patienten får, därför att vi vet hur mycket förväntanseffekter och placebo spelar in. I psykoterapistudier är detta omöjligt, liksom mycket annat som går att göra i läkemedelsstudier. Trots detta ses RCT-studier ofta även inom psykoterapiforskning som helt objektiva. Kanske diskuteras detta för lite. Nåja, tillbaka till SKIP-projektet.)

Alla analyser gjordes utifrån intent to treat, det vill säga att man inkluderade alla som inlett behandling oavsett om de hoppat av eller inte. Trots att avhoppningsfrekvensen var så mycket högre i ORT-gruppen fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende varken suicidalitet, självskada, symtombelastning eller GAF. Däremot såg det ut som att så kallad “social adjustment” förbättrades mindre i gruppen som fick ORT. Inga effektstyrkor presenterades på konferensen, så vi vet ännu inte hur stora skillnaderna var vare sig mellan grupperna eller före-efter behandlingen. Vi hoppas även att intent-to-treat-analysen kommer att jämföras med en completer-analys för att se hur det gick för de patienter som faktiskt avslutade behandlingen.
Vi ser fram emot att läsa och höra mer om dessa resultat!

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Mentaliseringsförmåga möjlig skyddande faktor mot psykisk ohälsa efter barndomstrauman

Posted on 06 April 2014 by Karin Lindqvist

Jacksoncam

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2014). Reflective function as a mediator between childhood adversity, personality disorder and symptom distress. Personality and mental health8(1), 52–66. doi:10.1002/pmh.1245 

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning.

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

högre mentaliseringsförmåga är en skyddande faktor mot att utveckla senare personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

Comments (0)